REDACCIÓN

Comité cientíco Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-

lo Cetkovich Bakmas (Universidad Favaloro); Jorge Nazar (Universidad

Nacional de Cuyo); Jorge Pellegrini (Universidad de La Punta); Lía Ricón

(Universidad de Buenos Aires); Sergio Rojtenberg (Instituto Universita-

rio de Salud Mental); Analía Ravenna (Universidad Nacional de Rosario);

Eduardo Rodríguez Echandía (Universidad Nacional de Cuyo); Alberto

Sassatelli (Universidad Nacional de Córdoba); Carlos Solomonoff (Con-

sultor independiente); Manuel Suárez Richards (Universidad Nacional de

La Plata); Miguel Ángel Vera (Universidad Nacional del Comahue); Hugo

Vezzetti (Universidad de Buenos Aires).Bélgica: Julien Mendlewicz

(Universidad Libre de Bruselas). Brasil: Joao Mari (Consultor indepen-

diente); Colombia: Rodrigo Noel Córdoba (Universidad del Rosario).

Chile: Andrés Heerlein (Universidad del Desarrollo); Fernando Lolas

Stepke (Universidad de Chile). España: Rafael Huertas (Consejo Supe-

rior de Investigaciones Cientícas); Valentín Baremblit (Centre d’aten-

ció, docència i investigació en Salut Mental). Francia: Thierry Tremine

(Consultor independiente); Bernard Odier (Fédération Francaise de

Psychiatrie). Italia: Franco Rotelli (Centro de Estudios e Investigación

sobre Salud Mental). México: Sergio Villaseñor Bayardo (Universidad

de Guadalajara). Perú: Renato Alarcón (Universidad Cayetano Heredia).

Reino Unido: Germán Berrios (Universidad de Cambridge). Suecia:

Lenal Jacobsson (Umeå University). Suiza: Nelson Feldman (Hospital

Juan Carlos Stagnaro (Universidad de Buenos Aires).

Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).

Martín Nemirovsky (Proyecto Suma).

Martín Agrest (Proyecto Suma).

América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,

Argentina).

Europa: Dominique Wintrebert (Asociación Mundial de Psicoanálisis,

Francia), Martín Reca (Association Psychanalitique de France, Francia),

Eduardo Mahieu (Cercle d’etudes psychiatriques Henri Ey, Francia),

Federico Ossola (Hôpital Psychiatrique Paul Guiraud, Francia).

EE. UU. y Canadá: Daniel Vigo. (University of British Columbia, Canadá).

Directores asociados

Director

Sub-directores

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Vertex Revista Argentina de Psiquiatría. (2026). 37(171): 7-150. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos SA. Los artículos

rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores. Esta

revista y sus artículos se publican bajo la licencia Creative Commons BY-NC-ND 4.0

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REDACCIÓN

Martín Agrest (Proyecto Suma), Norberto Aldo Conti (Hospital “José

T. Borda”), Juan Costa (Hospital de Niños "R. Gutiérrez"), Gabriela S.

Jufe (Consultor independiente), Eduardo Leiderman (Universidad de

Palermo), Alexis Mussa (Consultor independiente), Esteban Toro

Martínez (Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia

de la Nación), Fabián Triskier (PAMI e INECO), Ernesto Walhberg

(Consultor independiente), Silvia Wikinski (CONICET, Universidad de

Buenos Aires).

Consejo de redacción

Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina).

Daniel Abadi (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina); Adriana Bula-

cia (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Julián Bustin (Universidad

Favaloro, Argentina); José Capece (Consultor independiente, Argentina);

Pablo Coronel (Cuerpo Médico Forense, Argentina); Sebastián Cukier

(Consultor independiente, Argentina); Irene Elenitza (Consultora in-

dependiente, Argentina); Laura Fainstein (Hospital “C. G. Durand”, Ar-

gentina); Aníbal Goldchluk (Consultor independiente, Argentina); Ser-

gio Halsband (Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina); Luis

Herbst (Consultor independiente, Argentina); Edith Labos (Universidad

de Buenos Aires, Argentina); Elena Levy Yeyati (Asociación Mundial de

Psicoanálisis, Francia); Silvina Mazaira (Hospital “T. de Alvear, Argentina);

Mariana Moreno (Consultor independiente, Argentina); Mariano Motuca

(Universidad Nacional de Cuyo, Argentina); Nicolás Oliva (Cuerpo Mé-

dico Forense, Argentina); Federico Pavlovsky (Dispositivo Pavlovsky, Ar-

gentina); Ramiro Pérez Martín (Fuero de Responsabilidad Penal Juvenil,

Argentina); Demián Rodante (Hosp. Neuropsiquiátrico "B. A. Moyano");

Diana Zalzman (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Judith Szulik

(Universidad de Tres de Febrero, Argentina); Juan Tenconi (Universidad

de Buenos Aires, Argentina).

México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de

Estudios Transculturales). Colombia: Jairo González (School of Medicine

and Health Sciences, Universidad del Rosario). Venezuela: Miguel Ángel

De Lima Salas (Universidad Central de Venezuela). Francia: Eduardo

Mahieu (Cercle Henri Ey). Reino Unido: Catalina Bronstein (British

Psychoanalytic Association).

Corresponsales

Universitario de Ginebra). Uruguay: Humberto Casarotti (Universidad

Católica); Álvaro Lista (MacGill University). Venezuela: Carlos Rojas

Malpica (Universidad de Carabobo).

Comité cientíco

EDITORIAL

En los últimos años se ha evidenciado, en el dominio de las nosografías

psiquiátricas, una crisis en la serie de los DSM, cuya versión 5 ha sido

ampliamente cuestionada en varios de sus fundamentos.

Haciéndose eco de esas críticas, la American Psychiatric Association

creó en 2024 un “Comité Estratégico para el futuro del DSM”. Este or-

ganismo cuenta con tres subcomisiones encargadas de informar sobre

distintos aspectos del futuro manual: la estructura que adoptará y la

dimensionalidad de los trastornos psiquiátricos; el funcionamiento y la

calidad de vida a considerar en cada diagnóstico; y la presencia de bio-

marcadores y otros factores biológicos que puedan detectarse e incidir

en la determinación del cuadro clínico.

La presidenta del Comité Estratégico, María A. Oquendo, publicó re-

cientemente, junto con otros integrantes del organismo, los propósitos

generales jados para su labor (ver: "Estrategia inicial para el futuro del

DSM", Psychiatry On Line, 27/1/2026). En su balance de los contenidos

incorporados a lo largo de la serie del manual, Oquendo enumera las

críticas recibidas reiteradamente por múltiples autores, incluidas aque-

llas que hemos formulado en diversos editoriales y artículos de Vertex, a

lo largo de los cuarenta y cinco años transcurridos desde que el DSM-III

fuera dado a conocer. Esta tardía autocrítica debería ser recibida favo-

rablemente, aunque solo el tiempo dirá si el producto nal que proyec-

tan elaborar para sustentar las nociones que habrán de fundamentar el

DSM-6 constituirá una verdadera corrección de las versiones anteriores

o un simple maquillaje de reduccionismos radicales o eclecticismos su-

perciales que conduzcan a nuevos impasses en la comprensión de los

trastornos mentales.

Algunas de las ideas actualmente en consideración por el Comité in-

cluyen propósitos de alto voltaje epistemológico, como por ejemplo el

alejamiento del ateorismo (que los autores denen como “agnosticismo

teórico”) y la aceptación de que la biología interactúa con el entorno

contextual —que incluye las experiencias históricas, sociales y cultura-

les— para determinar la presentación clínica de los trastornos mentales.

En ese marco se propone considerar “el funcionamiento; la calidad de

vida; la gravedad; los determinantes socioeconómicos, culturales y am-

bientales de la salud mental; los factores de desarrollo y la evaluación del

riesgo de suicidio, en evaluaciones diagnósticas más holísticas”.

Para lograrlo, el Comité propone utilizar un lenguaje descriptivo que

al mismo tiempo incorpore datos de biomarcadores y otros factores

biológicos, aunque reconoce que “la mayoría de estos factores aún se

encuentran en sus etapas iniciales”.

El objetivo principal del Comité es determinar la dirección estratégica

para el futuro del DSM, que proyectan para el año 2030, y para el cual

proponen incluso un nuevo nombre: “Manual diagnóstico y cientíco”,

en lugar de estadístico, término que consideran obsoleto.

Al mismo tiempo, se encomendó al Comité conceptualizar de qué modo

estos avances cientícos pueden fundamentar la estructura, la denición

y los criterios diagnósticos de los trastornos incluidos en el DSM, y ar-

monizarlos al máximo con la CIE-11, los Criterios del Dominio de Inves-

tigación (RDoC) y la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP),

así como con otras propuestas nosológicas de discutible efectividad, a

juzgar por los resultados obtenidos con su aplicación hasta el presente

después de más de una década de investigación.

Cabe preguntarse si estas promesas, encaminadas hacia un enfoque de

tinte más antropológico, permiten alentar expectativas positivas respec-

to de la denición de los trastornos mentales y si, al denir de otra

manera —sobre la base de otros principios— la forma de los síndromes

psiquiátricos repercutirá en la terapéutica y planteará nuevos criterios

de aplicación de los tratamientos psicosociales, psicoterapéuticos y psi-

cofarmacológicos.

EDITORIAL

Juan Carlos Stagnaro

ÍNDICE

Editorial

Artículos

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años en

el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires. Cecilia M. Serrano, Josena Barber Otero, Lucía

Brolese, Marcos G. Sorbara

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay: la noticación de internaciones

en el marco de la Ley 19.529. Jorge Chavez Bidart, Germán Dorta, Nicolás Rodríguez,

Gabriela Pérez

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de antipsicóticos: un enfoque so-

bre la conciencia de enfermedad. María Noelia Vivacqua, Cecilia Mazal, María Florencia

Grande Ratti

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en

adultos jóvenes. Guillermo Insfran, Benjamín Lezcano Díaz, Nadia Giménez, Liz Ortega

La "máquina de apretar": expresiones alternativas de sociabilidad en el autismo. Un estu-

dio de caso basado en una autobiografía de Temple Grandin. Viviana López Torres

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia ner-

viosa y bulimia): una revisión narrativa de la literatura. Mateo López-Trujillo, Sara María

Gómez-Restrepo, Sebastián Hoyos-Sanabria,Valentina Vela-Arbeláez

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la te-

rapia asistida con psicodélicos. Daniel Arroyo-Zúñiga, Javeth Calvo-Molina, José Manuel

Rodríguez-Arce

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Linea-

mientos para el abordaje integral del tratamiento. Alejo Corrales, Andrea Abadi, Asocia-

ción de Ayuda de Familiares de Personas con Esquizofrenia (AAFE), Gastón Bartoli, Carlos

Benavente Pinto, Adrián Cabrera, Sebastián Camino, Ricardo Corral, Guillermo Delmonte,

Gerardo García Bonetto, Cristian Javier Garay, Damián Gargolo, Pedro Gargolo, Aníbal

Goldchuk, María Florencia Iveli, Gabriela Jufe, Fabián Lamaison, Eduardo Leiderman,

Andrea López Mato, Eliana Marengo, Tomás Maresca, María Delia Michat, Carlos Morra,

Cintia Prokopez, Julieta Ramírez, Federico Rebok, Eduardo Rubio Domínguez, Daniel Sotelo,

Sergio Strejilevich, Esteban Toro Martínez, Gustavo Vázquez, Juan José Vilapriño, Manuel

Vilapriño, Marcela Waisman Campos, Veronica Grasso, Marcelo Cetkovich-Bakmas

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia

de salud en Argentina. Lucía Valdez D´Stefano, Sebastián Malleza, Guilherme Santos

Marques da Silva, Felicitas Cayol, Julieta Pinto, Bernardo Julio Martínez, León Daniel

Matusevich, María Florencia Grande Ratti

127

ÍNDICE

El rescate y la memoria

Eric David Wittkower: los estudios psicosomáticos entre Europa y América. Norberto

Aldo Conti

Carta de Lectores

El algoritmo como soporte al criterio clínico. Daniel Hincapie, Oscar Valcárcel, Gina Va-

lenzuela, Ximena Acosta

Lecturas

En nombre propio. Sara Ardila-Gómez

135

147

149

Investigación original

Resumen

Introducción: El edadismo o discriminación por edad implica actitudes negativas hacia las personas mayores,

incluidas creencias, emociones y conductas. Es una construcción social inconsciente, presente desde edades

tempranas y entre los mayores, que diculta su erradicación. Limita la integración social y laboral, incrementa

la soledad y constituye un factor de riesgo para el deterioro cognitivo. Este estudio utiliza el Cuestionario de

Estereotipos Negativos hacia la Vejez (CENVE) para evaluar edadismo en adultos mayores de 60 años. Materia-

les y métodos: Estudio observacional transversal aprobado por el CEI institucional. Se distribuyó digitalmente el

CENVE, que evalúa estereotipos relacionados con salud, motivación-social y carácter-personalidad, asignando

puntajes según creencias negativas. También se recopilaron datos demográcos, de escolaridad y formación

académica en envejecimiento. Se analizaron diferencias entre subgrupos. Resultados: Participaron 329 adultos

mayores (77.8 % mujeres): 41.6 % tenían entre 60-70 años, 36.3 % entre 70-80 años, y 9.9 % más de 80 años.

Un 77.8 % tenía más de 12 años de escolaridad y 16.1 % formación académica en envejecimiento. Las media-

nas de CENVE fueron: salud, 10 (RIC 5); motivación-social, 10 (RIC 5); carácter-personalidad, 11 (RIC 5.25).

Discusión y conclusiones: La mayor escolaridad y formación académica sobre envejecimiento se asociaron con

menores puntajes de CENVE. Esto sugiere que la educación podría contrarrestar estereotipos negativos.

Difundir conocimiento podría reducir el auto estigma, mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo de de-

terioro en adultos mayores.

Palabras clave: edadismo, educación, estereotipos, estigma, deterioro cognitivo

Abstract

Introduction: Ageism, or discrimination based on age, encompasses negative attitudes toward older adults, including

stereotypes, emotions, and behaviors. It is a deeply ingrained social construct, often unconscious, that emerges early in

life and persists even among older individuals. Ageism hinders social and professional integration, increases loneliness,

and poses a potential risk for cognitive decline. This study aims to assess the prevalence of ageism in adults over 60

using the Negative Stereotypes Towards Aging Questionnaire (CENVE). Materials and Methods: This cross-sectional

observational study was approved by the institutional ethics committee. The CENVE questionnaire, distributed digitally,

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población

mayor de 60 años en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires

Assessment of negative stereotypes towards ageing in a population over 60 years old in

Buenos Aires City

Cecilia M. Serrano1, Josena Barber Otero2, Lucía Brolese3, Marcos G. Sorbara4

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

RECIBIDO 16/1/2025 - ACEPTADO 4/7/2025

1.Carrera de Investigador cientíco (CIS), Coordinadora Sección de Cognitivo, Servicio de Neurología, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, CABA,

Argentina. ILC (Centro Internacional de Longevidad de Argentina). Hospital General de Agudos A. Zubizarreta, CABA, Argentina.

https://orcid.org/0000-0003-3699-1611

2.Neuróloga; Instructora de residentes, Servicio de Neurología, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, CABA, Argentina.

https:// orcid.org/0009-0008-4478-0359

3.Neuróloga; Jefa de residentes, Servicio de Neurología, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, CABA, Argentina.

https://orcid.org/0009-0006-2056-7612

4.Neurólogo; Médico de Planta, Servicio de Neurología, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, CABA, Argentina.

https://orcid.org/0000-0002-6668-1895

Autora correspondiente

Cecilia M. Serrano

dracmserrano@gmail.com

Institución donde se realizó el estudio: Hospital General de Agudos “A. Zubizarreta”, CABA, Argentina.

https:

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

Introducción

La discriminación por edad o edadismo, se caracteri-

za por actitudes negativas hacia las personas mayores.

Se compone de tres dimensiones: estereotipo (aspecto

cognitivo), prejuicio (aspecto afectivo) y discrimina-

ción (aspecto conductual) (Butler, 1969; Cary et al.,

2017). Si bien puede existir un edadismo positivo y ne-

gativo, se ha prestado más atención a este último por ser

el más dañino y al mismo tiempo el más común, pese

a lo cual no está identicado ni sancionado tan estric-

tamente como otras formas de discriminación, como el

racismo o el sexismo (Ben-Harush et al., 2017; Sánchez

Palacios, Trianes Torres, & Blanca Mena, 2009).

Alguno de los estereotipos más comunes sobre

la vejez describen a esta etapa como un período de

enfermedad física y mental, deterioro cognitivo, de-

bilidad, fragilidad, dependencia, aislamiento, incom-

petencia para realizar actividades, poco interés por el

sexo, personalidad irritable y de mal genio, y un retro-

ceso que lleva a 'volverse como niños' (Blanca Mena,

Sánchez Palacios, & Trianes, 2005; Castellano Fuentes

et al., 2010). Sin embargo, la evidencia muestra que

muchas de estas creencias no son correctas ni gene-

ralizables a todos los individuos de este grupo etario;

ya que muchas personas mayores se mantienen con

buena salud, participan activamente en su entorno y

desarrollan recursos adaptativos para manejar el es-

trés (Levy, 2009; Lasagni Colombo et al., 2012).

La discriminación por edad se presenta como una

construcción social compleja, inserta en la cultura y

por ello difícil de erradicar. Además, opera a nivel in-

consciente, lo que diculta su reconocimiento y, por

tanto, facilita su perpetuación. El problema se agra-

va cuando la discriminación por edad se internaliza

desde edades tempranas, lo que puede dar lugar a una

profecía auto cumplida: las propias personas mayores

actúan de acuerdo con estas creencias, afectando su

salud mental y física (Menéndez Álvarez-Dardet et al.,

2016; Han, 2017).

Los estudios muestran que las personas con un

mayor nivel de discriminación por edad, tienen más

síntomas de depresión y ansiedad, menores propósi-

tos en la vida, más limitaciones físicas, peores estrate-

gias de adaptación a eventos negativos sobre la salud,

disminución del contacto social y mayor sensación de

soledad (Kim, et al., 2019; Burnes et al., 2019). Asi-

mismo, se ha reportado que una percepción positiva

del envejecimiento se asocia con un incremento en la

esperanza de vida de hasta 7,5 años (Levy, 2009).

Entre los efectos del edadismo para las personas

mayores se ha encontrado que produce estrés cardio-

vascular (Bailey et al., 2019); condiciona una percep-

ción negativa, retrasando la realización por ejemplo

de adaptaciones estructurales de la vivienda y puede

conllevar riesgo de auto-exclusión y menor presencia

y representación en medios de comunicación y acti-

vidades públicas, con la consecuente invisibilización

y ausencia de participación en la toma de decisiones

(Blanca Mena, Sánchez Palacios, & Trianes, 2005).

Además, limita el acceso al mercado laboral de per-

sonas de mayor edad. Puede generar dicultad en el

acceso a información y servicios, debido a la trans-

formación tecnológica, que supone una brecha digi-

tal. Esto a su vez puede inuir también en actitudes

negativas en la prestación de cuidados a largo plazo

limitando los recursos orientados a la patología cróni-

ca y perpetuando el modelo de atención orientado a la

enfermedad aguda (OMS, 2011).

Investigar sobre el edadismo es crucial porque se

trata de un factor potencialmente modicable cuyo

abordaje podría mejorar la calidad de vida de las per-

sonas mayores, fomentando una atención sanitaria

evaluates stereotypes in three domains: health, social motivation, and character-personality, assigning scores to quan-

tify negative beliefs. Additional data on demographics, education, and academic training in aging were collected, and

subgroup comparisons were conducted. Results: A total of 329 participants (77.8% women) were included: 41.6%

were aged 60-70, 36.3% aged 70-80, and 9.9% were over 80. Most participants (77.8%) had more than 12 years of

education, and 16.1% had formal academic training in aging. Median CENVE scores were: health, 10 (IQR 5); social

motivation, 10 (IQR 5); and character-personality, 11 (IQR 5.25). Discussion and Conclusions: Higher education

and academic training in aging were signicantly associated with lower CENVE scores, suggesting that knowledge and

education help counteract negative stereotypes about aging. Promoting awareness and understanding of aging could be

an effective strategy to reduce self-stigma, enhance quality of life, and lower the risk of cognitive decline in older adults.

Keywords: ageism, education, stereotypes, stigma, cognitive decline

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

más equitativa y respetuosa, y promoviendo una ma-

yor participación social (Menéndez Álvarez-Dardet et

al., 2016).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo observacional trans-

versal mediante una encuesta auto administrada. La

muestra se obtuvo por conveniencia, reclutando a par-

ticipantes a través de medios digitales (Google Forms)

tras obtener el consentimiento informado. La muestra

incluyó personas de 60 años o más sin deterioro cogni-

tivo, edad que se considera el inicio del envejecimiento

según parámetros utilizados en la literatura cientíca

y normativas internacionales (OMS, 2021; Menéndez

Álvarez-Dardet et al., 2016, Blanca Mena et al., 2005).

Durante el proceso de recolección de datos, tam-

bién completaron el cuestionario algunos participan-

tes menores de 60 años. Si bien este grupo no formaba

parte del objetivo original del estudio, sus datos fue-

ron incluidos y analizados de manera diferenciada, en

tanto aportan una perspectiva complementaria sobre

las actitudes hacia la vejez desde otros grupos etarios.

Para evaluar los estereotipos negativos hacia la ve-

jez se empleó el Cuestionario de Estereotipos Nega-

tivos hacia la Vejez (CENVE), instrumento validado

en España con una muestra de 757 personas mayores

de 60 años (Blanca Mena et al., 2005). Dicha encues-

ta evalúa los aspectos cognitivos de la discriminación

por edad a través de 15 ítems, divididos en 3 módu-

los sobre los estereotipos de las personas mayores:

1- estereotipos sobre la salud 2- estereotipos sobre la

motivación social y 3- estereotipos sobre el carácter

y la personalidad. Cada ítem se valora en una esca-

la tipo Likert de 4 puntos (de 1 a 4), de modo que la

puntuación de cada módulo oscila entre 5 y 20, y la

puntuación total (máxima de 60) reeja el grado de

internalización de estereotipos negativos. Puntuacio-

nes altas indican un elevado grado de creencia en los

estereotipos negativos de la vejez, mientras que pun-

tuaciones bajas indican un menor nivel de creencia en

tales estereotipos negativos.

Este trabajo fue aprobado por un comité de ética

en investigación institucional y se encuentra sujeto a

las Reglas ICH de Buenas Prácticas Clínicas.

Por falta de estudios previos similares se realizó

un cálculo del tamaño muestral con una muestra de

conveniencia de 384 pacientes para tener un IC 95 %

de que la proporción será 50 % +/- 5. Los datos reco-

pilados se tabularon y se realizó un análisis descripti-

vo inicial de las variables, con utilización de media o

mediana o cálculo de proporciones según correspon-

da (variables cuantitativas o categóricas). En segundo

lugar, las distribuciones de las respuestas se compa-

raron entre grupos mediante una prueba de Krus-

kal-Wallis. Finalmente se realizó un análisis bivariado

de las variables cuantitativas utilizando la prueba de

Mann-Whitney. El análisis estadístico se realizó me-

diante el paquete estadístico SPSS 25 (SPSS, Chicago,

IL), el nivel de signicancia se estableció en 0.05.

Resultados

Se recabaron 385 respuestas de las cuales 10 fueron

eliminadas por datos incompletos y 46 (12.3 %) fue-

ron respondidas por sujetos menores de 60 años por

lo cual este subgrupo fue analizado en otro apartado.

El análisis principal se realizó nalmente con 329

respuestas.

Los participantes se dividieron en tres subgrupos

etarios: 156 (41.6 %) tenían entre 60 y 70 años, 136

(36.3 %) entre 70 y 80 años y 37 (9.9 %) eran mayores

de 80 años. El resto de los datos demográcos se mues-

tran en la Tabla 1.

La escala CENVE contiene tres factores: salud,

motivación-social y carácter-personalidad, compues-

to por 5 ítems cada uno. En relación con los estereo-

tipos sobre la salud, la mediana fue de 10 (RIC 5). En

referencia a los estereotipos de motivación-social la

mediana de respuestas también fue de 10 (RIC 5). Por

último, en relación con el factor carácter-personalidad

la mediana fue de 11 (RIC 5.25) (ver Cuadros 1, 2 y 3).

Se comparó el puntaje total de la escala CENVE

entre diferentes grupos etarios y género sin encontrar-

se diferencias estadísticamente signicativas. Se ob-

servó que a mayor nivel de escolaridad y en aquellos

con formación académica en temas de envejecimien-

to, el puntaje total de la escala fue menor. No hubo

diferencias estadísticamente signicativas al compa-

rar el puntaje total según la convivencia con adultos

mayores, la situación laboral ni la actividad física.

El subgrupo de participantes menores de 60 años

(n = 46) se analizó de forma separada (ver Cuadros

4, 5 y 6). Con respecto a las respuestas de la encuesta

CENVE, las respuestas en relación al factor motiva-

cional-social la mediana fue de 10 (RIC 4.5), con valo-

res similares a los mayores de 60 años. En referencia al

factor salud presentaron una mediana de 11 (RIC 4.5);

y con respecto al factor carácter-personalidad la me-

diana fue de 12 (RIC 4.5), ambos muestran una ten-

dencia levemente superior a los mayores de 60 años,

sin ser estadísticamente signicativa.

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

Tabla 1. Características demográcas de los participantes

Variable Total (n = 329) Porcentaje(%)

Sexo

Mujer 256 77.8 %

Hombre 73 22.2 %

Edad

60-70 años 156 41.6 %

70-80 años 136 36.3 %

Más de 80 años 37 9.9 %

Nivel educativo

Menos de 6 años de

escolaridad 11 3.3 %

Entre 6 y 12 años de

escolaridad 58 17.6 %

Más de 12 años de

escolaridad 256 77.8 %

Escolaridad urbana

313 95.1 %

Situación laboral

Jubilado sin trabajar 201 61.1 %

Jubilado pero continúa

trabajando 88 26.7 %

No jubilado y continúa

trabajando 37 11.2 %

Situación de convivencia

Vive en pareja 150 46.6 %

Vive solo 143 43.5 %

Actividad física

Realizan actividad física 248 75.4 %

Frecuencia (2-3 días por

semana) 138 41.9 %

Frecuencia (4-5 días por

semana) 77 23.4 %

Vida social activa

287 87.2 %

Vínculo con adultos mayores

Ha trabajado con

adultos mayores 54 16.4 %

Convive con adultos

mayores 115 34.9 %

Formación académica

en adultos mayores 53 16.1 %

Acceso a la salud

Realiza controles

periódicos 314 95.4 %

Tiene médico de

cabecera 264 80.2 %

Cuadro 1. Resultados del Factor salud

Cuadro 2. Resultados del Factor motivacional social

Cuadro 3. Resultados del Factor carácter - personalidad.

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

Discusión

Los resultados de este estudio destacan la importancia

del nivel educativo y la formación académica en la re-

ducción de los estereotipos negativos hacia la vejez, es

decir, el auto estigma en personas mayores de 60 años.

Estos hallazgos se alinean con estudios previos que se-

ñalan que un mayor nivel de instrucción actúa como

factor protector frente a la internalización de estereoti-

pos negativos (Levy, 2009; Marquet et al., 2016) y que

las creencias estigmatizantes, ya sean hacia la vejez o

condiciones como la demencia, se perpetúan debido a

la falta de conocimiento y a prejuicios sociales profun-

damente arraigados (World Alzheimer Report, 2024).

Es importante aclarar que, mientras algunos estu-

dios abordan el estigma social (las actitudes negativas

Cuadro 4. Resultados del Factor salud

Cuadro 5. Resultados del Factor motivacional social

Cuadro 6. Resultados del Factor carácter - personalidad.

que otros tienen hacia las personas mayores), el pre-

sente trabajo se centra en el auto estigma, es decir, la

internalización de estas creencias negativas por parte

de los propios adultos mayores. La educación podría

facilitar una mayor comprensión de los procesos del

envejecimiento y dotar de herramientas para cuestio-

nar los estereotipos, promoviendo una visión más po-

sitiva de la propia vejez (Burnes et al., 2019).

Tanto los adultos mayores como las personas con

demencia interiorizan creencias negativas, lo que li-

mita su participación social y fomenta un círculo de

aislamiento. los mecanismos del auto estigma son

complejos y que las intervenciones educativas deben

ser especícas para abordarlo ecazmente (Burnes et

al., 2019). En este contexto, aunque el World Alzhei-

mer Report 2024 discute principalmente el estigma

social hacia personas con demencia, su contenido re-

sulta útil para comprender cómo el desconocimiento

y los prejuicios culturales también afectan la autoima-

gen de los adultos mayores.

Aunque nuestro estudio no encontró diferencias

signicativas en estereotipos según género o edad

dentro del grupo mayor de 60 años, se evidenció una

relación inversa entre nivel educativo y el edadismo,

evaluado por la puntuación en el CENVE. Esto es si-

milar a las tendencias observadas en el reporte glo-

bal (Aguzzoli, C. S, 2024), donde los estigmas hacia

la demencia fueron menores en contextos con mayor

educación y recursos. Estos resultados sugieren que

invertir en educación y sensibilización tiene el poten-

cial de contrarrestar creencias estigmatizantes.

Evaluación de los estereotipos negativos hacia la vejez en población mayor de 60 años...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 7-13.

Este estudio enfrenta limitaciones metodológicas,

entre las que destaca el sesgo de selección asociado

al método de distribución digital de la encuesta. Esto

podría haber excluido a adultos mayores con menor

acceso o familiaridad con la tecnología, limitando la

representatividad de los resultados y dejando fuera a

grupos potencialmente más vulnerables. Estos aspectos

resaltan la importancia de considerar enfoques comple-

mentarios de recolección de datos que permitan incluir

a una población más diversa y representativa.

Conclusiones

Este estudio aporta evidencia sobre el impacto del ni-

vel educativo y la formación académica en la interna-

lización de estereotipos hacia la vejez. Los hallazgos

refuerzan la idea de que una mayor formación acadé-

mica no solo mejora el conocimiento sobre el enve-

jecimiento, sino que también puede actuar como un

factor protector frente al autoestigma, que afecta la

calidad de vida de los adultos mayores.

La implementación de estrategias educativas trans-

generacionales y el fomento de políticas públicas orien-

tadas a un envejecimiento activo e inclusivo, podrían

ser herramientas efectivas para abordar estos desafíos.

Tal como sugiere el World Alzheimer Report 2024, el

cambio comienza con la eliminación de prejuicios a

nivel individual y estructural, promoviendo entornos

sociales y de atención más inclusivos.

Los hallazgos de este estudio pueden ser de utili-

dad para diseñar futuras intervenciones destinadas a

la prevención del autoestigma y mejorar la calidad de

vida en los adultos mayores, con implicancias directas

para la práctica clínica, las políticas públicas y la so-

ciedad en general.

Conicto de intereses: los autores declaran no pre-

sentar conicto de intereses.

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Investigación original

Resumen

En Uruguay, la Ley de Salud Mental N° 19.529 plantea el deber de noticar las internaciones involuntarias,

judiciales y voluntarias de más de 45 días por parte de los prestadores de servicios de salud. Las noticaciones

deben dirigirse a la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental y a la Institución Nacional

de Derechos Humanos, iniciando la recepción de las mismas en 2019. El período de ejercicio de la Comi-

sión de Contralor es de tres años, por lo que se tomó ese período para realizar un estudio observacional

descriptivo de corte transversal sobre las noticaciones de internación recibidas por la INDDHH. El estudio

implicó la sistematización y descripción de diferentes variables contenidas en un formulario elaborado por la

Comisión de Contralor para que los prestadores de salud realizaran las noticaciones.

Se sistematizaron 194 formularios de los que resulta que las noticaciones se dan en un mayor número por

parte de prestadores públicos y se concentran en la capital del país y zonas aledañas, constatándose la inexis-

tencia de noticaciones en gran parte del país. Los contenidos relevados en el formulario permiten consta-

tar que es necesario ampliar la información recogida y la riqueza de la misma para alcanzar un seguimiento

efectivo de las internaciones. Además, se evidencia la centralidad en la dirección técnica del establecimiento

en el llenado de los formularios, que al vincularla con la preeminencia de las estrategias de intervención y las

terapéuticas indicadas muestran la débil presencia e incidencia de los equipos interdisciplinarios.

Palabras claves: salud mental, internaciones, noticaciones, Uruguay

Abstract

In Uruguay, the Mental Health Law No. 19.529 establishes the duty of health service providers to report involuntary,

judicial and voluntary hospitalisations of more than forty-ve days. Notications should be addressed to the National

Commission for the Control of Mental Health Care and the National Human Rights Institution, with receipt of notica-

tions commencing in 2019. The period of exercise of the Control Commission is three years, so this period was taken to

carry out a descriptive observational cross-sectional study on the hospitalisation notications received by the INDDHH.

The study involved the systematisation and description of different variables contained in a form prepared by the Con-

trol Commission for health care providers to make notications. A total of 194 forms were systematised, showing that

most notications are made by public service providers and are concentrated in the country's capital and surrounding

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay: la noti-

cación de internaciones en el marco de la Ley 19.529

Implementation of the Mental Health Law in Uruguay: the notication of hospitalizations

under Law 19.529

Jorge Chavez Bidart1, Germán Dorta2, Nicolás Rodríguez3, Gabriela Pérez4

RECIBIDO 12/4/2024 - ACEPTADO 28/1/2025

1.Doctor en Psicología. Prof. Titular de Facultad de Psicología (UdelaR). Montevideo, Uruguay. https://orcid.org/0000-0002-8123-6431

2.Mag. en Psicología Social. Asistente de Facultad de Psicología con Dedicación Total (UdelaR). https://orcid.org/0000-0002-1727-2366

3.Doctor en Salud Colectiva. Prof. Agregado de Facultad de Psicología (UdelaR). https://orcid.org/0000-0002-3674-9801

4.Licenciada en Psicología (UdelaR). https://orcid.org/0000-0001-5365-6992

Autor correspondiente

Germán Dorta

gdorta@psico.edu.uy

Institución donde se realizó la investigación: Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo y Facultad

de Psicología (UdelaR).

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

Introducción

En el año 2017 Uruguay cambió la legislación en salud

mental. La ley N° 9.581 de asistencia a psicópatas del

año 1936, dejó de estar vigente y se promulgó la Ley de

Salud Mental N.º 19.529, adoptando una perspectiva de

respeto a los derechos humanos de todas las personas,

especialmente a personas usuarias de servicios de salud

mental (Uruguay, 2017, art. 1). La nueva ley establece

cambios en la orientación de la atención en salud men-

tal impulsando la desinstitucionalización de las perso-

nas internadas mediante el cierre de establecimientos

asilares y monovalentes (Uruguay, 2017, art. 37). Esta

meta asume las deniciones planteadas en la Declara-

ción de Caracas de 1990 (Organización Panamericana

de la Salud [OPS], 1990), referidas a que las estrategias

de atención exclusivamente hospitalarias tienden a

vulnerar los derechos de las personas usuarias. En este

sentido, el cambio legislativo en Uruguay acompasa los

cambios regionales en materia de salud mental y dere-

chos humanos. Puccio (2015) plantea que, en las últi-

mas décadas en la región, se dieron procesos de reforma

de la atención en salud mental, que además de señalar

la proclividad del hospital psiquiátrico a la vulneración

de derechos, plantean nuevas formas de abordaje en la

atención. Salzer (2017), en relación a la atención en sa-

lud mental, argumenta que la inclusión de las personas

con trastornos mentales en la comunidad es un dere-

cho. Esto explica por qué, además de la orientación co-

munitaria enfatizada en las políticas públicas actuales,

se requieren mecanismos y procedimientos claros que

respalden esta referencia.

El artículo 29 de la Ley de Salud Mental prescribe

el deber de noticación por parte de los prestadores

de salud. Las noticaciones deben realizarse en casos

de hospitalizaciones voluntarias e involuntarias que se

prolonguen por un período mayor a 45 días y de las

internaciones por orden judicial, las primeras en las

72 horas siguientes a cumplirse 45 días y las segundas

24 horas máximo luego de efectivizarse. Las notica-

ciones se dirigen a la Institución Nacional de Dere-

chos Humanos y Defensoría del Pueblo (en adelante

INDDHH) y a la Comisión Nacional de Contralor de

la Atención en Salud Mental (en adelante CNCASM).

Esta última fue creada por la Ley de Salud Mental y

tiene como cometido el control del cumplimiento de

la ley con especial interés en el resguardo de los “dere-

chos humanos de las personas con trastorno mental”

(Uruguay, 2017, art. 40).

La noticación es un procedimiento novedoso que

la ley no denió el modo ni los instrumentos para su

efectivización. Este proceso debió instrumentarse pro-

gresivamente ya que no existía un modo instituido de

realizarlas, por lo que las primeras noticaciones se rea-

lizaron por medio de correo electrónico a las institucio-

nes encargadas del monitoreo de la ley. La CNCASM se

instaló a nes del 2018 y de sus primeras tareas fueron

la elaboración de dos formularios web, uno para reali-

zar denuncias y otro para noticaciones de internacio-

nes, que comenzaron a implementarse a mediados del

2020. El uso de los formularios web por parte de los

prestadores de salud aún no se ha logrado consolidar,

por lo que las denuncias y noticaciones del primer pe-

ríodo de la CNCASM, llegaron por diferentes vías tanto

a la Comisión como a la INDDHH, haciendo difícil su

caracterización y la posterior sistematización.

Las noticaciones son una práctica incluida en las

reformas legislativas de salud mental en la región. Tru-

ello et al. (2017) mencionan que, en la región, países

como Argentina, Brasil y Colombia, en sus legisla-

ciones incluyeron mecanismos y procedimientos de

monitoreo de las internaciones en salud mental. Para

Gable et al. (2005) las legislaciones buscan generar un

debido proceso sustantivo de internación, basado en

criterios terapéuticos y técnicos, además de garantizar

un proceso legal justo. En este trabajo se plantea que

las internaciones involuntarias deben seguir procedi-

mientos legales especícos para evitar la arbitrariedad

y proteger los derechos de las personas en situación de

vulnerabilidad.

areas, and that there are no notications in a large part of the country. The contents of the form show that it is neces-

sary to expand the information collected and its richness in order to achieve an effective follow-up of hospitalisations.

In addition, it is evident that the technical management of the establishment is central to the completion of the forms,

which, when linked to the pre-eminence of the intervention strategies and indicated therapies, shows the weak presence

and incidence of the interdisciplinary teams.

Keywords: mental health, hospitalizations, notify, Uruguay

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

La protección de los derechos de las personas con

problemas de salud mental fue aprobada por Naciones

Unidas en 1991, justicando la existencia de órganos

de monitoreo y de revisión de internaciones, princi-

palmente las involuntarias. La función de monitoreo

genera condiciones para implementar tratamientos

más efectivos, hace posible el seguimiento de la aten-

ción recibida por las personas usuarias y a su vez,

permite ajustar los marcos jurídicos que se ocupan de

estas situaciones (Amado, 2006; Bersani et al., 2020;

Gable et al.,2005; Pellegrini, 2005).

Si bien la bibliografía académica sobre la notica-

ción y monitoreo de las internaciones en salud mental

es escasa a nivel regional e internacional, esto no impi-

de visualizar la importancia del tema dado los cambios

en las legislaciones de distintos países que incluyen el

monitoreo de internaciones involuntarias y prolonga-

das, así como el deber de noticar. Es posible que lo

reciente de estos cambios, incide en lo poco que ha sido

abordado el tema desde un punto de vista académico.

En el contexto del cambio de legislación en Uru-

guay, orientando la atención sobre el ámbito comu-

nitario a la vez que la descentraliza del espacio hos-

pitalario (Uruguay, 2017, art. 38), es que comienza a

implementar ese el mecanismo de noticación como

forma de regular las prácticas de internación. El pre-

sente estudio buscó sistematizar las noticaciones en

salud mental realizadas a la INDDHH entre 2020 y

2021, a partir del formulario digital estandarizado por

la CNCASM. Dicho formulario da cuenta de los pro-

cedimientos que deben llevar a cabo las direcciones

técnicas de los servicios de salud mental, al momento

de noticar las internaciones involuntarias, judiciales,

voluntarias de más de 45 días. En este sentido, se ex-

pondrán los resultados alcanzados y las conclusiones

que se pueden extraer de ellos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte

transversal sobre las noticaciones de internación en el

marco de la implementación de la Ley 19.529 entre el

año 2019 y el año 2022. Estas noticaciones fueron reci-

bidas por la INDDHH y el estudio implicó la sistemati-

zación y descripción de diferentes variables contenidas

en ellas.

La falta de procedimiento para el envío y recepción

de las noticaciones en los primeros años de imple-

mentación de la ley, llevó a que las fuentes de infor-

mación estuvieran dispuestas en diferentes soportes y

formatos. Se identicaron dos modelos de instrumen-

tos de noticación: las notas de prestadores de salud y

los formularios de noticación. Las primeras fueron

elaboradas por las diferentes direcciones técnicas de

los prestadores de salud en función de criterios pro-

pios, conteniendo datos como el nombre de la persona

usuaria, género, edad, ciudad, diagnóstico, institución

de atención, fecha de internación, fecha de reingresos

y del vencimiento de los ingresos. El segundo instru-

mento, elaborado por la CNSASM, proporciona un

mismo y único modelo para todos los prestadores de

salud y unica los datos a ser aportados por las di-

recciones técnicas. Este modelo fue acompañado por

un instructivo para la realización del trámite en línea

dirigido a las direcciones técnicas con fecha de julio

del 2020. Los campos a completar en el formulario

relevan datos de la dirección técnica, lugar de hospi-

talización (dirección, ciudad y contacto), datos de la

persona paciente, el tipo de internación: voluntaria,

involuntaria, judicial; egreso y posteriores hospitali-

zaciones, información sobre la terapéutica indicada si

la internación es voluntaria y supera los 45 días, con-

sentimiento informado del paciente (armativo o ne-

gativo), consentimiento de otro como familiar, juez,

representante legal o dirección técnica. El formulario

está alojado en el sitio web del Ministerio de Salud Pú-

blica y permite el monitoreo de la dirección técnica

que noticó, de la CNCASM y la INDDHH.

Para este estudio se utilizaron tres tipos de fuen-

tes documentales: 1) notas de los prestadores de salud

mental, 2) hojas de cálculo creadas por la INDDHH,

incluyendo información proporcionada por cada no-

ticación, y 3) formularios de noticación recepcio-

nados desde julio del 2020 a diciembre del 2021.

Se generó una matriz de datos procesado de acuer-

do al año y la fuente de procedencia de la noticación.

La cantidad de noticaciones enviadas en 2019 es de

323, en 2020 fueron 198 y en 2021 fueron 147. Poste-

riormente, en conjunto con la INDDHH, se denie-

ron las variables a analizar. Se incluyeron: a) sexo de

las personas internadas; b) carácter público o privado

de los prestadores de salud que noticaron, c) tipos de

hospitalización (involuntaria, voluntaria, judicial); d)

diagnósticos que motivaron la internación; y e) carac-

terísticas de las internaciones de más de 45 días. Espe-

cícamente en esta última variable, se prestó especial

atención a la terapéutica indicada y las estrategias de

tratamiento señaladas por las direcciones técnicas.

En cuanto a las cuestiones éticas, se utilizaron base

de datos anonimizadas de la INDDHH y se contó con

el aval del Comité de Ética en Investigación de la Fa-

cultad de Psicología de la Universidad de la Repúbli-

ca. La técnica de análisis para el procesamiento de las

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

noticaciones implicó un análisis descriptivo de cada

variable y la distribución de frecuencia de estas (Her-

nández et al., 2006).

Resultados

A partir del procesamiento de los datos se generó una

matriz considerando el año y los formatos en que se

vehiculizó la noticación, sea a través de notas o for-

mularios. En el primer año de recepción, el formato

de nota fue la modalidad en las que se vehiculizaron

las noticaciones y a medida que empiezan a imple-

mentarse los formularios digitales, su número va en

aumento mientras que desciende el número de notas.

El formulario digital fue elaborado por la CNCASM y

comenzó a operar en julio del 2020.

En cuanto al total de noticaciones que llegaron

a la INDDHH, se observa un descenso desde 2019 al

2021 tal como se expresa en Tabla 1.

A partir de estos números globales, se discrimi-

naron y cuanticaron las noticaciones de acuerdo al

sexo de las personas hospitalizadas. En este caso, se

tomaron en cuenta los datos recopilados tanto a través

de las noticaciones por formulario, así como por no-

tas. Estos datos se presentan en la Figura 1.

En la Figura 1 se observa un crecimiento en las no-

ticaciones de mujeres hospitalizadas. En el 2019 las

noticaciones de mujeres representan un 25.4 %, en el

2020 el porcentaje es de 34 % y en 2021 un 36.5 %, lo

que resulta en una media de 30.4 % en el trienio. En el

caso de los varones, en el año 2019 se alcanzó un por-

centaje de 74.6 %, en el 2020 representaron el 66 % de

las hospitalizaciones y en 2021 el 63.5 %, con una media

de 69.6 % de noticaciones en los tres años relevados.

Los prestadores de todo el país que deben noticar

las internaciones provienen del ámbito público y del

privado. En el período relevado, si bien los prestado-

res públicos aparecen en un número menor, son quie-

nes notican más. Esto se explica en que el gran nú-

mero de noticaciones procede del prestador público

Hospital Vilardebó, hospital psiquiátrico ubicado en

la capital del país y centro de referencia nacional en

salud mental desde principios de siglo XX. La Tabla 2

muestra las procedencias de los diferentes prestadores

y el número de noticaciones, evidenciándose mayor

número de noticaciones desde el sector público. Los

tres prestadores de ese sector: el Hospital Vilardebó,

el Hospital Militar y el Hospital de Rocha, sumaron

el 74.2 % del total de noticaciones, siendo 144 las

noticaciones en un total de 194. El sector privado

contribuyó con el 25.8 % del total de noticaciones,

presentando 50 de las 194 noticaciones.

Tabla 1. Cantidad total de noticaciones por año y vía

de realización

Años Notas Formularios Total

2019 323 0 323

2020 133 64 198

2021 18 130 147

Total 474 194 668

Fuente: elaboración propia

Figura 1. Sexo de las personas hospitalizadas por año de

noticación

Tabla 2. Nombre de los prestadores de salud que

noticaron mediante formulario

Prestador Departamento Cantidad

Público Montevideo 143

Privado Montevideo 20

Privado Montevideo 10

Privado Maldonado 3

Privado San José 3

Privado Montevideo 3

Privado Montevideo 1

Privado Flores 1

Privado Montevideo 1

Público Montevideo 1

Privado Montevideo 1

Público Rocha 1

Privado Rocha 1

Privado Canelones 1

Privado Montevideo 1

Fuente: elaboración propiaFuente: elaboración propia

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En cuanto a la procedencia geográca de las noti-

caciones, la Figura 2 muestra que se concentran en la

zona sur del país, de los 19 departamentos en los que se

divide el país, se recibieron noticaciones de 6 depar-

tamentos ubicados en cercanía a la capital del país. La

imagen de concentración se refuerza si vemos que de

los 17 prestadores de salud (públicos y privados) que

realizaron noticaciones, 11 se ubican en Montevideo.

En lo que respecta a los tipos de hospitalizacio-

nes, de los 194 formularios estudiados, se registra que

hubo 142 de internaciones involuntarias, alcanzan-

do un 78% del total; 38 de internaciones voluntarias,

siendo un 19,6%; y 14 por orden judicial, representan-

do un 7,2% del total de las noticaciones.

La ley establece que las internaciones voluntarias

e involuntarias que superen los 45 días deben noti-

carse, así como aquellas internaciones indicadas por

intervención judicial. Considerando los tiempos de

internación, se encontró que, de las 38 noticaciones

por internación voluntaria, 27 (71 %) tuvieron una

duración menor a 45 días, y en 11 noticaciones se

superó ese número de días. También se observó que

en 3 de las 38 noticaciones de internación volunta-

ria intervino un juzgado, constatándose que en esos

3 casos se noticó de manera incorrecta ya que no

corresponden a internaciones voluntarias. En las 142

noticaciones por internaciones involuntarias, 67 fue-

ron por más de 45 días y en 91 de los formularios se

registró la intervención de un juzgado, representando

un 64 % del total. En esas noticaciones con interven-

ción judicial no se brindan datos sobre el juzgado que

intervino y que actuación realizó.

Otro de los ítems relevados en las noticaciones

son los diagnósticos ingresados por las Direcciones

Técnicas de los prestadores de salud. Los diagnósti-

cos presentes en el formulario electrónico en mayor

número son los de esquizofrenia, trastornos esquizo-

típicos y trastornos delirantes, tal como se muestra en

la Tabla 3.

La mitad de los ingresos reportados mediante el

formulario electrónico corresponden a diagnósticos de

esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y/o trastornos

delirantes. En cantidad, le siguen los trastornos de la

personalidad y del comportamiento en adultos con un

13,4 %, así como el retraso mental. Posteriormente, se

encuentran los trastornos del estado de ánimo o afecti-

vos con 9,8 %, y los casos por abuso de sustancias con

Tabla 3. Diagnóstico principal al ingreso en noticaciones

vía formulario electrónico

Diagnóstico principal

al ingreso

Frecuencia

absoluta

Frecuencia

relativa en %

(F20-29) Esquizofrenia,

trastornos esquizotípicos

y trastornos delirantes

97 50, 0 %

(F60-69) Trastornos de

la personalidad y del

comportamiento en

adultos

26 13, 4 %

(F70-79) Retraso mental 26 13, 4 %

(F30-39) Trastornos

del estado de ánimo,

trastornos afectivos

19 9, 8 %

Trastorno por abuso

de sustancias 11 5, 7 %

(F00-F09) Trastornos

mentales orgánicos,

incluidos los trastornos

sintomáticos

4 2, 1 %

Sin diagnóstico 4 2, 1 %

F99 trastorno mental sin

especicación 3 1, 5 %

(F40-49) Trastornos

neuróticos, trastornos

relacionados con el

estrés y trastornos

somatomorfos

2 1, 0 %

(F50-59) Síndromes del

comportamiento

asociados con

alteraciones siológicas

y factores físicos

1 0, 5 %

Violencia de género /

Doméstica 1 0, 5 %

194 100 %

Fuente: elaboración propiaFuente: elaboración propia

Figura 2. Mapa del Uruguay señalado con color los

departamentos que enviaron formularios al INDDHH,

período de julio 2020 a diciembre 2021

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5,7 %. El resto de los diagnósticos al momento de la in-

ternación, se distribuyen de manera equitativa.

En la siguiente Tabla 4 se detallan las internaciones

de más de 45 días. La razón principal que motiva la in-

ternación reere a la patología de la persona usuaria,

seguida de las demoras en el alta judicial. Además, es

de destacar que en el 17,1 % de los formularios ana-

lizados que corresponden a estas internaciones no se

informó sobre los motivos de ingreso. En los casos

restantes las motivaciones para la hospitalización se

deben a cuestiones de índole social.

En la Tabla 5 se presenta la terapéutica indicada,

así como la presencia de consentimiento o no de la

persona usuaria. La terapéutica farmacológica fue la

más prescripta, y en su mayoría no se registró un con-

sentimiento para su administración (59 %). Se puede

apreciar que en 17 de los 82 registros relacionados con

la terapéutica indicada (aproximadamente el 21 %),

no se proporcionó información. Además, en un úni-

co formulario se indica una terapéutica que involucra

abordajes psicoterapéuticos y psicosociales. Por últi-

mo, es importante destacar que la terapia electrocon-

vulsiva se realizó con consentimiento de las personas

usuarias y en un caso sin consentimiento.

En la Tabla 6 se presentan las estrategias que se

siguieron y el número de las mismas. En el caso de

las hospitalizaciones de más de 45 días, la estrategia

más empleada fue cumplir con la disposición judicial

y continuar con el tratamiento, con un 35,4 % de los

casos en ambos aspectos. En 16 de los 82 formularios

que referían a estas internaciones, no se ingresó infor-

mación en este campo, lo que representa un 19,5 %. Le

siguen las estrategias que involucran una derivación

que dé seguimiento a la situación, encontradas en 3 de

los 82 formularios (3,7 %), así como otras estrategias

similares, también presentes en un 3,7 %. En 2 de los

82 formularios (2,4 %) se registró el contacto con la

familia como parte de la estrategia.

Discusión

La Ley de Salud Mental en Uruguay plantea un moni-

toreo de las situaciones de internación, en este sentido

establece como mecanismo el deber de noticar las in-

ternaciones involuntarias y voluntarias de 45 días o más

y las internaciones por orden judicial (Ley N.º 19.529).

Tabla 4. Motivo de hospitalización de 45 días o más

Motivo de

hospitalización de

45 días o más

Frecuencia

absoluta

Frecuencia

relativa en %

Motivo de su

patología 31 37, 8 %

Demora en alta

judicial 24 29, 3 %

Sin completar, no

ingresaron motivos 14 17, 1 %

Red sociofamiliar

insuciente 3 3, 7 %

Falta de vivienda 2 2, 4 %

Recepción familiar y

espera del alta judicial 2 2, 4 %

Demora en alta

judicial y resolución

social

2 2, 4 %

Social 1 1, 2 %

Disposición judicial

(medidas cautelares) 1 1, 2 %

Su patología y la de-

mora del alta judicial 1 1, 2 %

Sin especicar 1 1, 2 %

82 100.0 %

Fuente: elaboración propia

Tabla 5. Terapéutica indicada y consentimiento para

internaciones de 45 días o más

Terapéutica indicada Total Sin consentimiento

registrado

Farmacológica 56 33

No ingresado 17 17

Terapia electroconvulsiva 7 1

Farmacológica y terapia

electroconvulsiva 1 0

Farmacológica, psicote-

rapia y psicosociales 1 0

82 51

Fuente: elaboración propia

Tabla 6. Estrategia a seguir en internaciones de 45 días

o más

Estrategia a seguir Frecuencia

absoluta

Frecuencia

relativa en %

Cumplir con la

disposición judicial 29 35, 4 %

Continuar con el

tratamiento 29 35, 4 %

Sin completar, no

ingresaron estrategia 16 19, 5 %

Derivación que dé

seguimiento a la situación 3 3, 7 %

Contactar a la familia 2 2, 4 %

82 100.0 %

Fuente: elaboración propia

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Los procedimientos de noticación están a cargo de los

prestadores, particularmente de las direcciones técni-

cas, que deben completar un formulario electrónico

creado por la CNCASM y que comenzó a ser operativo

desde mediados del año 2020 y todo el año 2021.

Los resultados presentados reejan la sistematiza-

ción de las noticaciones correspondientes al trienio

2019-2021, período de ejercicio de la primer CN-

CASM. Este período, en parte coincide con el período

de pandemia por el COVID-19, no se relevó la inci-

dencia de esta situación ya que el estudio se concentró

en la sistematización de lo noticado. Sin embargo,

cabe aclarar que esta situación pudo haber incidido en

la disminución de noticaciones año a año.

Los datos aportados brindan información sobre

el número de noticaciones correspondientes a cada

año, el sexo de las personas usuarias internadas, la

procedencia de las noticaciones especicando las

instituciones prestadoras de salud, su carácter público

o privado y el lugar del país en que operan. Se aporta-

ron datos de aspectos relevantes para el seguimiento

de las internaciones como son los motivos de las in-

ternaciones, el diagnóstico que justica la internación

y las estrategias a seguir.

En América Latina desde los años 90 y particular-

mente a comienzos del siglo XXI, se ha instalado la

necesidad de generar mecanismos y procedimientos

en relación a las situaciones de internación (Puccio,

2015; Truello et al., 2017). A pesar de esto, aún no

existen estudios publicados que releven especíca-

mente las noticaciones de las internaciones en salud

mental. Las internaciones en salud mental pensadas

desde una perspectiva de derechos según Gable et al.

(2005), es una orientación a profundizar y en el caso

de Uruguay, la Ley de Salud Mental expresa una con-

cepción de derechos que trascenderá el mero forma-

lismo, si efectivamente se cumplen los mecanismos

denidos en torno al deber de noticar.

El trienio estudiado es la primera experiencia de

registro y noticación de hospitalizaciones, por lo que

no es comparable con instancias anteriores o primeras

experiencias en países de la región. En este sentido, el

descenso de noticaciones año a año evidenciado en

la sistematización, podría vincularse a diferentes va-

riables. Consideramos tres variables que pudieron ha-

ber incidido en el hecho, primero la situación de pan-

demia con todas las afectaciones que provocó tanto en

la población como en el sistema de salud; en segun-

do término, la esperable baja de las hospitalizaciones

producto de la efectiva instrumentación de la Ley N°

19.529. Si bien la disminución de las internaciones psi-

quiátricas es un fenómeno de las últimas décadas como

plantean Chebar et al. (2019), estas han sido motivadas

por el uso extendido de psicofármacos, fenómeno que

aumentó durante la pandemia (Alcântara, Figel, Cam-

pese & da Silva, 2022; Lopes, do Nascimento, Braga, et

al., 2022) y que a nivel local no ha sido objeto de estu-

dio, lo que nos impide observar con claridad el efecto

de la aplicación de la ley. En tercer lugar y en el marco

de la instrumentación de la ley, consideramos las di-

cultades que trae aparejado la operacionalización de un

instrumento digital que implica el llenado de datos, ta-

rea que se suma a las ya existentes para quienes trabajan

en situaciones complejas.

Si resulta evidente de la sistematización realizada

que la instrumentación de la Ley 19.529, especíca-

mente en lo que corresponde a noticaciones, que

existe un mayor cumplimiento de los prestadores pú-

blicos frente a los prestadores privados y que la prác-

tica de noticar no es realizada a nivel nacional. Los

resultados muestran una centralización de las noti-

caciones en la capital del país (Montevideo), amplián-

dose débilmente por departamentos limítrofes a la

capital y otras más distantes, pero congurando una

zona de contigüidad ubicada en el sur – costero del

territorio nacional.

La sistematización, además de ciertos aspectos ge-

nerales vinculados a la actividad de noticar, mues-

tra aspectos particulares sobre el instrumento creado

por la CNCASM. El formulario muestra sub-registro

de información y la inclusión de datos que no corres-

ponden al ítem solicitado, ejemplo de esto es cuando

se notica indebidamente aquellas internaciones vo-

luntarias que no llegan a los 45 días. Los principios

internacionales que establecen el debido proceso de

las internaciones en salud mental plantean la claridad

y transparencia al momento de realizar internacio-

nes de este tipo (Gable et al., 2005; Pellegrini, 2005),

la existencia de errores en la inclusión de datos o su

falta, estarían afectando la tarea de la CNCASM, con-

trariando las garantías para el monitoreo de las inter-

naciones y en denitiva, incumpliendo con garantizar

el derecho de las personas usuarias estipulado en la

Ley 19.529 (Uruguay, 2017).

Los resultados expresan que las internaciones,

en su mayoría son involuntarias y a varones, siendo

el motivo de internación más frecuente la patología

y los diagnósticos prevalentes son: la esquizofrenia,

trastornos esquizotípicos, trastornos delirantes y los

trastornos de la personalidad y del comportamiento

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

en adultos. Existen una serie de datos no aportados

en el formulario pero que la bibliografía sobre la te-

mática destaca como relevante, ejemplo de esto son

la situación de empleo o desempleo de las personas

internadas, las internaciones previas, las condiciones

materiales en las que se encuentran, entre otros datos

(Bersani et al., 2020; Chebar et al., 2019). La posibili-

dad de sumar dimensiones en el formulario aportaría

a la comprensión de las características de las interna-

ciones, evitando que sean iatrogénicas con las perso-

nas (Katsakou y Priebe, 2007) y de esa manera generar

condiciones de prevención.

En relación a lo anterior, al relevar las internacio-

nes mayores a 45 días, sólo un tercio son motivadas

por la patología, lo que lleva a considerar que situa-

ciones ajenas a la atención en salud están afectando

y condicionando los períodos de internación. Estas

condicionantes que reeren a fallas en el sistema ju-

dicial o situaciones de vulnerabilidad social tensionan

las orientaciones de la legislación en salud mental,

tanto en evitar internaciones prolongadas como en

garantizar el derecho de las personas usuarias a una

atención digna. De acuerdo a lo planteado por Serrani

et al. (2017), la duración de las estadías de las interna-

ciones en salud mental está vinculada a las prácticas

comunitarias que tenga el servicio y la calidad de la

atención en general, por lo que las dicultades men-

cionadas alertan sobre la dicultad en el cambio de

modelo de la atención en salud mental.

La terapéutica según los resultados es mayorita-

riamente medicamentosa, respondiendo a un modelo

biomédico. La estrategia seguida no está especicada

en el 19,5 % de los formularios, por lo que el segui-

miento de la persona internada no se reeja en las no-

ticaciones. Esta falta de información puede favorecer

nuevas internaciones ya que el objetivo terapéutico

se difumina y no permite visualizar los procesos de

atención (Olcina-Rodriguez et al., 2022; Serrani et al.,

2017). Las estrategias en la mayoría de los casos se di-

rigen a continuar tratamientos y cumplir con la ac-

tuación judicial, lo que no aporta datos sobre cambios

o transformaciones en los procesos de atención, a su

vez la centralidad de la información se brinda desde

la posición del director técnico del establecimiento,

profesional de la psiquiatría en la mayoría de los ca-

sos, donde no hay presencia de la acción tanto en el

diseño de estrategias como en la terapéutica de otros

componentes de los equipos técnicos, lo que no brin-

da evidencia de la atención interdisciplinaria que se

establece en la Ley N.º 19.529 (Uruguay, 2017).

Las internaciones prolongadas en salud mental,

así como los motivos de internación, las estrategias

y tratamientos brindan información de suma impor-

tancia para monitorear la implementación de la ley y

especialmente, el debilitamiento del modelo asilar y

monovalente en favor de un modelo comunitario con

perspectiva de derechos, tal como ha sido consensua-

do por distintos actores políticos, académicos y socia-

les (OPS, 1990; De León, 2013; Puccio, 2015). Estas

internaciones exceden el objetivo terapéutico y resul-

tan interminables por la carencia de abordajes fuera

del hospital (Amado, 2006), señalando los ritmos de

transformación del modelo.

Conclusiones

El estudio exploratorio sobre las internaciones por

motivos de salud mental en el marco de la Ley N°

19.529 y particularmente centrados en el deber de la

noticación de las internaciones involuntarias y pro-

longadas, se realizó a través de la sistematización de

las noticaciones enviadas a la INDDHH durante el

período 2019-2021. Los resultados muestran un des-

censo paulatino año a año de las noticaciones en el

período, lo que deberá investigarse particularmente y

en comparación con períodos posteriores, dado que

esta investigación es de las primeras que se realiza en

la región. De todas maneras, se pueden extraer con-

clusiones sobre la operativa de la noticación y el ins-

trumento utilizado. Como se vio en los resultados, la

procedencia de las noticaciones por el tipo de pres-

tadores y su localización, hace notar la necesidad de

promover actividades de sensibilización en términos

de política pública dirigidas a realzar la necesidad de

noticar las hospitalizaciones, con un énfasis especial

en los prestadores privados y los departamentos del

centro, litoral y norte del país.

El uso del formulario como instrumento de media-

ción de las noticaciones evidenció algunas debilidades

que seguramente podrían resolverse en diálogo entre

los actores involucrados, de modo de identicar di-

cultades en el completado del formulario. A su vez, se-

ría importante incluir el relevamiento de nuevos datos

para mejorar el monitoreo de la atención y tener una

idea más completa sobre las situaciones en las que se

encuentran las personas al momento de una interna-

ción. En este mismo sentido, promover la presencia de

los equipos interdisciplinarios descentrando la tarea de

llenado en la Dirección Técnica y resituándola sobre el

equipo, permitiría avanzar sobre un enfoque interdisci-

plinario para la atención tal como se prescribe en la ley.

Implementación de la Ley de Salud Mental en Uruguay...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 14-22.

Las características de las internaciones mayores a

45 días muestran una terapéutica centrada en la farma-

cología y los abordajes en psicoterapia y tratamientos

psicosociales son ínmos. Esto va en detrimento de la

orientación de la legislación en cuanto a promover pro-

cesos de desinstitucionalización donde predomine una

atención comunitaria. En este sentido, las característi-

cas de las internaciones de más de 45 días nos muestran

una atención focalizada en el hospital asilar y monova-

lente, con prevalencia de solo una mirada técnica, por

lo que rearmamos la necesidad de alinear a los equi-

pos multidisciplinarios en el llenado del formulario, de

modo de avanzar sobre la redistribución de tareas y res-

ponsabilidades, a la vez que se construyen condiciones

para el trabajo interdisciplinario.

En cuanto a los límites del estudio, este se sitúa sobre

una experiencia inaugural prescripta por la Ley 19.529

y en tanto tal no contó con una matriz de fuentes ho-

mogéneas. El panorama que se brinda como resultado

no contiene la incidencia de variables que se dieron

particularmente en parte del período como lo fue la

pandemia, de todas maneras, no existen otros estudios

anteriores que permitan comparar la información. Esto

último convierte en una fortaleza el estudio realizado,

ya que es un aporte a conocer los modos de implemen-

tación de la Ley de Salud Mental en el Uruguay.

Conictos de intereses: los autores declaran no tener

conicto de intereses.

Agradecimientos: Investigación nanciada por conve-

nio entre la Institución Nacional de Derechos Humanos y

Defensoría del Pueblo y Facultad de Psicología (UdelaR).

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Investigación original

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 23-32.

RECIBIDO 18/1/2025 - ACEPTADO 11/4/2025

1.Médica Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Universidad Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

https://orcid.org/0000-0001-5194-6419

2.Licenciada en Psicología. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0009-0006-4450-1028

3.Médica especialista en Medicina Interna. Área de investigación en Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

https://orcid.org/0000-0001-8622-8230

Autora correspondiente:

María Noelia Vivacqua

manoeliavivacqua@gmail.com

Institución donde se realizó la investigación: Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Introducción: Los pacientes en tratamiento con antipsicóticos enfrentan desafíos, como la variabilidad en la per-

cepción de su enfermedad, que pueden dicultar la aceptación del diagnóstico y la adherencia terapéutica. Este

estudio investigó las barreras en la psicoeducación relacionadas con la conciencia de enfermedad. Métodos:

Estudio cualitativo que reclutó 10 médicos/as de consultorios externos. Los sujetos convocados aceptaron

mediante consentimiento informado, y participaron de entrevistas semiestructuradas, grabadas y transcriptas

para su posterior análisis temático, en el período de mayo a noviembre de 2022. Resultados: Se identicaron

múltiples barreras en la psicoeducación relacionadas con la conciencia de enfermedad. Por parte del paciente

y su entorno: a) oposición explícita a recibir atención médica; b) negación del diagnóstico y la necesidad de

tratamiento, expresado con conductas como la modicación de medicación sin supervisión médica. Por parte

de los profesionales: c) ocultar información para preservar el vínculo, como evitar el uso de la palabra “antipsi-

cótico”, o no informar sobre efectos adversos; d) expectativas inadecuadas para con pacientes con trastornos

mentales que rechazan el tratamiento. Conclusiones: Superar las barreras identicadas exige un enfoque centra-

do en estrategias individualizadas, que consideren la autopercepción de los pacientes y su contexto. Dado que

el tratamiento con antipsicóticos está asociado a efectos adversos severos, es esencial fomentar un proceso

asistencial que promueva la alianza terapéutica, y empodere a las personas en la gestión de su propia salud. La

difusión de información clara y accesible, junto con una adecuada adaptación a las particularidades clínicas es

fundamental para alcanzar los objetivos psicoeducativos.

Palabras clave: antipsicóticos, psicología educacional, empoderamiento, trastorno neurocognitivo, trastor-

nos psicóticos

Abstract

Introduction: Patients undergoing treatment with antipsychotics face challenges, such as variability in their percep-

tion of the illness, which can hinder acceptance of the diagnosis and adherence to therapy. This study investigated the

barriers to psychoeducation related to illness awareness. Methods: This qualitative study recruited 10 physicians from

outpatient clinics. Participants provided informed consent and participated in semi-structured interviews, which were

recorded and transcribed for subsequent thematic analysis. Data collection took place between May and November

2022. Results: Several barriers to psychoeducation related to illness awareness were identied: From the patients and

their family, and caregivers: (a) explicit opposition to receiving medical care; (b) denial of the diagnosis and the need

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de

antipsicóticos: un enfoque sobre la conciencia de enfermedad

Barriers to Psychoeducation in Patients Using Antipsychotics: A Focus on Illness Awareness

María Noelia Vivacqua1, Cecilia Mazal2, María Florencia Grande Ratti3

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de antipsicóticos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 23-32.

Introducción

Durante una consulta médica convencional conver-

gen diversas expectativas, tanto por parte de los pro-

fesionales tratantes como del paciente y sus acompa-

ñantes. Se espera que el paciente sea comunicativo al

describir los síntomas y signos que le generan preo-

cupación, y que colabore en la realización de estudios

complementarios cuando sean necesarios. Por su par-

te, los pacientes y sus familiares pretenden que quien

los atiende actúe de forma rápida y asertiva, propor-

cionando un diagnóstico y un plan de tratamiento

factible. Sin embargo, no todos los pacientes pueden

hablar fácilmente sobre lo que les sucede. A veces, las

personas no son plenamente conscientes de sus ex-

periencias o no pueden describir completamente sus

pensamientos, especialmente si tienen problemas con

el lenguaje (Sant, 2019).

En este contexto, los antipsicóticos se usan amplia-

mente para tratar trastornos psiquiátricos, como la

esquizofrenia y el trastorno bipolar, y para el abordaje

de alteraciones conductuales en enfermedades neuro-

degenerativas, como los trastornos cognitivos mayo-

res (TCM). Particularmente, los pacientes bajo trata-

miento antipsicótico, muchas veces tienen una visión

singular de su estado de salud. Esta percepción pue-

de variar desde la negación absoluta de padecer una

enfermedad y de necesitar tratamiento, pasando por

la aceptación parcial del tratamiento sin reconocer el

diagnóstico, hasta aquellos que reconocen un males-

tar relacionado con su salud, aunque este diera del

problema identicado por su entorno y por el equipo

médico tratante (David, 1990; Sunderaraman & Co-

sentino, 2017). Puntualmente para la esquizofrenia,

se observó que una pobre conciencia de enfermedad

está asociada con pobre adherencia al tratamiento,

mayor hospitalización, pobre funcionamiento social,

mal pronóstico y dicultades para desarrollar un buen

vínculo con el equipo de salud (Lysaker et al., 2007;

McEvoy et al., 2004). Paradójicamente, una mejor re-

gistro de la enfermedad fue asociado con mayores ni-

veles de disforia, baja autoestima y disminución de la

calidad de vida (Lysaker et al., 2007).

Estas presentaciones clínicas pueden resultar des-

concertantes para el personal de salud, formado para

actuar en un contexto diferente, y que además debe

fomentar una alianza terapéutica mientras transmite

y asegura la comprensión de un volumen signicativo

de información sensible relacionada con el uso de an-

tipsicóticos. Con respecto a esta información, el mane-

jo de expectativas es crucial, ya que es un tratamiento

sintomático y no una cura. Los efectos terapéuticos no

siempre se observan, o son escasos. Por ejemplo, en el

caso de la esquizofrenia, la respuesta clínica se dene

como una reducción signicativa de los síntomas psi-

cóticos, medida a través de escalas especícas como

la Escala de Síndromes Positivos y Negativos (PANSS,

por sus siglas en inglés) (Kay et al., 1987) o la Escala

Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS, por sus siglas

en inglés) (Overall & Gorham, 1962). En pacientes

agudos, una reducción del 50 % en estas escalas indica

respuesta, mientras que en pacientes crónicos, mul-

ti-episódicos o resistentes, una reducción del 20 % al

25 % ya se considera signicativa (Leucht et al., 2007).

Aproximadamente el 40 % al 60 % de los pacientes res-

ponden al tratamiento, entre el 10-20 % logran mejo-

ras limitadas (menos del 50 % de reducción), y el 20 %

al 30 % son considerados no respondedores (Lehman

et al., 1995; Pardiñas et al., 2022; Siskind et al., 2017).

Además, dado que numerosos pacientes rechazan las

nociones convencionales de enfermedad o la interpre-

tación de sus experiencias como síntomas, evaluar la

efectividad de un tratamiento exclusivamente en fun-

ción de la resolución de estos puede ofrecer una pers-

pectiva limitada en esta población (Ortiz Lobo, 2017).

En este contexto, el concepto de “recuperación” debe

for treatment, expressed through behaviors such as modifying medication without medical supervision; (c) withholding

information to preserve the therapeutic relationship, such as avoiding the term "antipsychotic" or not disclosing ad-

verse effects; (d) unrealistic expectations towards patients with mental disorders who reject treatment. Conclusions:

Overcoming these barriers requires focusing on individualized strategies that consider patients' self-perception and

their context. Given the association of antipsychotic treatment with severe adverse effects, it is essential to foster a

care process that promotes therapeutic alliance and empowers individuals to manage their health. The dissemination

of clear and accessible information, combined with proper adaptation to clinical particularities, is critical to achieving

psychoeducational objectives.

Keywords: antipsychotic agents, psychology, educational, empowerment, psychotic disorders, neurocognitive disorders

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entenderse desde una visión más abarcativa, en la que

las personas asumen un papel activo en la búsqueda

de cómo convivir con una enfermedad mental grave,

similar a cómo se aprende a vivir con otras enferme-

dades crónicas. Para acompañar este proceso, el equi-

po de salud debe partir de la premisa de que no es

necesario estar “completamente curado” para aspirar a

una vida plena (Davidson & Gonzalez-Ibañez, 2017).

Otra cuestión a trabajar con pacientes y familia-

res, es que cuando existe una mejoría en los síntomas

psicóticos, la recomendación es que se continúe con

el medicamento por largos períodos de tiempo. Los

plazos varían entre 1 a 3 años, si es un primer episo-

dio psicótico, y en caso de haber episodios psicóticos

recurrentes, puede ser necesario un tratamiento inde-

nido (Hui et al., 2018; Leucht et al., 2012).

Sin embargo, se debe comunicar que cuando se ad-

ministran a largo plazo, estos medicamentos están aso-

ciados con una mayor incidencia de efectos adversos

metabólicos, sedación y trastornos del movimiento.

Sostener el tratamiento requiere un compromiso en el

estilo de vida del paciente, como llevar una alimenta-

ción saludable y realizar actividad física de forma coti-

diana (American Psychiatric Association, 2020).

Además, es común que la prescripción de estos me-

dicamentos vaya acompañada de la recomendación de

algún tipo de psicoterapia concomitante (American

Psychiatric Association, 2020), lo que implica que el

paciente deba asimilar múltiples indicaciones simultá-

neamente.

En el caso de los adultos mayores con TCM, debe

informarse que la evidencia sobre la ecacia terapéu-

tica de los antipsicóticos en el manejo de los sínto-

mas conductuales es controvertida (Mühlbauer et

al., 2021; Yunusa et al., 2022). Su uso debe limitarse a

corto plazo y emplearse en la dosis más baja efectiva,

dado que están asociados con un incremento del ries-

go de accidente cerebrovascular, una aceleración en la

declinación cognitiva, y una mayor tasa de mortalidad

(Calabro et al., 2022).

Considerando la evidencia disponible sobre la

percepción que los pacientes tienen en relación a su

experiencia con antipsicóticos —tanto en lo que res-

pecta a los efectos terapéuticos como a los adversos—,

un estudio reportó que solo el 14,3 % de los partici-

pantes describieron experiencias exclusivamente po-

sitivas, el 27,9 % reportaron experiencias mixtas y un

57,7 % manifestaron únicamente experiencias negati-

vas(Read & Sacia, 2020).

La psicoeducación tiene como objetivo proporcio-

nar a los pacientes y sus familias información sobre

la enfermedad y su tratamiento, facilitando su cola-

boración con los profesionales de salud para obtener

mejores resultados (Sarkhel et al., 2020). Este recurso,

además de ser un derecho, empodera a los pacientes

al permitirles detectar posibles errores y fortalecer la

conanza y cooperación con el equipo (Ali et al., 2020;

American Psychiatric Association, 2020). Entre sus

componentes esenciales se incluyen la entrega de in-

formación sobre los factores etiológicos, los síntomas

y signos característicos de la enfermedad, así como las

señales de alarma asociadas a posibles recaídas. Tam-

bién abarca la orientación sobre las distintas opciones

terapéuticas disponibles, las indicaciones sobre cuán-

do y cómo buscar atención médica, habilidades de

afrontamiento para manejar el estrés y la promoción

de la adherencia al tratamiento indicado por el equi-

po profesional. Asimismo, se aborda el pronóstico de

la patología, se proporcionan pautas a los familiares

respecto a las conductas adecuadas e inadecuadas en

la interacción con el paciente, y se trabaja en la clari-

cación de mitos y prejuicios comúnmente asociados a

la enfermedad (Sarkhel et al., 2020).

La psicoeducación puede adoptar diversas moda-

lidades, incluyendo enfoques individuales, familiares,

grupales o comunitarios. Además, puede centrarse en

aspectos especícos, tales como la adherencia a los tra-

tamientos, la conciencia sobre la enfermedad o el pro-

ceso de recuperación. La psicoeducación activa implica

la participación de terapeutas que interactúan con pa-

cientes y familias, promoviendo la toma de decisiones

conjunta. En contraste, la psicoeducación pasiva se basa

en la entrega de materiales informativos a pacientes y

familiares, que pueden incluir documentos escritos, au-

dios y videos(Alguera-Lara et al., 2017; Sarkhel et al.,

2020). Es fundamental que estos recursos utilicen un

lenguaje claro y accesible, dado que serán interpretados

sin la supervisión directa de un terapeuta.

Este trabajo se propuso identicar las barreras en

la implementación de la psicoeducación en pacientes

tratados con antipsicóticos, con un enfoque en rela-

ción con la conciencia de enfermedad.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cualitativo exploratorio-descrip-

tivo, llevado a cabo en un centro de salud de alta com-

plejidad, ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires, Argentina.

El plan de trabajo completo que da lugar al presente

artículo se trata de una tesis doctoral, que cuenta con la

aprobación ética correspondiente al comité institucio-

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nal (CEPI#6331). Todos los sujetos convocados a par-

ticipar dieron su consentimiento informado escrito, y

repitieron su decisión voluntaria al inicio de cada entre-

vista. El presente estudio constituye un brazo de dicha

investigación, enfocado exclusivamente a la recolección

y el análisis de relatos para comprender cómo los profe-

sionales experimentan, interpretan y dan sentido a sus

vivencias relacionadas al proceso de psicoeducación,

y su relación con la conciencia de enfermedad, en pa-

cientes usuarios de drogas antipsicóticas.

Para el reclutamiento de potenciales participan-

tes, se utilizó un muestreo intencional con la técnica

de bola de nieve. Se reere a un proceso en el que los

informantes clave reclutan a otros participantes, y así

sucesivamente hasta alcanzar la saturación del discurso

(Corbin & Strauss, 2015). Para eso, se realizaron varias

rondas de entrevistas (3-3-4), en las que la recolección

de datos y el análisis temático se llevaron a cabo de ma-

nera iterativa. Tras completar las primeras 3 entrevistas

(prueba piloto), se realizó una revisión de la guía y se

realizaron las modicaciones pertinentes.

El trabajo de campo se llevó a cabo entre mayo y

noviembre del año 2022. Las entrevistas fueron semies-

tructuradas (con guía construida ad-hoc), individuales,

realizadas de forma virtual o presencial (según prefe-

rencia individual), y de 50 minutos de duración. El ma-

terial fue grabado en audio y posteriormente transcrito.

Para asegurar la condencialidad se usaron etiquetas

para el almacenamiento de los archivos anonimizados

(ej.: E1), y la seguridad se garantiza por el acceso res-

tringido a investigadores. Además, una vez nalizadas

las transcripciones, las grabaciones fueron destruidas

(lo que evita el eventual reconocimiento de voz).

Se incluyeron un total de diez médicos/as que tra-

bajaban en consultorios externos. Algunos atendían

a pacientes adultos, mientras que otros se especiali-

zaban en la atención de adultos mayores, todos ellos

en tratamiento crónico con antipsicóticos. La muestra

estuvo conformada por diversas edades, género y an-

tigüedad, para lograr cierta heterogeneidad. El rango

etario fue de 32 a 74 años, seis mujeres y 4 hombres,

que llevaban entre 3 a 45 años de ejercicio de la profe-

sión. Con respecto a la especialidad fueron cuatro de

Psiquiatría (incluyendo un único residente en forma-

ción), tres de Geriatría, dos de Neurología y un parti-

cipante de Medicina Interna.

El análisis de la información se basó en la codica-

ción del contenido, mediante códigos predenidos y

abiertos (Brody et al., 2016; Cooper et al., 2019). Pri-

mero se codicó línea por línea, y cada documento

fue evaluado por doble revisión. Luego, se analizó el

proceso estructurado de manera transversal.

Resultados

Este artículo se enfoca exclusivamente en los hallaz-

gos vinculados a las barreras en la psicoeducación

identicadas por los profesionales que prescriben me-

dicación antipsicótica. Los resultados se resumen en

la Tabla 1.

Falta de conciencia de enfermedad

Este término fue el más utilizado para describir situa-

ciones en las que los pacientes se oponen explícita-

mente a recibir atención. Este comportamiento es fre-

cuente en trastornos psiquiátricos como las psicosis

Tabla 1. Principales categorías analíticas identicadas por los profesionales que prescriben medicación antipsicótica

Categorías Subcategorías

Por parte del paciente

y su entorno

Falta de conciencia de enfermedad

Oposición explícita a recibir atención médica.

Profesionales que no reconocen la actitud hostil del paciente

como un síntoma.

Negación del diagnóstico y la necesidad

de tratamiento, expresadas como

conductas que entorpecen el

tratamiento.

Modicar el esquema farmacológico sin supervisión médica.

Ocultar información relevante para seguimiento.

Falta de interés en conocer los medicamentos que utilizan.

Solicitar recetas a profesionales que no realizaron la

prescripción.

Por parte de los

profesionales

Ocultar información para preservar el

vínculo médico-paciente

Sobre el diagnóstico o el síntoma que motiva la indicación

del antipsicótico.

Omitir la palabra “antipsicótico”.

Omitir los efectos adversos asociados.

Expectativas inadecuadas con respecto

a la psicoeducación en paciente con

trastornos de salud mental

Derecho del paciente a rechazar el tratamiento.

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o el trastorno bipolar, donde la capacidad de tomar

decisiones adecuadas en función de las circunstan-

cias puede estar alterada. La resistencia al tratamiento

también puede estar inuida por múltiples factores,

entre ellos, la percepción que el paciente tiene de su

experiencia, su sentido de autonomía, su sistema de

creencias e ideología, el temor al estigma asociado al

tratamiento psiquiátrico y las expectativas sobre el

tipo de ayuda que desea recibir.

“El desafío más grande es cuando el paciente tiene

poca conciencia de enfermedad y poca adherencia al

tratamiento. Directamente tiene una postura oposicio-

nista al tratamiento. En mi experiencia me pasa más

con pacientes bipolares, que tienen una postura muy en

c o n t r a .” Psiquiatra.

En algunos casos, los pacientes adoptan un esti-

lo de comunicación confrontativo, lo que diculta el

establecimiento de un intercambio de información

entre el profesional y el paciente. Los intentos de diá-

logo constructivo pueden interpretarse como impo-

siciones, lo que refuerza la negativa al tratamiento y

aumenta el riesgo de fracaso terapéutico.

“Con los pacientes que son más discutidores suelen

ir mal. Son los que te discuten cada cosa. No caminan”.

Psiquiatra.

La situación aumenta en complejidad cuando el

profesional no reconoce esta actitud como un posible

síntoma de trastorno psiquiátrico. Esto ocurre con

mayor frecuencia en los especialistas fuera del ámbi-

to de la salud mental (ej.: neurología, clínica médica),

quienes pueden carecer de herramientas para iden-

ticar formas de vincularse propias de las patologías

de estos pacientes. Por ejemplo, en casos de ideación

paranoide, algunos maniestan constantes cuestiona-

mientos a las indicaciones médicas desde el inicio del

tratamiento. Esta actitud puede perturbar al profesio-

nal, quien podría optar por acortar la consulta o evitar

comentarios que puedan ser interpretados como com-

prometedores.

“Los pacientes que llegan a un antipsicótico en ge-

neral son pacientes que tienen características bastante

refractarias. Son bastante más especiales, tienen una

personalidad más incisiva, más obsesiva. O son muy

obsesivos, o muy ansiosos o muy depresivos. Están como

en un nivel que excede una neurosis corriente dentro de

una patología de dolor”. Neuróloga

En casos como éstos, el equipo médico puede verse

involucrado en situaciones ingratas que excede su rol

como proveedor de servicios de salud. Por ejemplo,

pacientes que son traídos en contra de su voluntad por

sus cuidadores y que ven al médico como un “carce-

lero” o como alguien que vulnera sus derechos. Fami-

liares que exigen a los profesionales que solucionen

la resistencia de aquellos que se niegan a asistir a la

consulta. Cuando estos últimos hacen intervenciones

judiciales, es el médico a quien la justicia solicita que

complete informes y realice una determinación de las

capacidades de quienes son atendidos. Los médicos

deben realizar estas tareas, muchas veces sin las herra-

mientas necesarias para dar respuesta a estas deman-

das. En este contexto particular, la psicoeducación es

directamente inviable.

Negación del diagnóstico y la necesidad de

tratamiento por parte del paciente y su en-

torno, expresadas como conductas que entor-

pecen el tratamiento

En contraste con el caso anterior, las dicultades para

aceptar problemas de salud a menudo se expresan de

forma indirecta. El diagnóstico de un trastorno se-

vero y crónico puede generar emociones intensas en

pacientes y familiares, dicultando la comprensión

y aceptación de las indicaciones médicas, lo que fre-

cuentemente deriva en conductas que entorpecen el

cumplimiento del tratamiento. Por ejemplo, es común

que se modique el esquema farmacológico sin super-

visión médica, o se oculte información relevante para

seguimiento. Esto impide a los profesionales contar

con los datos necesarios para evaluar adecuadamente

la situación, lo que genera complicaciones más graves

y aumenta tanto la dependencia a los médicos como la

presión sobre el sistema sanitario.

“Al clínico le decía que yo le indicaba la medicación

y a mí me decía que el psiquiatra, que no existía, le daba

la medicación. Así que ella misma se modicaba las in-

dicaciones a su gusto”. Neuróloga.

Es frecuente que pacientes y acompañantes des-

conozcan los nombres genéricos o la posología de los

medicamentos que utilizan, incluso en tratamientos

prolongados. Esta falta de información suele ir acom-

pañada de una escasa iniciativa o interés por aprender

sobre ellos.

"Una madre me decía sobre la medicación: 'no sé,

no tengo ni idea, toma mil fármacos hace mil años, está

en la historia clínica', sumamente enojada". Psiquiatra.

Una situación habitual es que las recetas se solici-

ten a profesionales que no prescribieron la medica-

ción, lo que les genera una sobrecarga de trabajo, ya

que al emitirlas asumen la responsabilidad de evaluar

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ecacia y seguridad de tratamientos que no indicaron

y, en ocasiones, incluso desconocen.

“Consulta un paciente que estaba en seguimiento

por una psiquiatra, que llevaba mucho tiempo tomando

medicación y dejó el seguimiento. Viene a pedirme rece-

tas. Yo no lo conocí en el momento que inició la medi-

cación, no sé qué respuesta tuvo, cuánto tiempo la sigue

necesitando”. Médico clínico.

Estas conductas pueden responder a múltiples

causas. Por un lado, está la dicultad de acceder a los

profesionales fuera del horario de consulta, las entre-

vistas breves y el gran caudal de información que debe

intercambiarse durante los encuentros médicos. Estos

factores, en muchas ocasiones, impiden que los pacien-

tes y sus familiares obtengan las recetas de los medica-

mentos recomendados. Otra posible explicación, es que

quienes están en proceso de aceptación de su patología,

busquen de forma velada a otros profesionales con el

deseo implícito de obtener un diagnóstico diferente.

Ocultar información para preservar el víncu-

lo médico-paciente

Dada la diversidad en cómo los pacientes asumen y re-

conocen su trastorno, así como la necesidad de realizar

tratamiento, es esperable que, ante las dudas planteadas

durante las consultas, los profesionales se esfuercen en

adaptar sus respuestas a cada caso. En este contexto, se

observó que se tiende a ocultar cierta información al

paciente, como detalles sobre su diagnóstico, los medi-

camentos que se le prescriben y los posibles efectos ad-

versos asociados. Esta práctica busca, en muchos casos,

preservar el vínculo médico-paciente.

“Con el paciente psicótico es mejor dar pocas expli-

caciones, porque se persiguen mucho con cosas que le

puedas decir”. Psiquiatra.

En ocasiones se opta por no hablar del diagnóstico o

del síntoma que motiva la indicación del antipsicótico.

“Hay pacientes que vienen medicados hace mucho,

como en la esquizofrenia, que no tienen conciencia de

enfermedad. Muchas veces el paciente plantea que toma

la medicación por fobias. Uno sabe que en realidad las

cosas no son así. Y no los confronto, seguimos con la

indicación que el paciente está convencido de que es por

eso que lo toma”. Psiquiatra.

“Si es un paciente que tiene el juicio desviado, uso

explicaciones como 'estás muy angustiado, esta medica-

ción te va a ayudar con eso que está pasando ahora' y

al familiar sí le explico: 'esto es porque está alucinando'.

Trato explicarles que es una medicación para que estén

más tranquilos en relación a eso que ven, que escuchan

o que piensan". Residente de psiquiatría.

Por otro lado, transmitir de forma explícita diag-

nósticos severos y de pronóstico reservado puede re-

sultar inapropiado si el paciente que debe recibir la

noticia no está en condiciones de asimilar dicha infor-

mación, o no cuenta con apoyo social adecuado.

“A una señora y su familia les hablé por videocon-

sulta y les dije que había signos de demencia, que no

la podían dejar sola. La paciente estaba al lado y no

entendía nada de lo que estaba diciendo. Al otro día me

tocó la puerta y se puso a llorar”. Neurólogo.

Algunos profesionales preeren evitar el uso del

término “antipsicótico”, temiendo que los pacientes re-

chacen un medicamento culturalmente asociado a tras-

tornos psiquiátricos graves. Esta creencia podría estar

inuida por el hecho de que algunos médicos (especial-

mente aquellos no especialistas en psiquiatría) no siem-

pre tienen presente que los antipsicóticos actúan sobre

síntomas, y que su prescripción no necesariamente im-

plica un diagnóstico de trastorno psicótico.

Sin embargo, la estrategia de omitir el término

puede impactar negativamente en la comunicación

con el paciente, generando desconanza y confusión.

Esto, a su vez, incrementa el riesgo de abandono de un

tratamiento potencialmente ecaz para los síntomas

que motivaron la consulta.

“Le dije que iba a tomar gotitas para el dolor. Le di

risperidona y a la semana estuvo mejor. Pero leyó el

prospecto y perdió completamente la conanza”. Neu-

róloga.

Otros profesionales evitan mencionar los efectos

adversos metabólicos para favorecer la adherencia al

tratamiento. Este tipo de intervenciones obstaculizan

que los pacientes puedan tomar un papel activo en el

manejo de su enfermedad.

“Nunca digo que las medicaciones engordan, digo

que da boca seca y eso aumenta el apetito. Entonces que

tomen más agua. Es una forma linda de decirle que to-

men más agua y que no engorden”. Neuróloga.

Expectativas inadecuadas de los profesiona-

les con respecto a la psicoeducación en pa-

ciente con trastornos de salud mental

Incluso cuando las pautas de cuidado han sido

transmitidas de manera efectiva y el paciente las ha

comprendido, puede decidir no seguir las recomen-

daciones proporcionadas. Ante esta situación, los

profesionales de la salud pueden experimentar senti-

mientos de impotencia y frustración. Por ello, resulta

fundamental reconocer y respetar la subjetividad y la

autonomía del individuo, más allá del trastorno que

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de antipsicóticos...

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presente. La indicación de internación en psiquiatría

debe reservarse como una medida de último recurso,

destinada únicamente a casos en los que el tratamien-

to ambulatorio haya fracasado reiteradamente o en

situaciones de riesgo inminente para la seguridad del

paciente o de terceros.

“El diabetólogo me dijo que había que internar a un

paciente esquizofrénico en psiquiatría porque no respe-

taba las pautas de alimentación. ¿A cuántos pacientes

les decís que no coman con sal y comen las papas fritas

del Mcdonalds?, ¿los voy a internar en psiquiatría por

eso? Hay otros pacientes que no son psicóticos y tampo-

co siguen las indicaciones médicas”. Psiquiatra.

Discusión

Se identicaron barreras en la psicoeducación vin-

culadas a la manera en que los profesionales abordan

las diversas percepciones que los pacientes tienen

sobre su experiencia de enfermedad en pacientes en

tratamiento con antipsicóticos. Los planteos atípicos

realizados durante las consultas forman parte de la

clínica del paciente y ofrecen una oportunidad para

comprender cómo éste se percibe a sí mismo. Tal

comprensión puede facilitar una comunicación más

efectiva y permitir intervenciones psicoeducativas

ajustadas a las posibilidades del paciente.

No obstante, cuando el profesional carece de las

herramientas para contextualizar estas formas de pre-

sentarse a la consulta, puede experimentar frustra-

ción o agotamiento. Se observó que el término “falta

de conciencia de enfermedad”, fue utilizado en forma

indistinta para describir una variedad de situaciones

donde el paciente se oponía a algún aspecto de la con-

sulta médica. Sin embargo, este término puede tener

diversos signicados dependiendo desde qué paradig-

ma se dena, cómo se mida, y del trastorno de base en

el que se presente.

Desde la neurología, la “falta de conciencia de en-

fermedad”, se entiende como un décit cognitivo que

lleva a una inhabilidad de reconocer que se sufre un

trastorno. Se supone que es el resultado de un meca-

nismo neurológico similar a la anosognosia, causado

por daño cerebral (McCormack et al., 2014). En el

caso del TCM, se relaciona con alteraciones en redes

corticales que involucran las regiones prefrontales,

temporales y parietales (Sunderaraman & Cosentino,

2017). Su evaluación combina observaciones clínicas,

comparando las percepciones del paciente con las de

cuidadores, y estudios metacognitivos, donde el pa-

ciente realiza tareas cognitivas y luego evalúa sus pro-

pios errores. Si bien estas aproximaciones no abordan

especícamente el grado de aceptación del tratamien-

to, es esperable que la falta de conciencia de décit

cognitivos puede afectar la capacidad de tomar deci-

siones saludables. Por ejemplo, reconocer problemas

de memoria permite adoptar estrategias compensato-

rias, como usar recordatorios o pedir ayuda. En con-

traste, la falta de conciencia puede llevar a desestimar

información proporcionada por los médicos, por ser

considerada innecesaria. Aunque mantener un regis-

tro realista de los problemas de salud suele asociarse

con grados más leves de enfermedad mental, existe

una considerable variabilidad individual, incluso den-

tro de la misma categoría de deterioro. Por ejemplo,

en la enfermedad de Alzheimer leve, algunos estudios

reportan una prevalencia de anosognosia del 21 %,

mientras que otros la sitúan en el 81 %, mostrando

una variabilidad similar en casos de deterioro cogni-

tivo leve (Sunderaraman & Cosentino, 2017). Es im-

portante tener en cuenta estas particularidades para

evitar asumir que un paciente posee un mayor o me-

nor conocimiento de sus dicultades, basándose úni-

camente en la medición de habilidades cognitivas que

no están directamente relacionadas con este síntoma.

Desde la psiquiatría clásica, para el concepto de

"falta de conciencia de enfermedad" en el contexto de

las psicosis se describen tres componentes interrela-

cionados: el reconocimiento de la existencia de una

enfermedad mental, la aceptación del tratamiento y

la reinterpretación de eventos como alucinaciones y

delirios, comprendiéndolos como fenómenos patoló-

gicos (David, 1990). Comprender cómo los pacientes

actúan en cada uno de estos escenarios es relevante,

ya que, aunque la falta de conciencia de enfermedad

habitualmente aumenta el riesgo de no adherencia a

los tratamientos (Belvederi Murri & Amore, 2019),

también pueden surgir situaciones más complejas que

requieran un enfoque diferente.

Respecto al primer componente, los pacientes con

una buena percepción de su condición no siempre

presentan un mejor pronóstico ni una mayor dispo-

sición hacia la psicoeducación. En el caso de las psi-

cosis, estos pacientes pueden experimentar depresión,

desesperanza, baja autoestima, deterioro en la calidad

de vida, falta de propósito e incluso tendencias suici-

das (Lysaker et al., 2019). Este fenómeno es particular-

mente evidente cuando el paciente internaliza la iden-

tidad de "paciente enfermo mental", lo que conlleva la

asunción de ideas estigmatizantes, como la creencia de

que no es capaz de desempeñar roles socialmente va-

lorados (Lysaker et al., 2007). En consecuencia, en ca-

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de antipsicóticos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 23-32.

sos donde existe conciencia de enfermedad, el paciente

podría sentirse demasiado desmotivado para participar

activamente en un proceso de psicoeducación.

En el caso del trastorno bipolar, una mejor intros-

pección sobre la existencia de un trastorno afectivo

se asoció con síntomas más intensos de hipocondría

(Silva et al., 2017), los cuales podrían ser un factor dis-

tractor a la hora de incorporar información relaciona-

da con su tratamiento.

En cuanto al segundo componente, la aceptación

del tratamiento, el paciente puede aceptarlo parcial o

incluso totalmente, aun sin reconocer que está enfer-

mo (David, 1990). En este contexto, “forzar” la acep-

tación del trastorno puede ser contraproducente. Al-

gunos autores proponen que, en pacientes con escasa

conciencia de enfermedad, se adopte un enfoque no

confrontativo para favorecer la adherencia al trata-

miento, en lugar de insistir en que acepten explícita-

mente el diagnóstico (McCormack et al., 2014). Esta

perspectiva coincide con la estrategia referida por al-

gunos entrevistados, quienes optaron por no abordar

directamente el diagnóstico con sus pacientes psicóti-

cos. Aunque esta práctica podría ser considerada un

obstáculo para el desarrollo de la psicoeducación en

contextos convencionales, en estas circunstancias es-

pecícas permite sostener el vínculo médico-paciente

y la continuidad del tratamiento. Así, resulta posible

trabajar en aspectos como el uso adecuado de antipsi-

cóticos y el monitoreo de sus efectos adversos, incluso

si el paciente no reconoce la necesidad de tomarlos.

Como describe Ortiz Lobo, “el encuentro clínico tiene

que ver con negociar cómo el usuario dene su rea-

lidad desde el momento en que existen perspectivas

diferentes, construir con él qué manera de ver el pro-

blema puede resultarle más signicativa y no que el

profesional imponga sus signicados preferidos den-

tro de la narrativa moderna con la que se identica y

deende como 'verdad'” (Ortiz Lobo, 2017).

En relación con el tercer componente, la resigni-

cación de eventos como alucinaciones y delirios, hay

que considerar que, en ocasiones, los pacientes tien-

den a evitar hablar sobre episodios psicóticos previos.

En palabras de Jaspers: “Los pacientes armarán que

han pasado por una enfermedad mental, están con-

vencidos de la irrealidad de los contenidos pasados y

se sienten completamente recuperados, pero no ha-

blan abiertamente sobre todos los contenidos” (Jas-

pers, 1993). En circunstancias habituales, el recuerdo

de una enfermedad severa puede actuar como una

fuente de motivación para trabajar en la prevención

secundaria. Sin embargo, en el caso particular de las

descompensaciones psicóticas, evocar el recuerdo de

estos episodios con el objetivo de mejorar la adheren-

cia al tratamiento puede provocar actitudes refrac-

tarias en el paciente. Esto también explicaría porqué

algunos médicos evitan hablar sobre algunos aspectos

de los trastornos de sus pacientes.

Para la psicología, la negación es un mecanismo de

defensa que permite al individuo protegerse de emo-

ciones o pensamientos amenazantes mediante la nega-

tiva consciente o inconsciente a aceptar ciertos aspec-

tos de la realidad. Según Freud, la negación implica

un rechazo de contenidos dolorosos para mantener

el equilibrio interno (Freud, 2022). Este mecanismo

puede tener funciones adaptativas en momentos críti-

cos, aunque también puede dicultar la resolución de

problemas si se prolonga o se utiliza de manera exce-

siva (Lazarus & Folkman, 1984). Cuando un paciente

enfrenta una enfermedad crónica, su percepción per-

sonal, estilo de vida y dinámica familiar suelen verse

afectados. Como se detalló en resultados, la negación

de la enfermedad, tanto del paciente como de su en-

torno, puede traducirse en conductas que entorpecen

el tratamiento. Reconocer estas reacciones permite al

profesional de la salud gestionar sus propias expecta-

tivas con respecto a lo que espera de sus pacientes, e

interpretar estas situaciones desde otra perspectiva,

evitando que generen irritación o rechazo. Es impor-

tante tener en cuenta que en cualquier caso, el proceso

de aceptación de una enfermedad es largo y doloroso.

A pesar de que resulta tedioso para el médico y cos-

toso para las instituciones, el tiempo que se invierta

en las primeras entrevistas favorecerá el vínculo tera-

péutico y evitarán posibles sobrecargas en el sistema

de cuidados y de salud (Campos & Julián Sinibaldi

Gómez, 2001). Establecer una comunicación colabo-

rativa y respetuosa con los pacientes usuarios de an-

tipsicóticos implica proporcionar información clara

sobre las características de estos fármacos, sus efectos

adversos a corto y largo plazo, así como discutir alter-

nativas terapéuticas disponibles (Read & Sacia, 2020).

Aunque este enfoque puede no ser viable en contextos

agudos o de gran severidad clínica, la toma de decisio-

nes sistemáticamente unilateral por parte del equipo

de salud puede comprometer la recuperación a largo

plazo, al desestimar los recursos internos y externos

que la persona necesita movilizar para afrontar su

proceso de recuperación (Davidson & Gonzalez-Iba-

ñez, 2017). A su vez, cuando un paciente comprende

las consecuencias de sus decisiones, las personas con

Barreras en la psicoeducación de pacientes usuarios de antipsicóticos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 23-32.

trastornos de salud mental tienen pleno derecho a re-

chazar las indicaciones médicas.

Además, es fundamental reconocer que el abando-

no del tratamiento puede tener causas diversas, inclu-

so en un mismo paciente, dependiendo de la etapa de

la enfermedad que esté atravesando. Por ejemplo, cer-

ca de la mitad de los pacientes con trastorno bipolar

interrumpen abruptamente el tratamiento sin super-

visión en algún momento de su vida, especialmente

durante la fase eutímica (Sarkhel et al., 2020). En este

caso, el mecanismo subyacente podría estar relaciona-

do con la negación de la enfermedad en un paciente

con juicio conservado, por lo que un abordaje adecua-

do incluiría intervenciones psicoterapéuticas. Un es-

cenario distinto ocurre cuando el paciente abandona

el tratamiento durante un episodio maníaco o hipo-

maníaco, probablemente debido a una alteración del

juicio que le impide reconocer su enfermedad mental.

En estos casos, el abordaje debe enfocarse prioritaria-

mente en intervenciones farmacológicas.

Como se mencionó en la Introducción, para lle-

var a cabo el proceso psicoeducativo, se disponen de

múltiples recursos que facilitan la comprensión de la

enfermedad. Para aplicarlos de manera efectiva, es im-

prescindible implementar estrategias que superen las

barreras identicadas, como personalizar la informa-

ción teniendo en cuenta las particularidades clínicas

del paciente y fomentar la participación activa de la

familia y otros cuidadores en el proceso educativo. Es-

tos aspectos son esenciales para optimizar la ecacia

de la psicoeducación, mejorar la adherencia al trata-

miento, y favorecer el pronóstico del paciente.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se tuvo en

consideración un potencial sesgo de información y/o

selección debido a que los participantes comparten

la misma institución, lo cual atenta contra la validez

externa o generalización de los resultados. A su vez,

este trabajo debe complementarse con otros estudios

más inclusivos, donde se explore la perspectiva de los

pacientes y de otros miembros del equipo de salud

(como psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfer-

meros y acompañantes terapéuticos), quienes desem-

peñan un rol esencial en la psicoeducación. Por últi-

mo, debido a la amplitud del trabajo, no se profundizó

en las barreras relacionadas con la falta de autonomía

y la vulnerabilidad de estos pacientes, ni se exploraron

posibles factores facilitadores.

Conclusiones

Las barreras en la psicoeducación relacionadas con

la conciencia de enfermedad en pacientes bajo trata-

miento antipsicótico no deben abordarse de manera li-

neal. El diseño de estrategias psicoeducativas requiere,

previamente, un análisis de cómo el paciente se percibe

a sí mismo, y desde qué paradigma se interpretan sus

conductas. Es relevante tener en cuenta estos hallazgos

para facilitar la alianza terapéutica, y para empoderar a

los pacientes en la gestión de su salud.

Conictos de intereses: los autores declaran no pre-

sentar conicto de intereses.

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Investigación original

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

RECIBIDO 11/4/2025 - ACEPTADO 11/8/2025

1.Médico cirujano, Universidad del Pacico, Asunción, Paraguay. https://orcid.org/0000-0002-4222-1739

2.Médico cirujano, Universidad del Pacico, Asunción, Paraguay. https://orcid.org/0009-0009-9462-8248

3.Medica cirujana, Universidad del Pacico, Asunción, Paraguay. https://orcid.org/0009-0005-2649-1578

4.Médica cirujana, Universidad del Pacico, Asunción, Paraguay. https://orcid.org/0009-0000-2115-4779

Autor correspondiente

Guillermo Insfran

ginsfran96@gmail.com

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un

estudio transversal en adultos jóvenes

Childhood Neglect and Disordered Eating: A Cross-Sectional Study in Young Adults

Guillermo Insfran1, Benjamín Lezcano Díaz2, Nadia Giménez3, Liz Ortega4

Resumen

Introducción: Las conductas alimentarias de riesgo (CAR) se han asociado con experiencias de trauma infantil.

Este estudio explora la relación entre distintas formas de maltrato y la presencia de CAR en adultos jóvenes.

Métodos: Estudio transversal en 186 estudiantes universitarios. Se aplicaron los cuestionarios CTQ-SF (cinco

dimensiones de maltrato infantil) y CB-CAR. Se realizaron análisis bivariados con nivel de signicancia p < .05.

Resultados: El 36 % presentó CAR. Se observaron asociaciones signicativas con negligencia física (OR = 2.9),

abuso emocional (OR = 2.1) y negligencia emocional (OR = 2.4). No se hallaron asociaciones signicativas

con el abuso físico ni con el abuso sexual (p = 0.9 y p = 1.0, respectivamente). Conclusión: Algunas formas de

maltrato infantil, especialmente la negligencia y el abuso emocional, se asocian signicativamente con CAR en

adultos jóvenes. La detección temprana de estas experiencias puede ser clave en la prevención de trastornos

alimentarios.

Palabras clave: trastornos alimentarios, anorexia nerviosa, negligencia infantil, maltrato infantil

Abstract

Introduction: Risky eating behaviors (REB) are often linked to childhood maltreatment. This study examined the

association between various types of childhood trauma and REB in young adults. Methods: A cross-sectional study

was conducted among 186 university students using the CTQ-SF (ve trauma dimensions) and the CB-CAR. Bivariate

analyses were performed, with signicance set at p < .05. Results: REB was present in 36% of participants. Emotional

abuse (OR = 2.1), emotional neglect (OR = 2.4), and physical neglect (OR = 2.9) were signicantly associated with REB.

No signicant associations were found with physical nor sexual abuse (p = 0.9 and p = 1.0, respectively). Conclusion:

Emotional and physical neglect and emotional abuse are signicantly associated with REB in young adults. Early iden-

tication of trauma history may help prevent eating disorders in at-risk populations.

Keywords: eating disorders, anorexia nervosa, child neglect, child abuse

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dene

el maltrato infantil como cualquier forma de abuso o

negligencia hacia personas menores de 18 años, inclu-

yendo el abuso físico, emocional y sexual, la negligen-

cia y la explotación, todos los cuales afectan negativa-

mente la salud y la dignidad de los niños y adolescentes

(Organización Mundial de la Salud, s.f.). Las principa-

les categorías de maltrato incluyen la negligencia, el

abuso físico, el abuso psicológico y el abuso sexual. El

abuso implica un acto por comisión, mientras que la

negligencia representa una omisión; ambos generan

consecuencias perjudiciales a largo plazo (González et

al., 2023). Según el estudio BECAN, la prevalencia del

maltrato infantil, considerando sus diferentes formas,

se estima en un 20,3 % (Nikolaidis et al., 2018a). De

acuerdo con esta clasicación, la negligencia se dene

como la falta de provisión de atención médica, educa-

ción, protección y necesidades básicas como alimen-

tación y vestimenta, siendo esta la forma más común

de maltrato infantil (Nikolaidis et al., 2018a). El abuso

físico incluye actos como golpear, morder o quemar;

el abuso psicológico abarca la humillación, el maltrato

verbal y conductas que generan miedo, con potencial

para desencadenar trastornos psicológicos (Miller et

al., 2018). Por su parte, el abuso sexual comprende ac-

tos sexuales no consensuados, desde el contacto geni-

tal hasta la exposición a contenido explícito.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

se caracterizan por una preocupación excesiva por

el peso corporal y la gura, lo cual afecta de manera

signicativa tanto la salud física como mental. Estos

trastornos presentan alta morbilidad y mortalidad, y

suelen manifestarse como condiciones psicológicas

graves. El DSM-5 los clasica dentro de los “Trastornos

de la Alimentación y la Ingesta de Alimentos” (FED,

por sus siglas en inglés), con ocho categorías principa-

les, entre ellas la anorexia nerviosa, la bulimia nervio-

sa, el trastorno por atracón y el trastorno de evitación/

restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) (Liu &

Merritt, 2018). En su edición más reciente, el DSM-5

introdujo cambios relevantes en los criterios diagnós-

ticos de la anorexia nerviosa (Kim et al., 2025). El rol

del médico es fundamental no solo en el diagnóstico

de estos trastornos, sino también en la coordinación

del tratamiento y la derivación a servicios adecuados.

El abordaje en niños y adolescentes resulta especial-

mente complejo, ya que los recursos terapéuticos son

limitados, lo que agrava los efectos negativos sobre el

crecimiento y desarrollo (Hay, 2020).

Los TCA suelen aparecer durante la adolescencia

(Chew et al., 2021), una etapa crítica para el desa-

rrollo cerebral. Cada vez se los reconoce más como

trastornos neuropsiquiátricos con consecuencias tan-

to a corto como a largo plazo. En Estados Unidos, la

prevalencia de los TCA varía entre el 0,2 % y el 0,8 %

en la población general, alcanzando el 2 % en mujeres

adolescentes. En Paraguay, según Barrios et al. (2021),

el 13,6 % de las personas presenta signos compatibles

con un TCA, siendo las mujeres 2,4 veces más pro-

pensas a desarrollarlos. De acuerdo con Bhattachar-

ya (2020), el diagnóstico temprano y la intervención

oportuna son esenciales para prevenir la evolución

crónica de estos trastornos.

Las personas con trastornos de la conducta ali-

mentaria (TCA) suelen reportar antecedentes de ex-

periencias traumáticas. Sin embargo, aún persiste el

debate sobre si ciertos tipos de trauma son más fre-

cuentes en subtipos especícos de TCA. La evidencia

muestra que, aunque una amplia gama de traumas se

asocia con conductas de atracón, ciertas formas de

maltrato infantil —como la negligencia y el abuso físi-

co— tienen una correlación más fuerte con la anore-

xia nerviosa (Gonzalez et al., 2023; Miller et al., 2018;

Nikolaidis et al., 2018a). Estos hallazgos sugieren que

la relación entre trauma y conductas alimentarias de

riesgo (CAR) puede variar en su naturaleza y en los

mecanismos subyacentes. Comprender estas diferen-

cias podría ofrecer claves importantes para el diseño

de tratamientos personalizados. En este contexto, el

presente estudio tuvo como objetivo evaluar la asocia-

ción entre el maltrato infantil y las conductas alimen-

tarias de riesgo en adultos jóvenes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y

transversal, con muestreo no probabilístico por con-

veniencia. El tamaño muestral se calculó utilizando el

soware Epi Info™ versión 7.5.6.0, considerando una

población nita de 650 individuos, una proporción es-

perada del 20,3 % (Nikolaidis et al., 2018a) y un nivel

de conanza del 95 %, lo que arrojó un tamaño mínimo

requerido de 180 participantes. Finalmente, se incluye-

ron 186 personas que cumplieron con los criterios de

inclusión. La edad media de los participantes fue de 20

años (DE = 1,9). En cuanto al sexo, el 79,5 % (148/186)

fueron mujeres y el 20,4 % (38/186) hombres. Se inclu-

yeron jóvenes de entre 18 y 25 años que otorgaron su

consentimiento informado y aceptaron participar vo-

luntariamente. Se excluyeron aquellos con diagnósticos

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

previos de TCA, condiciones médicas que afectaran la

alimentación o dicultades de comunicación que impi-

dieran completar el cuestionario.

La recolección de datos se realizó a través de encues-

tas autoadministradas en Google Forms, difundidas

por plataformas de mensajería instantánea (WhatsApp,

Twitter) y mediante códigos QR en aulas universitarias.

Instrumentos

Cuestionario Breve de Conductas Alimenta-

rias de Riesgo (CB-CAR) (Barrios et al., 2021)

Un instrumento autoadministrado compuesto por 10

ítems que exploran la frecuencia de conductas asocia-

das al riesgo de desarrollar trastornos de la conducta

alimentaria (TCA). Cada ítem se responde mediante

una escala tipo Likert de 4 puntos, que va de 0 ("nunca

o casi nunca") a 3 ("muy frecuentemente"). La puntua-

ción total posible del cuestionario oscila entre 0 y 30

puntos.

Según lo establecido por los autores del instrumen-

to, las puntuaciones se interpretaron de la siguiente

manera:

■ 0–9 puntos: riesgo bajo de TCA.

■ ≥10 puntos: riesgo alto de desarrollar un TCA.

Estas categorías fueron utilizadas para analizar la

asociación entre el nivel de riesgo alimentario y otras

variables del estudio.

Adicionalmente, se calcularon las puntuaciones

correspondientes a las tres dimensiones teóricas del

CB-CAR:

■ Restricción (ítems 1, 6 y 7; rango 0–9),

■ Atracón-Purgas (ítems 2, 3, 4 y 5; rango 0–12),

■ Medidas Compensatorias (ítems 8, 9 y 10; rango

0–9).

Cada dimensión se analizó como variable continua

con nes exploratorios, a n de describir los patro-

nes especícos de riesgo alimentario en la muestra.

El CB-CAR ha demostrado adecuadas propiedades

psicométricas en población universitaria, incluyen-

do consistencia interna, validez estructural y utilidad

como herramienta de tamizaje clínico.

Childhood Trauma Questionnaire–Short Form

(CTQ-SF) (Bernstein et al., 2003)

El CTQ-SF es un cuestionario autoadministrado de 28

ítems que evalúa abuso emocional, abuso físico, abuso

sexual, negligencia emocional y negligencia física. Las

respuestas se recogen en una escala Likert de 5 pun-

tos que va de "nunca" a "casi siempre". La puntuación

dicotomizada clasica la exposición como negativa

(ausente-leve) o positiva (moderada-severa), según

los puntos de corte establecidos por Bernstein y Fink:

abuso emocional ≥13, negligencia física ≥10, abuso

físico ≥10, negligencia emocional ≥15 y abuso sexual

≥8. Se aplicaron además criterios adicionales de seve-

ridad y una escala de negación/minimización (0–3).

El CTQ-SF cuenta con validación psicométrica para

su conabilidad y validez discriminante en el estudio

del maltrato infantil.

Procesamiento estadístico de los datos

Los datos se organizaron en Microso Excel (Micro-

so® Excel® LTSC MSO versión 2409) y se analizaron

mediante la prueba χ² de Pearson en Epi Info™ 7.2.6.0.

Las variables cuantitativas se resumieron utilizando la

media y la desviación estándar, cuando correspondía.

En el caso del puntaje total del CB-CAR, aunque ori-

ginalmente es una variable cuantitativa, se categorizó

en dos niveles (riesgo bajo y riesgo alto) para su análi-

sis descriptivo y de asociación. Se analizaron variables

demográcas (sexo y edad) y las puntuaciones de los

cuestionarios. Los resultados del CB-CAR se trataron

como variable resultante, dicotomizada en bajo riesgo

(puntaje <10) y alto riesgo (puntaje ≥10) de desarro-

llar un trastorno de la conducta alimentaria, de acuer-

do con los puntos de corte establecidos por los autores

del instrumento. En el caso del CTQ-SF, la negligencia

emocional y física, así como el abuso emocional, físico

y sexual, se consideraron factores predictivos.

Este estudio cumplió con los principios éticos esta-

blecidos, garantizando la condencialidad y anonima-

to de los participantes. Todos rmaron un consenti-

miento informado antes de su inclusión. El protocolo

fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de

Medicina de la Universidad del Pacíco.

Resultados

Cuestionario Breve de Conductas Alimenta-

rias de Riesgo (CB-CAR) (ver Tabla 1)

Restricción

Dentro de esta dimensión, la mayor proporción de

respuestas en la categoría de mayor frecuencia se ob-

servó en el ítem 1, donde el 41,9 % (78/186) de los par-

ticipantes manifestó una preocupación intensa por el

aumento de peso. Asimismo, el 22,0 % (41/186) repor-

tó realizar ejercicio físico con nes compensatorios

con mucha frecuencia (ítem 7), y el 12,9 % (24/186)

indicó haber hecho dietas para bajar de peso con igual

frecuencia (ítem 6).

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

Atracón–purga

En cuanto a esta dimensión, el 11,8 % (22/186) de los

encuestados informó haber tenido episodios de atra-

cones con mucha frecuencia (ítem 2), mientras que el

9,1 % (17/186) señaló haber perdido el control sobre

la ingesta alimentaria (ítem 3). La conducta de purga

mediante vómito fue reportada como muy frecuente

por el 2,2 % (4/186) (ítem 4). Por otro lado, el 13,4 %

(25/186) rerió realizar ayunos como forma de res-

tricción con mucha frecuencia (ítem 5).

Medidas compensatorias

Las conductas compensatorias farmacológicas mostra-

ron una baja frecuencia en la categoría de mayor gra-

vedad. Ningún participante reportó el uso frecuente o

muy frecuente de pastillas para adelgazar (ítem 8), diu-

réticos (ítem 9) o laxantes (ítem 10). El 94,6 %, 96,2 % y

89,8 % de los participantes, respectivamente, negó com-

pletamente el uso de estas conductas.

Tabla 1. Frecuencia de respuestas por ítem y distribución de puntajes por dimensión del CB-CAR (n = 186)

Dimensión / Ítem Nunca (%) A veces (%) Frecuente (%) Muy frecuente

(%)

Puntaje total por

dimensión

Restricción

Me ha preocupado engordar 8.60 (16) 26.88 (50) 22.58 (42) 41.94 (78)

Distribucion de puntajes

0: 11 (5.91 %)

He hecho dietas para bajar de

peso 31.72 (59) 38.17 (71 17.20 (32) 12.90 (24) 1: 15 (8.06 %)

He hecho ejercicio para bajar

de peso 19.35 (36) 41.40 (77) 17.20 (32) 22.04 (41) 2: 20 (10.75 %)

3: 19 (10.22 %)

4: 25 (13.44 %)

5: 33 (17.74 %)

6: 17 (9.14 %)

7: 22 (11.83 %)

8: 10 (5.38 %)

9: 14 (7.53 %)

Atracón–purgas

Me he atascado de comida 25.81 (48) 45.16 (84) 17.20 (32) 11.83 (22)

Distribucion de puntajes

0: 26 (13.98 %)

He perdido el control al comer 43.55 (81) 38.17 (71) 9.14 (17) 9.14 (17) 1: 35 (18.82 %)

He vomitado para bajar de peso 83.33 (155) 11.29 (21) 3.23 (6) 2.15 (4) 2: 29 (15.59 %)

He hecho ayunos para bajar

de peso 45.16 (84) 27.42 (51) 13.98 (26) 13.44 (25) 3: 21 (11.29 %)

4: 23 (12.37 %)

5: 18 (9.68 %)

6: 10 (5.38 %)

7: 11 (5.91 %)

8: 5 (2.69 %)

9: 5 (2.69 %)

11: 3 (1.61 %)

Medidas compensatorias

He usado pastillas para

adelgazar 94.62 (176) 5.38 (10) 0.00 (0) 0.00 (0)

Distribucion de

puntajes

0: 157 (84.41 %)

He tomado diuréticos 96.24 (179) 3.76 (7) 0.00 (0) 0.00 (0) 1: 25 (13.44 %)

He tomado laxantes 89.78 (167) 10.22 (19) 0.00 (0) 0.00 (0) 2: 1 (0.54 %)

3: 3 (1.61 %)

Childhood Trauma Questionnaire–Short Form (CTQ-SF)

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

Childhood Trauma Questionnaire–Short Form

(CTQ-SF)

Abuso y negligencia emocionales

Las frecuencias de abuso emocional, obtenidas a par-

tir del cuestionario CTQ-SF, mostraron que la pun-

tuación más frecuente fue 5 (ausente-leve), reportada

por el 22,04 % (41/186) de los encuestados. La segun-

da puntuación más común fue 6 (ausente-leve), co-

rrespondiente al 12,37 % (23/186) de los participantes.

En conjunto, el 47,85 % (89/186) obtuvo puntuaciones

entre 5 y 8, todas por debajo del umbral considerado

como “positivo” para abuso.

Las puntuaciones superiores a 12 (límite superior

para abuso moderado) fueron menos frecuentes, sien-

do 16 la puntuación más alta registrada, alcanzada por

solo el 1,08 % (2/186) de los participantes. De forma

más relevante, 54 personas (29,03 %) obtuvieron una

puntuación igual o superior a 13, cumpliendo con el

criterio establecido para clasicar el abuso emocional

como de intensidad moderada a severa, según el pun-

to de corte propuesto (Tabla 2).

En la dimensión de abandono emocional, el 47,85 %

(89/186) de los participantes presentó puntajes co-

rrespondientes a niveles ausentes o leves de maltrato

(puntuaciones ≤14). Por otro lado, el 16,13 % (30/186)

obtuvo puntuaciones iguales o superiores a 15, lo que

se interpreta como indicativo de abandono emocional

moderado a severo. Esto sugiere que la mayoría de los

participantes no reportó experiencias signicativas de

este tipo de maltrato en la infancia (Tabla 2).

Abuso y negligencia física

En relación con el abuso físico, el 85 % (160/186) de

los participantes obtuvo puntuaciones correspondien-

tes a niveles ausentes o leves de maltrato, mientras que

el 14 % (26/186) presentó puntajes en el rango de mo-

derado a severo, lo que indica una menor proporción

de exposición signicativa a esta forma de violencia

en la muestra. Por otro lado, en cuanto a la negligencia

física, el 39 % (73/186) de los encuestados reportó ni-

veles moderados a severos, una proporción considera-

blemente mayor que la observada para el abuso físico,

mientras que el 61 % (113/186) se ubicó en el rango de

ausente o leve (Tabla 3).

Abuso sexual

En la subescala de abuso sexual, la mayoría de los par-

ticipantes obtuvo puntuaciones correspondientes a ni-

veles ausentes o bajos de maltrato. En concreto, el 67,2

% (125/186) se ubicó en la categoría de ausencia de

abuso sexual (puntaje = 5), y el 9,7 % (18/186) presen-

tó niveles bajos (puntajes entre 6 y 7). Por otro lado,

el 14,0 % (26/186) de los participantes obtuvo punta-

jes en el rango moderado (8–12), y el 9,1 % (17/186)

alcanzó niveles severos de abuso sexual infantil (pun-

tajes entre 13 y 25). Estos datos indican que aproxi-

madamente uno de cada cuatro participantes (23,1 %)

reportó experiencias de abuso sexual de intensidad

moderada o severa durante la infancia.

Asociación de variables

Conductas alimentarias de riesgo y sexo

En relación con los resultados del CB-CAR y la va-

riable sexo, la proporción de varones con alto riesgo de

presentar conductas alimentarias de riesgo (CAR) fue

del 21 % (8/38), mientras que en mujeres alcanzó el 39 %,

es decir, un 18 % más (p < .05) (Tabla 4).

Conductas alimentarias de riesgo y maltrato

infantil

El análisis estadístico mostró una relación signica-

tiva entre el abuso emocional y la presencia de con-

ductas alimentarias de riesgo (CAR) (p < .001). En

particular, el 48,1 % (26/54) de los participantes con

niveles moderados o severos de maltrato emocional

presentó CAR, en comparación con el 30,3 % (40/132)

Tabla 2. Frecuencias de maltrato y negligencia emocio-

nales

Dimensión emocional

Puntuación de abuso emocional

≤ 13 Ausente-leve 71 % (132/186)

≥13 Moderado-severo 29 % (54/186)

Total 100 % (186)

Puntuación de negligencia emocional

≤ 15 Ausente-leve 84 % (156/186)

≥15 Moderado-severo 16 % (30/186)

Total 100 % (186)

Tabla 3. Frecuencias abuso y negligencia físicas

Dimensión física

Puntuación de abuso físico

≤ 10 Ausente-leve 85 % (160/186)

≥10 Moderado-severo 14 % (54/186)

Total 100 % (186)

Puntuación de negligencia física

≤ 10 Ausente-leve 61 % (113/186)

≥10 Moderado-severo 39 % (73/186)

Total 100 % (186)

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

de quienes no reportaron este tipo de abuso. Esta dife-

rencia fue estadísticamente signicativa (χ² = 4,5; OR

= 2,1), lo que indica que los participantes con antece-

dentes de maltrato emocional tuvieron más del doble

de probabilidad de presentar conductas alimentarias

de riesgo en comparación con quienes no lo experi-

mentaron (Tabla 5).

En relación con la negligencia emocional, el 38 %

(10/26) de los participantes con niveles moderados o

severos presentó CAR, frente al 32 % (50/156) entre

quienes no reportaron este tipo de maltrato. Aunque

las diferencias porcentuales son menores, el análisis

mostró una asociación signicativa (p <.05; χ² = 4,0;

OR = 2,4), lo que indica que la probabilidad de pre-

sentar CAR fue más del doble en los participantes ex-

puestos a abandono emocional infantil (Tabla 5).

Respecto a la negligencia física, el 51 % (37/73)

de los participantes con niveles moderados o severos

presentó CAR, frente al 25,66 % (29/113) de aquellos

sin antecedentes de este tipo de maltrato. Esta diferen-

cia fue estadísticamente signicativa (p < .001; χ² =

11,6), con un OR de 2,9, lo que implica que las perso-

nas expuestas a negligencia física durante la infancia

tienen casi tres veces más probabilidades de presentar

conductas alimentarias de riesgo (Tabla 5).

En contraste, no se observó una asociación signi-

cativa entre el abuso físico y las CAR. El 38 % (10/26)

de los participantes expuestos a abuso físico presentó

CAR, comparado con el 35 % (56/160) de aquellos sin

dicha experiencia (p = 0,9; χ² = 0.01; OR = 1,1). Esta

OR cercana a 1 indica que no hubo una diferencia sig-

nicativa en la probabilidad de presentar CAR entre

ambos grupos. Caso similar ocurrido con el abuso se-

xual y las CAR (ver Tabla 5).

Tabla 4. Asociación entre sexo y CAR

Femenino 58 (39.18 %) 90 (60.81 %) 148

Masculino 8 (21.05 %) 30 (78.94 %) 38

Total 35 % (66) 120 (65 %) 186

Tabla 5. Asociación de trauma infantil con CAR por dimensiones

Conducta alimentaria de riesgo

Alto riesgo Sin riesgo Total Valor p, Χ², OR

Negligencia emocional

Moderado-severo 38 % (10/26) 62 % (16/26) 26 (14 %)

p<.05, Χ²=4,0 OR=2.4

Leve-ausente 32 % (50/156) 68 % (106/156) 156 (83 %)

Total 66 120 186 (100 %)

Abuso emocional

Moderado-severo 48.1 % (26/54) 51.9 % (28/54) 54 (29.1 %)

p<.05, Χ²=4,5, OR=2.1

Leve-ausente 30.3 % (40/132) 69.5 % (92/132) 132 (70.9 %)

Total 66 120 186 (100 %)

Negligencia física

Moderado-severo 51 % (37/73) 49 % (36/73) 73 (39.2 %)

p<.05 Χ²=11.6, OR=2.9

Leve-ausente 25.66 % (29/113) 74,34 % (84/113) 113 (60 %)

Total 66 120 186 (100 %)

Abuso físico

Moderado-severo 38 % (10/26) 61,54 % (16/26) 26 (13.9 %)

p=0.9, Χ²=0,01, OR=1.1

Leve-ausente 35 % (56/160) 65 % (104/160) 160 (86 %)

Total 66 120 186 (100 %)

Abuso sexual

Moderado-severo 16.6 % (11/66) 16.6 % (20/120) 31 (17 %)

p=1.0, Χ²= 0.0, OR= 1.00

Leve-ausente 83.3 % (55/66) 83.3 % (100/120) 155 (83 %)

Total 66 120 186

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación

entre el maltrato infantil y la presencia de conductas

alimentarias de riesgo (CAR) en adultos jóvenes. Los

resultados evidenciaron asociaciones signicativas

entre tres de las cinco dimensiones evaluadas median-

te el CTQ-SF (abuso emocional, negligencia emocio-

nal y negligencia física) y la presencia de CAR en la

adultez.

En particular, la negligencia física mostró una de

las asociaciones más robustas, con una razón de pro-

babilidades (OR) de 2,9, lo que indica que los parti-

cipantes con antecedentes de este tipo de maltrato tu-

vieron casi tres veces más probabilidad de presentar

conductas alimentarias de riesgo. De manera similar,

se observaron asociaciones signicativas para el abuso

emocional (OR = 2,1) y la negligencia emocional (OR

= 2,4), lo que sugiere que los décits afectivos y relacio-

nales durante la infancia podrían desempeñar un papel

importante en la conguración de conductas alimenta-

rias desadaptativas en etapas posteriores del desarrollo.

Estos hallazgos coinciden con lo reportado por

Convertino et al. (2022), quienes, en una muestra re-

presentativa de Estados Unidos, demostraron que

diversos tipos de trauma infantil se asocian con tras-

tornos como el atracón, la anorexia nerviosa y otras

conductas alimentarias de riesgo, según la denición de

la OMS. Asimismo, estudios como el metaanálisis de

Alarcón-Rabito (2021) y la investigación multicéntrica

BECAN liderada por Nikolaidis et al. (2018a) también

reportaron una fuerte relación entre el abuso infantil y

diversas formas de psicopatología alimentaria.

Aunque la dimensión de abuso físico no mostró

una asociación estadísticamente signicativa en este

estudio (p = 0,90; OR = 1,1), el análisis descriptivo re-

veló que un 38 % de los participantes expuestos a esta

forma de maltrato presentaron CAR, un porcentaje

considerable. Este hallazgo podría explicarse por fac-

tores contextuales o por la coexistencia de otras for-

mas de maltrato más inuyentes, como la negligencia.

La ausencia de signicancia estadística no excluye su

relevancia clínica, por lo que se sugiere abordarlo en

investigaciones futuras con muestras más amplias o

diseños longitudinales.

Diversos autores han planteado la existencia de

factores intervinientes entre el trauma infantil y las

CAR, incluyendo síntomas depresivos, alexitimia,

desregulación emocional, insatisfacción corporal, au-

tocrítica y sintomatología postraumática. Estos facto-

res podrían funcionar como mecanismos psicológi-

cos que median o moderan la relación observada, y

merecen ser explorados en estudios futuros. En este

sentido, una infancia libre de abuso podría actuar

como factor protector, como se reeja en este estudio:

los participantes sin antecedentes de negligencia física

presentaron una prevalencia signicativamente me-

nor de CAR (25,7 %).

En consonancia con lo planteado por Monteleone

et al. (2020), quien subraya el rol del trauma infan-

til severo y persistente como predictor de trastornos

psiquiátricos, los hallazgos de este trabajo refuerzan

la necesidad de diseñar e implementar estrategias pre-

ventivas y de detección temprana del abuso infantil.

Este tipo de intervenciones no solo tendría impacto

en la salud física y emocional inmediata de los niños,

sino también en la prevención de trastornos alimenta-

rios y otras formas de psicopatología en etapas poste-

riores de la vida.

En cuanto al abuso sexual infantil, aunque en este

estudio no se observó una asociación estadísticamen-

te signicativa con las CAR (p = 1,0; OR = 1,0), la evi-

dencia reciente sugiere que este tipo de trauma puede

tener un impacto clínico importante en el desarrollo

de trastornos alimentarios. Convertino et al. (2022),

en una muestra representativa de adultos jóvenes en

Estados Unidos, hallaron que el trauma sexual inter-

personal se asociaba con un mayor riesgo de desa-

rrollar tanto trastorno por atracón (OR = 2,22) como

anorexia nerviosa (OR = 2,64). De manera similar, un

metaanálisis conducido por Solmi et al. (2021) reveló

que el abuso sexual infantil se asociaba con una pro-

babilidad casi tres veces mayor de desarrollar bulimia

nerviosa (OR = 2,73; IC95%: 1,96–3,79). Además,

Hazzard et al. (2022) encontraron que las estudiantes

universitarias que habían experimentado abuso se-

xual en el último año presentaban mayor prevalencia

de conductas de purga (PR = 1,71; p = 0,009) y sobre-

valoración del peso corporal.

Estos hallazgos, aunque no replicados en nues-

tra muestra, refuerzan la necesidad de considerar el

abuso sexual como un factor de riesgo clínicamente

relevante, cuya inuencia podría no haber sido de-

tectada aquí debido al tamaño reducido del subgrupo

afectado, sesgos de reporte o factores contextuales no

controlados. Estudios con mayor poder estadístico y

diseños longitudinales permitirán esclarecer mejor

esta relación.

Maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio transversal en adultos jóvenes

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 33-40.

Conclusión

Los hallazgos de este estudio respaldan la existencia

de una asociación signicativa entre el maltrato infan-

til, particularmente la negligencia emocional, la negli-

gencia física y el maltrato emocional, y la presencia

de conductas alimentarias de riesgo (CAR) en adultos

jóvenes. Estos resultados refuerzan la evidencia previa

sobre el impacto duradero de las experiencias adver-

sas en la infancia sobre la salud mental, especialmente

en relación con los hábitos y conductas alimentarias.

Si bien no se observó una asociación estadística-

mente signicativa con el maltrato físico, la prevalen-

cia de CAR en este grupo sugiere que su rol no puede

descartarse completamente y merece ser explorado en

estudios futuros. En conjunto, los resultados subrayan

la necesidad de implementar estrategias de detección

y prevención del maltrato infantil, así como de con-

siderar estas experiencias tempranas en el abordaje

integral de los trastornos de la conducta alimentaria.

Conicto de intereses: los autores declaran no tener

conictos de interés. Este estudio fue autonanciado

por los autores.

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https://doi.org/10.1177/08862605211005156

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Investigación original

Resumen

Las alteraciones socio-comunicacionales involucradas en el fenómeno del autismo hacen que quienes lo habi-

tan (autistas y no autistas) tengan dicultades para identicar lo que sienten y quieren de la relación. El trabajo

del psiquiatra Marcelo Pakman sobre la singularidad del sentido en el ámbito de la salud mental, ofrece la ruta

teórica y metodológica en la que se fundamenta esta investigación, la cual, mediante un enfoque cualitativo y

un diseño de estudio de caso, se propone indagar y presentar singularidades, es decir, situaciones atípicas que

fomentan la construcción de relaciones que aprovechen oportunidades de conexión social no convencionales.

Para ello se estudió la autobiografía de Temple Grandin: “Atravesando las puertas del autismo: una historia de

esperanza y recuperación”, especícamente, se aborda la experiencia de la invención de la “máquina de apre-

tar” o también llamada “máquina de los abrazos”. Se identicaron las posibilidades alternativas de ser y estar

con los demás que se dieron alrededor de dicho artefacto, al permitir la interrupción de los patrones rígidos

desde los cuales pueden sostenerse algunos de los estereotipos derivados del diagnóstico clínico.

Palabras clave: autismo, Temple Grandin, autobiografía, estudio de caso, sociabilidad alternativa

Abstract

The socio-communicational alterations involved in the phenomenon of autism make it difcult for those who experience

it—both autistic and non-autistic individuals—to identify what they feel and want from their relationships. The work

of psychiatrist Marcelo Pakman on the singularity of sense in the eld of mental health provides the theoretical and

methodological framework that underpins this research, which, through a qualitative approach and a case study design,

aims to inquire into and present singularities—atypical situations that facilitate the construction of relationships by

taking advantage of unconventional opportunities for social connection. This is explored in the autobiography of Temple

Grandin "Emergence: Labeled Autistic", specically focusing on the experience of inventing the "squeeze machine", also

known as the "hug machine." The book identies the existential openings promoted by this experience, as they foster

other ways of being with others by disrupting the rigid patterns that sustain some of the stereotypes associated with

the clinical diagnosis.

Key words: autism, Temple Grandin, autobiography, case study, alternative expressions of sociality

La "máquina de apretar": expresiones alternativas de sociabilidad

en el autismo. Un estudio de caso basado en una autobiografía de

Temple Grandin

The "squeeze machine": alternative expressions of sociability in autism. A case study based

on an autobiography by Temple Grandin

Viviana López Torres1

RECIBIDO 17/10/2024 - ACEPTADO 5/3/2025

1.Doctora en Ciencias Sociales y Humanas, Psicóloga. Profesional Psicosocial de la Universidad Pedagógica Nacional en Bogotá, Colombia.

https://orcid.org/0000-0002-4261-4129

Correspondencia:

lopezt.v@javeriana.edu.co

Institución donde se realizó la investigación: Ponticia Universidad Javeriana en Bogotá, Colombia.

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

La "máquina de apretar": expresiones alternativas de sociabilidad en el autismo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

Introducción

La categoría clínica del autismo ha cambiado desde

que se nombró por primera vez como una patología

denida por un profundo aislamiento afectivo, pasan-

do por la presencia de anormalidades en la percepción

y otros procesos cognitivos, hasta implicar décits

en la cognición social y la comunicación (Verhoe,

2013). Según Fortea, Escandell & Castro (2013) el pri-

mer estudio epidemiológico llevado a cabo en 1966

estimó una tasa de prevalencia del autismo del 4,1 por

cada 10.000 personas, en la actualidad, según datos de

la Organización Mundial de la Salud (2023), 1 de cada

100 niños en el mundo es diagnosticado con autismo;

el aumento exponencial de las tasas de prevalencia se

ha asociado a cambios en los criterios diagnósticos,

así como a la creación de servicios especializados que

hacen uso de instrumentos más ecaces para una de-

tección temprana y permiten un mejor conocimien-

to de la condición asociada (Fombonne, 2009). Por

otro lado, Eyal (2013) también relaciona el aumento

del diagnóstico con el proceso de desinstitucionaliza-

ción del retraso mental que inició en Estados Unidos

a principios de la década de 1970 y que, según el autor,

desplaza la atención hacia una disfuncionalidad pre-

valentemente relacional, afectiva y, por tanto, suscep-

tible de ser tratada/curada.

El modelo médico-clínico dominante representa

y trata el autismo tipicando como sintomáticos los

intercambios relacionales no normativos, excluyendo

de este modo el reconocimiento de expresiones alterna-

tivas de sociabilidad condicionadas por las limitaciones

asociadas a las alteraciones neurobiológicas de base. Al

respecto, Trevarthen y Delaeld-Butt (2013) proponen

que, tanto las dicultades en la comunicación como el

aislamiento social y los retrasos en el desarrollo del len-

guaje de las personas con autismo, son consecuencias

secundarias de una alteración principal en la ontogéne-

sis prenatal del desarrollo de los sistemas motores del

tronco encefálico, lo cual diculta la integración ade-

cuada de la información sensorial y la sincronización

motora y altera la percepción sensorial prospectiva del

movimiento, dicultades que llegan a ser más evidentes

en la primera infancia y activan mecanismos compen-

satorios a la saturación de información sensorial y se

traducen en el subsecuente aislamiento y en retraso del

desarrollo socio-comunicativo.

El alcance de las tecnologías biopolíticas, enten-

diendo por estas el término utilizado por Foucault

para referirse a las implicaciones políticas de la admi-

nistración de la salud y la vitalidad de las poblaciones,

desde nales del siglo XX y principios del XXI superan

la pretensión regularizadora, teniendo en cuenta que

la optimización de lo que ya se considera normal ha

implicado también la identicación de anomalías pre-

sintomáticas que representan un riesgo para la adap-

tación a una sociedad globalizada y competitiva que

con mayor frecuencia responsabiliza al individuo del

riesgo del que se asume es portador (Nadesan, 2022).

Desde una perspectiva alternativa, los Estudios

Críticos en Autismo (CAS por sus siglas en inglés) han

reunido un grupo de investigadores autistas que bus-

can reivindicar sus intereses y derechos como activis-

tas del movimiento de la neurodiversidad (Baumer y

Frueh, 2021), criticando las posturas patologizantes y

centradas en el décit derivadas del modelo biomédi-

co. Autores autistas como Jim Sinclair, Luke Aylward,

Steve Graby, Damian Milton y Lyte Moon, entre otros,

han abogado por tres objetivos: indagar por las rela-

ciones de poder a través de las cuales se construye el

autismo, promover discursos alternos a los hegemó-

nicos centrados en el décit, así como la creación de

enfoques teóricos y metodológicos que sean fuentes

de emancipación para la armación de la singulari-

dad del autista (Woods, Milton y Graby, 2018 citando

a Davidson y Orsini, 2013). Otras investigaciones se

han propuesto desarticular el guion estigmatizante de

los comportamientos de los autistas, señalando, por

ejemplo, cuáles conductas consideradas sintomáticas

y negativas tales como las estereotipias o movimien-

tos repetitivos como el balanceo o el aleteo de manos,

son un mecanismo adaptativo que, desde su propia

perspectiva, les ayuda a calmar y comunicar emocio-

nes o pensamientos intensos y, por tanto, se oponen al

tratamiento orientado a erradicarlos (Kapp, Steward,

Crane, Elphick, Pellicano y Russell, 2019).

El diagnóstico, puesto en juego desde esta pers-

pectiva, entendido no sólo como la nominación ta-

xonómica de una anomalía, sino comprendido tam-

bién como un “evento” tal como lo propone Valtellina

(2018), termina por resignicar la propia vida, ya que,

por un lado, trae la absolución de la culpa y la ver-

güenza que conlleva el no poder corresponder a las

expectativas de interacción social y, por otro lado,

facilita la conciencia de las propias características

de funcionamiento. El autor fundamenta su tesis del

diagnóstico como evento apoyándose en la teoría de

John Austin sobre los actos del habla y la dimensión

performativa del lenguaje.

Por su parte, Hacking (2006) señala que las par-

ticularidades de las conguraciones neurobiológicas

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que hacen que una persona sea autista, no determinan

necesariamente los estilos de vida. Desde una postura

aún más radical y considerando el autismo como una

producción discursiva con consecuencias materiales

que limitan el acceso a los derechos y el reconocimien-

to de subjetividades diferentes a las exigidas por los

discursos normalizadores, sobre todo cuestionando la

visión del mundo “no autista” como punto de referen-

cia para entender a los autistas, autores como O’De-

ll, Bertilsdotter, Ortega, Brownlow & Orsini (2016),

Begon & Billington (2019) y Silvera (2019) analizan

una variedad de posiciones teóricas, conceptuales

y políticas en Brasil, Suecia, Reino Unido y Canadá,

mostrando un interés por la construcción del autismo

desde una perspectiva situada y reconociendo el papel

fundamental de las narrativas de los sujetos autistas

sobre sí mismos en expresiones culturales tales como

el arte y la literatura, en los textos legales y cientícos,

en los manuales de salud, en las autobiografías, en los

periódicos, en las revistas, en el activismo político, en

las entrevistas, etc.

Algunos ejemplos de estas aproximaciones alter-

nativas de investigación en autismo incluyen a Visuri

(2019) quien ha encontrado que las conductas paraso-

ciales (el encuentro con personajes cticios o imagi-

narios que son tratados como si fuera otro ser huma-

no) son utilizadas por los autistas tanto para el placer

como para hacer frente a las adversidades, razón por

la que considera que los reinos imaginarios les sirven

como espacios óptimos para practicar la interacción

social. Se sabe que las alteraciones en el procesamien-

to de la información sensorial también complican las

relaciones sociales para los autistas, por lo cual la inte-

racción con personajes imaginarios parece reducir el

estrés vinculado a las dicultades para comprender e

integrar las señales multimodales y no verbales.

El trabajo de Pakman (2011, 2014, 2018, 2022) sobre

la singularidad del sentido y su perspectiva crítico poé-

tica en el ámbito de la salud mental, propone una vía

teórica y metodológica para indagar las potencialidades

que, precediendo y excediendo la subjetividad, dinami-

zan los signicados jados en guiones micropolíticos

estandarizados y abren el signo a la dimensión del sen-

tido, la cual preexiste a las clasicaciones convenciona-

les de comunicación basadas en el signicado.

Siguiendo a Pakman (2014) “existen tres dimen-

siones operacionales en relación con el lenguaje: la de

la pura materialidad (o como sea que se conciba y se

nombre el referente del lenguaje), la de los procesos

de signicación y la intermedia del sentido (p. 63)”.

Fundamentado en la teorización de Jean-Luc Nancy,

la elaboración que hace el autor se centra en la dimen-

sión del sentido y, es precisamente aquí, donde esta

investigación busca poner el acento, dado que se hipo-

tetiza que es en esta dimensión intermedia, en donde

para las personas con autismo existen más posibili-

dades por explorar en los procesos de socialización,

dada la dicultad que el autismo implica para operar

con signicados abstractos del lenguaje. Al respecto,

Pakman reere:

“Esta dimensión del sentido se hace presente (…)

en casos de autismo grave en los que no solamente no

está desarrollado el habla, sino que las condiciones

para la adquisición de esta se encuentran alteradas y la

danza sensoriomotriz se da con torpeza desde el pun-

to de vista de los adultos a cargo del niño, generando

desconcierto en los mismos. En esos casos recurrir a

la relación con delnes, con caballos o con educadores

que entienden que el problema no está a nivel de la

signicación, sino del sentido de una danza que se da

a nivel de la comunidad sensoriomotriz interespecí-

ca, permite el desarrollo de alternativas viables para

esa dimensión del sentido que no es, en estos casos, un

preludio del habla signicativa que en su momento la

ocultará” (2014, p. 73).

Fundamentando su apuesta teórica en las ideas del

antropólogo Gregory Bateson, Pakman (2022) recuer-

da que la comunicación analógica para los mamíferos

se constituyó en el principal modo de comunicar “pa-

trones y contingencias de la relación”. De hecho, seña-

la que, para el autor, la denición de signicado “puede

considerarse un sinónimo aproximado de patrón, re-

dundancia, información y restricción” (Bateson, 1967,

p. 157 citado por Pakman, 2022, p. 85). La importancia

de la comunicación analógica en los mamíferos, puesta

al servicio de la interpretación de las relaciones entre

los comunicantes, tiene que ver con su impacto lo-

genético en la supervivencia de los miembros capaces

de jugar este juego y en el desarrollo subsecuente de

un mayor tamaño de su cerebro (Bateson, 1966 citado

por Pakman, 2022).

Según Pakman (2022), el signicado como pro-

ducto de redundancias implica una clasicación que

reduce aquello a lo que se ha estado expuesto y conlle-

va una intencionalidad predictiva. No obstante, la ma-

yor parte de los fenómenos de la vida no sólo implican

la existencia de patrones, sino que, al mismo tiempo,

no es posible realizar predicciones ni ejercer control.

Entonces, al introducir la aleatoriedad también cons-

titutiva de los fenómenos sistémicos, se está ante la

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

imposibilidad de clasicar “lo que se está haciendo

presente”, aquello contingente que, al no encajar en el

patrón, resulta fundamental para el aprendizaje. Al no

ser transmisible en los mismos términos del patrón

establecido, dicha contingencia puede sincopar o in-

terrumpir la lógica alrededor de la cual se organiza el

signicado, en virtud de lo cual se constituye lo que

Pakman denomina una singularidad.

Pakman (2014) reconoce en el neologismo de

Nancy “exscripción”, una posibilidad para abrir la ins-

cripción a la realidad cuando está al servicio de los

procesos de signicación. Según el autor, en la di-

mensión del sentido sucede la imaginación, que no

es agenciada por un sujeto, sino que se apoya en la

llegada de un fragmento de la circulación del sentido

que trae siempre la textura del mundo, es decir, una

imagen. Es precisamente el fenómeno de la esxcrip-

ción el que revitaliza al signo permitiéndole anclarse

en la vida sensible.

Intensicar las experiencias en las que la materiali-

dad del sentido de las imágenes por las que somos to-

cados, dada su textura vívida y sensual, permite reco-

nocer su potencialidad para producir singularidades.

La imagen se ofrece como aparición de la realidad, es

la expresión del sentido y no se identica con los pro-

cesos perceptivos, de la memoria o de la cción, sino

que “es la aparición fragmentaria de los mismos como

unidad que recibimos sin llamar y a la que no pode-

mos evitar estar expuestos, aunque su permanencia

con nosotros puede ser fugaz” (Pakman, 2014, p. 116).

Exscribir de la situación, en términos de Nancy citado

por Pakman (2014), aquello que se resiste a ser nor-

malizado, requiere el operar de la imaginación, es de-

cir, un trabajo sobre las imágenes que recoja sus pun-

tos de indeterminación y resistencia para exponerlos a

otras imágenes y promueva su existencia.

El sentido “es el venir a la presencia de la realidad

del mundo mismo y esa aparición es justamente lo que

Nancy considera que es una imagen (Pakman, 2014,

p. 110)”. La imagen aquí no se entiende como una re-

presentación visual mimética de la realidad. Pakman

(2014), siguiendo a Nancy, reconoce en el autor dos

transgresiones a la concepción tradicional de ima-

gen: “En Nancy encontramos dos transgresiones a esta

concepción tradicional de la imagen enraizada en la

dicotomía entre el cuerpo y la mente: en primer lugar,

la imaginación no es la facultad mental productora de

imágenes, porque estas, como la dimensión del sentido a

la que pertenecen, exceden y preceden al sujeto (…) La

segunda transgresión de Nancy consiste en que las imá-

genes liberadas de la psicología, que las disciplinaba a ser

los productos de una función mental, no se limitan a ser

copia o producción, es decir, a ser en ambos casos, apa-

riencia, para volverse la aparición misma de toda rea-

lidad. Con estas dos transgresiones nos trasladamos de

una epistemología que trata de concebir la imagen como

un aspecto de los procesos de conocimiento, a una onto-

logía de la imagen que es un suplemento a la ontología

del sentido, para la que el ser es el aparecer innito de

la realidad del mundo a la existencia, en tanto lo que el

mundo es y como parte de una losofía de la nitud, es

decir, sin provenir de ningún lugar trascendente, ideal o

divino (p. 110)”.

Teniendo en cuenta que el sentido no es un con-

cepto dependiente de la subjetividad ni del lenguaje,

se entiende que sucede de una manera prerreexiva y

preconceptual sin que medien los procesos de signi-

cación. En la aproximación que se hace a la lectura de la

autobiografía de Temple Grandin, el uso metodológico

del concepto “trabajo de la imaginación” propuesto por

Pakman, resulta fundamental para exponer las poten-

cialidades presentes en la invención de la máquina de

apretar y reconocer en las dinámicas de relación susci-

tadas alrededor de ella, formas de sociabilidad alterna-

tivas a las convenciones de los códigos sociales presen-

tes en las formas de socialización neurotípicas.

Mediante un enfoque cualitativo y un diseño de es-

tudio de caso, este trabajo indaga en la autobiografía

de Temple Grandin (1996) “Atravesando las puertas

del autismo: una historia de esperanza y recuperación”,

en búsqueda de testimonios donde pudieran quedar

expuestas experiencias de socialización atípicas que

funcionen como puntos de resistencia a las barreras

y a los códigos convencionales prescritos. Especíca-

mente, se propone una reexión sobre las potenciali-

dades que habitan en las formas no convencionales de

sociabilidad presentes en la invención de la máquina

de apretar.

Metodología

Tipo y diseño

Se trata de una investigación cualitativa centrada en el

estudio de caso presente en la autobiografía de Tem-

ple Grandin: Atravesando las puertas del autismo: una

historia de esperanza y recuperación, especícamente,

la indagación dirige la atención a la invención de la

“máquina de apretar”. Este artefacto, según la autora,

le proporciona tranquilidad y compensa sus diculta-

des para lidiar con las peculiaridades sensoriales deri-

vadas de su condición como persona autista.

En la lectura de su autobiografía, este trabajo abor-

da la experiencia de dicha creación en la búsqueda de

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

posibles aperturas existenciales, es decir, lo que hasta

ahora se ha denominado singularidades o modos atí-

picos de ser y estar con los demás, teniendo en cuenta

las situaciones que la máquina suscita entre Temple y

sus allegados.

Procedimiento

La lectura se enfocó en encontrar situaciones que

cuestionaran el estereotipo del diagnóstico clínico:

impertinencias o anécdotas divertidas, conmovedo-

ras, extrañas y atípicas en las que las personas involu-

cradas en la situación se vieran necesariamente forza-

das a actuar de manera poco convencional.

No se buscó identicar patrones porque las singu-

laridades están afuera de ellos.

No hubo una intención interpretativa, haciendo

uso del término empleado por Susan Sontag (1984),

se trató de una “erótica” de la investigación, por ello se

priorizó la forma sobre el contenido de las experien-

cias de socialización expuestas en la autobiografía, es

decir, más que el signicado de lo que se dice o hace,

el énfasis se da en lo que de la situación permite el

sostenimiento del contacto social.

Se buscó hacer uso de un lenguaje evocativo para

no acabar representando las situaciones y así más bien

presentar en ellas el status epistemológico, ontológico

y ético de la metodología: la potencia crítica de la ima-

ginación para desestabilizar la rigidez del diagnóstico

clínico.

Resultados

Grandin contó con un nutrido ambiente de estimu-

lación social desde la niñez, esto sin desconocer las

burlas y los malos tratos que también aparecen des-

critos en sus historias. No habló sino hasta los cuatro

años y, sin embargo, recuerda con detalle la impoten-

cia de comprender lo que le decían sin poder reac-

cionar frente a ello. Grandin (1996) dice que “hay un

punto de equilibrio entre enseñar a un niño autista a

disfrutar del contacto y provocarle el temor a ser en-

gullido” (p. 35). La hipersensibilidad sensorial la llevó

a retraerse y a rechazar la cercanía física, incluyendo

la de su madre.

En los recuerdos de la primaria se pudo encontrar

respuestas divergentes que fueron bien recibidas por

los adultos y otros niños del contexto escolar:

Cuando la escuela organizó una muestra de masco-

tas y pidió que cada alumno llevara una, yo me llevé a

mí misma. Como mi madre no quería que llevara nues-

tro perro para tenerlo atado en la escuela durante todo

el día, me disfrace de perro. Incluso tenía amos: los me-

llizos Reese. Durante todo el día actué como un perro:

ladré, me senté, me eché. Fue un gran éxito y me recom-

pensaron con una cinta azul. El año siguiente hubo una

muestra de juguetes y concurrí como un juguete: como

una muñeca de trapo. Estas ideas originales fueron bien

recibidas en la escuela (Grandin, 1996, p. 41).

Destaca la presencia rme y amorosa de su mamá

a lo largo de sus escritos. En este, el límite que ella le

coloca, además de mostrar sensibilidad con el cuidado

del perro, también permite que se organice todo un

contexto en el que la complicidad de los otros niños y

adultos de la escuela, le validan su manera de relacio-

narse y divertirse.

Por otro lado, sobresale el apoyo de su profesor de

ciencias, William Carlock, quien además escribe el

prólogo del libro y juega un papel fundamental, junto

con la tía Ann, en la invención de la “máquina de apre-

tar” con la que Temple buscó compensar su dicultad

para tener contacto físico con las demás personas.

Cuando Temple terminó el tercer año de secundaria,

cuenta que fue a visitar a su tía Ann en Arizona, a una

hacienda en la que criaban ganado. Estando allí, la tía

le pidió ayuda con distintas tareas, entre ellas, que re-

parara una cerca y que le colaborara con el artefacto

utilizado para inmovilizar a las reses cuando debían

ser vacunadas, marcadas o capadas. El interés que des-

pertó dicha máquina se acercó a lo que había imagina-

do como un aparato capaz de generar una sensación

parecida a un abrazo y le permitiera sentirse aliviada.

Temple, narra lo siguiente:

Me pasé horas observando cómo los terneros asusta-

dos y crispados eran encerrados en la máquina y, des-

pués de sentir en sus costados la suave prisión de los

tableros, se calmaban. Finalmente, le pedí a mi tía Ann

que me permitiera probar la máquina. La presión ali-

viaba a los terneros; por lo tanto, tal vez pudiera ayu-

darme. Primero modiqué la altura del cepo para poder

pasar por él la cabeza cuando estaba con los pies y las

rodillas apoyadas en el suelo. Después me metí dentro

de la máquina. Ann tiró de la cuerda que accionaba los

tableros. Pronto sentí la rme presión que ejercían en

los costados. Normalmente hubiera eludido esa presión,

del mismo modo que en mi niñez eludía el abrazo de mi

tía obesa y fofa. Pero en la máquina eso no era posible.

No podía eludir la presión a menos que me liberaran.

El efecto era estimulante y relajante al mismo tiempo.

Pero, lo que es más importante en el caso de una per-

sona autista, yo ejercía el control: a diferencia de lo que

me ocurría cuando un familiar demasiado afectuoso me

sofocaba al abrazarme, yo podía dirigir a Ann en lo que

La "máquina de apretar": expresiones alternativas de sociabilidad en el autismo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

se refería al grado de presión confortable. La máquina

alivió mis ataques nerviosos. Como era de esperar se

convirtió en una obsesión para mí (1996, p. 84-85).

La máquina de apretar resultó constituirse en una

posibilidad para tener una experiencia relajante y esti-

mulante al mismo tiempo, que compensaba el recha-

zo/deseo de ser abrazada descrito por ella. La observa-

ción delicada y sensible del efecto tranquilizador que

producía en los animales, le permitió arriesgarse a in-

tentarlo para sí misma sin prejuicios. La disposición

de su tía favoreció la sensación de control al sentirse

escuchada a la hora de calibrar la fuerza de la presión,

lo cual generó un intercambio entre ellas que, al mar-

gen del contenido intercambiado, permite que en la

dimensión del sentido haga presencia la conanza con

la mediación de la máquina.

En una carta que la tía Ann escribe a la mamá de

Temple durante aquel verano, hace mención a la má-

quina de apretar y al desconcierto que le producía, al

tiempo que a su interés por el efecto que tenía en su

sobrina:

La máquina de apretar ganado de la que sin duda

habrás oído hablar, era un símbolo que conciliaba dos

impulsos opuestos: el deseo apremiante de someterse a

una contención táctil y disfrutar de ella, y la renuen-

cia a permitir que nadie ni siquiera tú, su madre, y

por cierto no su abrumadora tía, la proveyeran. Admito

que no comprendí el interés de Temple por la máquina.

En realidad, pasé algunos malos momentos cuando la

acompañaba mientras estaba aprisionada en ella. Aun-

que aparentemente estaba experimentando una sensa-

ción agradable, yo me preguntaba qué iba a decir si el

capataz de la Hacienda pasaba por allí y preguntaba qué

estábamos haciendo. Entendiera o no la fascinación que

le producía, me di cuenta de que de alguna manera era

muy importante para Temple: un símbolo que le resulta

muy útil para buscar soluciones a sus problemas. Por esta

razón la deendo vigorosamente. Y si Temple construye

más tarde un prototipo para su uso, me parece muy bien.

Creo que, lejos de ser algo morboso, es simplemente parte

del modo como su mente poco común resuelve sus poco

comunes problemas. Me siento orgullosa de haber contri-

buido, aunque sea en una pequeña parte, al liberar ese

excelente cerebro para el trabajo constructivo que sé que

puede realizar (1996, p. 86 – 87).

No obstante, el uso de la máquina de apretar no

fue bien recibido por otras personas, entre ellos: te-

rapeutas, amigos y parientes. De hecho, trataron de

convencerla para que no la utilizara adjudicándole un

signicado indecente vinculado a lo sexual. Temple

dice que le llevó mucho tiempo liberarse de la culpa

que le infundían, pero que, al mismo tiempo, se sintió

motivada para comprobar que era práctica y bene-

ciosa para relajar a la gente (Grandin, 1996).

Las respuestas de la tía Ann y el profesor Carlock,

funcionan como puntos de resistencia, como líneas de

fuga, al apoyarla con determinación contrarrestando

así la fuerza de la censura. Temple lo narra de la si-

guiente manera:

Cuando volví a la escuela ese otoño, estaba aún ob-

sesionada por la máquina. El señor Carlock orientó mi

obsesión hacia un proyecto útil. Con su asesoramiento

construí un aparato semejante, utilizando sobrantes de

madera. Mi proyecto inquietó al psicólogo de la escuela,

quien me dijo: “Bien, Temple, todavía no he decidido

si ese dispositivo tuyo es un prototipo del útero o un

ataúd”. Se rio.

“Ni una cosa, ni la otra”, le contesté.

Se acomodó en su silla. Luego, aclarándose la gar-

ganta, se inclinó sobre el escritorio como si estuviéramos

compartiendo un secreto. “No tenemos un problema de

identidad, ¿no es cierto? Quiero decir, ¿no creemos ser

una vaca o algo así, no es cierto?

¿Está loco?, por supuesto que no creo ser una vaca o

algo así. ¿Usted cree ser una vaca?

Nuestra conversación irritó al psicólogo. “Has hecho

algunas cosas raras en la escuela, Temple, y el personal

ha tratado de mostrar empatía y comprensión. Pero esta

caja de apretar es algo estrafalario. No me queda otro

recurso que comunicarle mi opinión a tu madre (1996,

p. 87).

Las interpretaciones que hace el profesional acerca

de la máquina son el ejemplo de la respuesta estereoti-

pada orientada a la búsqueda de un signicado oculto.

Para Temple era claro que no estaba loca, ni que se

estaba identicando con una vaca. La máquina era el

artefacto capaz de generarle la presión placentera que

nunca había experimentado y funcionaba en momen-

tos de tensión.

La madre de Grandin intentaba inútilmente con-

vencerla de que un objeto no podía producir lo que

el contacto humano sí puede, pero Temple se sostuvo

e incluso se la llevó cuando ingresó a la universidad

para poder enfrentar con su ayuda todos los desafíos

que la esperaban. Allí siguió recibiendo críticas y, por

eso, decidió, nuevamente con el asesoramiento del

profesor Carlock, diseñar un segundo prototipo al que

llamó “Entorno Sensorial Controlado por Aparato de

Presión” (PACES por sus siglas en inglés). La idea, era

poner a prueba el aparato con otros estudiantes y rea-

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lizar experimentos cientícos que permitieran conr-

mar su teoría acerca del efecto relajante. Según ella,

“sobre un total de 40 estudiantes universitarios nor-

males, el 62% expresó que le agradaba la máquina de

apretar y que le producía un efecto relajante (…) Sentí

que mi obsesión estaba justicada” (p. 98).

La máquina de apretar, según ella misma lo des-

cribe, le “proporciona la sensación de ser sostenida,

acariciada y acunada por unos brazos maternales. Es

algo difícil de poner por escrito” (1996, p. 96). Según

su mismo testimonio, la máquina se usó tiempo des-

pués en una clínica en la que se tratan niños y adultos

autistas e hiperactivos.

Discusión

En la vida cotidiana los procesos de socialización

tienen una función intrínsecamente normalizadora

y, por tanto, expulsan de su dominio las interacciones

que no cumplen con las condiciones de inteligibilidad

esperadas. Al evaluar la competencia social, la mirada

clínica tradicional en psicología o psiquiatría despliega

estándares rígidos, razón por la que modos peculiares

de estar con los demás, escapan a sus exigentes rejillas

de aprobación. Cuestionar estos estándares normativos

implica fomentar una apertura existencial, una revela-

ción de modos de habitar el mundo que sean signica-

tivos y agentivos para quienes participan en ellos.

Teniendo en cuenta lo extraño y socialmente in-

cómodo que puede resultar la manera inusual de

responder al mundo social en el espectro autista, se

mostró la forma en que éste se ha tratado como un

problema clínico a corregir y, el diagnóstico ha venido

implicando, como cualquier otro tipo de clasicación,

un lugar donde las posiciones de poder se activan

como operadores de una distribución jerárquica de

subjetividades, reproduciendo guiones estereotipados

que soportan una lógica intervencionista cuyos nes

normalizadores llevaron a cuestionar el realismo con

el que se trata la clasicación clínica, especialmente,

por parte de movimientos críticos en los que autistas

académicos han denunciado el papel de los expertos

en el ejercicio del poder de regularización que excluye

mediante la inclusión (Foucault, 2000) que subalterni-

za y ubica al cuerpo de la persona autista como un ob-

jeto-instrumento de producción de valor (Broderick y

Roscigno, 2021).

Que la aceptación mutua no traiga consigo nece-

sariamente la reciprocidad de la transacción, o que el

desapego no sea sinónimo de indiferencia, conlleva

a pensar en la conanza y en la intimidad desde un

lugar diferente a los habituales. Quienes habitan una

singularidad, no son los sujetos a las relaciones basadas

en los guiones estereotipados de las micropolíticas do-

minantes y distan de las representaciones vinculadas a

los roles con los que las personas suelen identicarse y

que ejercen en las instituciones/grupos en los que están

incluidas, tales como la familia, la escuela, el trabajo,

el barrio. En las experiencias narradas por Temple, se

muestra como las respuestas atípicas del profesor Car-

lock y la tía Ann, permiten una apertura al contacto

social mediado por la máquina de apretar, aun cuando

esta les podía resultar extraña o difícil de asimilar.

En este mismo sentido, Oliver Sacks (2001) cuen-

ta que en una ocasión pudo visitar la casa de Temple

y conocer personalmente la máquina, destaca en su

narración el efecto que produjo en él ver a Grandin

introducirse en ella:

Temple se arrodilló, a continuación, se introdujo,

boca abajo y en toda su extensión, en la “V”, puso en

marcha el compresor (el cilindro principal tardó un

minuto en llenarse) y giró los controles. Los lados con-

vergieron, aferrándola rmemente y, a continuación,

cuando ella hizo un pequeño ajuste, aojaron el bra-

zo ligeramente. Era la cosa más curiosa que he visto

nunca. A pesar de su rareza, era un espectáculo con-

movedor. No había ninguna duda de su efecto. La voz

de Temple, sonora y dura, sonaba más suave y amable

mientras estaba en la máquina (p. 323 – 324).

Que su invento pudiera ser aprobado por otros re-

quirió tiempo y que justicara en un lenguaje cientí-

co sus resultados, aun cuando para ella misma poner

en palabras el efecto que genera fuera difícil.

Siguiendo con la entrevista de Sacks (2001), el en-

cuentro permitió que él mismo acabara utilizando la

máquina:

Después de unos veinte minutos, salió visiblemen-

te más tranquila, emocionalmente menos rígida (dice

que un gato puede percibir fácilmente lo distinta que se

siente en tales ocasiones) y me preguntó si me gustaría

probar la máquina.

De hecho, sentía curiosidad y me introduje en ella,

sintiéndome un poco estúpido y cohibido, aunque me-

nos de lo que podía haberme sentido, pues la propia

Temple se mostraba muy desenvuelta. Volvió a poner

en marcha el compresor y llenó el cilindro principal, y

yo probé cautelosamente los controles. Me llegó una sen-

sación dulce y confortadora, que me recordó mi época

de submarinista, cuando sentía la presión del agua en el

traje como un abrazo en todo el cuerpo (p. 324).

Sacks buscó mediante preguntas convencionales

pruebas de que Temple había tenido interés por los

La "máquina de apretar": expresiones alternativas de sociabilidad en el autismo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

sentimientos, lo sublime, lo pasional y le preguntó por

el amor, por la sexualidad y hasta conversaron sobre

la represión de recuerdos, pero ella siempre tenía una

respuesta racional y objetiva para conrmarle que por

ser autista nunca lo había experimentado; no obstante,

el artículo de la entrevista naliza con la siguiente cita:

Me gusta pensar que, aunque no haya vida después

de la muerte, en el universo queda cierta huella energé-

tica… casi todo el mundo transmite sus genes. Yo pue-

do transmitir mis pensamientos o lo que escribo… Eso

es algo que me preocupa mucho… -Temple, que estaba

conduciendo, de pronto vaciló y lloró-. He leído que la

inmortalidad reside en las bibliotecas… No quiero que

mis pensamientos mueran conmigo… Quiero haber he-

cho algo… No me interesa el poder, ni amasar montones

de dinero. Quiero dejar algo para la posteridad. Quiero

realizar una contribución positiva, saber que mi vida ha

tenido un sentido. En este mismo momento, estoy ha-

blando de las cosas que son la esencia de mi existencia.

Me quedé de piedra. Mientras salía del coche para

despedirme, dije:

- Voy a darle un abrazo. Espero que no le importe.

– La abracé y (creo) ella correspondió a mi abrazo (p.

359- 360).

La apertura a lo singular sensual de la dimensión

del sentido sorprende en el relato de Sacks, porque

él mismo se encuentra conmovido en una situación

donde puede habitar la singularidad de la rareza de la

máquina o dejarse llevar por el impulso de abrazarla

frente a la profundidad de sus palabras, una distinta a

la que él buscaba constantemente sin encontrarla con

las preguntas convencionales que le hacía.

Cuando las presuposiciones desde las que se esta-

blece contacto social son un misterio para las personas

involucradas en la situación, los guiones micropolíti-

cos dominantes pueden llevar a que la autorreferen-

cialidad alimente la frustración, el sufrimiento y la

culpa desde la perspectiva del neurotípico, es esto lo

que aparece en los esfuerzos de la madre de Temple

por convencerla de no usar la máquina. No se busca

desestimar lo desaante e incluso doloroso que puede

llegar a ser el no saber cómo actuar cuando, por ejem-

plo, la presencia, en apariencia ausente, de la persona

con autismo es interpretada como un rechazo; de lo

que se trata, en cambio, es de ampliar las fronteras de

existencia desplazando la atención hacia la dimensión

del sentido, que para los propósitos de este trabajo fue

descrita como ese espacio intermedio entre la materia-

lidad pura y el signicado abstracto (Pakman, 2022).

Reemplazar la compulsión clasicatoria e interpretativa

por una disposición a hacer comunidad, ser en común,

permaneciendo en la imposibilidad de comunicar in-

tenciones prejadas en signicados abstractos.

Conclusiones y limitaciones

El énfasis de esta investigación en el autismo como

discapacidad relacional, reconoce en el espacio inters-

ticial de la interacción un llamado a que, quienes es-

tando alrededor de las personas con autismo, puedan

posicionarse de manera crítica frente a lo extraño y

socialmente incómodo que son sus atípicas respuestas,

una invitación a interrumpir las sujeciones dominan-

tes y descubrir potencialidades en los modos no con-

vencionales de relación que, al no ser cooptados por la

racionalidad del diagnóstico, promuevan el quiebre de

las barreras de socialización y favorezcan el aprendizaje

apelando a la sensibilidad de lo que se ha denominado

singularidades (Pakman, 2022); se trata de encontrar

modos de comunicación en los que el límite como ope-

rador relacional marque secuencias divergentes mien-

tras interrumpen los patrones jados y reproducidos

mediante signicados que estereotipan la experiencia y

la desanclan de la vida sensible. Es precisamente esto lo

que la invención de la máquina de apretar de Temple

Grandin posibilita, dadas todas las situaciones que sus-

cita y que fueron descritas en los resultados.

La obliteración de la potencialidad epistemológica

y práctica de experiencias y oportunidades de apren-

dizaje que en el ámbito de la autogestión de la con-

dición y del cuidado tienen lugar, puede invisibilizar

un potencial inexplorado en razón de las fronteras

epistemológicas erigidas en algunas ocasiones por las

disciplinas (psiquiatría y psicología) de forma ad in-

tra y en lógica prescriptiva. En su quehacer cotidiano

(personas autistas y no autistas) atienden y compen-

san dicultades que, en muchos casos anteceden el

diagnóstico y generan conocimientos más allá de las

fronteras y la prescripción mencionadas.

La coparticipación en interacciones orientadas a

mantener el contacto social, más que hacer énfasis en

el contenido, aquello que MC Bateson (1979) deno-

minó protoconversaciones, podría favorecer un retor-

no a la dimensión del sentido que se habita antes de

ser introducidos al mundo de los signicados que, al

tornarse hegemónicos, desencarnan el signo y mini-

mizan la intensidad existencial de la cualidad sensual

y vívida del mismo (Pakman, 2011).

No obstante, al ser un estudio cualitativo con un

diseño de caso único, los resultados y conclusiones no

se pueden ni se pretenden generalizar a la población

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 41-49.

autista. Este enfoque se centra en una experiencia in-

dividual y no aborda la diversidad de experiencias que

existen dentro del espectro autista. Además, la expe-

riencia de Temple Grandin no representa las vivencias

de otras personas autistas, especialmente, de aquellas

que tienen diagnósticos de autismo más severos o que

no cuentan con las mismas oportunidades de inter-

vención o apoyo.

Conicto de intereses: este trabajo presenta resulta-

dos parciales de la investigación de Tesis doctoral titu-

lada: “Singularidades poéticas en el espectro autista”,

nanciada por el crédito condonable otorgado a la au-

tora por la Ponticia Universidad Javeriana en Bogotá,

Colombia. La autora declara no poseer otros conictos

de intereses.

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Artículo de revisión

Actualización de los principales trastornos de la conducta

alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia): una revisión narrativa

de la literatura

Update on Major Eating Disorders (Anorexia Nervosa and Bulimia): A Topic Review

Mateo López-Trujillo1, Sara María Gómez-Restrepo2, Sebastián Hoyos-Sanabria3,

Valentina Vela-Arbeláez4

RECIBIDO 27/12/2024 - ACEPTADO 9/4/2025

1.Estudiante programa de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Ponticia Bolivariana. Medellín, Colombia.

https://orcid.org/0009-0000-1645-8014

2.Estudiante programa de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Ponticia Bolivariana. Medellín, Colombia.

https://orcid.org/0009-0000-1645-8014

3.Estudiante programa de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Ponticia Bolivariana. Medellín, Colombia.

https://orcid.org/0009-0003-8496-4607

4.Estudiante programa de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Ponticia Bolivariana. Medellín, Colombia.

https://orcid.org/0009-0000-8644-5059

Autor correspondiente

Mateo López Trujillo

mltez2002@gmail.com

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades mentales con consecuencias potencialmente

mortales y de difícil tratamiento. Los más comunes son: la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno

por atracones. La anorexia produce un décit calórico y de nutrientes masivo y conlleva a la afectación del

sistema cardiovascular, gastrointestinal, endocrino, neurológico y esquelético. La bulimia causa erosiones den-

tales, desgarros esofágicos, disfunción gastrointestinal, y desbalances hidroelectrolíticos que llevan a disfunción

cardiaca. Ambas generan compromiso psicosocial, económico y laboral. Esta revisión narrativa se hizo con

el objetivo de sensibilizar a todos los profesionales de la salud sobre los aspectos clave para su tratamiento

completo y efectivo. Se logró con una búsqueda sistemática de información en PubMed con un periodo de

publicación entre 2022 y 2024. Los resultados permiten reconocer que ambas enfermedades tienen su origen

en una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, y que su tratamiento estándar incluye orien-

taciones en el estilo de vida, terapia de realimentación en el caso de la anorexia, terapia cognitivo conductual

y familiar, y fármacos con evidencia limitada. Se concluye que, para conseguir un tratamiento farmacológico

efectivo para estos trastornos, especialmente la anorexia, se requieren investigaciones con mayor rigurosidad

cientíca que se enfoquen en alternativas más novedosas.

Palabras clave: trastornos de la alimentación, anorexia, bulimia, terapéutica de los trastornos de la alimen-

tación

Abstract

Eating Disorders are mental illnesses with potentially life-threatening consequences and with a challenging treatment.

The most common types are Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Binge Eating Disorder. Anorexia causes a massive

caloric and nutrient decit, leading to impairments in the cardiovascular, gastrointestinal, endocrine, neurological, and

skeletal systems. Bulimia results in dental erosion, esophageal tears, gastrointestinal dysfunction, and electrolyte imba-

lances that can lead to cardiac dysfunction. Both disorders cause psychosocial, economic, and occupational challenges.

This narrative review was conducted to raise awareness among healthcare professionals about the key aspects for their

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia)...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son

enfermedades mentales con consecuencias poten-

cialmente mortales. Se asocian con pensamientos y

emociones estresantes y afectan signicativamente

las funciones físicas, psicológicas y sociales. Los más

comunes son: la anorexia nerviosa (AN), la bulimia

nerviosa (BN) y el trastorno por atracones (TA) (Feng

et al., 2023). La AN se dene con tres elementos: pri-

mero, un peso signicativamente bajo para la altura,

edad y estado de desarrollo de una persona, que no

se debe a ninguna otra condición de salud o a baja

disponibilidad de alimentos. Este peso se dene con

un índice de masa corporal (IMC) menor a 18,5kg/m2

en adultos y por debajo del percentil cinco en niños

y adolescentes. En su lugar, puede haber una pérdida

rápida de más del 20 % del peso corporal total en seis

meses. El segundo elemento que dene la enferme-

dad es un patrón persistente de conductas destinados

a evitar la ganancia de peso, como restricción de la

ingesta, comportamientos purgativos, como la induc-

ción del vómito o el uso de laxantes, y comportamien-

tos destinados a un gasto masivo de energía, como el

ejercicio excesivo. El tercer elemento es una percep-

ción inadecuada del peso o la imagen corporal, que se

acompaña de un miedo intenso a ganar peso (Radden,

2022). La BN se caracteriza por episodios de pérdida

de control de la ingesta, conocidos como atracones, y

un intenso sentimiento de culpa con comportamien-

tos compensatorios destinados a evitar la ganancia de

peso (Wilson, & Kagabo, 2024).

La AN afecta a entre 1 y 4 % de mujeres en el mun-

do y la BN a entre 1 y 2 %. Son enfermedades de difícil

tratamiento, pues menos del 50 % de pacientes tienen

remisión completa, 30 % experimentan síntomas resi-

duales y 20 % tienden a su cronicación. Está descrito

que los TCA afectan en su mayoría a mujeres jóve-

nes de países de occidente, sin embargo, la literatura

muestra un incremento de cifras en Asia (Feng et al.,

2023). En un estudio en China, se describieron incre-

mentos de las incidencias estandarizadas por edad de

los TCA entre 1990 y 2017, especialmente entre ado-

lescentes y adultos jóvenes (Wu et al., 2022). Por otro

lado, en Países Bajos se reportaron incrementos de la

incidencia de AN en mujeres de 10 a 14 años entre

1985 y 2019, de 8,6 a 38,6 por 100.000 años persona

(van Eeden et al., 2023). En otro estudio de 11.654

pacientes pediátricos hospitalizados por TCA (45,2 %

por AN y 11,8 % por BN), se reportaron incrementos

en las tasas de hospitalización en un 139 % entre el

2000 y el 2019, y en un 255 % para el grupo etario

entre 12 y 14 años (Smith et al., 2023). En cuanto a

intentos de descripción de la epidemiología local en

América Latina, una revisión sistemática incluyó un

estudio que reportó una prevalencia estandarizada

para la edad de 0,04 % a 0,09 % para AN y de 0,13 % a

0,27 % para BN (Kolar & Mebarak, 2022).

Los TCA tienen un impacto signicativo en la vida

diaria de los pacientes que los padecen. Implican alto

riesgo de hospitalización para intentos de estabiliza-

ción y los comportamientos restrictivos y purgativos

tienen consecuencias siológicas como bradicardia,

hipotensión ortostática, retardo del crecimiento, retar-

do o interrupción de la pubertad, reducción de masa

ósea e interferencia psicosocial (Datta et al., 2023). La

consecuencia inicial de la AN es un décit calórico y

de nutrientes, lo que afecta al sistema cardiovascular,

gastrointestinal, endocrino, neurológico y esquelético.

La enfermedad también conlleva a una alta carga eco-

nómica, porque los tratamientos son bastante costo-

sos y los pacientes tienen una pérdida importante de

su capacidad laboral (Clemente-Suárez et al., 2023).

Por su parte la BN, además de su impacto social, psi-

cológico y un riesgo de comorbilidad mental de entre

84 % y 94 %, causa complicaciones médicas depen-

dientes de la intensidad de la purga, como erosiones

dentales, desgarros esofágicos, disfunción gastrointes-

tinal, y desbalances hidroelectrolíticos que llevan a su

vez a disfunción cardiaca, hospitalizaciones e incluso

a la muerte (Barakat & Maguire, 2022).

comprehensive and effective treatment. This was achieved through a systematic search on PubMed for publications

between 2022 and 2024. The ndings reveal that both disorders originate from a complex interaction of genetic and

environmental factors, and their standard treatment includes lifestyle guidance, refeeding therapy for anorexia, cogni-

tive-behavioral and family therapy, and medications with limited evidence. It is concluded that achieving an effective

pharmacological treatment for these disorders, especially anorexia, requires more rigorous scientic research focusing

on innovative alternatives.

Keywords: feeding and eating disorders, anorexia; bulimia; therapeutics of eating disorders

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia)...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

Teniendo en cuenta que se trata de enfermedades

de alto impacto, surge esta revisión narrativa con el

propósito de actualizar la literatura más reciente de

dos TCA (AN y BN) en cuatro aspectos: siopatolo-

gía y causas ambientales, intervenciones nutricionales

y en el estilo de vida, terapias psicológicas y farma-

coterapia. Esto con el objetivo de sensibilizar a todos

los profesionales de la salud sobre aspectos clave en su

tratamiento efectivo y completo.

Materiales y métodos

Se decidió abordar el tema mediante una revisión na-

rrativa de la literatura, porque este tipo de artículo es

especialmente útil cuando se quiere tener una visión

integral y contextualizada de un problema clínico am-

plio, sin limitarse a una pregunta especíca, y con la

posibilidad de explorar distintas dimensiones del tema,

lo cual es consistente con nuestro objetivo de recopilar

aspectos clave del abordaje y tratamiento de los TCA.

La información se obtuvo de PubMed. Los térmi-

nos de búsqueda utilizados se colocaron directamente

en el buscador, con la opción Title/Abstract en el cua-

dro de consulta. Se combinaron términos referentes a

TCA (anorexia y bulimia) y aspectos de interés para

el artículo (causes, physiopathology, refeeding therapy,

lifestyle, cognitive behavioral therapy, family therapy,

pharmacotherapy). Se seleccionaron artículos en in-

glés o español publicados desde enero del 2022 a di-

ciembre del 2024. Se incluyeron estudios de tipo revi-

sión sistemática de la literatura y metaanálisis, ensayos

clínicos, revisiones narrativas y estudios observacio-

nales, con el n de contar con información robusta y

diversa. Se excluyeron reportes de caso y publicaciones

cuyo título o abstract no cumpliera con centrarse en el

tema de interés. Una cita adicional, de UpToDate, fue

incluida por fuera del proceso de búsqueda, para dar a

conocer la recomendación más actual sobre el uso de

psicofármacos en AN.

Resultados

Fisiopatología y causas ambientales

Los TCA tienen un origen genético y ambiental. La

AN tiene un componente hereditario signicativo: te-

ner un familiar de primer grado de consanguinidad

con la enfermedad aumenta el riesgo padecerla 11

veces en comparación con la población general (Kä-

ver et al., 2024). Sin embargo, quedan interrogantes

sobre la aplicabilidad universal de este dato, porque

son estudios que no alcanzan a ser representativos de

suciente variabilidad poblacional. Se ha relaciona-

do la alteración del gen FOXP1 con problemas gas-

trointestinales y de la alimentación, lo que sugiere una

posible conexión con la AN. Otros genes implicados

son: el PTBP2, que participa en la axonogénesis y en

el desarrollo de la corteza cerebral; el CADM1, que

inuye en la regulación del IMC; el CADM2, asocia-

do a comportamientos impulsivos; y el MGMT, que

interviene en procesos de reparación celular cuya al-

teración puede generar disfunción neuronal (Bulik et

al., 2022). Faltan estudios que exploren relación cau-

salidad de estos genes, más allá de asociación estadís-

tica, por lo que su contribución sigue siendo limitada

en términos de aplicabilidad clínica. La carga genética

que predispone a los TCA puede verse modicada por

factores ambientales a través de mecanismos epigené-

ticos. Una revisión de estudios sobre el epigenoma

mostró que algunos cambios inducidos por la mal-

nutrición podrían revertirse durante la recuperación,

lo que sugiere que los niveles de metilación del ADN

podrían servir como biomarcadores de diagnóstico o

seguimiento de la enfermedad (Käver et al., 2024). La-

mentablemente, es una revisión sistemática de difícil

replicabilidad, porque incluye las únicas 23 publica-

ciones existentes sobre cambios epigenéticos en pa-

cientes con AN, lo que hace que por ahora se limiten

al campo experimental.

Entre los factores ambientales que favorecen la apa-

rición de la AN se encuentra el sexo femenino, con una

proporción de 10 mujeres por cada hombre afectado, lo

que podría explicarse desde estándares socioculturales

y presión de género. Alrededor del 70 % de los pacientes

presenta un estilo de vida enmarcado por apego evita-

tivo, caracterizado por el temor o la ansiedad que gene-

ra el vínculo emocional con otros. El ambiente fami-

liar disfuncional está muy involucrado en el origen del

trastorno, más aún si no hay espacios para resolución

de conictos, comunicación, validación emocional y

fortalecimiento de la autoestima. Sin embargo, se han

documentado casos en familias sanas y equilibradas,

lo que de hecho asegura mejor respuesta terapéutica y

reduce el riesgo de recaídas (Carpinelli, & Watzlawik,

2023). Esto indica que los orígenes del trastorno varían

entre individuos y no obedecen a una única causa ni a

un modelo individual o familiar patológico único, por

lo que deben evitarse explicaciones unilaterales o cul-

pabilizadoras hacia la familia.

Estudios en ratones han encontrado relaciones en-

tre ciertos circuitos de neurotransmisores y caracte-

rísticas de la AN, con posibles implicaciones futuras

en humanos. Uno de ellos mostró que las neuronas

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia)...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

dopaminérgicas del área tegmental ventral regulan

la actividad de neuronas serotoninérgicas del núcleo

dorsal del rafe (NDDR). La estimulación más débil

causaría inhibición dependiente de receptores de do-

pamina tipo 2 (RDT2), y exceso de ingesta, mientras

que la estimulación más fuerte causaría activación de-

pendiente de receptores de dopamina tipo 1 (RDT1),

y la consecuente anorexia. En ratones sometidos a

restricción alimentaria, se detectaron cambios de re-

ceptores de RDT2 al tipo 1 en las neuronas serotoni-

nérgicas del NDDR, lo que sugiere que los antagonis-

tas de RDT1 podrían tener valor terapéutico (Cai et

al., 2022). Son resultados que deben trasladarse al ser

humano con cautela, porque su organización cerebral

está inuenciada por una complejidad psicosocial de

las que carecen los modelos animales. En otro estudio

con el mismo modelo en ratas hembras, se encontra-

ron cambios en la corteza prefrontal medial, hipotála-

mo e hipocampo después de una pérdida de peso de

un 25 % y cambios en la amígdala diez días después

de su recuperación, lo que apunta a lesiones mitocon-

driales generadoras de estrés oxidativo como una par-

te de la siopatología de la AN (Bhasin et al., 2022).

Son hallazgos que sugieren que la neurobiología de la

AN no solo implica cambios reversibles, sino también

cambios estructurales persistentes.

En un estudio prospectivo de 492 adolescentes,

solo el índice de masa corporal bajo se comportó

como predictor de AN, mientras que en la aparición

de BN estuvieron implicados la presión externa para

alcanzar delgadez, internalización de un ideal de del-

gadez, insatisfacción corporal, emocionalidad negati-

va y bajo apoyo parental, lo que sugiere que el com-

ponente ambiental tendría más responsabilidad en

el origen de este último (Yamamiya et al., 2024). Sin

embargo, también existe una base neurobiológica. En

otro estudio de 2564 personas, se encontró que la BN

afecta la conectividad funcional de redes cerebrales a

gran escala, como la visual, frontoparietal, somatosen-

sorial, la atención ventral y la red cerebral en reposo

(Wang et al., 2024). La corteza orbitofrontal (COF) y

la corteza cingulada anterior (CCA) estarían sobreac-

tivadas, mientras que regiones encargadas del control

inhibitorio estarían hipoactivadas, lo que explicaría

los episodios de atracones (Sun et al., 2022). Un punto

de controversia que surge con estos estudios es la di-

cultad para determinar con precisión qué cambios son

causa y cuáles son consecuencia de la enfermedad. La

implicación más importante de estas investigaciones

es la posibilidad de identicar, en el futuro, patrones

neurobiológicos de la enfermedad que sirvan de for-

ma conable para diagnóstico o pronóstico.

Intervenciones nutricionales, en el estilo de

vida y deberes del médico evaluador

El tratamiento de los TCA debe ser multidisciplina-

rio e individualizado, incluyendo intervenciones en la

alimentación y estilo de vida. La actividad física debe

prescribirse con cuidado, porque de forma excesi-

va puede empeorar los síntomas en la AN (Clemen-

te-Suárez et al., 2023) y convertirse en una conduc-

ta compensatoria en el caso de la BN (Lampe et al.,

2022). También debe promulgarse un uso responsable

de las redes sociales para proteger la autopercepción

corporal. Además, el médico debe evaluar trastornos

mentales coexistentes y fomentar fortalecimiento de

los vínculos familiares (Clemente-Suárez et al., 2023).

El tratamiento nutricional de los TCA debe incluir

regularización de los horarios de comida y el uso de

diarios alimentarios, especialmente en enfermedades

graves como la AN (Himmerich et al., 2024). No debe

ignorarse el TCA en varones, pues puede ser hasta seis

veces más mortal que en otras poblaciones debido al

estigma y la falta de reconocimiento temprano (Ka-

doura et al., 2024). En la terapia de realimentación

de la AN, debe priorizarse la ganancia calórica. En

un estudio retrospectivo de 47 pacientes con AN, se

encontró que los pacientes con dietas más calóricas

(2.700 kcal vs 2317 kcal) tuvieron mayor reganancia

de peso, menos reingresos y complicaciones (Teo et

al., 2022). Las estrategias nutricionales deben adap-

tarse a la severidad del caso: desde asesoría dietética

hasta medidas invasivas como la sonda nasogástrica

(SNG) o la gastrostomía endoscópica percutánea, que

han demostrado efectividad en pacientes con falla en

la vía oral (Martini et al., 2024). El proceso de reali-

mentación debe incluir intervenciones familiares,

para fortalecer la red de apoyo y facilitar la recupera-

ción (Anderson et al., 2023).

Se están desarrollando nuevas estrategias para

modicar conductas alimentarias, como terapias neu-

romoduladoras, que buscan modicar la actividad

neuronal y controlar comportamientos disfuncionales

como los atracones y las purgas. Incluyen la estimula-

ción transcraneal de corriente directa, la estimulación

transcraneal repetitiva o el neurofeedback electroen-

cefalográco. Aunque prometedoras, los estudios aún

enfrentan limitaciones metodológicas, por lo que se

requiere más evidencia que las valide (Gallop et al.,

2022). Un estudio de 34 pacientes con AN asignó la

mitad a estimulación transcraneana y la otra mitad a

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia)...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

recibir esta terapia de forma simulada. Encontró resul-

tados favorecedores para el primer grupo, con efectos

de muestra de pequeño tamaño para IMC y síntomas

de trastornos alimentarios, medianos para la calidad

de vida y de moderados a grandes para variables re-

ferentes al estado de ánimo (Dalton et al., 2018). Son

hallazgos que evidencian su potencial prometedor

para el tratamiento de la AN.

La evidencia más reciente apoya la integración de

todos estos elementos de forma escalonada. En aque-

llos pacientes con un TCA sin compromiso médico

signicativo, se hace manejo ambulatorio con psicote-

rapia, monitoreo regular de peso, signos vitales y elec-

trolitos, se utilizan estrategias de educación alimenta-

ria y soporte familiar y se establece un plan nutricional

de ganancia de peso. En los pacientes con desnutrición

moderada se debe hacer una hospitalización parcial.

Entre estos están aquellos con un con IMC <80 % del

mediano, Score z del IMC por debajo de 2 desviaciones

estándar, pérdida de peso >15 % del previo a la enfer-

medad, o un consumo de entre 26-50 % del requisito

alimentario estimado para cubrir necesidades diarias.

En estos pacientes se deben establecer planes de renu-

trición más intensos, con 1600-2400 kilocalorías (kc)

por día, exámenes de sangre diarios y nutrición enteral

si llega a fallar la vía oral. Finalmente están los pacientes

con riesgo crítico amenazante de su vida, o desnutri-

ción severa, lo que incluye a aquellos con IMC <70 %

del mediano para la edad, o menor a tres desviaciones

estándar, aquellos con caída de peso >20 % del previo

a la enfermedad en un año o >10 % en seis meses, y

aquellos con una ingesta < o igual al 25 % de la esti-

mada para cubrir necesidades diarias. También incluye

a pacientes con signos de síndrome de realimentación,

alteraciones electrolíticas graves, falla cardiaca, deli-

rium e hipoglicemia. En estos se mantiene la meta de

rehabilitación nutricional intensa y hay especial énfasis

en la necesidad de utilizar la realimentación por sonda

nasogástrica en caso de ser necesaria. Se requieren tam-

bién suplementos con tiamina, multivitamínicos y mo-

nitoreo estricto de magnesio, potasio, fósforo, estado

mental y signos vitales (Academy for Eating Disorders,

2021). El diagnóstico y el tratamiento del síndrome de

realimentación es un tema que amerita su propia revi-

sión, y por lo tanto se sale del alcance de esta.

Terapia cognitivo conductual y familiar

La terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia fa-

miliar en pacientes con AN y BN han mostrado mayor

ecacia que otros tratamientos. La TCC busca mejo-

rar la relación con la comida y la imagen corporal,

mediante la identicación de pensamientos negativos,

la reestructuración de los mismos y el desarrollo de

métodos para afrontarlos (Monteleone et al., 2022).

Además, enseña a los pacientes a manejar sus emocio-

nes y les enseña a enfrentar situaciones que los pue-

dan llevar a comportamientos alimentarios dañinos

(Pinciotti, & Wiese, 2024). En un estudio se evaluó la

efectividad de la terapia cognitivo conductual mejorada

(CBT-E) en 115 pacientes con AN entre 14 y 25 años, y

se encontró mejoras considerables en los pacientes que

completaron el tratamiento (62,6 %) a nivel de su psi-

copatología y ganancias en su IMC, resultados que se

mantuvieron estables durante el seguimiento máximo

a las 20 semanas (Dalle et al., 2023).Es de destacar que

en este tipo de intervenciones la variabilidad en la res-

puesta individual al tratamiento es un desafío clínico

persistente, que se debe atenuar con terapia dirigida a

cada caso. Hay que tener presente un perl psicopato-

lógico completo del paciente, para impactar las comor-

bilidades psiquiátricas en caso de que estén presentes.

Por otro lado, la terapia familiar es clave en la recu-

peración, mediante la promoción de la comunicación,

de ambientes positivos en el entorno del paciente y de

la participación activa de los miembros de la familia

(Pinciotti & Wiese, 2024). La conanza y el entorno

solidario son fundamentales en esta parte del trata-

miento (Keegan & Wade, 2024). Es necesario abordar

los patrones familiares problemáticas, proporcionar

información sobre el TCA y su tratamiento, reducir el

estigma asociado (Dodge et al., 2024) y modicar pa-

trones de pensamiento disfuncionales (Monteleone et

al., 2024). En denitiva, no hay elementos para asegurar

que la participación familiar por sí sola es suciente, y

se puede deducir que podría ser contraproducente si no

se evalúa apropiadamente la dinámica familiar.

Estas consideraciones apuntan a la necesidad de

realizar un enfoque integral, combinando la TCC con

la terapia familiar. Ambas tienen benecios particula-

res: la terapia familiar sería superior al control activo

en adultos y adolescentes con AN y en adolescentes con

BN, mientras que la TCC individual para TCA sería

especialmente ecaz en adultos con BN (Monteleone

et al., 2022). La detección temprana y el acercamiento

de la familia por medio de este enfoque colaborativo

es clave para su mejoría (Gkintoni et al., 2024). Sin

embargo, es evidente que este enfoque se debe adaptar

a las particularidades de cada caso, evitando imponer

la terapia familiar en contextos donde hay alto grado

de conicto, o pacientes con antecedentes de trauma

o sometidos a situaciones de violencia. En la Figura 1

muestra los elementos que se deben abordar en una

TCC completa para pacientes con TCA.

Actualización de los principales trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia)...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

Farmacoterapia

Anorexia

Evaluar la ecacia de tratamiento farmacológico en la

AN es difícil por su cronicidad, la lenta respuesta clí-

nica y el temor a la ganancia de peso que limita la par-

ticipación de pacientes en ensayos clínicos (Mourão,

2023). Los inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS) no están respaldados para el manejo

activo de los TCA, pero son útiles para síntomas an-

siosos y depresivos asociados (Strumila et al., 2022).

En un metaanálisis de tres estudios con un total de 159

mujeres, el uso de uoxetina no logró un efecto sig-

nicativo en la ganancia de peso (g de Hedge =0,351;

IC95 % =0.248-0.950). Sin embargo, la sintomatología

depresiva y obsesivo-compulsiva asociada si mejoró

signicativamente con su uso (g de Hedge =0,549; IC95

% =0.051–1.047) (Fornaro et al., 2023). Esa diferencia-

ción es fundamental para evitar generar expectativas

terapéuticas inadecuadas: no se le puede prometer al

paciente que el ISRS resolverá su TCA, lo que sí puede

hacer es mejorar su estado de ánimo y favorecer su dis-

posición a otras intervenciones más especícas.

Los antipsicóticos se han propuesto como posibles

alternativas terapéuticas, dado el carácter casi deliran-

te de las ideas acerca del peso, la imagen corporal y la

comida. En un metaanálisis de siete ensayos clínicos,

con un total de 304 pacientes con AN, se encontró una

diferencia estadísticamente signicativa de ganancia

de IMC (0,67 kg/m2) entre usuarios de olanzapina y

placebo al nalizar el tratamiento (Han et al., 2022).

Su uso requiere monitoreo habitual de laboratorio:

carbohidratos, lípidos y electrocardiograma (orey

et al., 2023). La evidencia en cuanto a los desenlaces

psiquiátricos en los pacientes que reciben olanzapina

es controversial (Márquez et al., 2022). Por ahora es

el único medicamento que se utiliza en la AN sin co-

morbilidad, en dosis de 2,5 a 10 mg (miligramos) al

día, con un nivel de evidencia 2C para pacientes con

enfermedad aguda que no ganan peso con la rehabili-

tación nutricional y la psicoterapia (Walsh, 2024). Por

ahora parece ser que su efecto es más metabólico que

psicopatológico, por lo que debe considerarse como

un tratamiento complementario y no puede sustituir

las intervenciones psicoterapéuticas y nutricionales.

Las demás alternativas experimentales han mos-

trado resultados negativos o insucientes: el alprazo-

lam demostró no ser superior al placebo a pesar de

que estudios genéticos y en animales sugieren una

asociación entre la neurotransmisión gabaérgica y la

AN (Kirchberg et al., 2024). En otro ensayo clínico el

placebo no fue inferior al uso de oxitocina intrana-

sal durante cuatro semanas en 61 pacientes con AN,

Figura 1. Elementos a abordar en la TCC de pacientes con TCA

Fuentes: Essayli et al., 2023; Gioia et al., 2024; Serani et al., 2023; Trent et al., 2024.

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 50-58.

a pesar de que se ha encontrado que la deciencia del

neuropéptido estaría implicada en su siopatología

(Maguire et al., 2024). La ketamina se ha propuesto es

pacientes resistentes al tratamiento, y aunque ha mos-

trado potencial, se requieren estudios de mejor cali-

dad que evalúen su ecacia y seguridad (Ragnhilds-

tveit et al., 2022). Por último, en un ensayo clínico en

10 mujeres adultas con AN que pretendía medir la se-

guridad, tolerabilidad y viabilidad de una única dosis

de psilocibina, se encontraron efectos adversos leves y

reversibles 24 horas después y resultados aceptables,

pero con riesgo de sesgos que exigen estudios de me-

jor calidad a futuro (Peck et al., 2023). La discrepancia

entre las hipótesis neurobiológicas y los hallazgos en

la vida real sugiere que la corrección aislada de una

vía de neurotransmisión no es suciente para corregir

la compleja siopatología del trastorno. Sin embargo,

esto no debe demeritar las investigaciones, pues la fal-

ta de un efecto terapéutico puede estar condicionada

por la dosis utilizada, la vía de administración o el

perl de pacientes respondedores, interrogantes que

solo se pueden aclarar con más estudios.

Bulimia

Las complicaciones de la BN vienen de los episodios

de atracones y las conductas purgativas (Muratore &

Attia, 2022). Por ende, el principal objetivo del tra-

tamiento es eliminarlas, mediante los ISRS como la

principal opción farmacológica. En una revisión sis-

temática se evidenció que la uoxetina reduce la fre-

cuencia de los episodios de atracones y purgas, siendo

más ecaz la dosis de 60 mg que la de 20 mg al día

(Fornaro et al., 2023). Se considera de primera línea

y su ecacia es independiente de si la enfermedad

está asociada o no con trastornos depresivos (Yu et

al., 2023). Por ahora la uoxetina es el único medica-

mento aprobado por la Administración de Alimentos

y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el

tratamiento de la BN (Muratore, & Attia, 2022). Por

otro lado, el topiramato reduciría la frecuencia de epi-

sodios de atracones, pero por ahora la evidencia es li-

mitada (Yu et al., 2023).

Discusión

Los resultados aquí descritos permiten reconocer que

los TCA surgen de una relación intrincada entre una

carga genética predeterminada, situaciones de suscep-

tibilidad como el sexo femenino, un comportamiento

individual con apego evitativo y un ambiente familiar

hostil invalidante de las emociones. Tanto para la AN

como la BN se han propuesto modelos neurobioló-

gicos que intentan explicar características clínicas y

se tienen que validar con investigaciones de mejor

calidad. El tratamiento estándar de estas patologías

incluye orientaciones en el estilo de vida, terapia de

realimentación en el caso de la AN, TCC y terapia fa-

miliar. En cuanto a farmacoterapia, por ahora hacen

parte de la práctica clínica el uso de olanzapina como

coadyuvante en la ganancia de peso de pacientes con

AN que no responden a la terapia de realimentación,

y de ISRS, principalmente uoxetina, para el manejo

de los síntomas de BN y de síntomas ansiosos y de-

presivos asociados a los TCA. Los demás fármacos

necesitan estudios de mayor calidad que los validen o

contraindiquen antes de considerar su uso y por ahora

se limitan a la experimentación.

Conclusión

A pesar de los esfuerzos para encontrar un tratamiento

farmacológico efectivo para los TCA, especialmente la

AN, aún hay mucho por hacer, sobre todo en cuanto a

investigaciones con mayor rigurosidad cientíca que

se enfoquen en alternativas más novedosas.

Limitaciones

Si bien se tuvieron presentes criterios de inclusión y

exclusión en la selección de los artículos, estos tenían

diferentes niveles de evidencia, además no se aplicó una

evaluación formal de la calidad metodológica de los ar-

tículos revisados, lo que es inherente al tipo de artículo.

Debido a que la búsqueda se limitó a una única base de

datos, dos idiomas y a un conjunto especíco de pala-

bras clave, es posible que la revisión no haya incluido

todos los estudios relevantes. Al incluir estudios con di-

ferentes diseños y poblaciones heterogéneas no es po-

sible generalizar conclusiones o hacer comparaciones

directas ables. A pesar de las limitaciones, se procuró

incluir fuentes actualizadas y clínicamente relevantes

para cumplir con el objetivo propuesto.

Conicto de intereses: los autores niegan tener algún

conicto de interés y no recibieron ninguna fuente de

nanciación.

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Artículo de revisión

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia

del contexto en la terapia asistida con psicodélicos

Set and Setting: A Narrative Review on the Importance of Context in Psychedelic-Assisted

Therapy

Daniel Arroyo-Zúñiga¹, Javeth Calvo-Molina², José Manuel Rodríguez-Arce³

RECIBIDO 29/10/2025 - ACEPTADO 18/2/2026

¹Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad de Costa Rica (UCR), San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-9424-6847

²Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad de Costa Rica (UCR), San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3327-7351

³Antropólogo biológico, investigador independiente; Presidente de la Asociación Psicodélica de Costa Rica, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0001-7295-1348

Autor correspondiente

Daniel Arroyo-Zúñiga

daniel.arroyozuniga@ucr.ac.cr

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 59-71

Resumen

Este artículo presenta una revisión narrativa sobre las variables extrafarmacológicas que inuyen en la terapia

asistida con psicodélicos (TAPs). A partir del análisis de literatura reciente, se destaca la importancia de la

persona (set) y el ambiente (setting) en la modulación de los efectos subjetivos y terapéuticos de sustancias

como la psilocibina o el MDMA. El objetivo principal fue sintetizar los principales hallazgos sobre cómo estas

variables inuyen en los resultados del tratamiento y en la experiencia de bienestar. Se revisaron artículos

conceptuales y empíricos publicados en las últimas dos décadas, considerando criterios de inclusión relacio-

nados con el abordaje clínico y la descripción contextual del uso terapéutico de psicodélicos. Los hallazgos

se organizan en tres niveles: la preparación terapéutica previa, el ambiente durante la sesión y la integración

posterior. Se concluye que las variables extrafarmacológicas son fundamentales para maximizar el potencial

terapéutico de las TAPs, y se propone un modelo comprensivo para su aplicación clínica y de investigación.

Palabras clave: terapia asistida con psicodélicos, set y setting, bienestar, variables contextuales, psicoterapia,

revisión narrativa

Abstract

This article presents a narrative review of the extra-pharmacological variables that inuence psychedelic-assisted the-

rapy (PAT). Based on recent literature, it highlights the importance of the person (Set) and the environment (Setting) in

modulating the subjective and therapeutic effects of substances such as psilocybin or MDMA. The main objective was

to synthesize the key ndings on how these variables inuence treatment outcomes and the experience of well-being.

Conceptual and empirical articles published in the last two decades were reviewed, considering inclusion criteria re-

lated to clinical approaches and contextual descriptions of psychedelic-assisted therapy. The ndings are structured in

three levels: therapeutic preparation, the setting during the session, and post-session integration. It is concluded that

extra-pharmacological variables are essential to enhance the therapeutic potential of PAT, and a comprehensive model

for clinical and research application is proposed.

Keywords: psychedelic-assisted therapy, set and setting, well-being, contextual variables, psychotherapy, narrative

review

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 59-71.

Introducción

El resurgimiento contemporáneo de la investigación

psicodélica constituye un fenómeno que merece aten-

ción prioritaria, dado el incremento sostenido en la

producción cientíca, los avances en el marco regulato-

rio y la creciente solidez de la evidencia empírica dispo-

nible (Lowe et al., 2021; Raison et al., 2023). La investi-

gación con sustancias como la psilocibina (presente en

ciertos hongos) y el LSD (un compuesto semisintético

derivado del cornezuelo del centeno), entre otras, inició

a mediados del siglo XX y, a pesar de su prohibición e

ilegalización en los años 70 (Naciones Unidas, 1971),

desde principios del siglo XXI ha comenzado una nue-

va ola impulsada por prestigiosos centros de investi-

gación y signicativos avances en la neurobiología y

psicofarmacología de dichas sustancias (Doblin et al.,

2019; Nichols, 2016; Rei et al., 2020).

La investigación actual propone a la terapia asisti-

da con psicodélicos (TAPs) como una modalidad te-

rapéutica alternativa prometedora frente a la creciente

crisis global de salud mental (Aday et al., 2020; Sola-

ja et al., 2024). Esta alternativa ya se ha legalizado y

comenzado a utilizar en el ámbito médico en países

como Australia (TGA, 2023). Las TAPs han demos-

trado resultados signicativos e innovadores en el

tratamiento de diversas afecciones de salud (Maia et

al., 2024). Por ejemplo, parece superarse con creces la

ecacia de los tratamientos usuales para la depresión

(Yaden, Potash & Griths, 2022), en especial aquella

que es resistente al tratamiento (Carhart-Harris et al.,

2016; Goodwin et al., 2022). También se ha demos-

trado ecacia en el tratamiento de la ansiedad (Feul-

ner et al., 2023), el trastorno de estrés postraumático

(TEPT) (Brewerton et al., 2022; Mitchell et al., 2021) y

el trastorno por uso de sustancias (Bogenschutz et al.,

2015; Dos Santos et al., 2016; Johnson et al., 2017), por

mencionar algunos de los potenciales usos terapéuti-

cos actuales.

Es importante destacar que, más allá de la ecacia

de los psicodélicos como fármacos, estos resultados se

deben a una combinación y optimización de diversos

factores no relacionados directamente con su acción

bioquímica en el organismo, tales como el acompaña-

miento psicoterapéutico profesional, las expectativas

personales y las inuencias situacionales locales (Car-

hart-Harris et al., 2018; Golden et al., 2022; Hartogso-

hn, 2017). Estos factores relacionados a la intención,

la preparación, el espacio terapéutico, e incluso el

contexto sociocultural más amplio (Rodríguez Arce &

Winkelman, 2021; Dupuis, 2022), en conjunción con

las propiedades farmacológicas de los psicodélicos

pueden potenciar lo terapéutico o lo iatrogénico de la

experiencia (Borkel et al., 2024; Hartogsohn, 2017a:

Roseman et al., 2022).

El estudio de los factores externos a las propiedades

farmacológicas en el tratamiento es fundamental para

obtener una mejor comprensión de las prácticas psi-

codélicas con nes terapéuticos. Más aún si se toma en

consideración el creciente deseo de muchas personas

de mejorar su malestar y disminuir su sufrimiento, el

cual se da en paralelo con la proliferación de diversas

organizaciones, personas entusiastas y profesionales

de distintos ámbitos que desean ofrecer un apoyo de

calidad (Brennan & Belser, 2022; al et al., 2022). Los

factores extrafarmacológicos han sido estudiados bajo

diversas perspectivas, uno de los enfoques más popu-

lares y prolícos se denomina en inglés set y setting.

Estos términos se reeren a todos aquellos aspectos

internos personales (set) y ambientales (setting) que

inuyen en la vivencia subjetiva de la experiencia psi-

codélica.

A pesar de los mencionados benecios potenciales

de los psicodélicos, es importante destacar que su uso

puede suponer experiencias desaantes (Carbonaro et

al., 2016; Gashi et al., 2021) y algunos riesgos (Schlag

et al., 2022). En esta línea, los estudios de Romeo et

al. (2024) y Hinkle et al. (2024) reportan que, aunque

los psicodélicos clásicos son generalmente bien tole-

rados, pueden generar efectos secundarios comunes

como náuseas, dolores de cabeza y ansiedad. En el me-

taanálisis de Romeo et al. (2024), que incluyó más de

1000 administraciones, se observó un aumento tran-

sitorio en la frecuencia cardíaca y la presión arterial,

con eventos adversos graves como ansiedad y delirios

transitorios, así como pensamientos suicidas y autole-

siones en la fase subaguda, aunque estos fueron poco

frecuentes. Por otro lado, Hinkle et al. (2024) analiza-

ron 114 estudios con 3504 participantes y concluyeron

que los psicodélicos fueron bien tolerados en entor-

nos clínicos, aunque se reportaron eventos adversos

graves en aproximadamente el 4 % de los participan-

tes con trastornos neuropsiquiátricos preexistentes,

como el empeoramiento de la depresión, comporta-

miento suicida y psicosis. En ambos estudios se subra-

ya la necesidad de una vigilancia continua para una

evaluación más precisa de los riesgos y benecios en

estos contextos controlados.

Es fundamental resaltar que estos estudios se rea-

lizaron en entornos controlados, donde los psico-

délicos fueron bien tolerados y los efectos adversos

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 59-71.

fueron mínimos, debido precisamente al uso de dosis

adecuadas y el reconocimiento de las variables extra-

farmacológicas y la supervisión adecuada. Sin em-

bargo, en contextos no regulados, donde no existen las

mismas medidas de seguridad y contención, los riesgos

aumentan considerablemente. Esto plantea un desafío

adicional en la implementación de las TAPs fuera de

un marco controlado, donde la ausencia del acompaña-

miento adecuado, y de una orquestación responsable y

programación sensible del contexto sensorial y simbó-

lico, puede generar riesgos signicativos tanto para los

usuarios como para los profesionales involucrados.

En este sentido, la falta de regulación desde un en-

foque prohibicionista no previene ni disminuye los

potenciales daños asociados al consumo de sustancias

psicodélicas, sino que, en efecto, los agrava (Pilecki

et al., 2021). La ilegalidad es el panorama actual en

muchas partes del mundo (Siegel et al., 2023) y Costa

Rica no es la excepción (Rodríguez Arce & Arce Cer-

das, 2019; Rodríguez Arce & Quirce Balma, 2012). En

cambio, estos riesgos pueden ser mejor prevenidos

mediante la comprensión e integración de las varia-

bles contextuales junto a buenas prácticas éticas en

las TAPs con una eciente regulación. Por lo tanto, el

objetivo de esta revisión de literatura es brindar una

sistematización de factores extrafarmacológicos en las

TAPs con el n de proveer información rigurosa que

promueva la reducción de daños y aumente el poten-

cial terapéutico de estas prácticas.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión narrativa para integrar

hallazgos conceptuales y empíricos sobre variables

contextuales en la terapia asistida con psicodélicos.

Esta metodología resulta adecuada en campos emer-

gentes y diversos, permitiendo sintetizar estudios con

enfoques y métodos heterogéneos sin depender de la

signicancia estadística (Siddaway, Wood & Hedges,

2019). La revisión permite trazar patrones teóricos y

vacíos de conocimiento relevantes para el desarrollo

clínico y conceptual del tema.

Para esta revisión se establecieron como criterios

de inclusión los estudios publicados entre 2010 y 2025,

en idioma español o inglés, y que hayan sido revisados

por pares. Además, los estudios debían abordar espe-

cícamente las variables contextuales en la terapia con

psicodélicos, también conocidas como factores extra-

farmacológicos o expresadas mediante los conceptos

de set y setting. Se excluyeron aquellos trabajos que

utilizaran metodologías no relacionadas con el obje-

tivo de esta revisión, los resúmenes sin acceso al texto

completo, así como las publicaciones duplicadas para

evitar redundancias en la información.

La búsqueda de información se llevó a cabo en

las bases de datos PubMed, EBSCO, Scopus, Web of

Science, PsycINFO y APA PsycArticles. Se utilizaron

combinaciones de palabras clave como “set”, “setting”,

“psicodélicos”, “contexto”, “terapia” y “psicoterapia”,

enlazadas mediante operadores booleanos “AND” y

“OR”, ajustando la estrategia de búsqueda a las carac-

terísticas especícas de cada base de datos para garan-

tizar una recopilación exhaustiva y pertinente de los

estudios disponibles.

El proceso de selección consistió en una primera

revisión de títulos y resúmenes para descartar aquellos

que no cumplían con los criterios establecidos, segui-

da de una lectura completa de los textos seleccionados

para conrmar su relevancia para los objetivos de la

revisión. Posteriormente, se extrajo la información

clave relacionada con autoría, año de publicación,

objetivos del estudio, metodología empleada, princi-

pales hallazgos y limitaciones. Los resultados fueron

organizados en categorías temáticas, lo que permitió

identicar tendencias comunes, vacíos en la literatu-

ra y contribuciones relevantes al campo. Cabe señalar

que esta revisión se fundamenta exclusivamente en

literatura publicada y no involucra la recolección de

datos personales ni la participación de sujetos huma-

nos, por lo que no fue necesaria la aprobación de un

comité ético.

Resultados y discusión de la revisión

1. Variables contextuales: entendiendo el

potencial terapéutico de los psicodélicos

En los últimos años se han investigado los efectos psi-

coterapéuticos de los psicodélicos (Carhart-Harris &

Goodwin, 2017), generando una creciente cantidad

de estudios sobre los factores que hacen que estos

procesos psicoterapéuticos sean beneciosos para las

personas usuarias (Haijen et al., 2018; Studerus et al.,

2012). Estas investigaciones han identicado diversos

factores farmacológicos, como la dosis o el tipo de

sustancia, así como factores extrafarmacológicos, en-

tre los que se incluyen rasgos de personalidad, edad,

ambiente, intención de uso, creencias culturales, es-

tigma sobre la sustancia y su uso, entre otros (Dupuis,

2022; Haijen et al., 2018; Studerus et al., 2012).

Estos factores extrafarmacológicos son tan rele-

vantes que pueden predecir el incremento del bien-

estar o disminución en los efectos positivos del tra-

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

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tamiento. Incluso, en los peores casos, pueden llevar

a la aparición de efectos adversos (Borkel et al., 2024;

Carhart-Harris et al., 2018; Haijen et al., 2018; Ville-

neuve & Prescott, 2022). Su importancia en la investi-

gación clínica ha comenzado a reconocerse de forma

creciente (Carhart-Harris et al., 2018; Roseman et al.,

2022). Existen propuestas que explican el desenlace

terapéutico como el resultado del aumento de la seña-

lización del receptor serotoninérgico 2A —que media

en la plasticidad cortical—, lo que incrementa la re-

ceptividad a factores internos/personales como expe-

riencias de vida, identidad, creencias, valores y rasgos

de personalidad. Concomitantemente, se aumenta la

receptividad a inuencias externas tales como simbo-

lismos, ideas, guías terapéuticas y el entorno natural

(Carhart-Harris & Nutt, 2017).

A continuación, se presenta el modelo extrafarma-

cológico de los efectos psicodélicos (Figura 1), el cual

ilustra cómo factores no farmacológicos inuyen en

los efectos inmediatos y en los resultados a largo plazo

de las sustancias psicodélicas.

Un ejemplo notable del poder de las variables ex-

trafarmacológicas por sí solas se encuentra en el expe-

rimento de Olson y colaboradores, quienes diseñaron

un estudio que logró inducir aparentes experiencias

psicodélicas mediante la administración de un place-

bo en un ambiente que asemejaba una esta psicodé-

lica típica. Más del 50% de las personas participantes,

quienes creían estar consumiendo una droga psico-

délica similar a la psilocibina, manifestaron haber

experimentado “vivencias psicodélicas” a través de

sus narrativas (Olson et al., 2020). Este experimento

ilustra cómo el contexto social y simbólico inciden

directamente en la experiencia subjetiva, y lo permea-

bles —incluso vulnerables— que somos a ciertas su-

gestiones y expectativas. Esta alta susceptibilidad a los

signicados simbólicos y contextuales es intensicada

por los psicodélicos, lo que plantea desafíos prácticos

y éticos importantes, especialmente cuando se trata

de personas en estados de alta sugestionabilidad sin

la adecuada preparación o supervisión (Dupuis, 2021,

2022; Dupuis & Veissière, 2022; Johnson, 2021).

Un enfoque contextual general de las variables ex-

trafarmacológicas (Carhart-Harris et al., 2018; Haijen

et al., 2018; Studerus et al., 2012) propone una serie de

elementos a considerar: música, imaginería sugestiva,

alianza terapéutica, intenciones (espirituales, emocio-

nales, recreativas), preparación, confort, experiencia

mística, rasgos de personalidad (ej., absorción y neuro-

ticismo), estado emocional previo a la administración

de la sustancia, psicopatología, experiencia previa con

sustancias psicoactivas, variables demográcas y en-

torno físico (ej., espacios naturales, entornos estéticos

terapéuticos, o ambientes experimentales controlados,

entre otros). Asimismo, se resalta el rol fundamental del

terapeuta o guía como parte activa del contexto y como

co-creador de la experiencia (Nielson & Guss, 2018;

Timmerman et al., 2022).

Este enfoque es útil para la investigación, si bien

han surgido otras propuestas que buscan integrar es-

tas variables con teorías explicativas y guías de uso.

Figura 1. Modelo extrafarmacológico de la acción de los psicodélicos

Nota. Adaptado y traducido de Carhart-Harris & Nutt (2017) por el equipo de investigación. Este modelo ilustra cómo la interacción entre factores

individuales (rasgos y preestado), farmacológicos (dosis) y contextuales (ambiente) determina el estado agudo inducido por psicodélicos y sus resul-

tados. Proporciona una estructura útil para comprender los determinantes clave de la experiencia psicodélica y su integración.

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2. Propuestas integradoras: super placebos y

set y setting

Se identicaron dos propuestas destacadas para com-

prender las variables extrafarmacológicas. La primera

es la hipótesis de los psicodélicos como “super place-

bos” (Dupuis & Veissière, 2022; Gukasyan & Nayak,

2022; Hartogsohn, 2016; Pronovost-Morgan et al.,

2023), y la segunda, la conceptualización de la per-

sona (set) y el ambiente (setting) (Hartogsohn, 2017,

2022; Dupuis, 2021; Golden et al., 2022; Pontual et al.,

2021; Winkelman, 2021). Ambas propuestas subra-

yan la relevancia de las variables extrafarmacológicas

personales y culturales (Dupuis & Veissière, 2022), y

coinciden en la necesidad de construir un marco ético

y responsable para el acompañamiento psicoterapéu-

tico asistido con psicodélicos (Carhart-Harris et al.,

2018; Johnson et al., 2008).

Los psicodélicos como amplicadores del sig-

nicado o superplacebos

Para comprender los psicodélicos como superplace-

bos, iniciamos con una reevaluación del concepto de

placebo. Este se dene como un fenómeno que genera

mejoras en el paciente atribuidas a su participación en

el encuentro terapéutico (Kaptchuk & Miller, 2015).

En los estudios tradicionales sobre placebo, los com-

ponentes "activos" se reeren a los efectos farmaco-

lógicos de un medicamento, mientras que el placebo

representa el cambio observado frente a ese efecto,

considerado muchas veces despreciable (Butler et al.,

2022; Dupuis & Veissière, 2022).

Sin embargo, se ha propuesto una nueva com-

prensión del placebo como “respuesta de signicado”,

planteando que las experiencias subjetivas de cono-

cimiento, símbolos y signicados pueden tener efec-

tos biológicos y terapéuticos clínicamente relevantes

(Hartogsohn, 2018; Pronovost-Morgan et al., 2023).

Kirsch et al. (2016), citado en Gukasyan et al.

(2022), resumen esta idea con claridad: “El efecto pla-

cebo en la medicina es producido por factores distin-

tos a las propiedades físicas del tratamiento. Sin em-

bargo, el efecto de la psicoterapia, por denición del

término psicoterapia, es producido por algo distinto

a las propiedades físicas del tratamiento. Por lo tanto,

utilizando la denición médica de placebo, los efectos

de la psicoterapia son ipso facto efectos placebo, y la

psicoterapia es ipso facto un placebo.” (p. 123).

Aunque esta postura puede parecer extrema, su-

braya que tanto la psicoterapia, como la TAPs, depen-

den en gran medida de factores extrafarmacológicos y

placebos. De hecho, se ha argumentado que todos los

benecios clínicos de la psicoterapia podrían atribuir-

se a estos efectos (Gukasyan et al., 2022). Gukasyan

& Nayak (2022b) proponen que tanto la psicoterapia

como la TAPs utilizan el placebo de manera ecaz me-

diante cuatro elementos comunes previamente identi-

cados por Jerome Frank (Cuijpers et al., 2019; Frank

& Frank, 1993). Estos elementos son:

■ Una relación emocionalmente signicativa y de

conanza con una gura de ayuda.

■ Un entorno que propicie la sanación.

■ Una justicación o narrativa que proporcione sen-

tido al sufrimiento y proponga un camino hacia el

alivio.

■ Un ritual terapéutico compartido por la persona

consultante y su terapeuta, en el que ambos creen.

Desde esta perspectiva, los psicodélicos funcionan

como amplicadores de estos elementos, aumentando

la ecacia mediante una mayor respuesta al signi-

cado (Dupuis, 2021; Dupuis & Veissière, 2022). Esta

cualidad de “superplacebo” también conlleva impli-

caciones éticas, ya que puede funcionar como una

“espada de doble lo” para quienes se encuentran en

estados de alta vulnerabilidad psicológica al potenciar

la sugestionabilidad, la adopción acrítica de creencias

y la percepción de certezas no mediadas, especialmen-

te cuando el contexto inuye en la experiencia (Tim-

mermann et al., 2022).

La persona (set) y el ambiente (setting) como

mediadores de la experiencia psicodélica

El enfoque de set y setting se plantea como una unidad

de análisis de los factores extrafarmacológicos que ex-

plica cómo los factores internos (actitud, expectativas,

estado emocional, personalidad, preparación, inten-

ción, expectativas, temores y deseos) y externos (am-

biente físico, emocional, social y cultural) moldean las

experiencias psicodélicas (Gukasyan & Nayak, 2022b).

Esta teoría se atribuye comúnmente a Timothy Leary

(1961), quien denió el set como todo lo relacionado

con el estado interno de la persona y el setting como

el entorno donde tiene lugar la experiencia (Dahan,

2023; Hartogsohn, 2017; Winkelman, 2021).

A diferencia de la hipótesis del placebo, que discu-

te la existencia de personas más o menos susceptibles

a dicho efecto, la hipótesis del set y setting propone

estudiar sistemáticamente las variables individuales y

sociales que modulan la experiencia, con la intención

de integrar estos factores como parte activa y deseable

del proceso terapéutico (Hartogsohn, 2016).

Comprender el set y setting permite sensibilizarse

con respecto a la complejidad de la experiencia psico-

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

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délica y todos sus niveles de interacción. El concepto

de la Teoría de los Sistemas Ecológicos (TSE) aplicada

a la TAP fue propuesto por Dellacrosse et al. (2024),

y proporciona un marco más amplio para entender

cómo los factores de la persona y el ambiente inte-

ractúan y afectan la experiencia psicodélica. Este en-

foque propone descomponer a estas dos variables en

múltiples estratos interdependientes —desde el nivel

individual (identidad, estilos de afrontamiento, acul-

turación), pasando por microsistemas (facilitador, sala

de sesión, apoyo social), mesosistemas (interacciones

entre equipo y comités académicos), exosistemas (re-

gulaciones de FDA/DEA, políticas institucionales), ma-

crosistemas (estigma, hype), supramacrosistemas (fuer-

zas geopolíticas, crisis económicas) y cronosistemas

(cambios regulatorios y eventos globales)— para com-

prender con mayor precisión cómo cada capa modula

la experiencia psicodélica (Dellacrosse et al., 2024).

De igual forma Hartogsohn (2017, 2022) también

introduce el concepto de “modalidad psicodélica”,

que describe cómo distintos entornos socioculturales

generan expectativas, intenciones y resultados carac-

terísticos. Estas modalidades ayudan a comprender

cómo el contexto cultural inuye en la experiencia

psicodélica. En la Figura 2 se describen siete modali-

dades psicodélicas modernas identicadas.

Estas distintas modalidades reejan cómo el con-

texto sociocultural puede modelar las experiencias psi-

codélicas y los signicados que las personas les atribu-

yen, rearmando la centralidad del contexto ambiental

como unidad de análisis terapéutico y cultural.

Si analizamos especícamente la modalidad psi-

coterapéutica, encontramos una propuesta (Prono-

vost-Morgan et al., 2025) que mediante el criterio de

expertos formuló las “directrices para el reporte del

setting en ensayos clínicos psicodélicos” (ReSPCT, por

sus siglas en inglés); esta comprende 30 ítems catego-

rizados en las siguientes cuatro variables (Tabla1):

Figura 2. Modalidades psicodélicas según Hartogsohn

(2017, 2022)

Nota. Representación de siete contextos socioculturales que moldean

las experiencias psicodélicas actualmente. Cada modalidad reeja expec-

tativas y signicados predominantes atribuidos al uso de psicodélicos en

un tiempo y cultura especícos.

Tabla 1. Directrices ReSPCT para reportar el contexto ambiental en ensayos clínicos con psicodélicos

Dimensión del ambiente/setting Elementos clave

Entorno físico y sensorial

Ubicación (interior/exterior; urbano/rural/suburbano); ambiente de la sala; acceso a la

naturaleza; objetos y decoraciones; iluminación (ajustable); reducción sensorial (auricula-

res, antifaces); instalaciones del baño (accesibilidad, privacidad, seguridad).

Procedimiento de la sesión

de dosicación

Número y roles de las personas presentes; posicionamiento en sala (cama, colchoneta,

sofá); enfoque y actividades principales; música o paisajes sonoros; intervenciones inter-

personales y consentimiento; autonomía y agencia del participante; régimen de dosi-

cación; procedimientos médicos/experimentos; protocolo previo y posterior (llegada/

salida); posibles perturbaciones o interrupciones.

Marco y protocolo terapéutico

Enfoque terapéutico o de guía y manual adjunto; encuadre narrativo (efectos a corto/

largo plazo); número y duración de sesiones (preparación, dosicación, integración);

protocolo de preparación; protocolo de integración; apoyo o seguimiento adicional;

cualicaciones del personal; competencia y seguridad cultural.

Experiencias subjetivas Alianza terapéutica; conanza del participante; comodidad física; seguridad física; seguri-

dad psicológica y cultural.

Nota. Adaptado de Pronovost-Morgan et al. (2025).

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

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Terapia asistida con psicodélicos como praxis

y comprensión de la persona y el ambiente

La TAPs es una modalidad terapéutica innovadora que

construye un proceso terapéutico con el cliente o el

grupo en conjunto con sustancias psicodélicas, como

el LSD, la psilocibina o el MDMA, con el n de facilitar

procesos profundos y transformadores bajo la supervi-

sión de profesionales de la salud mental altamente ca-

pacitados (Andersen et al., 2021; Cavarra et al., 2022;

Rei et al., 2020). Este enfoque terapéutico ha ganado

interés en los últimos años debido a su efectividad y

potencial transdiagnóstico para tratar una variedad de

síndromes (Kelly et al., 2021). Para una visualización

general de las fases terapéuticas, así como de los facto-

res personales (set) y ambientales (setting) que intervie-

nen en cada una de ellas, véase la Figura 3.

Figura 3. Factores personales (set) y ambientales (setting) en la terapia asistida con psicodélicos

Preparación Experiencia psicodélica Integración

Set

Factores

internos/personales

Historia personal, trauma

y psicopatología.

Estado emocional al momento

de la ingesta. Asimilación de la experiencia.

Estado emocional y

psicológico previo. Conanza y entrega al proceso. Reencuentro con valores

personales.

Expectativas y miedos. Estilo de afrontamiento. Evaluación crítica de signicados.

Cosmovisión espiritual

o losóca. Receptividad al signicado. Reconexión con la cotidianidad.

Experiencia previa con sustancias. Vivencias emergentes. Estilo de afrontamiento

post-sesión.

Nivel de sugestionabilidad. Autorregulación emocional

en fases difíciles.

Cambios identitarios o

existenciales.

Evaluación de riesgo. Deseabilidad social y autoimagen. Deseo de cambio a largo plazo.

Historial clínico. Vulnerabilidad a la interpretación

externa.

Aceptación de aspectos difíciles

o no resueltos.

2 a 4 sesiones Algunas horas Varios meses

Setting

Factores externos/

ambientales

Entorno físico seguro, estético

y restaurativo.

Contención emocional activo

no directiva.

Espacios estructurados para

integración.

Acceso a la naturaleza. Presencia física y afectiva.

Métodos terapéuticos comple-

mentarios (ACT, mindfulness,

narrativas, terapia somática).

Objetos y decoraciones de la sala. Cuidado ético y prevención. Seguimiento post-sesión.

Alianza terapéutica sólida. Procedimientos médicos/experi-

mentales durante la sesión. Red de apoyo segura.

Entrenamiento en herramientas

psicológicas.

Reducción sensorial (auriculares/

antifaces)

Intervenciones personalizadas

según tipo de experiencia.

Narrativa explicativa del proceso

(psicoeducación). Música y ambiente.

Protocolo posterior a la

dosicación (condiciones de

salida).

Protocolo de seguridad. Instalaciones del baño. Evaluación de la seguridad cultu-

ral en la fase de seguimiento (es-

tigma, espiritualidad, comunidad).

Selección de música y elementos

sensoriales.

Manejo de experiencias

desaantes.

Formación y ética del equipo

facilitador. Registro de procesos emergentes.

Supervisión clínica. Posicionamiento de participantes

(cama, colchoneta...).

Consideraciones médicas y

farmacológicas.

Nota. Elaboración propia. El modelo representa las fases de preparación, experiencia psicodélica e integración, inuenciadas por factores personales

(set) y ambientales (setting). La preparación incluye elementos como la intención, el estado emocional previo y la conguración de un entorno seguro.

Durante la experiencia psicodélica, factores internos como la conanza y el estado emocional interactúan con los factores externos, tales como el

acompañamiento terapéutico y la selección de música y ambiente. La fase de integración se enfoca en la asimilación de la experiencia y el seguimien-

to post-sesión, apoyado por una red social segura.

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

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Por lo general, todo proceso de TAPs consta de tres

fases interrelacionadas (Horton, Morrison & Schmit,

2021): 1) preparación, 2) experiencia psicodélica, 3)

integración. al et al. (2022, 2023a, 2023b) han rea-

lizado tres revisiones sistemáticas extensas sobre cada

una de las características de estas fases y a continua-

ción se presentan sus resultados.

Preparación

La preparación es una fase previa a la ingesta de la

sustancia psicodélica. En esta fase es importante dar

un período de 1 a 4 sesiones para trabajar distintos

temas tanto a nivel terapéutico como logístico. Se-

gún Fadiman (2011), hay que tomar diversos temas

en cuenta en esta etapa, como lo son las intenciones y

metas terapéuticas, la alianza terapéutica, psicoeduca-

ción sobre los efectos del fármaco, dudas del cliente, la

construcción del entorno (música, espacio natural o

cuarto articial, etc.), entre otras cuestiones. Fadiman

(2011) y al et al., (2022), sintetizan las siguientes re-

comendaciones básicas para esta etapa:

■ Consideraciones de seguridad, incluyendo selec-

ción cuidadosa de sustancias y dosis. Los psicodé-

licos, en dosis recomendadas, son siológicamente

seguros y no adictivos.

■ Asegurar la presencia de dos terapeutas capacita-

dos durante las sesiones, preferiblemente un hom-

bre y una mujer.

■ Incluir exámenes médicos detallados y excluir a

aquellos clientes con ciertas condiciones médicas

(espectro de psicoticismo, enfermedad cardíaca

severa) o bajo medicación especíca (litio, inhibi-

dores de MAO-A).

■ Preparación del ambiente incluyendo música, co-

modidad y ausencia de estímulos perturbadores.

■ Evaluar los efectos de sustancias en pulso y presión

arterial. Presencia de médico para monitoreo vital

y soporte cardíaco.

■ Psicoeducación sobre posibles efectos durante la

experiencia psicodélica.

■ Establecimiento de intenciones terapéuticas y ma-

nejo de expectativas.

■ Entrenamiento en técnicas de atención plena (min-

dfulness) y manejo de ansiedad para las experien-

cias, sobre todo las difíciles.

■ El escenario del equipo de terapeutas mixtos tiene

que tener roles denidos.

Además, al et al. (2022) mencionan los siguien-

tes aspectos relacionados al papel del guía o terapeuta,

durante todo el proceso psicodélico, pero que durante

la fase de preparación es fundamental:

■ Capacidad de adaptación, ya que pueden cambiar

las necesidades de los clientes durante las sesiones.

■ Papel no enjuiciador, de apoyo y alentador. Los te-

rapeutas actúan como "apoyos de conanza" que

presencian los procesos terapéuticos de los clientes

y ofrecen un afecto positivo incondicional.

■ Se espera que los terapeutas faciliten la autotras-

cendencia, momentos de asombro y experiencias

cumbre o difíciles, escuchando empáticamente y

guiando de manera conable.

■ Consideración de la potencial inuencia de la for-

mación, perspectivas y experiencias personales in-

uyen en su enfoque terapéutico.

■ La capacitación formal es crucial, con programas

desarrollados por varias organizaciones.

■ Las competencias fundamentales del terapeuta

incluyen presencia empática, fomento de la con-

anza, inteligencia espiritual, conocimiento de los

efectos de las sustancias, autoconciencia del tera-

peuta, ética y dominio de técnicas complemen-

tarias. Además, se valoran cualidades personales

como compasión, autenticidad y paciencia.

■ La experiencia personal del terapeuta con las sus-

tancias es controvertida y puede inuir en su efec-

tividad, pero se debate el impacto en la objetividad

del terapeuta y su ética.

■ Durante la fase de preparación, pueden aplicarse

diversos instrumentos como parte de un proce-

so de evaluación clínica riguroso, multimétodo

y multidimensional. Estos incluyen escalas para

medir actitudes, expectativas, apertura, temores

y preparación general. Entre los instrumentos re-

cientemente validados destacan la Psychedelic Pre-

paredness Scale (PPS), que evalúa conocimientos,

intenciones, preparación psicofísica y planica-

ción del apoyo previo a la experiencia (McAlpine

et al., 2024), y la Imperial Psychedelic Predictor

Scale (IPPS), diseñada para anticipar dimensiones

clave de la experiencia psicodélica, como estados

místicos, desaantes o de revelación emocional

(Angyus et al., 2024).

Administración de la medicina

Esta fase consta del período donde se produce la in-

gesta de la sustancia psicodélica. Su duración depende

de la sustancia, la persona y el contexto (ver Figura 3).

Fadiman (2011) habla de 6 estadios o etapas durante

esta fase: 1) ingesta del psicotrópico; 2) inicio de los

efectos (20-50 minutos); 3) abrirse y dejar pasar (3-4

horas); 4) estabilización (1-2 horas); 5); el suave uir

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

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(siguientes 3 horas); 6) n de la sesión. Los tiempos

anteriores hacen referencia al LSD, los tiempos de la

psilocibina son signicativamente más cortos.

En relación con la dosis, al et al. (2023) desta-

ca que la psilocibina, presente en una amplia gama de

hongos basidiomicetos, ha sido administrada en dosis

que van desde 1.75 hasta 30 mg, con una dosis media-

na de 21 mg basada en un peso corporal promedio de

70 kg, con una duración de efecto de 2 a 6 horas. El

LSD, ha mostrado efectos que pueden durar hasta 12

horas, sugiriendo dosis terapéuticas óptimas entre 100

y 200 μg, dependiendo de los efectos deseados, siendo

100 μg considerados como una dosis de "efecto inter-

medio" y 200 μg como una dosis de "disolución del ego"

o alta. El ayahuasca, una mezcla tradicional que contie-

ne N, N-dimetiltriptamina (N, N-DMT), ha sido admi-

nistrada ajustando la dosis de N, N-DMT a 0.36 mg/kg

en estudios clínicos. Por otro lado, el MDMA, conoci-

do por sus efectos entactogénicos y empatogénicos (ej.,

sentimientos de conexión emocional, empatía, apertu-

ra y autoconciencia), ha sido administrado en dosis que

varían entre 50 y 125 mg, con ajustes considerando el

peso corporal del individuo.

Además de la dosis, la frecuencia de las sesiones

de administración de estas sustancias psicodélicas va-

ría, yendo desde una sola sesión hasta un máximo de

cuatro sesiones en estudios clínicos recientes, con una

mediana de dos sesiones (al, et al., 2023). Otros as-

pectos a considerar son:

■ Evaluación del estado de ánimo y las expectativas

del paciente.

■ Preparación cuidadosa que incluye la revisión de

estrategias para manejar experiencia desaantes.

■ La música, utilizada como un componente integral

de estas sesiones.

■ Contemplar el amplio abanico de posibles expe-

riencias: sentimiento de alienación, recuerdos y

reencuentros con signicados fuertes. Los efectos

psicológicos adversos pueden incluir ansiedad, pá-

nico, disforia, paranoia, aislamiento, disociación,

confusión y delirio, pudiendo incluso desencade-

nar crisis psicológicas transitorias o potencialmen-

te permanentes si no se manejan adecuadamente.

■ Alta sugestionabilidad: los comentarios, opiniones,

e interpretaciones de la experiencia de la persona

pueden afectar su vivencia bajo los efectos de la

sustancia. Además, al igual que en la psicoterapia

regular, algunos clientes pueden producir y hablar

sobre el material que creen que se espera de ellos

(deseabilidad social), lo que puede ser enfatizado

por ciertas sustancias.

■ Las experiencias comunes incluyen cambios sen-

soriales, recuerdos psicodinámicos y autobiográ-

cos, alteraciones cognitivas, experiencias sim-

bólicas y arquetípicas, experiencias desaantes y

experiencias místicas.

■ La presencia terapéutica, la no-directividad y la

capacidad de respuesta emocional y física del tera-

peuta son fundamentales para guiar a los clientes

a través de estas experiencias de manera segura y

terapéutica.

Al concluir la sesión, se invita a los clientes a re-

exionar sobre su experiencia. Es crucial manejar

adecuadamente las proyecciones, el traslado desde el

centro de tratamiento y prevenir el comportamien-

to terapéutico inapropiado, como la conducta sexual

(Fadiman, 2011; Johnson et al., 2008; al et al., 2023).

Se facilita una transición suave y uida al estado de

conciencia cotidiano y se discuten los efectos residua-

les de las sustancias antes de concluir la sesión.

Integración

La integración es la fase posterior al nal de la expe-

riencia psicodélica donde se intenta traducir, asimilar

e integrar las visiones, los aprendizajes y los signicados

a la vida personal (Fadiman, 2011). La integración de

las experiencias psicodélicas en la vida cotidiana es cru-

cial para su efectividad terapéutica (Bathje et al., 2022;

Johnson et al., 2008). En los estudios clínicos, el proceso

de integración suele comenzar con una sesión de 90 a

120 minutos a la mañana siguiente a la administración,

con estructura, contenido y tiempos adaptados a las ne-

cesidades del cliente (al et al., 2023). Es un proceso

largo que puede tomar hasta un año para una completa

asimilación (Fadiman, 2011). Según al et al. (2023),

se distinguen dos tipos principales de integración: la

integración en terapia clínica y la integración en con-

textos de reducción de riesgos y daños.

La sesión de integración generalmente sigue poco

después de la administración, aprovechando el pe-

ríodo de "resplandor posterior" (aerglow) psicodéli-

co, denido como un estado transitorio de bienestar

emocional, apertura y reducción de la psicopatología

que se prolonga entre 1 día y 1 mes después del uso de

psicodélicos, caracterizado por cambios positivos en

la percepción de uno mismo, los demás y el entorno

(Evens et al., 2023). Durante estas sesiones, se fomenta

una discusión abierta y no directiva para reexionar

sobre la experiencia y sus implicaciones. Los marcos

terapéuticos, como las terapias de tercera ola del com-

portamiento, pueden complementar la integración,

aunque hay una falta de metodologías concretas en la

literatura actual.

Persona y ambiente: una revisión narrativa sobre la importancia del contexto en la terapia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 59-71.

Se identicaron diversos marcos terapéuticos, con

una predominancia de terapias humanísticas-expe-

rienciales, seguidas de terapias cognitivo-conductua-

les, basadas en atención plena (mindfulness) y acepta-

ción, así como enfoques eclécticos. La terapia basada

en la aceptación y atención plena, incluida la terapia

de aceptación y compromiso (ACT) y el modelo ACE

(aceptación, conexión, encarnación), se han conside-

rado como opciones prometedoras debido a su capa-

cidad para fomentar la exibilidad psicológica (al,

Baker, et al., 2023).

A continuación se presenta una lista de modelos

terapéuticos ya utilizados en ensayos clínicos o pro-

puestos para la etapa de integración y/o todo el pro-

ceso de la TAPs (al et al., 2023b): 1) Intervenciones

motivacionales (motivational interventions); 2) terapia

de pareja centrada en las emociones (emotionally fo-

cused couples therapy); 3) psicoterapia de apoyo-ex-

presiva en grupo (brief supportive–expressive group

therapy); 4) terapias cognitivo-conductuales (CBT);

5) terapias basadas en la aceptación y atención plena

(mindfulness and acceptance-based therapies); 6) tera-

pia basada en la teoría del aceptar, conectar y encarnar

(ACE) (accept, connect, embody); 7) narración restau-

rativa (NR); 8) fundamentos psicotraumatológicos

(PG); 9) terapia centrada en la compasión (CFT); 10)

modelo de seis dominios EMBARK; y 12) realidad

virtual (VR).

Este enfoque integrador busca recapitular y apo-

yar la percepción del participante sobre la sesión con

la sustancia, relacionar el material que aora con sín-

tomas y objetivos de tratamiento, identicar cambios

subjetivos colaborativamente, y planicar cambios

post-tratamiento para sostener los resultados terapéu-

ticos (Brennan & Belser, 2022).

Conclusión y futuras líneas de

investigación

El resurgimiento de la terapia asistida con psicodéli-

cos (TAPs) marca un hito en el abordaje de trastor-

nos mentales complejos, desde la depresión resistente

hasta el TEPT y las adicciones. Sin embargo, su ver-

dadero potencial terapéutico no reside únicamente en

los psicodélicos, sino en la sinergia entre la sustancia,

la intención adecuada y un contexto cuidadosamente

diseñado. Como revela esta revisión, factores como el

entorno físico, la relación terapéutica, las expectati-

vas del paciente e incluso los signicados culturales

asociados a la experiencia actúan como moduladores

críticos de los resultados.

Estudios como el de Olson et al. (2020), donde pla-

cebos indujeron vivencias similares a las psicodélicas,

subrayan el papel fundamental de lo contextual: los

psicodélicos no son meros fármacos, sino catalizado-

res de procesos psicológicos profundamente inuen-

ciados por la persona (set) y el ambiente (setting). Este

enfoque contextual se materializa en las tres fases cla-

ve de la TAPs: la preparación establece los principios

básicos del tratamiento, trabajando desde la alianza

terapéutica hasta la psicoeducación para manejar ex-

pectativas; la administración requiere un equilibrio

delicado entre dosis, seguridad física y acompaña-

miento profesional empático; y la integración (a me-

nudo subestimada) convierte revelaciones profundas

(insights) transitorias en cambios duraderos mediante

terapias como ACT o de atención plena. Aquí, el rol

del terapeuta es insustituible: su capacidad para nave-

gar estados emocionales intensos, evitar sugestiones

coercitivas y guiar sin dirigir determina en gran me-

dida el éxito del proceso.

No obstante, estos avances enfrentan desafíos éti-

cos y prácticos. La prohibición vigente en países como

Costa Rica no sólo obstruye el acceso a entornos regu-

lados, sino que empuja el consumo hacia espacios de

mayor riesgo. Además, la naturaleza vulnerable de los

estados psicodélicos exige protocolos rigurosos que

prevengan abusos o retraumatizaciones. Futuras in-

vestigaciones deberán profundizar en cómo optimizar

variables contextuales para diferentes poblaciones, así

como en el diseño de políticas públicas que equilibren

innovación y seguridad.

En última instancia, las TAPs trasciende el modelo

biomédico tradicional: redenen la terapia como un

acto signicativo cocreado entre paciente, sustancia y

contexto. Su integración responsable en la salud men-

tal demandará no sólo evidencia cientíca, sino tam-

bién una mirada humana que valore la complejidad de

la experiencia psicológica. El camino es prometedor,

pero su recorrido exige tanto rigor como sensibilidad.

Conicto de intereses: los autores declaran no pre-

sentar conicto de intereses.

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Artículo de revisión

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia:

tercera parte. Lineamientos para el abordaje integral del

tratamiento

First Argentine Consensus on Schizophrenia: Section three. Recommendations for an

Integrated Treatment Approach

Alejo Corrales1, Andrea Abadi2, Asociación de Ayuda de Familiares de Personas con

Esquizofrenia (AAFE)3, Gastón Bartoli4, Carlos Benavente Pinto5, Adrián Cabrera6,

Sebastián Camino7, Ricardo Corral8, Guillermo Delmonte9, Gerardo García Bonetto10,

Cristian Javier Garay11, Damián Gargoloff12, Pedro Gargoloff13, Aníbal Goldchuk14, María

Florencia Iveli15, Gabriela Jufe16, Fabián Lamaison17, Eduardo Leiderman18, Andrea López

Mato19, Eliana Marengo20, Tomás Maresca21, María Delia Michat22, Carlos Morra23, Cintia

Prokopez24, Julieta Ramírez25, Federico Rebok26, Eduardo Rubio Domínguez27, Daniel

Sotelo28, Sergio Strejilevich29, Esteban Toro Martínez30, Gustavo Vázquez31, Juan José

Vilapriño32, Manuel Vilapriño33, Marcela Waisman Campos34, Veronica Grasso35, Marcelo

Cetkovich-Bakmas36

RECIBIDO 28/8/2025 - ACEPTADO 22/12/2025

1.Magíster en Biología Molecular e Ingeniería Genética, Universidad Favaloro. Docente de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT). Presidente del Capítulo de Psiquia-

tría Genética, Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), Buenos Aires, Argentina.

2.Psiquiatra infantojuvenil. Directora del Departamento Infantojuvenil y docente, Universidad Favaloro.

3.Asociación de Ayuda de Familiares de Personas con Esquizofrenia (AAFE).

4.Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”.

5.Centro Médico CIADE, Tandil.

6.Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial “José T. Borda”.

7.Hospital Neuropsiquiátrico “Braulio A. Moyano”.

8.Hospital “José T. Borda”, presidente de la AAP. Fundación para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Mentales (FETEM).

9.Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Castex” (IIHEMA), Academia Nacional de Medicina.

10.Director Investigaciones Clínicas, Instituto Médico DAMIC, Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, Córdoba, Argentina.

11.Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

12.Hospital Interzonal Especializado en Agudos y Crónicos Neuropsiquiátrico “Dr. Alejandro Korn”.

13.Universidad Nacional de la Plata (UNLP).

14.Capítulo de Psicofarmacología, Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA).

15.Capítulo de Psicofarmacología, APSA.

16.Instituto Superior de Formación de Postgrado, APSA.

17.Capítulo de Esquizofrenia (AAP), Centro Integral Ambulatorio en Neurociencias (CIANE), UNLP.

18.Universidad de Palermo.

19.Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI).

20.Área PRYMA.

21.Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB).

22.Asociación de Ayuda de Familiares de Personas conEsquizofrenia (AAFE).

23.Sanatorio Morra, Córdoba, Argentina.

24.Instituto de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).

25.Hospital “José T. Borda”.

26.Hospital “Braulio A. Moyano”.

27.Universidad de Buenos Aires, Hospital “Braulio A. Moyano”.

28.Iternova, Asistencia e Investigación en Salud Mental.

29.AREA, Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo.

30.Presidente de APSA.

31.Department of Psychiatry, Medical School, Queen's University, Kingston, ON, Canadá.

32.Clínica Del Prado, Centro de Estudios, Asistencia e Investigación en Neurociencias (CESASIN), AAP.

33.Clínica Del Prado, Centro de Estudios, Asistencia e Investigación en Neurociencias (CESASIN), APSA.

34.Fleni.

35.Iternova, Asistencia e Investigación en Salud Mental, Córdoba, Argentina.

36.Departamento de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Favaloro, INECO.

Autor correspondiente

Alejo Corrales

alejocorrales@hotmail.com

Institución donde se realizó el estudio: Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB).

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Resumen

Este documento corresponde a la tercera parte del Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la esqui-

zofrenia y tiene como objetivo sintetizar la evidencia cientíca actualizada sobre los abordajes terapéuticos en

pacientes adultos con esta patología. Siguiendo la metodología establecida en la primera parte del Consenso,

un panel multidisciplinario de expertos llevó a cabo una revisión exhaustiva y sistemática de la literatura dis-

ponible, complementada por un proceso estructurado de discusión y consenso, a partir del cual se elaboraron

las recomendaciones presentadas en esta sección. Esta parte del Consenso aborda el tratamiento integral de

la esquizofrenia en adultos, incluyendo consideraciones previas a la prescripción farmacológica, el manejo de

la exacerbación aguda y las estrategias de tratamiento farmacológico de primera y segunda línea. Asimismo, se

analizan en profundidad el rol de la clozapina, el uso de antipsicóticos de acción prolongada (LAI), los criterios

y estrategias para el cambio de antipsicótico, así como las intervenciones de aumentación y combinación far-

macológica. Además, se revisa la evidencia disponible sobre terapias biológicas complementarias, tales como la

terapia electroconvulsiva (TEC) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva, junto con aspectos centrales

del abordaje clínico como la adherencia al tratamiento, los conceptos de respuesta, remisión y recuperación;

la prevención de recaídas y el tratamiento de mantenimiento. El documento también contempla el manejo de

comorbilidades, la identicación de pseudorresistencia al tratamiento y, nalmente, el tratamiento psicosocial de

la esquizofrenia, enfatizando la necesidad de un enfoque integral, longitudinal y centrado en la persona.

Palabras clave: esquizofrenia, consenso clínico, tratamiento integral, antipsicóticos, clozapina, antipsicóticos

de acción prolongada, adherencia al tratamiento, prevención de recaídas, tratamiento psicosocial

Abstract

This document represents the third part of the First Argentine Consensus on the Management of Schizophrenia and

aims to synthesize the most up-to-date scientic evidence on therapeutic approaches for adult patients with this

disorder. Following the methodology described in the rst part of the Consensus, a multidisciplinary panel of experts

conducted a comprehensive and systematic review of the available literature, followed by a structured discussion and

consensus process, from which the recommendations presented in this section were derived.

This part of the Consensus focuses on the integrated treatment of schizophrenia in adults, addressing key aspects such

as considerations prior to pharmacological prescription, management of acute exacerbations, and rst- and second-line

pharmacological treatments. In addition, it provides an in-depth analysis of the role of clozapine, the use of long-acting

injectable antipsychotics (LAIs), criteria and strategies for antipsychotic switching, as well as augmentation and com-

bination treatment strategies. The document also reviews the evidence supporting adjunctive biological interventions,

including electroconvulsive therapy (ECT) and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Furthermore, it

addresses core clinical concepts such as treatment adherence, denitions of response, remission, and recovery, relapse

prevention, and maintenance treatment. Additional sections focus on the management of psychiatric and medical co-

morbidities, the identication of pseudoresistance to treatment, and, nally, the psychosocial treatment of schizophrenia,

emphasizing the importance of a comprehensive, longitudinal, and person-centered approach to care.

Keywords: schizophrenia, integrated treatment, antipsychotics, clozapine, relapse prevention

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17. Consideraciones previas a la pres-

cripción farmacológica1

17.1. Evaluación clínica antes de iniciar el

tratamiento

Para llevar a una correcta implementación de las reco-

mendaciones de este Consenso es menester:

■ Efectuar un adecuado diagnóstico de esquizofre-

nia.

■ Determinar el estado clínico del paciente (exacer-

bación aguda/tratamiento de mantenimiento).

■ Evaluar la severidad del episodio en curso y la exis-

tencia de conductas de riesgo para sí o terceros.

■ Detectar la presencia de síntomas negativos, posi-

tivos, cognitivos o afectivos.

■ Determinar la presencia de insight, evaluando la ad-

herencia y conciencia de necesidad de tratamiento.

■ Analizar detalladamente antecedentes de trata-

mientos previos focalizando en la presencia o no

de respuesta terapéutica y la aparición de efectos

adversos.

■ Valorar la presencia de comorbilidades clínicas y/o

psiquiátricas, particularmente la coexistencia o no

de abuso de sustancias.

■ Indicar exámenes bioquímicos complementarios y

evaluaciones médicas de ser pertinentes.

17.2. Inicio del tratamiento

Las recomendaciones clínicas de este Consenso deben

ser comprendidas como indicaciones para pacientes

que al momento actual no se encuentran realizando

un tratamiento. En aquellas oportunidades donde el

paciente ya se encuentre realizando un tratamiento

farmacológico al momento de la consulta, se evalua-

rán las mejores alternativas en torno a la optimización

del esquema en curso o bien la potenciación o cambio

de estrategia terapéutica, vericando previamente el

correcto cumplimento de las indicaciones médicas.

17.2.1. Estudios y controles previos al inicio del

tratamiento

Los controles y exámenes complementarios que se ci-

tan a continuación deberán realizarse antes del inicio

del tratamiento con antipsicóticos (AP) o tan pronto

como sea posible, sopesando la urgencia de los mis-

mos con el estado clínico del paciente. Para estos pa-

cientes, el momento de inicio de un tratamiento far-

macológico resulta en una oportunidad especial para

que se les efectúen controles y estudios que regular-

mente postergan por aspectos inclusos vinculados a

su enfermedad de base.

■ Medición del peso y altura, cálculo del índice de

masa corporal (IMC) a través de la siguiente rela-

ción peso (kg)/altura (m2). Considerando los ries-

gos asociados a la esquizofrenia y al tratamiento de

primera línea en el abordaje de este trastorno men-

tal (los AP) de que el paciente exhiba sobrepeso u

obesidad, se recomienda proceder a este registro

en la semana 4,8 y 12 del tratamiento, midiéndolo

al menos 1 vez al año (Cooper et al., 2016).

■ Circunferencia abdominal. Ubicar la cresta ilíaca y

colocar una cinta métrica en un plano horizontal

alrededor del abdomen a nivel de ella. La medición

se realiza al nal de una espiración normal. Esta

medición deberá repetirse de forma anual (Cooper

et al., 2016).

■ Hemograma completo. Una particular recomen-

dación, en este sentido, consiste en efectuar el re-

cuento de glóbulos blancos y neutrólos previo a

la exposición de estos pacientes a clozapina, consi-

derando el riesgo asociado a este fármaco de apari-

ción de discrasias sanguíneas (Correl et al.,2022).

■ Glucemia y hemoglobina glicosidada (Hb1Ac). Al

inicio del tratamiento se recomienda solicitar glu-

cemia y repetir este estudio en la semana 4 y 12 de

tratamiento, para luego continuarlo de forma anual

junto a una medición de Hb1Ac (DeJong, 2021).

■ Perl lipídico completo. Debe incluir dosaje de

colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL),

colesterol de alta densidad (HDL) y triglicéridos.

Tras solicitarlo al inicio, deberá ser repetido en la

semana 12 y luego de forma anual (DeJong, 2021).

■ Función hepática. glutámico oxalacético transa-

minasa (GOT), glutámico pirúvica transaminasa

(GPT), fosfatasa alcalina (FAL) y gamma-glutamil

transferasa (GGT). El metabolismo de la mayoría de

los AP a nivel hepático, junto con el riesgo de hepa-

totoxicidad por parte de los mismos, principalmen-

te los antipsicóticos de segunda generación (ASG),

sugieren la recomendación de este control sérico,

aunque no existe un claro consenso en cuanto a la

frecuencia de su realización (Taylor et al., 2009).

1. La numeración de los apartados es correlativa de las primeras dos partes de este Consenso, publicadas en los números 169 y 170 de Vertex

Revista Argentina de Psiquiatría, disponibles en los siguientes enlaces:

PARTE I: https://revistavertex.com.ar/ojs/index.php/vertex/article/view/900/728

PARTE II: https://revistavertex.com.ar/ojs/index.php/vertex/article/view/947

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

■ Urea, creatinina. Considerando que el mecanismo

de excreción de los AP es principalmente renal (Ng

et al., 2009).

■ Ionograma. Especial atención al dosaje de potasio

y magnesio sérico por el riesgo incrementado de

arritmias en esta población (APA, 2020).

■ Función tiroidea y calcemia (Barnes et al., 2020).

■ Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimen-

tación (Barnes et al., 2020).

■ Dosaje de drogas en orina (en caso de sospecha de

trastorno por abuso de sustancias). Incluir en las

entrevistas regulares anamnesis en relación a con-

sumo de alcohol y tabaco (Galletly et al., 2016).

■ Test de embarazo. Subunidad B HCG cualitativa

(mujeres en edad reproductiva) (Ng et al., 2009).

■ Prolactina sérica. Solicitarla al inicio del trata-

miento y repetirla de forma anual. En aquellos ca-

sos de galactorrea, amenorrea o alteraciones en el

ciclo menstrual solicitar un dosaje plasmático de

prolactina ante la aparición de estos síntomas (Ga-

lletly et al., 2016).

■ Medición de la presión arterial y la frecuencia car-

díaca. La presión arterial deberá ser controlada

antes del inicio del tratamiento, en la semana 12 y

luego de forma anual (De Hert et al., 2011).

■ Electrocardiograma (ECG). Se recomienda efec-

tuarlo previamente al inicio del tratamiento far-

macológico. Esta indicación resulta particular-

mente importante en pacientes con antecedentes

personales de infarto de miocardio, insuciencia

cardíaca, arritmias o síncope, y también en quienes

presenten antecedentes familiares de muerte súbita

antes de los 40 años. En aquellos casos donde el

primer ECG exhiba anomalías, o bien cuando el

paciente tenga antecedentes de muerte súbita en

familiares hasta 3° grado o tome fármacos con in-

teracciones farmacocinéticas o farmacodinámicas

cardiotóxicas deberá repetirse a la semana (Barnes

et al., 2020).

17.2.2. Estudios complementarios en situacio-

nes especiales

■ Tomografía axial computada (TAC) o resonancia

magnética de cerebro (RNM). Deben ser solici-

tadas en función de los antecedentes personales

La realización de estos estudios no deberá necesa-

riamente retrasar la prescripción de los fármacos

para el abordaje de la esquizofrenia.

o indicadores clínicos de síntomas neurológicos

(ejemplo: meningioma) (Keepers et al., 2020).

Controversial es la indicación de rutina de RNM

en casos de primer episodio psicótico (Galletly et

al., 2016).

■ Electroencefalograma (EEG). Deberá ser solici-

tado en función de los antecedentes personales

o indicadores clínicos de síntomas neurológicos

(ejemplo: epilepsia) (Keepers et al., 2020).

■ Vitamina B12, fólico y panel de anticuerpos. Revis-

ten particular atención los anticuerpos anti-NM-

DAR, anti-VGKC yanti-GAD para descartar ence-

falitis autoinmune* (Galletly et al., 2016).

■ Considerar punción lumbar cuando se sospeche

causa infecciosa (meningitis) o tóxica (metales pe-

sados) (Barnes et al., 2020).

En la Tabla 11 se exhiben los exámenes comple-

mentarios que deberán realizarse previamente al ini-

cio del tratamiento farmacológico y la periodicidad

con la que deberán ser repetidos.

18.Tratamiento del episodio agudo de

esquizofrenia

El tratamiento del episodio psicótico agudo apunta

a disminuir o eliminar los síntomas positivos (alu-

cinaciones, ideas delirantes) y/o de desorganización

(pensamiento y conductas desorganizadas), que son

los que generalmente se encuentran exacerbados y

se vuelven disruptivos para el paciente y su entorno,

llevándolo a la consulta o incluso a la internación psi-

quiátrica. Durante el episodio agudo, se debería ins-

taurar inmediatamente la medicación antipsicótica

(dosis de 5 a 15 mg/día de haloperidol o equivalente).

Durante los primeros siete días de tratamiento, el ob-

jetivo es disminuir la hostilidad e intentar el retorno

del paciente a un funcionamiento normal (ejemplo:

sueño y alimentación) (Patel, 2014).

En el caso del tratamiento del episodio psicótico

agudo, si el paciente presenta un síndrome de agita-

ción psicomotriz, puede recibir un antipsicótico típico

junto con una benzodiazepina (ejemplo: haloperidol

5 mg + lorazepam 2 mg, VO o IM, dependiendo del

grado de agitación y la aceptación de la medicación)

(Jufe, 2023).

* Alteraciones neurológicas como encefalitis autoin-

munes o epilepsia suelen cursar con alteraciones en

el nivel de conciencia o bien alteraciones motoras.

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

La World Federation of Societies of Biological Psy-

chiatry (WFSBP) propone el empleo de antipsicóticos

(típicos y atípicos) en el extremo inferior del rango de

la dosis estándar en personas que experimentan un

primer episodio, a pesar de lo cual también sugiere fa-

vorecer el uso de antipsicóticos atípicos, por su menor

potencial de producir síntomas motores secundarios.

En pacientes con múltiples episodios, la dosis se pue-

de titular tan rápido como esta se tolere, con un mo-

nitoreo cuidadoso de los efectos adversos y el estado

clínico. En general, la titulación debería realizarse en

la forma más lenta posible (WFSBP, 2017).

Todos los antipsicóticos tienen su lugar en el trata-

miento agudo de la esquizofrenia, pero su elección de-

bería seguir una estricta evaluación riesgo/benecio,

en cuya toma de decisiones deben intervenir pacientes

y profesionales juntos (NICE, 2014). En los pacientes

con primeros episodios, se preeren los antipsicóticos

atípicos por sobre los típicos, no por cuestiones de

ecacia, sino por su mejor perl de efectos adversos

motores. Sin embargo, la olanzapina no debería pres-

cribirse como fármaco de primera línea, dado su alto

potencial de generación de efectos adversos metabóli-

cos (Leucht et al., 2013); y la clozapina debería reser-

varse para la esquizofrenia resistente (WFSBP, 2017).

Para los antipsicóticos atípicos, en el momento

agudo parece razonable apuntar a dosis de risperido-

na (2 a 8 mg/día), paliperidona (6 mg/día), quetiapina

(300 a 750 mg/día), aripiprazol (10 a 30 mg/día), brex-

piprazol (2 a 4 mg/día), asenapina (40 a 80 mg/día),

lurasidona (40 a 160 mg/día), cariprazina (1,5 a 6 mg/

día), ziprasidona (80 a 160 mg/día) (Jufe, 2023).

19.Antipsicóticos de primera, segunda

y tercera línea de tratamiento

Actualmente está fuera de discusión que los antipsi-

cóticos son herramientas centrales para el tratamiento

Tabla 11. Exámenes complementarios previos y periodicidad.

Inicio 4 semanas 8 semanas 12 semanas Anualmente

IMC XXXXX

Circunferencia cintura X X

Presión arterial X X X

Glucemia X X X X

Perl lipídico X X X

Hemograma completo X X X X

ECG X X

Prolactina sérica X

Test de embarazo X

de la esquizofrenia. Pero desde hace años se discute

si todos tienen la misma ecacia. Hasta el día de hoy

se considera que sí, siempre que se los utilice en las

dosis adecuadas y por un tiempo suciente. En un

metaanálisis en red llevado a cabo recientemente se

recopilaron y analizaron datos provenientes de 402

ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron un total

de 53.463 participantes, y se evaluaron 32 antipsicó-

ticos orales para el tratamiento agudo de la esquizo-

frenia multiepisódica. Los resultados mostraron que

todos los antipsicóticos fueron superiores al placebo

en la reducción de los síntomas globales, aunque se

observaron diferencias signicativas en la magnitud

del efecto entre los distintos fármacos.

Asimismo, las diferencias en los perles de efectos

adversos —incluyendo aumento de peso, alteraciones

de la prolactina, prolongación del intervalo QT y otros

eventos— fueron más pronunciadas que las diferencias

en ecacia clínica. La certeza de la evidencia fue eva-

luada mediante el sistema CINeMA (Condence in Ne-

twork Meta-Analysis), evidenciándose que un número

considerable de comparaciones presentó una calidad

de evidencia baja o muy baja (Huhn et al., 2019).

La excepción con respecto a la ecacia es la cloza-

pina, que ha demostrado repetidas veces tener una e-

cacia mayor sobre los síntomas positivos. Este tema ya

se ha desarrollado en un Consenso anterior (Corrales,

Vilapriño Duprat, Benavente Pinto et al., 2021).

Sin embargo, la clozapina es un fármaco que plan-

tea un riesgo de alteraciones hematológicas (neutro-

penia, agranulocitosis) mayor que el del resto de los

medicamentos de este grupo (Jufe, 2023). Por este mo-

tivo, a los pacientes que reciben clozapina se les debe

hacer controles hematológicos seriados y pautados.

Es sabido también que todos los antipsicóticos

pueden producir una amplia gama de otros efectos

adversos, además de los hematológicos. Entre ellos

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

se pueden enumerar las alteraciones del movimiento,

la sedación, los efectos adversos anticolinérgicos, los

cardiovasculares, los digestivos, la disminución del

umbral para las convulsiones, los urinarios, los sexua-

les, las alteraciones endócrinas, las oalmológicas, las

dermatológicas, las metabólicas y otras. Cada antip-

sicótico tiene su propio riesgo de producir cada uno

de estos efectos colaterales. Por este motivo, aunque

se los suele dividir en líneas generales como típicos o

de primera generación, y atípicos o de segunda gene-

ración, con respecto a las alteraciones del movimiento

se los podría ubicar dentro de un espectro que tendría

en un extremo al haloperidol (el de mayor riesgo) y,

en el otro, a la clozapina (el de menor riesgo). En re-

lación con los trastornos del movimiento asociados al

uso de antipsicóticos con mayor grado de antagonis-

mo dopaminérgico, resulta fundamental implementar

estrategias farmacológicas orientadas a la prevención

y al manejo de estos efectos adversos. Dichas inter-

venciones deben seleccionarse en función del tipo de

manifestación extrapiramidal, su gravedad y el con-

texto clínico del paciente (ver Cuadro 1).

Los efectos adversos metabólicos (aumento de

peso, dislipemias, alteraciones en la glucemia) tienen

una enorme importancia. El aumento de peso no es

solo un problema de estética, sino también un pro-

blema para la salud cardiovascular. Si el paciente pre-

senta obesidad central (circunferencia de cintura ≥ 94

cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres), más 2 de los

siguientes: hipertrigliceridemia (TG ≥ 150 mg/dl, o

tratamiento especíco), alteraciones del colesterol (↓

colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl

en mujeres, o tratamiento especíco), aumento de la

glucemia en ayunas (≥ 100 mg/dl o diagnóstico pre-

vio de diabetes tipo 2), aumento de la presión arterial

(≥ 130/ ≥ 85 mm Hg o tratamiento de una hiperten-

sión previamente diagnosticada), presenta el cuadro

conocido como síndrome metabólico, que aumenta

el riesgo cardiovascular (American Diabetes Associa-

tion et al., 2004). El abordaje de estos efectos adversos

requiere una estrategia terapéutica integral que con-

temple tanto intervenciones no farmacológicas como

farmacológicas. En este sentido, resulta fundamen-

tal promover modicaciones sostenidas del estilo de

vida, incluyendo el incremento de la actividad física,

la cesación tabáquica y la adopción de un patrón ali-

mentario saludable. Asimismo, cuando la magnitud

del riesgo o la persistencia de las alteraciones meta-

bólicas lo justiquen, deben implementarse interven-

ciones farmacológicas especícas (ver Cuadro 2 y 3).

Al igual que con respecto a las alteraciones del mo-

vimiento, los antipsicóticos podrían ubicarse también

en un espectro teniendo en un extremo a los que pro-

ducen menor riesgo metabólico y, en el otro, a los de

mayor riesgo (Chow et al., 2023). De esta manera, en

uno de los extremos podrá ubicarse la cariprazina (me-

nor riesgo) y, en el otro, la olanzapina (mayor riesgo).

Hasta hace unos años, las guías de tratamiento de

la esquizofrenia recomendaban el iniciocon cualquier

antipsicótico de primera o de segunda línea, excepto

clozapina (que debido a su riesgo hematológico queda

ubicada en una tercera línea de utilización, cuando la

esquizofrenia ya es considerada resistente) (Corrales,

Vilapriño Duprat, Benavente Pinto et al., 2021).

Entre esas guías se pueden mencionar, a modo de

ejemplo:

La Guía de la Federación Mundial de Sociedades

de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamien-

to biológico de la esquizofrenia, Parte 1: Tratamiento

agudo de la esquizofrenia (Falkai, Wobrok, Lieberman

et al., 2005). Esta Guía publicada en 2005 recomienda

el inicio del tratamiento de un episodio esquizofré-

nico agudo con un antipsicótico, preferentemente de

segunda generación. No menciona ninguno en parti-

cular, pero queda afuera la clozapina, por los motivos

ya especicados.

La Guía NICE de 2009 (Kuipers, Kendall, Antoniou

et al., 2009) tampoco especica la preferencia de algún

antipsicótico para el inicio del tratamiento, aclarando

que deberá tenerse en cuenta el perl de cada fármaco

de acuerdo con las características de cada paciente en

particular.

De manera similar, e Schizophrenia Patient Out-

comes Research Team (PORT): Updated Treatment

Recommendations 2009 (Kreyenbuhl, Buchanan, Dic-

kerson et al., 2010), no especica ningún antipsicótico

de elección para el tratamiento de un primer episodio

de esquizofrenia.

Desde hace algunos años las recomendaciones para

el tratamiento de un primer episodio o para un primer

tratamiento han cambiado. Comienza a recomendar-

se el uso de cualquier antipsicótico excepto la olanza-

pina (y la clozapina). Como se mencionó, el obstáculo

para la primera son sus efectos adversos metabólicos

y, para la segunda, los hematológicos, lo que la relega

a una tercera línea, ya para la esquizofrenia resistente.

Como ejemplos podemos mencionar las siguientes

guías de tratamiento de un primer episodio:

La guía Pharmacotherapy of Schizophrenia in Acu-

te and Maintenance Phase (Kirli, Alptekin, 2021), la

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

Pharmacological guidelines for schizophrenia: a syste-

matic review and comparison of recommendations for

the rst episode (Keating, McWilliams, Schneider et

al., 2017).

Lo mismo sucede con la Royal Australian and New

Zealand College of Psychiatrists clinical practice guide-

lines for the management of schizophrenia and related

disorders (Galletly, Castle, Dark et al., 2016).

20. Aspectos que deben considerarse

para la elección del tratamiento

antipsicótico

La elección del tratamiento farmacológico deberá ser

individualizada en función de los antecedentes perso-

nales de respuesta a tratamiento farmacológico, el perl

de síntomas predominante y las preferencias del pacien-

te en relación a la vía de administración de la medica-

ción, los efectos adversos y la ecacia de los fármacos

(Hamman et al. 2003). Otros factores para considerar

a la hora de la elección del tratamiento antipsicótico

incluyen la edad, el sexo, las comorbilidades médicas

psiquiátricas y no psiquiátricas, las medicaciones con-

comitantes y la adherencia del paciente al tratamiento.

En nuestro medio, sabemos además que aspectos

relacionados a la costo-efectividad y la disponibilidad

de los tratamientos son determinantes a la hora de ele-

gir el fármaco para el paciente (Kane AND Correl 2021;

Hoekstra et al. 2021; Zygmunt et al. 2002). En aquellas

oportunidades en las cuales el paciente, por su estado

psicopatológico, no se encuentra en condiciones de

participar en el proceso de toma de decisiones, es reco-

mendable incorporar a un familiar o allegado.

Cuando no existe una preferencia por parte del pa-

ciente a la hora de elegir el tratamiento farmacológico

se preeren aquellos antipsicóticos con menor perl de

efectos adversos, tal es el caso de agonistas parciales D2

(ejemplo: aripiprazol). Se recomienda evitar fármacos

capaces de incrementar los niveles de prolactina, so-

bre todo en pacientes femeninas en edad reproductiva.

Dentro de los fármacos de primer nivel de recomenda-

ción, la risperidona es una alternativa altamente ecaz,

con bajo riesgo de efectos adversos metabólicos.

A la hora de la elección de un fármaco antipsicó-

tico dentro del primer nivel de recomendación, ari-

piprazol con un rango de dosis entre 15 y 30 mg/día

y risperidona con un rango de dosis entre 2 y 6 mg/

día son las opciones terapéuticas con mejor balance

riesgo/benecio. Otras alternativas disponibles dentro

del primer nivel de recomendación incluyen paliperi-

dona (rango de dosis 6-12 mg/día); lurasidona (rango

de dosis 80-160 mg/día); brexpiprazol (rango de do-

sis 3-4 mg/día); cariprazina (rango de dosis 3-6 mg/

día) y quetiapina (rango de dosis 400-800 mg/día).

Podríamos ubicar en este mismo nivel de recomenda-

ciónamisulpirida (rango de dosis 400-1000 mg/día) y

asenapina (rango de dosis 10-20 mg/día), pero no son

alternativas disponibles actualmente en la Argenti-

na. En un segundo nivel de recomendación podemos

pensar alternativas farmacológicas que se ubican en

esta posición por exhibir riesgo de efectos adversos me-

tabólicos y cardiovascualres, respectivamente. La olan-

zapina es una excelente opción terapéutica a la cual se

recomienda recurrir tras el fracaso de dos estrategias

con mejor balance riesgo/benecio como aripirpazol y

risperidona. Distinto es lo que ocurre con ziprasidona

cuyo perl de efectos adversos se vincula con la prolon-

gación del intervalo QTc y el riesgo añadido de arrit-

mias por torsada de punta (Taylor D, 2003).

En la actualidad, la utilización de antipsicóticos de

primera generación como haloperidol (rango de dosis

5-15 mg/día) o triuoperazina (rango de dosis 5-20

mg/día) debería reservarse a aquellos ámbitos donde

los profesionales se vean imposibilitados de acceder

a antipsicóticos de segunda y tercera generación. Los

riesgos inherentes de aparición de efectos adversos ex-

trapiramidales, tal es el caso de disquinesias tardías,

avalan esta armación (Leucht S et al. 2009; Solmi

et al. 2011). De este modo, podrían ser considerados

dentro de un segundo nivel de recomendación por de-

bajo de olanzapina y ziprasidona.

Finalmente, en una tercera línea de recomendación,

por aspectos meramente vinculados con su perl de

seguridad y la necesidad de efectuar un monitoreo he-

matológico continuo a n de detectar de forma precoz

la aparición de un efecto adverso idiosincrático, infre-

cuente pero grave como es la agranulocitosis, se ubica la

clozapina (ver apartado 20.1), el antipsicótico con más

ecacia disponible en términos comparativos (Samara

et al. 2016). La clozapina se vuelve una alternativa far-

macológica de elección en aquellos casos donde el pa-

ciente exhibe resistencia al tratamiento farmacológico o

bien alto riesgo suicidia (Meltzer et al 2003).

En aquellos casos donde las reiteradas recaídas

que el paciente exhibe no correspondan a una falta

de ecacia de los fármacos que se administran sino al

incumplimiento terapéutico, esta pseudorresistencia

farmacológica (mala adherencia terapéutica) puede

dar lugar a la utilización de aquellos antipsicóticos

que han demostrado ecacia en el tratamiento oral

en alguna formulación de depósito (Haddad & Correl

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2023; Kane & Rubio 2023). De forma coherente con lo

planteado, se preeren las formulaciones de depósito de

risperidona (administración quincenal) y paliperidona

(administración mensual y trimestral), por sobre el uso

de decanoato de haloperidol, reservado a aquellas si-

tuaciones donde los primeros no puedan ser accesibles

(ver apartado 20.2). Esto está nuevamente vinculado

al riesgo de extrapiramidalismo que las formulacio-

nes de primera generación conllevan. Si bien no están

disponibles en la Argentina, las formulaciones de pali-

peridona de administración semestral y aripiprazol de

administración mensual son alternativas ampliamente

utilizadas en otras latitudes con buenos resultados.

De esta forma, ante el diagnóstico de esquizofrenia,

y considerando la necesidad de inicio de tratamiento

antipsicótico, este podría comenzar con alguno de los

fármacos de primer nivel de recomendación (prefe-

rentemente aripiprazol/risperidona). En caso de falta

de respuesta con dosis y tiempo suciente se puede ro-

tar a otra estrategia farmacológica del mismo nivel de

recomendación, o bien a un fármaco de segundo nivel

de recomendación (ejemplo: olanzapina). El fracaso

de dos o más alternativas farmacológicas habilitaría el

inicio de tratamiento de clozapina cuyo retraso en la

prescripción, como veremos más adelante, supone en

muchas oportunidades una complicación adicional a

la normal evolución de la enfermedad.

En resumen:

La información de la que se dispone actualmente

recomienda el inicio de una farmacoterapia de la es-

quizofrenia con cualquier antipsicótico, típico o atípi-

co, excepto la olanzapina o la clozapina.

La olanzapina queda excluida de esta primera línea

de tratamiento inicial debido a que plantea un riesgo

de producir efectos adversos metabólicos mayor que

el resto de los antipsicóticos, riesgo que comparte con

la clozapina.

La estimación de la relación riesgo/benecio enton-

ces da como resultado que no es conveniente iniciar el

primer abordaje terapéutico con olanzapina. Ante la

falta de respuesta y cuando se decide cambiar de antip-

sicótico la ecuación riesgo/benecio se modica, y la

olanzapina pasa a ser una opción para considerar, por-

que tiene buena ecacia.

En este grupo de antipsicóticos, que se conside-

ra como opción ante la falta de respuesta a un primer

tratamiento, todavía no se incluye la clozapina, pero en

este caso debido al riesgo hematológico que conlleva.

Este fármaco, de mayor ecacia antipsicótica sobre los

síntomas positivos que el resto, queda así relegado a

una tercera línea de tratamiento, cuando han fallado

dos tratamientos anteriores y, por lo tanto, esa esquizo-

frenia ya ha pasado a ser denominada como resistente.

Cuadro 1. Recomendaciones clínicas relacionadas con el bloqueo dopaminérgico inducido por antipsicóticos

En pacientes que desarrollan parkinsonismo secundario al bloqueo dopaminérgico D2, la primera estrategia terapéutica

debe orientarse a la optimización del esquema antipsicótico. En este sentido, resulta pertinente considerar una reducción gradual

de la dosis o la sustitución por un agonista parcial dopaminérgico D2, o bien por un antagonista con menor anidad por dicho

receptor (Jufe, 2023). El empleo de fármacos anticolinérgicos como tratamiento adyuvante no constituye una recomendación de

primera línea, debido a su perl de efectos adversos y al potencial impacto cognitivo; no obstante, en situaciones en las que las

alternativas farmacológicas no sean viables, su utilización puede contemplarse de manera individualizada (Georgiou et al., 2016,

Eum et al; 2017).

En relación con la acatisia inducida por antipsicóticos, la reducción de la dosis representa una medida inicial razonable. Asi-

mismo, puede evaluarse el cambio a antipsicóticos con menor propensión a inducir síntomas extrapiramidales, como quetiapina

u olanzapina (Pringsheim et al.,2018). Cuando estas estrategias no resulten sucientes, el tratamiento adyuvante con propranolol

(10–30 mg, dos a tres veces por día) o con mirtazapina (15 mg diarios) puede considerarse como intervención sintomática (Mus-

co et al., 2020; Gambolò et al., 2024).

En los casos de hiperprolactinemia sintomática, manifestada por galactorrea, disfunción sexual u otras complicaciones clíni-

cas, se recomienda valorar la sustitución por un antipsicótico con actividad agonista parcial dopaminérgica. De forma alternativa,

puede indicarse la adición de aripiprazol en dosis bajas (por ejemplo, 5 mg/día), estrategia que ha demostrado ecacia en la nor-

malización de los niveles de prolactina sin comprometer el control psicopatológico (Lu et al., 2022).

En pacientes que desarrollan discinesia tardía, debe evaluarse la posibilidad de cambiar a un antipsicótico con menor riesgo de

inducir o perpetuar este trastorno, incluyendo clozapina o un agonista parcial D2. Cuando el cambio no sea posible o los síntomas

persistan, puede considerarse la utilización de inhibidores del transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2) como

estrategia terapéutica especíca (Connolly et al., 2024).

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20.1. Clozapina

Si bien la clozapina está actualmente aprobada por

la FDA para el tratamiento de la esquizofrenia resis-

tente, hay evidencia a favor de su ecacia para el tra-

tamiento de síntomas especícos de la enfermedad,

como la suicidabilidad (Meltzer et al., 2003; Taipale

et al., 2021), la agresividad (Citrome et al., 2001) y la

comorbilidad con el abuso de sustancias (Razadeh et

al., 2023). Clozapina, además, es el antipsicótico aso-

ciado a menor riesgo de mortalidad en seguimientos a

largo plazo (Tiihonen et al., 2009). Cabe destacar que,

desde su reintroducción, su dispensación quedó aso-

ciada a un programa de monitoreo para la detección

de eventos adversos hematológicos.

Cuadro 2. Uso de metformina y estatinas para la prevención y el manejo del aumento de peso inducido por antipsi-

cóticos

Se debe ofrecer uso adyuvante de metformina para la prevención y el tratamiento del aumento de peso asociado al uso de

antipsicóticos, particularmente en pacientes que inician tratamiento con fármacos con perl cardiometabólico desfavorable, como

olanzapina y clozapina. Esta estrategia puede ofrecerse a todos los pacientes, especialmente en aquellos con mayor riesgo meta-

bólico (McCutcheon, 2025). Sin embargo, las intervenciones deben considerarse ante un aumento rápido de peso (≥ 5 % dentro

de los primeros 3 meses tras iniciar un antipsicótico), IMC ≥ 30 kg/m² (o ≥ 27,5 kg/m² en poblaciones asiáticas, medio orientales,

hispanas, africanas o afrocaribeñas), o IMC ≥ 27 kg/m² (o ≥ 24,5 kg/m² en dichos grupos) en presencia de uno o más criterios de

síndrome metabólico (McCutcheon, 2025).

Previo al inicio del tratamiento con metformina, se debe evaluar la función renal. Su uso está contraindicado en pacientes con

insuciencia renal.

La dosis y el esquema de titulación de la metformina son equivalentes a los utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus.

Se recomienda iniciar con 500 mg una vez al día, con incrementos de 500 mg cada dos semanas, hasta alcanzar una dosis objetivo

de 1 g dos veces al día, de acuerdo con la tolerabilidad clínica del paciente (Wang, 2021; Firth, 2019). El monitoreo continuo debe

incluir la evaluación anual de la función hepática, la HbA1c, la función renal y la Vitamina B 12 (NICE, 2014).

Ante la presencia de concentraciones elevadas de colesterol, se recomienda ofrecer tratamiento con una estatina como estrategia

farmacológica para la reducción del riesgo cardiovascular (McCutcheon, 2025).

Cuadro 3. Agonistas del receptor GLP-1 en el abordaje del síndrome metabólico asociado al tratamiento antipsicótico

En los últimos años, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1RA) han despertado un creciente

interés interdisciplinario debido a su ecacia comprobada en la reducción de peso y la mejora de los perfíleles metabólicos (Xie

et al., 2025). En los últimos años, su potencial uso en Psiquiatría ha comenzado a considerarse como posible. Si bien existieron

preocupaciones iniciales sobre un posible aumento del riesgo de suicidalidad, la evidencia actual proveniente de metaanálisis y

estudios observacionales de gran escala respalda la seguridad psiquiátrica de estos fármacos, con efectos mayormente neutros o

incluso favorables sobre el estado de ánimo y la cognición (Pierret, 2025; Breit, 2025).

Actualmente se ha demostrado de forma sólida y contundente, por un lado, la pérdida de peso signicativa y sostenida, junto con

mejoras metabólicas relevantes; y por otro, un perl de seguridad psiquiátrica consistente, incluso en poblaciones con enfermedad

mental grave. Estos efectos parecen ser independientes de la etiología del aumento de peso, incluyendo obesidad primaria, diabe-

tes tipo 2 y alteraciones metabólicas inducidas por psicofármacos (Bak et al., 2024).En particular, estudios clínicos en pacientes

con esquizofrenia tratados con antipsicóticos de alto impacto metabólico, como clozapina y olanzapina, han demostrado que GLP-

1RA, como liraglutida y semaglutida, logran reducciones clínicamente signicativas del peso corporal y mejoras metabólicas, sin

empeoramiento de los síntomas psicóticos ni interferencias farmacocinéticas relevantes (Larsen et al., 2017; Siskind et al., 2025).

Dado que el aumento de peso y la disfunción metabólica inducidos por antipsicóticos constituyen uno de los principales determi-

nantes de riesgo cardiovascular, deterioro de la calidad de vida y falta de adherencia al tratamiento (Saha et al., 2007), el uso de los

GLP-1RA debe ser tenido en cuenta como una herramienta terapéutica en los trastornos metabólicos inducidos por antipsicóti-

cos. En este escenario, la incorporación sistemática de los agonistas del receptor GLP-1 para el tratamiento del aumento de peso

inducido por psicofármacos surge como una oportunidad concreta para mejorar de forma signicativa los resultados clínicos y la

salud física en personas con trastornos mentales graves.

Se estima que, aproximadamente, el 22 % de las

personas con un primer episodio y el 39,5 % de quie-

nes presentan múltiples episodios desarrollan resis-

tencia al tratamiento (Diniz et al., 2023). Sin embargo,

a pesar de la evidencia disponible, la clozapina con-

tinúa siendo infrautilizada en pacientes con esqiozo-

frenia resistente al tratamiento (ERT). Estudios inter-

nacionales muestran una variabilidad marcada entre

países, con tasas que oscilan entre 189,2 por cada

100.000 habitantes en Finlandia y apenas 0,6 por cada

100.000 en Japón (Bachmann et al., 2017). En la Ar-

gentina, un estudio mostró que el 29 % de los pacien-

tes con diagnóstico de esquizofrenia se encontraban

en tratamiento con clozapina (Goldchluk, 2010).

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

Los principales obstáculos para su utilización suelen

ser clínicos, regulatorios y de accesibilidad, asociados

principalmente con temores del médico y/o del pacien-

te al perl de efectos adversos, a profesionales poco fa-

miliarizados con su uso, o a dicultades en la accesibili-

dad al fármaco y/o a los controles hematológicos.

En distintos contextos se ha documentado una

demora considerable en el inicio de clozapina en pa-

cientes que cumplen criterios de ERT. En los Estados

Unidos, el tiempo promedio hasta su indicación oscila

entre cinco y nueve años (Manuel et al., 2012) y un es-

tudio británico mostró que los pacientes suelen recibir

alrededor de nueve antipsicóticos antes de iniciar el

tratamiento con clozapina (Taylor et al., 2003).

20.1.1. Programa de monitoreo de eventos

adversos hematológicos por clozapina

El uso de clozapina en la Argentina está sujeto a un

Programa de Farmacovigilancia Intensiva (Disposi-

ción 935/00, ANMAT), en el que se establecen res-

ponsabilidades para los Titulares de Autorización y

Registro de Comercialización (TARC) de clozapina,

para las farmacias que la dispensan, para los labora-

torios de análisis clínicos que efectúan los controles

hematológicos, para el médico que la prescribe y para

el paciente o su responsable legal. Previamente a ini-

ciar tratamiento con clozapina, debe solicitarse un he-

mograma y obtenerse un recuento de leucocitos y de

neutrólos normales. Durante las primeras 18 sema-

nas de tratamiento, los controles hematológicos son

semanales, y posteriormente mensuales. Los controles

deben mantenerse hasta cuatro semanas luego de la

suspensión del fármaco (Papale et al., 2018). Frente

a una sospecha de infección durante el tratamiento,

deberá solicitarse un hemograma control en forma

inmediata. En caso de que durante el tratamiento se

presentara una disminución en el recuento de glóbu-

los blancos y/o neutrólos, se debe proceder según lo

indicado en la Tabla 12.

Dado que el tratamiento con clozapina se restringe

a pacientes refractarios a otros antipsicóticos, la sus-

pensión denitiva implica un riesgo de descompen-

sación clínica, internación y recaída. En este contexto,

diversos estudios han demostrado que la reexposición

controlada al fármaco puede ser segura, reportándose

que entre el 60 % y el 70 % de los pacientes que presen-

taron leucopenia y/o neutropenia lograron una nueva

exposición sin recurrencia del evento adverso y que,

en los casos en que se produjo una nueva reacción he-

matológica, esta tendió a presentarse con menor la-

tencia y menor severidad que la inicial (Dunk et al.,

2006; Manu et al., 2012; Prokopez et al., 2016). Estas

observaciones respaldan el enfoque de los programas

implementados en otros países, como el aprobado por

la FDA en 2015 que, entre otras acciones, consideró

Tabla 12. Conducta ante alteraciones hematológicas durante tratamiento con clozapina (Disposición ANMAT

935/00)

Niveles Conducta

Leucopenia y/o neutropenia leve

(leucocitos 3500/mm3 - 3000/mm3,

neutrólos 2000/mm3 - 1500/mm3)

Hemograma bisemanal.

Sin suspensión de clozapina.

Leucopenia y/o neutropenia moderada

(leucocitos 3000/mm3 - 2000/mm3,

neutrólos 1500/mm3 - 1000/mm3)

Hemograma diario.

Suspensión denitiva de clozapina.

Monitoreo de signos de infección.

Realizar controles hasta un mes después de normalizados los glóbulos blancos

y/o neutrólos.

Leucopenia y/o neutropenia severa

(leucocitos <2000/mm3,

neutrólos 1000/mm3 - 500/mm3)

Hemograma diario.

Suspensión denitiva de clozapina.

Monitoreo de signos de infección.

Supervisión por Servicio de Hematología.

Agranulocitosis

(neutrólos < 500/mm3)

Hemograma diario.

Suspensión denitiva de clozapina.

Derivación a Servicio de Hematología para su correcto tratamiento con posible

administración de factores estimulantes de colonias.

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innecesaria la suspensión de clozapina si el recuento

de neutrólos es mayor a 1000/mm3, y estableció la

suspensión transitoria frente a recuentos de neutró-

los < 1000/mm3 y > 500/mm3 hasta que se haya re-

vertido ese valor (Farchione, 2025).

A su vez, estudios posteriores mostraron que la

tasa de mortalidad por agranulocitosis fue de 1 por

cada 7700 usuarios de clozapina (Myles et al., 2018) y

que la ventana de riesgo para la agranulocitosis asocia-

da a clozapina se limita principalmente a los primeros

meses de tratamiento: ocurre en un 38 % en el primer

mes, un 56 % dentro de los dos primeros meses, y un

89 % durante el primer año. Asimismo, otro estudio

ha mostrado que, en el 75 % de los casos, la neutro-

penia leve no progresa a formas más severas y que el

riesgo de neutropenia se vuelve despreciable luego de

los 24 meses de tratamiento (Northwood et al., 2024).

Estas observaciones respaldan los recientes cambios

realizados por la Agencia Europea de Medicamentos

(European Medicines Agency, EMA), que estableció

que los controles, limitados únicamente al recuento de

neutrólos, sean cada 3 meses luego del primer año

de tratamiento, y anual en el segundo año (European

Medicines Agency, 2025). En lo que respecta a nues-

tro país, desde que el Programa de Farmacovigilancia

intensiva fue creado, no se han hecho modicaciones.

Tabla 13. Chequeos necesarios antes el comienzo de clozapina (Adaptado de Rubio y Khane, 2022).

Dato a evaluar Obsevaciones

Temperatura <38º Evitar confundir la presencia de ebre luego del inicio de clozapina, lo cual puede indi-

car un efecto secundario severo como miocarditis.

Frecuencia cardíaca < 100 Evitar confundir la aparición de taquicardia como efecto secundario de clozapina.

Hipotensión ortostática Evitar confundir con la de aparición posterior al inicio de clozapina.

Hemograma basal No comenzar si hay neutropenia.

ntervalo QTc Debe ser > 470 ms.

Consumo de tabaco Puede reducir la concentración de clozapina hasta el 50 %.

Inductores de CYP3A4 Ejemplo: carbamazepina. Pueden requerir incremento de dosis.

Inhibidores del CYP1A2, del

CYP3A4 o CYP2D6

Ejemplos: uvoxamina, cafeína (CYP1A2) o uoxetina, paroxetina, citalopram. Pueden

requerir reducción de dosis.

Vericar el uso de drogas que

pueden causar neutropenia Ejemplo: carbamazepina.

Indicar perl metabólico

Vericar uso de BZD Vericar uso de BZD.

Vericar antecedentes de

convulsiones

Vericar tratamientos

anteriores con clozapina

20.1.2. Guía para su prescripción

Antes de comenzar la indicación de clozapina es ne-

cesario llevar a cabo una serie de evaluaciones previas

que se detallan en la Tabla 13 y que tienen como -

nalidad reconocer preexistencias clínicas y, eventual-

mente, descartar su uso en aquellos pacientes para los

cuales los riesgos superan a los benecios.

La droga debe titularse lentamente para evitar el

desarrollo de efectos secundarios que limitan su to-

lerabilidad. Si bien hay formas más lentas y otras màs

rápidas de acuerdo con cada paciente, es aconsejable

comenzar con 12.5- 25 mg/día e ir incrementando la

dosis en 25 mg cada 1-3 días inicialmente y luego en

50 mg de acuerdo con la tolerancia hasta llegar a una

dosis de alrededor de 300 mg/día o menor en caso

de que con ella se haya encontrado ecacia. En este

período de inicio es particularmente importante te-

ner un contacto directo con el paciente para detectar

síntomas secundarios como ebre, taquicardia o hi-

potensión ortostática que pueden indicar el desarrollo

de eventos adversos que requieren cuidados médicos

como neutropenia o miocarditis.

La titulación cruzada entre el antipsicótico fallido

y la clozapina debe hacerse de manera gradual. Lo re-

comendable es reducir la dosis del antipsicótico falli-

do durante la primera semana, mientras se inicia la

titulación de clozapina, y luego reducir la dosis gra-

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dualmente en aproximadamente un 25 % por semana,

pudiendo ajustarse según tolerabilidad y efecto tera-

peútico (Beck et al., 2014).

Los principales factores que inuyen en las con-

centraciones plasmáticas de clozapina incluyen aque-

llos que las elevan (sexo femenino, edad avanzada,

ascendencia asiática o amerindia, obesidad, inama-

ción, alto consumo de cafeína, coadministración de

ácido valproico, baja expresión de la enzima CYP1A2

y uso concomitante de inhibidores de CYP1A2) (de

Leon et al., 2021; Correl et al., 2022; Clark et al., 2018)

y que la descienden (tabaquismo y otros inductores

del CYP1A2 y topiramato) (Correl et al., 2022; Albitar

et al., 2020). El ajuste de dosis recomendado de acuer-

do con la medicación concomitante se encuentra de-

tallado en la Tabla 14.

Es conveniente monitorear la concentración plas-

mática de clozapina ya que se considera que una con-

centración mínima de 350 ng/dl representa un corte

entre respondedores y no respondedores. Esto no quie-

re decir que pueda encontrarse respuesta con concen-

traciones menorespero, en caso de la falta de respuesta,

el hallazgo de una concentración inferior a la mencio-

nada indica incrementar la dosis en aquellos pacientes

que no muestran ecacia clínica (Perry, 1991).Por otro

lado, esta evaluación permite vericar la adherencia.

Respecto del tiempo que hay que esperar para esta

ecacia, es necesario saber que la mayoría de las res-

Tabla 14. Ajuste de dosis recomendado de acuerdo con la medicación concomitante (Adaptado de Correl et al., 2022).

Medicación concomitante

Inhibidores potentes de CYP1A2 (por ejemplo,

uvoxamina, ciprooxacina, enoxacina) Usar un tercio de la dosis de clozapina.

Inhibidores moderados o débiles de CYP1A2

(por ejemplo, anticonceptivos orales, cafeína)

Vigilar la aparición de reacciones adversas. Considerar reducir la dosis

de clozapina si es necesario.

Inductores potentes de CYP3A4 (por ejemplo,

fenitoína, carbamazepina, hierba de San Juan, rifampicina)

El uso concomitante no se recomienda. Sin embargo, si el inductor es

necesario, puede ser preciso aumentar la dosis de clozapina. Vigilar una

posible disminución de la ecacia.

Inductores moderados o débiles de CYP1A2 o

CYP3A4 (por ejemplo, tabaquismo, omeprazol,

dexametasona, famotidina)

Vigilar una posible disminución de la ecacia. Considerar aumentar la

dosis de clozapina si es necesario.

puestas se logran dentro de las 12 semanas, aunque

se aconseja proseguir hasta 6 meses dado que algunos

estudios las han mostrado dentro de ese período (Lie-

berman et al., 1994). Un dato para tener en cuenta es

que luego de un aumento de dosis, no conviene espe-

rar respuesta más allá de las 8 semanas. Su ausencia en

este lapso orienta a la necesidad de aumentar la dosis

(Conley et al., 1997).

Si es posible, se sugiere evaluar respuesta con esca-

las estandarizadas y validadas, como la Escala de Sín-

tomas Positivos y Negativos (PANSS) de 30 ítems (Kay

et al., 1988). Dadas las limitaciones impuestas por el

tiempo de administración también podría utilizarse a

los mismos nes la PANSS-6, que consta de 6 ítems

(Østergaard et al., 2016).

20.1.3. Seguridad y tolerabilidad de la clozapina

El uso de clozapina se asocia con una serie de eventos

adversos (EA) de prevalencia y gravedad variables, que

pueden clasicarse en EA de aparición temprana, más

frecuentes durante el inicio y la titulación del fármaco;

y efectos adversos, de aparición tardía. A su vez, su

manifestación puede ser dependiente o independiente

de la dosis. Algunos pueden resultar potencialmente

letales, mientras que otros pueden causar un elevado

nivel de malestar. Se detallan los EA de aparición tem-

prana y de mayor gravedad (ver Tabla 15) y otros EAs

(ver Tabla 16), (Citrome et al., 2016).

Tabla 15. Eventos adversos serios asociados a clozapina (Adaptado de Citrome et al., 2016).

Evento adverso Prevalencia

estimada (%) Tiempo de aparición Dosis

dependiente Transitorio

Agranulocitosis 1,3 % Primeras 24 semanas de tratamiento NO NO

Miocarditis*/ miocardiopatía 0,02-1,0 % Primeras 4 semanas de tratamiento NO NO

Hipotensión ortostática* 9 % Primeras semanas. Duración de 4-6 semanas SÍ SÍ

Convulsiones 1,3-1,8 % No especíco. Riesgo aumentado con

titulación rápida y elevados niveles plasmáticos

SÍ NO

Nota: *Asociado con la rápida titulación.

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

Si bien el tratamiento con clozapina debe sus-

penderse en casos de miocarditis, miocardiopatía,

intervalo QTc mayor a 0,5 seg y discrasias sanguí-

neas, según lo mencionado previamente, se observa

que la discontinuación del fármaco también se debe

a EA que podrían ser prevenidos o tratados, como la

hipotensión ortostática, la constipación, el aumento

de peso y las convulsiones, entre otros (Lachance y

Mierzwinski-Urban, 2022; Nielsen, 2013; Lappin et

al., 2018; Yuen et al., 2021; Wagner et al., 2023). En

la Tabla 17 se describen opciones para el manejo de

algunos de los EAs asociados a clozapina (Citrome et

al., 2016; McCutheon et al., 2025; Siskind et al., 2025).

20.2. Antipsicóticos inyectables de acción

prolongada en esquizofrenia

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia tie-

ne como objetivo no solo el control de los síntomas

agudos, sino también la prevención de recaídas, la re-

ducción de hospitalizaciones y la promoción de la re-

cuperación funcional a largo plazo. Asimismo, busca

favorecer una adherencia terapéutica sostenida y me-

jorar la calidad de vida de las personas afectadas, in-

tegrándose dentro de un abordaje terapéutico integral

orientado a optimizar los resultados clínicos y psicoso-

ciales (Kaplan et al., 2013). En este contexto, los antip-

sicóticos inyectables de acción prolongada (long-acting

injectables, LAI) han adquirido una relevancia crecien-

te, particularmente frente a la persistente problemática

de la falta de adherencia al tratamiento antipsicótico

oral (Kane & Correl, 2021; Aymerich et al., 2025).

Según el paradigma tradicional, los LAI fueron reser-

vados para pacientes con incumplimiento terapéutico

maniesto o cursos clínicos crónicos. Sin embargo, la

evidencia acumulada en las últimas dos décadas, espe-

cialmente con formulaciones de segunda generación,

ha demostrado que su utilidad se extiende a fases tem-

pranas de la enfermedad, incluyendo el primer epi-

sodio psicótico. Estudios observacionales y ensayos

clínicos han documentado que la discontinuación del

tratamiento antipsicótico se asocia con un incremento

marcado del riesgo de recaída, incluso tras la remisión

inicial, mientras que la continuidad farmacológica re-

Clozapina, reconsiderando su lugar en el uso temprano en esquizofrenia, más allá de la esquizofrenia resistente.

Diversos estudios sugieren que el uso de clozapina debería considerarse en una etapa más temprana del curso de la enfermedad,

incluso antes de la consolidación del diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento. En este sentido, los primeros tres años

tras el inicio del trastorno constituyen una ventana terapéutica crítica, dado que las probabilidades de respuesta a la clozapina

disminuyen de forma signicativa a medida que se prolonga la duración de la enfermedad (Yoshimura et al., 2017).

La introducción de clozapina durante este período temprano, particularmente dentro de los tres primeros años posteriores al

primer episodio de psicosis, se ha asociado con una reducción de la gravedad de los síntomas negativos y con una mejoría en el

funcionamiento global de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que la intervención precoz podría modicar la trayectoria clínica

y funcional de la esquizofrenia. Asimismo, la evidencia disponible indica que el tiempo transcurrido hasta el inicio de la clozapina

no parece inuir de manera signicativa en las tasas de remisión de los síntomas positivos, lo que refuerza la importancia de

considerar su uso temprano principalmente por sus benecios en dominios negativos y funcionales (Muñoz-Machado et al., 2024;

O’Donoghue et al., 2025; Pechuán et al., 2025).

En conjunto, la convergencia entre la evidencia de los programas sobre intercesiones tempranas de la psicosis y las recomendacio-

nes de INTEGRATE (McCutcheon et al., 2025), refuerza la necesidad de reconsiderar el uso de clozapina no como una estrategia

tardía, sino como una intervención temprana y dirigida, orientada a mejorar el pronóstico a largo plazo de la esquizofrenia.

Tabla 16. Otros eventos adversos asociados a clozapina (Adaptado de Citrome et al., 2016).

Evento adverso Prevalencia estimada (%) Tiempo de aparición Dosis

dependiente Transitorio

Fiebre ≤55 % Primeras 2 semanas NR SÍ

Taquicardia sinusal 25 % Primeras 2 semanas SÍ SÍ

Aumento de peso y

síndrome metabólico

Aumento de peso (60 %–75 %)

Síndrome metabólico (54 %–62 %) Primeros 6-12 meses SÍ NO

Constipación 30 % Primeros 1 a 2 años NR NO

Sedación 44 % Primeras 6 semanas SÍ SÍ

Hipersalivación 30 %–80 % Primeras 2 semanas SÍ SÍ

Enuresis nocturna 21 % Primeras 2 semanas SÍ SÍ

Nota: NR no reportado.

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Tabla 17. Manejo de eventos adversos asociados a clozapina (Adaptado de Citrome, 2016 y Siskind, 2025).

Evento adverso Evaluaciones

/Estudios

Ajuste de dosis

o interrupción /

Reintroducción

Medicaciones o

terapias

adyuvantes

Otras

intervenciones

Miocarditis/

Miocardiopatía

Síntomas:

sindrome gripal, pre-

cordalgia, disnea, ebre,

taquicardia. Interrumpir si hay

sospecha.

Reintroducir sólo con

monitoreo cardiológico.

Tratamiento de

soporte.

Laboratorio

(eosinólos, PCR, CK-

MB).

ECG.

Ecocardiograma.

Hipotensión

ortostática

Control de TA con

cambio de postura. Titulación gradual.

Incorporación lenta de la

posición sentada o acostada.

Ingesta abundante de

líquidos.

Consumo de sal en la dieta.

Uso de medias de compre-

sión.

Elevar ligeramente la cabe-

cera de la cama durante la

noche.

Convulsiones

Evaluar factores de

riesgo y posibles causas

(toxicidad, discontinua-

ción de antiepilépticos

o benzodiacepinas, alte-

raciones electrolíticas,

cetoacidosis diabética,

interacciones farmacoló-

gicas, etc.).

Titulación lenta y mínima

dosis ecaz. Antiepilépticos.

Taquicardia sinusal Solicitar ECG. Considerar reducción

de dosis.

Considerar betablo-

queantes cardiose-

lectivos (atenolol,

bisprolol).

Desaconsejar consumo

de cafeína, mate y bebidas

energizantes.

Ivabradina.

Aumento de peso

y síndrome meta-

bólico

Medir circunferencia ab-

dominal, controlar peso. Mínima dosis ecaz

Considerar aripi-

prazol, metformina,

agonistas GLP-1.

Dieta y ejercicio.

Laboratorio (glucemia,

perl lipídico).

Constipación Consulta periódica. Considerar laxantes. Dieta rica en bras, hidrata-

ción, ejercicio regular.

Sedación Advertir al paciente.

Titulación lenta.

Considerar

aripiprazol, modanilo.

Higiene de sueño.

Dosis mínima ecaz. Evitar otros medicamentos

sedativos.

Administración nocturna.

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duce signicativamente ese riesgo (Citrome, 2013; Co-

rrell et al., 2016; Haddad et al., 2014; Kane & Correll,

2021). En este marco, los LAI han mostrado tasas supe-

riores de adherencia y remisión en comparación con las

formulaciones orales, particularmente en poblaciones

jóvenes y en primeros episodios (Vita et al., 2024).

Entre los antipsicóticos inyectables de acción prolon-

gada (LAI) actualmente disponibles, las formulacio-

nes de segunda generación —incluyendo aripiprazol,

olanzapina, paliperidona y risperidona— concentran

la mayor parte de la evidencia clínica disponible. En

términos generales, estos fármacos presentan niveles

de ecacia comparables en el tratamiento de la esqui-

zofrenia; sin embargo, dieren en aspectos clínica-

mente relevantes relacionados con su perl de tolera-

bilidad, incluyendo el riesgo de efectos metabólicos, el

impacto sobre los niveles de prolactina y la probabi-

lidad de desarrollar síntomas extrapiramidales. Estas

diferencias deben considerarse al momento de selec-

cionar el tratamiento más adecuado para cada pacien-

te. La disponibilidad de formulaciones con intervalos

de administración extendidos (mensuales, trimestra-

les y semestrales), así como opciones que permiten el

inicio sin suplementación oral, ha contribuido a re-

ducir barreras prácticas y a mejorar la aceptabilidad

tanto por parte de pacientes como de profesionales

(Riboldi et al., 2022).

Desde una perspectiva farmacocinética, los LAI ofre-

cen ventajas sustanciales, que incluyen niveles plasmá-

ticos más estables, menor uctuación pico-valle y re-

ducción del riesgo de omisión de dosis . No obstante,

se enfatiza en la necesidad de considerar cuidadosa-

mente las transiciones entre antipsicóticos, dado que

los cambios entre fármacos con perles receptoriales

diferentes pueden asociarse a síntomas de rebote (psi-

cosis, ansiedad, insomnio), especialmente en relación

con anidades dopaminérgicas, histaminérgicas o co-

linérgicas. Asimismo, las cinéticas de absorción lenta

propias de los LAI obligan a contemplar estrategias

especícas de carga o suplementación oral según la

formulación utilizada (Correll et al., 2021).

A pesar de los benecios clínicos ampliamente do-

cumentados, los antipsicóticos inyectables de acción

prolongada (LAI) continúan siendo infrautilizados

en la práctica clínica. Diversos estudios han señala-

do la existencia de una brecha signicativa entre la

evidencia disponible y su implementación en la aten-

ción habitual (Lindenmayer et al., 2020; Velligan et

Tabla 17. Manejo de eventos adversos asociados a clozapina (Adaptado de Citrome, 2016 y Siskind, 2025). Continuación.

Evento adverso

Evaluaciones

/Estudios

Ajuste de dosis

o interrupción /

Reintroducción

Medicaciones o

terapias

adyuvantes

Otras

intervenciones

Hipersalivación Advertir al paciente. Dosis mínima ecaz.

Preferencia por fárma-

cos de acción local.

Masticar chicle para favore-

cer la deglución.

Bromuro de ipratro-

pio spray.

Elevar la cabeza y dormir de

costado.

Gotas oftálmicas con

propiedades antico-

linérgicas (atropina

sublingual). Cubrir la almohada con una

toalla.

Difenhidramina.

Medicación anticoli-

nérgica (biperideno).

Enuresis nocturna

Dosis mínima ecaz. Desmopresina.

Evitar el consumo excesi-

vo de líquidos durante la

noche.

Dividir dosis.

Anticolinérgicos

(oxibutinina).

Suspender la ingesta de

líquidos 3 horas antes de

acostarse.

Agonistas alfa-1

(efedrina, pseudoefe-

drina).

Vaciar completamente la

vejiga antes de dormir.

Antidepresivos. Evitar la ingesta de diuré-

ticos.

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al., 2025). Entre los factores que contribuyen a esta

discrepancia se encuentran la persistencia de percep-

ciones erróneas entre los profesionales de la salud, la

asociación histórica de las formulaciones inyectables

con enfoques coercitivos en el tratamiento psiquiátri-

co, así como la limitada formación clínica especíca

en su prescripción y manejo. Asimismo, la aceptación

inicial por parte de pacientes y familiares puede verse

condicionada por el temor a las inyecciones, preocu-

paciones relacionadas con la autonomía o la falta de

información clara sobre sus benecios terapéuticos

(Citrome, 2013; Correll et al., 2016; Haddad et al.,

2014; Kane & Correll, 2021). Sin embargo, estas barre-

ras resultan cada vez menos justicables a la luz de la

evidencia contemporánea, que demuestra de manera

consistente que los LAI pueden mejorar la adherencia

al tratamiento, reducir el riesgo de recaídas y hospi-

talizaciones, y aportar benecios clínicos relevantes

incluso cuando se utilizan en fases tempranas del tras-

torno (Correl, 2025; Etienne et al., 2025).

Los estudios poblacionales de gran escala, como los

análisis mirror-image en cohortes nacionales, aportan

evidencia robusta de que los LAI reducen de manera

signicativa la frecuencia y duración de hospitaliza-

ciones, particularmente en pacientes no adherentes,

independientemente del sexo o la edad . Estos ha-

llazgos también sugieren la existencia de subgrupos

potencialmente subtratados, como mujeres y pacien-

tes de mayor edad, que podrían beneciarse de una

indicación más proactiva de LAI (Boyer et al., 2021;

Zhang et al., 2025).

La evidencia epidemiológica disponible indica que el

tratamiento con antipsicóticos inyectables de acción

prolongada (long-acting injectables, LAI) se asocia

con una reducción signicativa del riesgo de mor-

talidad por todas las causas, así como de mortalidad

no suicida, en pacientes con esquizofrenia, en com-

paración con las formulaciones orales. Este hallazgo

ha sido consistentemente observado en estudios ob-

servacionales de gran escala y cohortes poblacionales,

lo que sugiere que la utilización de LAI podría con-

tribuir a mejorar los resultados clínicos a largo plazo

en esta población (Tiihonen et al., 2017; Taipale et al.,

2018; Correl et al., 2022). Este benecio podría expli-

carse, al menos en parte, por una mayor adherencia al

tratamiento farmacológico y por una vinculación más

consistente con los servicios de salud, lo que favorece la

continuidad asistencial y la detección temprana de re-

caídas. En este contexto, la evidencia disponible sugiere

que, siempre que sea clínicamente apropiado, la utili-

zación de LAI debería considerarse desde las fases ini-

ciales del trastorno, incluyendo el primer episodio psi-

cótico (FEP) (Kane et al., 2023; Aymerich et al., 2025).

Desde el punto de vista económico, si bien los LAI

implican mayores costos farmacéuticos iniciales, los

análisis farmacoeconómicos indican que estos se ven

compensados por la reducción de recaídas, interna-

ciones y utilización de servicios de urgencia, resultan-

do en una relación costo-efectividad favorable a me-

diano y largo plazo (Rossi et al., 2012).

Aunque el tratamiento inicial suele iniciarse con for-

mulaciones orales, una vez establecida la tolerabilidad

del fármaco debería considerarse y discutirse tempra-

namente con el paciente la posibilidad de transición

hacia una formulación inyectable de acción prolonga-

da. Esta estrategia debe evaluarse teniendo en cuen-

ta sus potenciales benecios —entre ellos una mayor

adherencia terapéutica, la reducción del riesgo de

recaídas y una posible disminución de la mortalidad

global— así como sus limitaciones, tales como la me-

nor exibilidad para realizar ajustes rápidos de dosis

y la necesidad de administración mediante inyección

Desafíos en la aplicación clínica de tratamientos basados en la evidencia en esquizofrenia

A pesar de los avances terapéuticos disponibles, persisten importantes brechas en la implementación de tratamientos basados en

la evidencia en esquizofrenia.

1-La clozapina continúa infrautilizada, incluso en pacientes que cumplen criterios de resistencia al tratamiento (Corrales et al.,

2021).

2- De igual manera, los antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) son frecuentemente reservados como última

alternativa, en lugar de ser incorporados de forma temprana para optimizar la adherencia y prevenir recaídas (Haddad & Correll,

2023).

3- Las comorbilidades metabólicas asociadas al trastorno y a su tratamiento suelen ser escasamente monitorizadas y abordadas

de manera reactiva, lo que contribuye al aumento del riesgo cardiovascular y a la reducción de la expectativa de vida (McCut-

cheon et al., 2025).

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(McCutcheon et al., 2025). La oferta de tratamiento

con antipsicóticos inyectables de acción prolongada

debe enmarcarse dentro de un modelo de toma de

decisiones compartidas entre el clínico y el paciente,

procurando evitar cualquier percepción de coerción y

favoreciendo una adecuada comprensión de las alter-

nativas terapéuticas disponibles. Es así como los LAIs

son una alternativa válida tras la estabilización inicial

en primeros episodios psicóticos (Etienne et al., 2025).

En conjunto, la evidencia revisada respalda un cambio

paradigmático en el posicionamiento terapéutico de

los LAI. La elección del LAI especíco debe basarse en

un análisis individualizado que contemple el perl clí-

nico, la tolerabilidad previa, los riesgos metabólicos,

la necesidad de suplementación oral y las preferencias

del paciente, en el marco de un modelo de toma de

decisiones compartidas.

Ventajas de los antipsicóticos LAI

Las formulaciones LAI presentan múltiples ventajas:

■ Garantizan la administración continua del fármaco.

■ Eliminan la necesidad de dosicación diaria.

■ Permiten detectar precozmente la interrupción del

tratamiento.

■ Reducen la adherencia parcial o el incumplimiento

maniesto.

■ Si ocurre recaída, esta no puede atribuirse exclusi-

vamente a falta de toma.

■ Menor riesgo de sobredosis.

■ Menores tasas de recaída.

■ Biodisponibilidad más estable.

■ Evitan el metabolismo de primer paso.

■ Relación más predecible entre dosis y niveles plas-

máticos.

■ Menores uctuaciones plasmáticas.

■ Mayor satisfacción en algunos estudios.

■ Algunos estudios han reportado una disminución

de la mortalidad por todas las causas en pacientes

con esquizofrenia tratados con formulaciones an-

tipsicóticas de acción prolongada.

Desventajas y consideraciones de seguridad

Entre las limitaciones se incluyen:

■ Titulación más lenta.

■ Mayor tiempo para alcanzar niveles estables (He-

res et al., 2007).

■ Menor exibilidad para ajustes rápidos.

■ Dolor en el sitio de inyección.

■ Percepción de estigma

21. Respuesta, remisión, recaída y

recuperación

21.1. Respuesta

La denición clásica de respuesta en esquizofrenia fue

propuesta en el estudio de Kane y cols. (1988), y se ob-

tiene cuando se observa una reducción del 20 % en la

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) más un valor de

≤3 en la Escala de Impresión Clínica Global (CGI- S)

o un puntaje total en BPRS ≤35 postratamiento. Este

estudio demostró que la clozapina resultó más ecaz

que la clorpromazina en el tratamiento de la esqui-

zofrenia resistente. Sin embargo, este criterio ha sido

usado también para episodios agudos en esquizofre-

nia no resistente (Leucht et al., 2009). En otras investi-

gaciones se han establecido valores de corte diferentes

en reducción del puntaje total basal de la BPRS para

determinar respuesta, tales como una disminución del

30 %, 40 % y 50 % (Leucht, 2014).

Las mejorías clínicas más sustanciales se han aso-

ciado con reducciones de alrededor del 50 % en el

puntaje de las escalas BPRS o en la Escala de los Sín-

dromes Positivo y Negativo (PANSS), que se correla-

cionan bien con un puntaje en la CGI-I ≤2. Por ello,

los estudios que evalúan la respuesta en episodios agu-

dos de esquizofrenia deberían usar un valor de corte

de reducción del puntaje basal de al menos 50 %, en

lugar de 20 % o 30 % pues estos representan mínimos

cambios (Leucht et al., 2005). Sin embargo, en el caso

de la esquizofrenia resistente, podría ser una mejor op-

ción un valor de corte del 25 %, dado que estos cambios

mínimos (CGI-I ≤3) pueden ser clínicamente signica-

tivos (Leucht, 2014).

Es importante destacar que, en la denición de res-

puesta, la reducción del porcentaje es mejor paráme-

tro que la reducción absoluta del puntaje. Esto se debe

a una mayor facilidad para la interpretación de las ta-

sas de respuesta y los cambios de porcentajes, respecto

de los cambios de puntajes en una escala por parte de

los médicos especialistas clínicos que hacen asistencia

y no investigación (Leucht et al., 2007).

Para hacer el cálculo del porcentaje de reducción se

debe restar al puntaje total 1 punto (valor que expre-

sa ausencia de severidad) por cada uno de todos los

ítems de la PANSS (30) o BPRS (18). De no hacerlo, se

subestimaría el efecto de una intervención, por ejem-

plo: para reducir de 120 a 60 puntos en la PANSS, hay

que restar los 30 puntos del puntaje mínimo de esta

escala, por lo que este descenso de 60 puntos signi-

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ca un cambio del 67 % y no del 50 % (Leucht, 2014).

Otro aspecto relevante en el uso de escalas es que la

severidad de un síntoma/ítem, reeja cuatro aspectos:

la intensidad o magnitud, la duración, la frecuencia en

un determinado lapso y el impacto funcional.

En el estudio Schizophrenia Outpatients Health

Outcomes (SOHO) la “respuesta” se determinó como

una disminución de la CGI-S ≥ 2 puntos si el puntaje

basal era ≥ 4 o una disminución ≥ 1 si el puntaje basal

era ≤ 3 (Gargolo et al., 2009).

En la mayoría de las deniciones de respuesta no se

incluye la variable temporal. No obstante, Lee y cols.

han considerado que el tiempo estimado para decidir

la respuesta al tratamiento en un primer episodio es-

taría entre 2 y 6 semanas, con mayor consenso para

las 4 semanas (Lee et al., 2020). En general las publica-

ciones hacen referencia al tiempo transcurrido hasta

que se cumple el criterio de cambio en los síntomas, ya

sea en la reducción de un porcentaje del puntaje basal

en una escala (ejemplo: 50 % en la PANSS), o un va-

lor absoluto nal del puntaje de una escala (ejemplo:

CGI-S ≤3). Así, es común encontrar que tal porcentaje

de pacientes alcanzó la respuesta en tal semana.

21.2. Remisión

La denición más utilizada hasta la actualidad es la

proveniente del Grupo de trabajo de remisión en es-

quizofrenia (Remission in Schizophrenia Working

Group, RSWG) (Andreasen et al., 2005). La denición

consta de dos criterios, que para remisión completa

deben cumplirse concomitantemente: severidad de

los síntomas y duración de los mismos. La remisión

sintomática requiere una puntuación en severidad ≤3

(leve o menos) en cada uno de los ocho síntomas cla-

ves de la PANSS agrupados para esta denición en tres

dimensiones, según este grupo de trabajo: síntomas

negativos (N1 afecto aplanado, N4 evitación social

pasiva, N6 falta de espontaneidad), desorganización

(P2 desorganización conceptual, G5 manierismos y

posturas) y psicoticismo (P1 ideas delirantes, G9 con-

tenido inusual del pensamiento, P3 conducta alucina-

toria). El criterio temporal para remisión requiere que

el criterio de severidad se haya alcanzado y sostenido

por más de 6 meses. Alcanzar y mantener estos punta-

jes en la PANSS es necesario para hablar de remisión.

Se ha utilizado como criterio de remisión adicional

el valor de corte en CGI-S ≤3, que reeja una severi-

dad leve de la enfermedad (Lieberman et al., 2003).

La desventaja de esta denición es que no reeja el

cambio en los síntomas, por lo queen estudios con ba-

jos niveles basales de síntomas, muchos pacientes pue-

den alcanzar la remisión con mínimos cambios en la

sintomatología global. Otra limitación de la denición

es que el tiempo de 6 meses podría ser muy estricto y

quizás 3 meses podría ser mejor (Leucht, 2014).

Para la determinación del concepto de remisión no

se recomienda usar un puntaje de corte sobre el total

de una escala, como en el caso de depresión, pues en

esquizofrenia los síntomas son variados y su ocurrencia

cambia con el tiempo, siendo que en la fase aguda pue-

de predominar inicialmente la reducción de la severi-

dad de los síntomas positivos y luego los negativos. Por

otro lado, usar como criterio de severidad un valor muy

bajo en la CGI-S, por ejemplo 1 (síntomas ausentes) o

2 (síntomas muy leves, en el límite de la normalidad),

dejaría muchos pacientes fuera del criterio de remisión.

21.3. Recaída

No existe una denición denitiva de lo que se con-

sidera recaída en esquizofrenia, como se evidencia en

una revisión sistemática que encontró 54 deniciones

diferentes en los 81 estudios incluidos (Moncrieet

al., 2020). La recurrencia de síntomas psicóticos, par-

ticularmente los positivos, y los cambios signicativos

en el funcionamiento o la conducta, son los criterios

que cuentan con mayor consenso a la hora de denir

recaída en esquizofrenia.

Se han utilizado incrementos entre 10 y 30 puntos

en el puntaje total de la PANSS, o un aumento del 30 %

en la misma escala como puntos de corte para recaída

(Moncrie et al., 2020). Podría señalarse un incremen-

to en la PANSS de 10 puntos (San et al., 2015) o un

25 % (Lee et al., 2020) como los valores de corte más

frecuentes. Tal como se señaló en la denición de res-

puesta, el cambio de porcentaje es mejor parámetro

que el incremento absoluto del puntaje en esta escala,

por ser de más fácil interpretación clínica.

El criterio de cambio en la denición de recaída

puede ser expresado por una CGI-I ≥6 (mucho peor)

(Saito et al., 2020; San et al., 2015; Lee et al., 2020),

mientras que la severidad por una CGI-S ≥4 (mode-

radamente enfermo).

Son pocas las veces que se utilizan medidas especí-

cas de funcionamiento para denir la recaída, como

podría ser una reducción ≥20 puntos en la escala GAF

según algunas recomendaciones (Gleeson, 2020; San

et al., 2015).

Otros componentes que se han incorporado en al-

gunas deniciones de recaída incluyen la utilización

de recursos sanitarios, las rehospitalizaciones, la con-

ducta violenta que conlleva daño clínicamente signi-

cativo a otros o a la propiedad, ideación suicida u

homicida, intento de suicidio y, nalmente, las que di-

ferencian las recaídas entre aquellos en remisión com-

pleta y quienes presentan síntomas crónicos (Gleeson

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et al., 2010).

Pocas deniciones incorporan una duración míni-

ma, por ejemplo, siete días (Wunderink et al., 2007)

o catorce días (Craig et al., 2004) en el caso de estu-

dios de prevención de recaídas en primeros episodios.

Parece necesario incorporar la variable del tiempo

en futuras deniciones, para tener en consideración

uctuaciones sintomáticas breves y leves que no ne-

cesariamente se interpreten como recaídas, tanto en

primeros como en múltiples episodios.

21.4. Recuperación

El objetivo nal del tratamiento de la esquizofrenia es

la recuperación, concepto que apunta principalmen-

te a aspectos funcionales con participación social y

ocupacional. No existe un consenso en los aspectos

íntimos de la denición (Leucht et al., 2007), pero si

lo hubiera, debería incluir: 1) algún grado de estabi-

lización sintomática (como ≤4 o ≤3 puntos en todos

los ítems de la BPRS o PANSS); 2) una mejoría en el

funcionamiento (mantener un empleo o estudio, o la

sociabilización del paciente) y 3) durante un tiempo

(de 2 a 5 años) (Leucht, 2014). En el estudio SOHO se

denió claramente el concepto de recuperación como

alcanzar y mantener por 2 años y, simultáneamente,

los criterios de remisión sintomática sostenida, remi-

sión funcional sostenida y calidad de vida adecuada

sostenida. Remisión sintomática sostenida entendida

como una CGI-SCH ≤4 y sin hospitalizaciones. Remi-

sión funcional sostenida se refería a un estado ocupa-

cional/vocacional positivo (empleo parcial o comple-

to remunerado o no, estudiante activo, ama de casa),

vida independiente e interacciones sociales activas

(más de un encuentro social al mes o tener pareja).

Y, nalmente, calidad de vida adecuada sostenida se

denió como ≥70 puntos en la escala analógica visual

EQ-5D VAS (Novick et al., 2009).

Jääskeläinen y cols. realizaron la más exhaustiva

estimación de recuperación en esquizofrenia a la fe-

cha a través de una revisión sistemática de estudios

naturalísticos. Para ello, utilizaron una denición de

recuperación que incluyó dos dominios que debían

cumplirse: remisión clínica sintomática (severidad

leve o menos) y funcionamiento social y, al menos uno

de ellos, durante dos años (Jääskeläinen et al., 2013).

Lee y cols. desarrollaron una denición con crite-

rios operacionales de recuperación para primer episo-

dio en esquizofrenia, que también tiene en cuenta los

aspectos psicopatológicos, de funcionamiento social

y ocupacional y el tiempo (Lee et al., 2020). Diferen-

ciaron remisión parcial de remisión total según: rela-

ciones interpersonales apropiadas y empleo o algunas

tareas del hogar vs. funcionamiento social y ocupacio-

nal pleno; puntaje en ítems de PANSS o en la Escala

de la Evaluación de los Síntomas Negativos en la Es-

quizofrenia (SANS) ≤3 (leve o menos) vs. 1 (normal);

CGI-S ≤3 (leve o menos) vs. 1 (normal); uso de antip-

sicóticos (≤300 mg equivalentes de clorpromazina) vs.

sin prescripción de antipsicoticos; Evaluación Global

de Funcionamiento (GAF) vs. Social and Occupatio-

nal Functioning Scale (SOFAS) ≥61 o ≥71; en ambos

casos por ≥1 año (ver Cuadro 5).

Cuadro 5. Respuesta, remisión, recaída y recuperación.

Respuesta

1. En esquizofrenia no resistente: reducción en PANSS/BPRS ≥50 % o CGI-I ≤2 (mucho mejor).

2. En esquizofrenia resistente: reducción en PANSS/BPRS ≥25 % o CGI-I ≤3 (mínimamente mejor).

3. Luego de ≥4 semanas.

Remisión

1. ≤3 en ítems 8 ítems clave de la PANSS (P1, P2, P3, N1, N4, N6, G5, G9) o CGI-S ≤3 (mínimamente

enfermo).

2. ≥3 meses.

Recaída 1. Aumento ≥10 puntos o ≥25 % en la PANSS.

2. CGI-I ≥6 (mucho peor).

Recuperación

1. Remisión sintomática sostenida: CGI-SCH ≤4 y sin hospitalización.

2. Remisión funcional sostenida:

a. Estado ocupacional/vocacional positivo (empleo parcial o completo remunerado o no, estudiante

activo, tareas del hogar).

b. Vida independiente.

c. Con interacciones sociales activas (más de un encuentro social al mes o tener pareja).

3. Calidad de vida adecuada sostenida EQ5D VAS ≥70.

4. ≥2 años.

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22. Estrategias para el cambio de

antipsicóticos

Cambiar un agente antipsicótico (AP) por otro es una

práctica muy frecuente en la clínica. Los motivos que

plantean la necesidad del cambio pueden ser, por un

lado, la falta de ecacia o necesidad de mayor respues-

ta y, por el otro, problemas con la tolerancia o segu-

ridad. Identicar y registrar el motivo principal del

cambio es sumamente relevante para determinar la

estrategia de retirada del AP actual e incorporación

del AP nuevo. Esto se basa en que se deberán tener en

cuenta, según corresponda, el riesgo de sumar efectos

adversos cuando el cambio es por falta de ecacia, y

la posibilidad de recaídas en caso de cambio por into-

lerancia o efectos indeseados. El cambio de AP debe

ser personalizado y basado en la evaluación clínica del

paciente, en un contexto de toma de decisiones com-

partida con el paciente e idealmente con la participa-

ción de sus familiares o referentes principales (Asian

Network of Early Psychosis Writing Group, 2022;

Keepers et al., 2020).

Presentamos primero las diferentes alternativas para

la retirada del AP actual en pacientes con diagnóstico

de esquizofrenia, luego datos sobre la incorporación del

nuevo AP en estos procesos de cambio y, nalmente, las

diversas estrategias de cambio o switch del AP actual al

nuevo. Se debe resaltar como limitación de la eviden-

cia revisada, que muchos de los estudios son abiertos y

existen pocos randomizados controlados y doble ciego,

como también que existe la necesidad de estudios en

diferentes fases de la enfermedad.

22.1. Alternativas para la retirada del AP actual

Para la discontinuación del AP que se viene prescri-

biendo se nos presentan tres opciones: inmediata,

gradual y mantener para luego reducir gradualmente.

La forma inmediata o abrupta es aquella donde desde

el momento cero se suspende el total de la dosis del

AP. La manera gradual es cuando se comienza desde

el principio con una reducción de la dosis del AP, que

progresa descendentemente hasta llegar a la suspen-

sión total, en un proceso que puede durar desde varios

días a semanas. Y, nalmente, el mantenimiento y la

reducción gradual del AP, donde se sostiene durante

días a semanas la misma dosis del AP mientras se in-

corpora el nuevo, para recién luego comenzar con la

reducción gradual del AP anterior.

La discontinuación gradual del AP actual ha sido

postulada como un método seguro para evitar recaí-

das sobre la base de algunas recomendaciones (New-

comer et al., 2013), lo que contrasta con la práctica

del mundo real donde pareciera ser más frecuente la

suspensión abrupta (de Smidt et al., 2012).

Los resultados de las siguientes tres estrategias de-

ben ser interpretados con cautela cuando se trata de

AP diferentes a los incluidos en esos estudios, sean los

AP actuales como aquellos a incorporar.

a. Suspensión inmediata vs. gradual del AP actual.

En una revisión sistemática que incluyó 9 estudios

aleatorizados controlados no se encontraron dife-

rencias signicativas en puntajes de valoración de

la severidad clínica como tampoco en términos

de discontinuación por cualquier causa, solamen-

te una tendencia a presentar más insomnio y leve

disquinesia con la estrategia de suspensión abrupta

(Takeuchi et al., 2017a). En este estudio los AP ac-

tuales eran olanzapina, risperidona o haloperidol,

y el cambio era a risperidona, olanzapina, ziprasi-

dona, iloperidona o clozapina. La suspensión gra-

dual se realizó entre 1 a 4 semanas y la introduc-

ción del AP nuevo se hizo en dos tercios en forma

inmediata y un tercio con la estrategia de esperar y

luego titular.

b. Suspensión gradual vs. mantenimiento y reduc-

ción gradual del AP actual. En una revisión sis-

temática que incluyó 5 estudios se demostró que

no hubo diferencias signicativas en la sintoma-

tología clínica, los efectos adversos y la disconti-

nuación por cualquier causa entre estas estrategias

de discontinuación del AP actual (Takeuchi et al.,

2017b). En este estudio los AP actuales eran olan-

zapina, risperidona y haloperidol principalmente,

y el cambio era a risperidona, aripiprazol y zipra-

sidona. El mantenimiento del AP actual antes de

comenzar a reducirlo fue entre 3 días y 4 semanas

y la nalización de la reducción fue entre 4 días y

6 semanas. La introducción del AP nuevo se hizo

en forma inmediata y en dosis efectivas en 4 de 5

los estudios incluidos. En este caso, la suspensión

gradual desde el inicio del cambio ofrecería la ven-

taja de menor riesgo de polifarmacia si se retrasara

demasiado el mantenimiento y la posterior reduc-

ción del AP actual (Weiden et al., 1997).

c. Suspensión inmediata vs. mantenimiento y reduc-

ción gradual del AP actual. En una revisión siste-

mática que incluyó 4 estudios se demostró supe-

rioridad, en términos de menos discontinuaciones

por todas las causas, con la estrategia de mantener

por un tiempo y recién luego reducir gradualmen-

te el AP actual sobre la estrategia de suspensión

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inmediata (Takeuchi y Remington, 2020), sin di-

ferencias en términos clínicos ni efectos adversos.

Los AP actuales eran olanzapina, risperidona y

haloperidol, principalmente, y los nuevos AP eran

sertindol, risperidona, aripiprazol y ziprasidona.

La reducción gradual en los estudios incluidos se

realizó entre 1 y 6 semanas, y la incorporación fue

en dosis efectiva inmediata en 3 de los 4 estudios.

22.2. Alternativas para la incorporación del

AP nuevo

Aquí existen básicamente dos maneras de titular el

nuevo AP, rápida o gradualmente, según la velocidad

con que se alcance la dosis objetivo recomendada por

los consensos internacionales (Gardner et al., 2010;

McAdam et al., 2023) o guías de práctica clinica (Kee-

pers et al., 2020). En la rápida, se introduce el AP en

una dosis efectiva desde el principio, pudiendo incre-

mentarse en los días o semanas siguientes. En la lenta,

se inicia el nuevo AP con una dosis inferior a la míni-

ma efectiva, y se sube gradualmente en un proceso de

días o semanas hasta llegar al objetivo. Cabe señalar

que no es lo mismo titulación rápida o lenta en pa-

cientes estables que en agudos, pues en estos últimos

puede no estar realizándose un cambio de AP sino in-

corporando el primer AP, como lo señala una revisión

sistemática (Takeuchi et al., 2018).

d. Introducción rápida vs. gradual del AP nuevo. En

una revisión sistemática que incluyó 3 estudios con

pacientes estables que realizaban un cambio de AP,

hubo 45% más discontinuaciones cuando la intro-

ducción fue rápida (Takeuchi et al., 2018). Los an-

tipsicóticos a introducir eran: aripiprazol en dos es-

tudios, rápida en 15 mg o 30 mg desde el momento

inicial y lenta en 5 mg o 10 mg la primera semana

con incremento posterior; y lurasidona en un estu-

dio, rápida en 80 mg desde el primer día y por dos

semanas, y lenta 40 mg la primera semana con in-

cremento en las siguientes semanas. Los AP que se

retiraban eran risperidona y olanzapina, principal-

mente en los estudios de incorporación de aripipra-

zol; y quetiapina y risperidona, entre varios otros

AP, en el estudio de cambio a lurasidona. Similar

observación se debe señalar en cuanto a la cautela

sobre la generalización de los hallazgos cuando se

trata de agentes AP diferentes a los reportados.

22.3. Estrategias de cambio o switch del AP

actual al nuevo AP

A continuación se describen las estrategias más co-

munes para realizar el cambio de un AP a otro, que

incluyen diferentes combinaciones de las formas de

discontinuación e incorporación de AP explicadas an-

teriormente. Para el uso en la práctica clínica pueden

orientar y resultar de utilidad herramientas de inter-

net de acceso libre como https://www.switchrx.com/ o

https://australianprescriber.tg.org.au/articles/antipsy-

chotic-switching-tool.html (Keks 2019).

1. Cambio inmediato. El AP actual se suspende en su

totalidad abruptamente y se inicia el nuevo AP en

el mismo momento, sin un intervalo de transición

(Gráco 1).Puede ser una alternativa en el caso de

eventos adversos serios que necesiten imperiosa-

mente se retire de forma inmediata el AP actual,

como puede ocurrir ante una neutropenia severa

o miocarditis con clozapina, o en un síndrome

neuroléptico maligno. Ofrece la ventaja de la ra-

pidez con que se ejecuta el cambio. Presenta como

desventaja el elevado riesgo de síntomas de discon-

tinuación, abstinencia o rebote al retirar el efecto

anticolinérgico M1, antihistamínico H1, antago-

nismo alfa 1 y el dopaminérgico D2 entre otros, lo

que puede incluir, por ejemplo, emergencia de sín-

tomas psicóticos por supersensibilidad, disquine-

sias, insomnio, temblor e hipertensión. Esto parece

ser más notable con AP de vida media más corta.

2. Titulación cruzada. El AP actual se reduce gradual-

mente mientras se introduce también gradualmen-

te el nuevo AP (Gráco 2). En esta situación se pasa

por un período donde existe polifarmacia antipsi-

cótica, entendida como el uso concomitante de dos

o más antipsicoticos (Faries et al., 2005). Tendría la

ventaja de reducir el riesgo de síntomas de discon-

tinuación, abstinencia o rebote dependiendo de la

velocidad con que se retira el primer AP. La des-

ventaja es, por un lado, el riesgo relacionado con la

sumatoria de efectos adversos e interacciones po-

tenciales del uso de dos AP a la vez; y por el otro,

Gráco 1. Cambio inmediato

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que existe un período en el medio de la transición

donde la dosis total de AP puede ser baja para lo-

grar el efecto deseado y podrían emerger síntomas

psicóticos.

3. Cambio superpuesto o solapamiento. Se introduce

gradualmente el AP nuevo, manteniendo el AP ac-

tual para recién comenzar a bajarlo luego de llegar

a la dosis objetivo del AP nuevo (Gráco 3a). Una

variante del anterior es sostener en el medio del

cruce, y por un tiempo, ambos AP en dosis efec-

tivas (Gráco 3b). Otra posibilidad de esta estra-

tegia es la introducción inmediata del AP nuevo,

con mantenimiento y luego descenso gradual del

AP nuevo (Gráco 3c) (Takeuchi, 2020). La ventaja

que ofrecería este tipo de cambio es aportar una

fase de ajuste en la que el AP nuevo empezaría a

hacer efecto antes de retirar completamente el AP

anterior, lo que reduciría el riesgo de empeora-

miento de los síntomas psicóticos. Pero, al igual

que en la titulación cruzada, el uso concomitante

de dos AP aumenta el riesgo de efectos indeseados

secundarios por interacciones farmacocinéticas y

farmacodinámicas.

4. Cambio gradual o secuencial. Se disminuye gra-

dualmente la dosis del AP actual hasta suspenderlo

por completo antes de comenzar gradual (Gráco

4a) o inmediatamente (Gráco 4b) con el AP nuevo.

Aquí se presenta la ventaja de reducir al mínimo el

riesgo de efectos adversos relacionados con la po-

lifarmacia antipsicótica. La desventaja es el riesgo

elevado de recaída en el período que va desde que el

AP actual se encuentra por debajo de las dosis efec-

tivas y el AP nuevo alcanza la dosis objetivo.

Gráco 3b. Cambio superpuesto. Introducción gradual,

mantenimiento de ambos AP y reducción gradual

Gráco 3c. Cambio superpuesto. Introducción abrupta,

mantenimiento de ambos AP y reducción gradual

Gráco 4b. Cambio secuencial. Reducción gradual e

introducción abrupta

Gráco 3a. Cambio superpuesto. Introducción gradual,

con mantenimiento y reducción gradual

Gráco 2. Titulación cruzada

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5. Cambio a un inyectable de acción prolongada. Con

el pasaje desde una formulación oral a estas pre-

sentaciones se busca fundamentalmente aumen-

tar la adherencia, mejorar la facilidad de toma de

medicamentos, disminuir los efectos secundarios,

disminuir el estigma y fomentar la participación

del paciente en el tratamiento (Barbui, 2020). La

ventaja sería la reducción del riesgo de recaídas,

rehospitalizaciones y mortalidad evidenciada en

estudios clínicos y naturalísticos del mundo real

(Kishimoto et al., 2021). Dentro de las desventajas,

pero dependiendo del tipo de AP y la formulación,

se pueden señalar el corto intervalo entre aplica-

ciones, la necesidad de suplementación oral o dosis

de carga, la vía intramuscular o el tiempo de laten-

cia para el efecto (Højlund y Correll, 2023).

Se deben conocer las propiedades farmacodinámicas y

farmacocinéticas del AP actual y el AP que se pretende

incorporar. De esta forma, se podrá plantear una estra-

tegia racional y personalizada, para anticipar y tratar

tempranamente los efectos adversos o el empeoramien-

to del cuadro clínico que pueda resultar del cambio de

AP. Muchos AP tienen efectos antihistamínicos H1

(ejemplo: olanzapina, clozapina, quetiapina, clorpro-

mazina, entre otros), por lo que durante su reducción

y cambio puede emerger insomnio, ansiedad, síntomas

extrapiramidales, acatisia; un curso breve de benzo-

diazepinas o el antihistamínico difenhidramina podría

ser una opción para mitigarlos (Keepers et al., 2020).

La retirada del efecto anticolinérgicos M1 de va-

rios AP (clozapina, olanzapina, tioridazina, clorpro-

mazina) puede generar síntomas de rebote colinér-

gico como insomnio, pesadillas, ansiedad, náuseas,

diarrea, sudoración, sialorrea, eritema, visión borro-

sa, tos, bradicardia, delirium. En el caso anterior, de

ser posible se recomienda titular más lentamente a la

baja el AP actual; o en su defecto agregar por algu-

nas semanas un anticolinérgico como biperideno, en

un estimativo de 2 mg cada 100 mg de clozapina, en

fumadores; o 50 mg, en no fumadores (Stahl, 2019;

Inada e Inagaki, 2015) para posteriormente reducirlo

y suspenderlo.

Los síntomas de discontinuación del efecto alfa-

1 (risperidona, clozapina, ziprasidona, brexpiprazol

clorpromazina, tioridazina) pueden incluir hiperten-

sión, taquicardia, cefalea, temblor, por lo que es nece-

sario el monitoreo de signos vitales y eventualmente

tratamiento sintomático. Es clave, a su vez, identi-

car potenciales interacciones de los AP entre sí pero

también de los AP con otros medicamentos clínicos o

no, para lo que se recomienda consultar con recursos

de internet de acceso libre como: https://www.drugs.

com/drug_interactions.html y https://www.epocrates.

com/online/interaction-check.

Habría que tener en cuenta algunas consideracio-

nes para el cambio hacia un agonista parcial dopa-

minérgico de receptores D2 y/o D3 (Baumann et al.,

2023). En comparación con el resto de los AP de pri-

mera y segunda generación, tienen una anidad mu-

cho mayor por los receptores D2 y, a su vez, requieren

una ocupación más elevada de receptores D2 para

ejercer el efecto antipsicótico. Por lo que, al agregarlos

a un esquema con otros AP pueden asociarse tempo-

ralmente con acatisia, insomnio, nauseas o dispepsia

(Mohr et al., 2022), pero también empeoramiento de

síntomas psicóticos, en especial en pacientes con uso

de varios años o dosis elevadas de AP (Takase et al.,

2015). La conducta antes estos casos puede incluir

una reducción más gradual del AP actual, usar ben-

zodiazepinas como clonazepam 1-4 mg o el betablo-

queante propranolol 10-40 mg, según la severidad de

los síntomas, o incluso el incremento temporal del AP

antagonista D2 para luego reducirlo.

Finalmente, y no menos importante, se debe tener

una idea estimativa de las equivalencias de dosis entre

los AP para que el proceso de cambio resulte lo más

seguro posible. Existen varios métodos para denir

equivalencias: el de dosis medias equivalentes de clor-

promazina (Davis, 1974) o dosis medias equivalentes

de olanzapina (Leucht et al., 2015), el de curva dosis

respuesta que dene las dosis cercanas a las máximas

(Davis y Chen, 2004; Leucht et al., 2020), el de dosis

mínimas efectivas (Leucht et al., 2014), el de las dosis

máximas autorizadas (MacE y Taylor, 2005), el de la

Organización Mundial de Salud conocido como dosis

diaria denida o DDD (WHO, 2024) y los consensos

de expertos en sus diferentes variantes metodológicas

(Kane et al., 2003; Andreasen et al., 2010; Gardner et

al., 2010).

Gráco 4a. Cambio secuencial. Reducción gradual e

introducción gradual

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

No existe acuerdo sobre cuál debería ser el patrón

de oro ya que cada uno tiene sus fortalezas y debili-

dades. Los consensos de expertos con metodología

Delphi son especialmente útiles cuando no existe

unanimidad de opinión debido a la falta de eviden-

cia cientíca y a la diversidad de experiencias clíni-

cas (Jones y Hunter, 1995). El Estudio de Consenso

Internacional sobre la Dosicación de Antipsicóticos

(McAdam et al., 2023) presenta una actualización so-

bre equivalencias de AP orales y de acción prolongada

que puede ser de suma utilidad al lector, así como el

anterior consenso del mismo grupo que incluyó AP

más antiguos (Gardner et al., 2010). Otra herramienta

de utilidad para el clínico es una calculadora de equi-

valencias de acceso libre desarrollada por la Univer-

sidad de Munich (Leucht et al., 2024): https://ebmpp.

org/de/tools/dose-calculator

23. Estrategias terapéuticas de aumen-

tación y combinación

Las estrategias de combinación y potenciación se re-

eren al agregado de una intervención al tratamiento

antipsicótico, cuando esta terapéutica estándar resul-

ta insuciente en términos de ecacia o se presentan

problemas de tolerabilidad (Etchecopar-Etchart et al.,

2024). La FDA recomienda para la resistencia al tra-

tamiento el uso de clozapina, debido a la evidencia de

superioridad respecto de los otros tratamientos dispo-

nibles (Siskind et al., 2016; Siwek et al., 2023) y existe

un generalizado consenso en que es el tratamiento de

elección para estos pacientes (Faden, 2019).

Sin embargo, el tratamiento de clozapina en mo-

noterapia no es efectivo en todos los casos y una im-

portante proporción de los pacientes que lo realiza,

que varía entre el 40 y el 70 %, muestra una respuesta

subóptima, congurando una forma con mayor im-

pacto negativo que la propia esquizofrenia resistente

al tratamiento, con mayor gravedad y persistencia sin-

tomática, más recaídas y reinternaciones, peor calidad

de vida y elevados costos en salud, denominada esqui-

zofrenia resistente a clozapina (Faden, 2019; Chakra-

barti, 2021). Este grupo de pacientes es uno de los más

gravemente afectados por la patología y representan

un complejo desafío (Henna y Elkis, 2007; Chakra-

barti, 2021). Teniendo en cuenta que los pacientes que

no muestran buena respuesta a clozapina pueden ser

considerados doblemente resistentes o ultrarresisten-

tes (Mouaak et al., 2006), es importante, en primer

término, evaluar, y eventualmente ajustar, todas las

variables del tratamiento, buscando su optimización

(Chakrabarti, 2021).

No se han encontrado predictores consistentes a la

resistencia a clozapina (Kim, 2015) aunque se postu-

lan algunos, tales como edad avanzada, gravedad sin-

tomática (principalmente del componente negativo),

bajo nivel de funcionamiento y formas no paranoides

(Okhuijsen-Pfeifer et al., 2020).

Sin embargo, la mejor forma de conrmar la re-

sistencia es realizar un tratamiento con clozapina en

las condiciones ideales (Suzuki et al., 2011). Para ello

se deber realizar una exhaustiva evaluación clínica y de

situación: establecer un adecuado diagnóstico psiquiá-

trico y de comorbilidades, evaluar las características del

cuidador y del entorno identicando, además de posi-

bles factores estresantes, todas las variables vinculadas

a la adherencia al tratamiento. Se deben utilizar dosis

adecuadas en el contexto de un tratamiento persona-

lizado y, si es necesario, vericar las concentraciones

plasmáticas de clozapina; se sugieren 350 ng/ml como

referencia (Chakrabarti, 2021). Se estima que la dura-

ción del ensayo será de 2 a 3 meses o menos, en casos de

riesgo elevado de conductas auto o heteroagresivas, y

más si predominan los sintomas cognitivos o negativos

(Williams et al., 2002; Nielsen et al., 2011; Subramanian

et al., 2017; Chakrabarti, 2021). Cuando hay síntomas

refractarios a la clozapina, en primer término se debe

considerar el aumento de dosis para elevar los niveles

plasmáticos a ≥350 ng/ml antes de usar cualquier com-

binación farmacológica o estrategias de potenciación

(Wagner et al., 2020) (ver Cuadro 6).

Cuadro 6. Optimización del tratamiento con clozapina (previo estrategias de potenciación)

Diagnóstico

Evaluar diagnósticos diferenciales.

Descartar comorbilidades y síntomas por consumo o enfermedades médicas.

Evaluar estresantes ambientales y características del entorno.

Tratamiento

Dosis entre 200 y 500 mg/día.

Concentración plasmática ≥ 350 ng/ml.

Duración 2 a 3 meses (< en casos de auto o heteroagresividad, > en síntomas negativos o cognitivos.

Asegurar adherencia >80 %.

Resistencia Persistencia de síntomas y/o deterioro funcional.

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

Una vez que la subrespuesta a clozapina se conrme,

entonces se comienzan a evaluar decisiones de suma de

recursos terapéuticos. La estrategia más frecuente es el

agregado de otro psicofármaco al tratamiento con clo-

zapina (Muscatello et al., 2014), siendo más habitual la

adición de otro agente antipsicótico (Pai et al., 2012;

Muscatello et al., 2014; Wagner et al., 2020).

Si bien este tipo de asociaciones se utilizan con re-

gularidad, las guías de tratamiento no suelen recomen-

darla o lo hacen solo en casos individuales, donde la

monoterapia, principalmente con clozapina, no tuvo

los efectos esperados. Aunque la potenciación con an-

tipsicóticos no parece estar asociada a un aumento de

la mortalidad, si lo está con los efectos adversos y los

costos del tratamiento. (Hasan et al., 2012; McDonagh

et al., 2017; Lähteenvuo y Tiihonen, 2021).

23.1. Estrategias de potenciación de clozapina

con psicofármacos

Antipsicóticos

La utilización de antipsicóticos en forma combinada

es una práctica frecuente con el objetivo de mejorar el

estado clínico de los pacientes. Su proporción varía de

acuerdo con los estudios entre el 10-20 % de pacien-

tes ambulatorios, el 40 % de los pacientes internados

(Lähteenvuo y Tiihonen, 2021) y puede alcanzar 2/3

de las prescripciones (Haro et al., 2018; Corrales et

al., 2021). Hay que tener en cuenta que esta práctica

corre riesgo de no estar respaldada por evidencia de

calidad, complejizar el tratamiento y elevar costos y

riesgos (Correll et al., 2007; Siwek et al., 2023).

Las evaluaciones de potenciación del tratamiento

de clozapina con otro antipsicótico se basan funda-

mentalmente en los síntomas positivos. El argumento

más frecuente para recurrir a la asociación es la res-

puesta insuciente de estos síntomas con monoterapia

(Sernyak y Rosenheck, 2004). Los síntomas negativos,

cognitivos o depresivos han recibido menos atención

(Paton et al., 2007). La obtención de evidencia de alto

nivel se ha visto también obstaculizada por el modo

en que se dene la resistencia, el número de pacien-

tes y la duración de los ensayos (Wagner et al., 2020;

Chakrabarti, 2021). Las revisiones sistemáticas y los

metaanálisis realizados arrojan resultados variables.

En general, no se han podido establecer benecios

signicativos de la potenciación de antipsicóticos y,

cuando están presentes, apenas exhiben resultados

modestos. En algunos casos, estos resultados positivos

se minimizan si solo se tienen en cuenta estudios de

alta calidad metodológica (Siskind et al., 2018; Roerig,

2019; Chakrabarti, 2021; Siwek et al., 2023).

Es muy importante remarcar que, si bien existen

dicultades para encontrar intervenciones efectivas,

no es una decisión recomendada intentar el cambio

de clozapina por un antipsicótico diferente debido a

las complicaciones que pueden aparecer asociadas a su

interrupción (Davis et al., 2014; Luykx et al., 2020). El

hecho de que, en general, no se cuente con evidencia de

primera calidad sobre estrategias de potenciación para

pacientes que no responden adecuadamente, no impli-

ca que no se deba intervenir para intentar mejorar sus

condiciones. La gravedad y sus consecuencias ameritan

ver más allá de lo evidente, e indicar esquemas raciona-

les basados en la experiencia y en el consenso.

En el caso de síntomas positivos refractarios a la

monoterapia con clozapina podría ser de utilidad el

agregado de aripiprazol o amisulpirida (no disponi-

ble en nuestro país) (Tiihonen et al., 2019; Wagner

et al., 2020; Chakrabarti, 2021; Lähteenvuo y Tiiho-

nen, 2021) y risperidona (Hasan et al., 2012; Etcheco-

par-Etchart, 2024). En el último tiempo se han reali-

zado publicaciones de reportes o serie de casos sobre

la posible efectividad en pacientes refractarios a cloza-

pina favorables para brexpiprazol (Okada et al., 2020;

Orsolini et al., 2022), cariprazina (Berardis et al., 2021;

Pappa et al., 2022; Karoline et al., 2023; Siweket al.,

2024) y lurasidona (Siwek et al., 2023), pero la calidad

de los datos hace que se requieran más estudios para

establecer el lugar de estas intervenciones.

Aunque los síntomas negativos han sido menos

estudiados, existen algunas publicaciones que indi-

can que aripiprazol (Chakrabarti, 2021; Vasiliu, 2022),

memantina (de Lucena et al., 2009) y clonidina (Krui-

per et al., 2023) podrían ser de utilidad, aunque los

datos no son concluyentes.

Además de las razones de falta de ecacia de la mo-

noterapia, en ocasiones la suma de antipsicóticos pue-

de buscar el manejo de síntomas comórbidos como la

ansiedad, la impulsividad o los trastornos de sueño

(Stummer et al., 2018); sin embargo, debe privilegiar-

se la monoterapia sobre el uso asociado de antipsicó-

ticos, debido a sus menores costos, efectos adversos

y a las posibilidades de conseguir mejor adherencia

(Lähteenvuo y Tiihonen, 2021).

Antidepresivos

El efecto de las combinaciones de antidepresivos con

clozapina sobre los síntomas negativos y depresivos se

ha examinado con poca frecuencia, los estudios son

de menor calidad y la evidencia de posibles benecios

es aún más escasa (Chakrabarti, 2021).Existe alguna

evidencia positiva para uoxetina sobre la gravedad

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general de los síntomas (Siskind et al., 2018), citalo-

pram sobre los síntomas negativos y generales (Som-

mer et al., 2012) y la asociación con duloxetina podría

tener un efecto benecioso sobre síntomas negativos y

depresivos (Etchecopar-Etchart, 2024). En un consenso

de expertos, citalopram/escitalopram fue la alternativa

de mayor coincidencia para tratar los sintomas negati-

vos refractarios a clozapina (Wagner et al., 2020).

Estabilizadores del humor

La decisión sobre terapia de combinación con estabi-

lizadores cuenta con las mismas dicultades metodo-

lógicas que los antidepresivos. Algunos estudios indi-

can que la adición de topiramato o lamotrigina podría

resultar en algún benecio sobre la gravedad general

de los síntomas (Tiihonen et al., 2009; Sommer et al.,

2012; Zheng et al., 2017) pero la evidencia no es con-

cluyente y, del mismo modo, existen trabajos donde

no se observan tales resultados (Veerman et al., 2014;

Correll et al., 2017; Siskind et al., 2018).

Antipsicóticos de larga duración

La falta de adherencia al tratamiento con antipsicóti-

cos es una circunstancia frecuente en estos pacientes

(Barnes et al., 2020) vinculada con peores resultados

en el tratamiento (Parellada y Bioque, 2016). Es posi-

ble que la clozapina se asocie con tasas de adherencia

superiores a las observadas con otros antipsicóticos;

sin embargo, la adherencia continúa siendo subópti-

ma y constituye un problema clínico relevante (Davis

et al., 2014; Chakrabarti et al., 2021). La literatura que

evalúa la adición de antipsicóticos inyectables de larga

duración (ALD) a la clozapina es limitada (Caliskan

et al., 2021), pero podría ser una opción válida (Mor-

timer, 2011; Caliskan et al., 2021). En su combinación

con clozapina, los ALD muestran los benecios en la

reducción de recaídas y las reinternaciones propias de

este grupo (Tiihonen et al., 2017; Patel et al., 2020; de

Filippis et al., 2021) sumado a la reducción de sínto-

mas (Chakrabarti et al., 2021). El agregado de antip-

sicóticos de larga duración no sumaría problemas de

tolerancia o seguridad respecto de la monoterapia con

clozapina (Caliskan et al., 2021).

La evaluación de esquemas de asociación de fár-

macos, principalmente a clozapina, no ha demostrado

resultados sólidos y convincentes para el tratamiento

de sintomas refractarios a la monoterapia. Son nece-

sarias más investigaciones, con mejores metodologías

y diseños, para poder establecer la verdadera ecacia

y seguridad de este tipo de estrategias de potenciación

(Muscatello et al., 2014).

Estrategias de potenciación con terapia

electroconvulsiva (TEC)

Cuando el tratamiento no logra disminuir los sínto-

mas positivos persistentes, la TEC puede resultar una

intervención ecaz (Miyamoto et al., 2015; Petrides et

al., 2015; Kittsteiner Manubens et al., 2016; Gałasz-

kiewicz et al., 2017; Wang et al., 2018), aunque los

estudios que sugieren estos resultados no son de alta

calidad (Chakrabarti, 2021).

La combinación TEC/clozapina parece ser relativa-

mente segura, pero alrededor del 20 % de los pacientes

presentan efectos adversos, principalmente deterioro

cognitivo (Kittsteiner Manubens et al., 2016; Lally et

al., 2016; Wang et al., 2018; Wagner et al., 2019). Se

requieren más estudios que evalúen la asociación de

TEC y clozapina, debido a que la evidencia, aunque

podría ser favorable, no es concluyente. Sin embargo,

hay relativo consenso en utilizarla en casos de sínto-

mas positivos refractarios, incluso en mantenimiento,

mientras que su indicación para síntomas negativos

no parece tan clara (Faden, 2019; Wagner et al., 2020).

23.2. Estrategias psicosociales de potenciación

Las intervenciones psicosociales, principalmente la

terapia cognitivo conductual (TCC), pueden ser eca-

ces en pacientes con mala respuesta a clozapina (Rana-

singhe y Sin, 2014; Polese et al., 2019). La TCC podría

ser útil para reducir de síntomas positivos y negativos,

la angustia emocional y la excitación (Morrison et al.,

2018). Además, este tipo de estrategias no farmacoló-

gicas presentan algunas ventajas en comparación con

las otras terapéuticas de adición: se relacionan con

altas tasas de adherencia y aceptación y con efectos

adversos insignicantes (Morrison et al., 2018).

Es decir que, aunque el cuerpo de evidencia no

sea suciente para establecer una recomendación sis-

temática para la TCC en pacientes con subrespuesta

a clozapina, sus estándares de seguridad y los bene-

cios exhibidos en algunos estudios hacen que sea una

intervención para tener en cuenta en algunos casos

(Morrison et al., 2018; Wagner et al., 2020). Aunque la

incorporación de TCC se base en la búsqueda de be-

necios, y algunos estudios la respalden, su indicación

no debe ofrecerse antes de las estrategias de potencia-

ción farmacológica (Wagner et al., 2020).

23.3. Resumen de las estrategias de potencia-

ción y combinación

El subgrupo de pacientes que no responden a un ensa-

yo de clozapina realizado en tiempo y dosis correctos es

uno de los mayores desafíos de la terapéutica psiquiá-

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

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trica. Todas las intervenciones propuestas, farmacoló-

gicas o no, tienen en común la carencia de información

concluyente sobre la ecacia y los hallazgos positivos

son sustentados en estudios de baja calidad metodoló-

gica. La falta de sólida evidencia no se debe correspon-

der con la ausencia de estrategias de complementación

del único tratamiento con evidencia de efectividad e

indicación en estos pacientes, que es la clozapina.

Además de las estrategias farmacológicas señala-

das, es probable que la TEC y las intervenciones psi-

cosociales como TCC puedan ofrecer benecios. Se

necesitan evaluaciones y tratamientos personalizados

debido a la variabilidad interindividual que se observa

en la respuesta al tratamiento. La información obte-

nida en los ensayos clínicos controlados no siempre

coincide con la práctica clínica regular, y la morbili-

dad y el sufrimiento de los pacientes y sus familias es

suciente estímulo para continuar investigando sobre

intervenciones efectivas. Las guías de consenso clínico

pueden ser de utilidad en estos casos. En el contexto

de severidad de estos pacientes la búsqueda de cual-

quier mejoría, por modesta que parezca, debería ser

una fuerte motivación.

24. TEC. Estimulación magnética trans-

craneal repetida

24.1. Terapia electroconvulsiva

El término de terapia electroconvulsiva (TEC) hace

mención a un tipo de tratamiento biológico cuyo fun-

damento se sustentó, inicialmente, en la hipótesis pro-

puesta por Ladislas J. Meduna (Berrios, 1997) quien

planteó un antagonismo neurobiológico entre la psi-

cosis y la epilepsia basado, en tal momento, en la poco

común asociación que observaba de tales trastornos

en un mismo paciente. En función de lo expuesto por

el mencionado psiquiatra húngaro, se desarrollaron

diversos métodos, especialmente farmacológicos,

para inducir convulsiones, hasta que Cerletti y Bini

utilizaron terapéuticamente la electricidad en la déca-

da de 1930 (Arancibia et al., 2022). A lo largo de los

años, el hecho demostrable que el efecto terapéutico

de la TEC es extensivo a otros trastornos psiquiátricos

y que la comorbilidad entre psicosis y epilepsia es más

frecuente de lo entendido por Meduna, la hipótesis

neurobiológica original ha perdido consistencia.

La TEC implica la inducción eléctrica de convul-

siones generalizadas que se llevan a cabo a lo largo de

diferentes sesiones que pueden uctuar, de acuerdo

con la respuesta que presente y a la indicación clínica,

entre 6 a 20 aplicaciones, siendo posible, de acuerdo

con el tipo de trastorno y sus características, indicarse

también como estrategia terapéutica de mantenimien-

to. El procedimiento vigente en la mayor parte de los

países es el modicado por la inclusión de anestesia y

miorrelajación.

Aunque aún no está denido el modo en que una

serie de convulsiones pueden producir el efecto te-

rapéutico, en términos generales se sostiene la nece-

sidad de una convulsión generalizada de duración y

características determinadas, ya que aquellas que su-

peran escasamente el umbral convulsivo evidencian

poca ecacia y las que presentan intensidad clara-

mente por encima de este umbral se relacionan con

un incremento en los efectos secundarios cognitivos

(Alcoverro Fortuny et al., 2009).

Al momento actual, sigue siendo útil y necesario

su uso en condiciones psicopatológicas severas de

trastornos mentales establecidos, entre ellos la esqui-

zofrenia. Al mismo tiempo, se evidencian, cuando se

compara la indicación de TEC en distintas regiones,

marcadas uctuaciones en función de los países que

fueron observados; en tal sentido la indicación de

TEC, por ejemplo, en esquizofrenia, puede variar del

3,1 % en Canadá al 15,2 % en China (Shangani et al.,

2018), reejando que la consideración de la aplicación

o no de TEC se relaciona con aspectos que se alejarían

estrictamente de lo clínico de una forma tal que en

otros campos de la medicina no se hace presente, lo

cual, por lo menos en parte, puede responder al es-

tigma que enfrenta esta estrategia de tratamiento, aún

con los avances modernos que la técnica de la TEC

ha experimentado (Kellner et al., 2019). Todo lo di-

cho determina que un recurso terapéutico que resulta

efectivo en ciertos episodios agudos afectivos y psicó-

ticos tienda a ser relegado como último recurso (Li-

vingston et al., 2018).

En cuanto a las indicaciones más frecuentes de la

TEC, además de esquizofrenia, encontramos:

■ Depresión, particularmente aquellos episodios ca-

racterizados por ser resistentes a tratamientos pre-

vios, así como en los cuadros depresivos donde se

hace maniesta ideación suicida marcada o bien

síntomas psicóticos y catatoniformes; en estos úl-

timos, la indicación de mayor pureza, no contem-

plando los obstáculos estigmatizantes, recomienda

que el tratamiento electroconvulsivo se aplique lo

más tempranamente posible (Kellner et al., 2019).

■ Manía, principalmente manía refractaria (indica-

ción poco común a partir de la utilización de la

amplia gama de fármacos disponibles en la actua-

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lidad) y manía delirante o excitación catatónica, la

que puede ser considerada indicación urgente de

TEC (Luchini et al., 2015).

■ Catatonía, independientemente de la etiología o

comorbilidad psiquiátrica, es marcador de buena

respuesta a la TEC (Fink, 2013). La catatonía mor-

tal aguda de Stauder, se encuentra dentro de las in-

dicaciones de urgencia de TEC.

La indicación de TEC en esquizofrenia ha dismi-

nuido desde la década de 1960 con la llegada de me-

dicamentos antipsicóticos de cierta ecacia (Leiknes

et al., 2012). A pesar de la existencia de múltiples pu-

blicaciones que validan su uso y que plantean la nece-

sidad de indicaciones aún más tempranas, en países

desarrollados su utilización se restringe a ser aplicada

como último recurso (Chanpattana y Andrade, 2006).

Al mismo tiempo que su utilización disminuye, au-

menta la evidencia que sostiene su efectividad en la

esquizofrenia.

Como predictores de respuesta favorable a la TEC

en esquizofrenia, se postulan: estadíos tempranos y

agudos, con mejor respuesta que en cuadros crónicos

y refractarios (Zheng et al., 2016) y mejor respuesta

para síntomas de corte productivos que para las mani-

festaciones defectuales (Kellner et al., 2019).

En sintonía con lo dicho, son crecientes las publi-

caciones que postulan la potenciación de respuesta

al tratamiento de base con fármacos antipsicóticos

(Hustig y Onilov, 2009), considerándose que la res-

puesta de la TEC combinada con antipsicóticos brin-

da mayor tasa de respuesta que sola o el tratamiento

con antipsicóticos únicamente. En tal sentido, y rela-

cionado con la combinación de TEC y fármacos antip-

sicóticos, el task forcede la Asociación Americana de

Psiquiatría (APA) concluye que un sustancial número

de pacientes que presentan esquizofrenia resistente al

tratamiento se pueden beneciar de tal combinación

(APA, 2001).

Si tenemos en cuenta lo referido en torno a los obs-

táculos con los que hoy se enfrenta la indicación de

TEC a nivel mundial, y particularmente en los países

desarrollados, podemos limitar su aplicación a situa-

ciones especícas como (Corrales et al., 2021; Pompili

et al., 2013):

■ Esquizofrenia resistente al tratamiento.

■ Episodio de descompensación aguda con alta sui-

cidabilidad y/o heteroagresividad.

■ Esquizofrenia catatónica.

Como ya se mencionó, y teniendo en cuenta que

diferentes estudios muestran la ecacia de la TEC

en primer episodio psicótico y psicosis tempranas

(Chanpattana y Andrade, 2006; Keuneman et al.,

2002), podría ser necesario seguir profundizando en

estudios comparativos entre TEC y antipsicóticos y/o

tratamientos biológicos de otro tipo que permitan

dilucidar, en función de la respuesta terapéutica y el

pronóstico, la conveniencia de una u otra indicación.

En relación con los mecanismos de acción de la

TEC, se han propuesto múltiples hipótesis que su-

gieren una actuación simultánea e inespecíca a ni-

vel molecular y morfofuncional. Sin embargo, hasta

el momento ninguna de estas hipótesis ha podido

demostrarse de manera concluyente, dado que la evi-

dencia disponible proviene principalmente de mode-

los animales o de estudios clínicos con tamaños mues-

trales reducidos. No obstante, es de importancia tener

en cuenta que las líneas de investigación profundizan

a nivel genético, neurotransmisión y neurotros-

mo, mediadores inamatorios y circuitos neuronales

(Arancibia et al., 2022).

Respecto a lo segura que pueda ser o no la TEC

como procedimiento terapéutico, múltiples estudios

avalan que este abordaje no genera un fenómeno dis-

capacitante para el cerebro, como así también rati-

can su buena tolerancia (Teodorczuk et al., 2019). Esto

mismo se desprende en relación con su aplicación en

pacientes con esquizofrenia donde se observa mínimo

impacto neurocognitivo, considerándose, además, un

método seguro. En oposición a la mínima impronta

negativa en lo cognitivo, los estudios muestran, en

el post TEC, evidencia maniesta de mejoría en las

funciones ejecutivas y en la memoria verbal (Vuksan

Cusa et al., 2018).

25. Adherencia al tratamiento

El manejo de esta patología requiere psicofarmacote-

rapia a largo plazo y los antipsicóticos son la base del

tratamiento (Zhang et al., 2013; Barnes et al., 2020).

A pesar de los avances en farmacología que se han

sucedido en los últimos años, la falta de adherencia

al tratamiento continúa siendo uno de sus aspectos

más desaantes (Krogmann et al., 2019). La adhe-

rencia al tratamiento es el grado de coincidencia que

existe entre la toma de medicación de un paciente en

relación con lo que su médico le prescribe, aunque

puede extenderse a otras recomendaciones e indica-

ciones (World Health Organization, 2003; Haddad et

al., 2014). La gama de posibilidades de ajuste entre la

prescripción y la realización del tratamiento es am-

plia, pero existe un relativo consenso en considerar

100

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

falta de adherencia a la omisión del al menos el 20 %

de la medicación (Haddad et al., 2014).

La falta de adherencia es un fenómeno común

en las patologías crónicas, pero es particularmente

importante en las personas que padecen esquizofre-

nia (Barnes et al., 2020), porque es más alta que para

afecciones no psiquiátricas, pudiendo llegar al 50 % de

los pacientes (Kane et al., 2013a; Barnes et al., 2020)

y porque se vincula con la elevación de la tasa de re-

caídas, tanto en pacientes crónicos como en el primer

episodio (Parellada y Bioque, 2016).

También se vincula con el incremento del nivel de

síntomas residuales, síntomas positivos persistentes,

hostilidad, tasas de reinternación, tiempo para lograr

la remisión luego de un primer episodio, mortalidad y

morbilidad, deterioro del funcionamiento social, peor

calidad de vida y niveles de autonomía (Norman y

Malla, 2002; Haddad et al., 2014; Czobor et al., 2015).

Basta la interrupción del tratamiento entre 1 a 10 días

para que el riesgo de internación aumente; y mientras

mayor es el período de discontinuación, mayor es el

riesgo (Weiden et al., 2004; Velligan et al., 2017).

En consecuencia, aunque los antipsicóticos redu-

cen los síntomas de la enfermedad y mejoran los re-

sultados de los pacientes, el hecho de que muchos de

ellos no utilicen la medicación como les ha sido pres-

cripta, se interpone con esos rendimientos y aumenta

el riesgo de recaída e internación (Velligan et al., 2017;

Martin et al., 2022).

Las razones por las cuales los pacientes no realizan

el tratamiento como se les ha sido indicado son varia-

das, algunas se vinculan con la naturaleza del proceso

psicopatológico y otras inciden sobre él, tales como los

efectos de la medicación y la organización del servicio

de salud y de los cuidadores (Haddad et al., 2014 ).

Las causas de la falta de adherencia pueden divi-

dirse en dos grupos, intencionales y no intencionales,

lo que señala la diferencia entre una decisión activa de

no tomar la medicación de acuerdo con la prescrip-

ción o tener alguna dicultad para hacerlo (Velligan

et al., 2017; Barnes et al., 2020).

Las causas intencionales y conscientes de la falta

de adherencia incluyen dicultades en el insight, acti-

tudes negativas hacia la medicación, una mala alianza

terapéutica y el estigma sobre las patologías y la me-

dicación psiquiátrica (Haddad et al., 2014; Velligan et

al., 2017).

El décit de insight se considera el factor más im-

portante que contribuye a la falta de adherencia en las

enfermedades mentales graves (Velligan et al., 2009).

El insight es un proceso complejo de autoconocimien-

to relativo al proceso patológico con sus consecuen-

cias internas, incluyendo la falta de adherencia y su in-

terrelación con el ambiente (Marková y Berrios, 1992;

Amador y David, 2004; Sotelo et al., 2021), y es más

severo y permanente en la esquizofrenia que en otros

trastornos psiquiátricos (Pini et al., 2001; Sotelo et al.,

2021). Entre estos pacientes, el insight pobre o ausente

varía entre el 50 y el 80 % (Amador et al., 1991; Pousa

et al., 2017). Esta condición está presente desde el pri-

mer episodio y, a su vez, tiene valor predictivo sobre

la falta de adherencia, por lo cual su evaluación es un

elemento importante para el pronóstico y la toma de

decisiones (Kamali et al., 2006; Lam et al., 2013).

La actitud negativa hacia la medicación incide

sobre la adherencia tanto cuando la experimenta el

paciente como su entorno (Brain et al., 2014). Por el

contrario, una actitud positiva y un buen nivel de in-

sight se vinculan con buenos niveles de adherencia al

tratamiento (Velligan et al., 2009), del mismo modo

que la mejoría sintomática, en particular de los sinto-

mas positivos (Liu-Seifert et al., 2012).

La falta de adherencia tiene una base involuntaria

cuando existen impedimentos o interferencias para

que haya una coincidencia entre la prescripción y el

tratamiento que efectivamente se realiza. En este caso

están involucrados el abuso de sustancias, principal-

mente los períodos de consumo, el deterioro cogni-

tivo, la depresión, el apoyo sociofamiliar deciente y

las dicultades para el acceso a los sistemas de salud

(Drake et al., 2015; Velligan et al., 2017). El abuso de

sustancias es también un fuerte predictor de falta de

adherencia futura (Ascher-Svanum et al., 2006; No-

vick et al., 2010).

En cualquiera de sus formas, la falta de adheren-

cia al tratamiento es un elemento crítico que interere

con el logro de los objetivos planteados y ensombre-

ce el pronóstico general, pero es, sin embargo, sub-

estimado por pacientes y profesionales (Byerly et al.,

2005; Stephenson et al., 2012; Kane et al., 2013a). A

los efectos sobre el curso del trastorno, el grado de

adherencia puede agregar incertidumbre sobre si los

resultados del tratamiento se deben a falta de ecacia

o a algún tipo de refractariedad y conducir a toma de

decisiones equivocadas (Velligan et al., 2003). Por lo

tanto, es necesario establecerlo como un aspecto para

evaluar puntualmente en cada caso y dirigir los es-

fuerzos hacia la optimización de los resultados en esta

área. Dado que una variedad de factores determina el

grado de adherencia, es menester un enfoque perso-

nalizado (Kane et al., 2013a).

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Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

25.1. Evaluación e intervenciones sobre la

falta de adherencia

La forma más directa de evaluación que consisteen

preguntar al paciente es, con frecuencia, poco a-

ble, tal como la impresión del profesional (Byerly et

al., 2005) o la vericación mediante la observación la

toma de la medicación (Farmer, 1999). La utilización

de algunas escalas como la MARS (Medication Ad-

herence Rating Scale) o la escala DAI (Drug Attitude

Inventory) para evaluar adherencia y actitud hacia la

medicación, respectivamente, puede ayudar a identi-

car a los pacientes que tienen más probabilidades de

resultar no adherentes (Pagès-Puigdemont y Valver-

de-Merino, 2018; Barnes et al., 2020).

La buena respuesta clínica y una evolución favora-

ble son, a menudo, considerados marcadores indirec-

tos de buena adherencia, pero también son procesos

inuenciados por una multiplicidad de variables inde-

pendientes a la toma de la medicación, entre ellas, la

propia variabilidad del cuadro psicopatológico (Kane

et al., 2013a).

Cuando la falta de adherencia no se debe a una de-

liberada omisión de las tomas, es decir, cuando resulta

de un hecho involuntario, acciones prácticas y sen-

cillas como recordatorios personales o electrónicos

pueden ser de ayuda y colaboran con la motivación de

realizar el tratamiento adecuadamente (Vervloet et al.,

2012; Barnes et al., 2020).

En los casos donde hay una decisión consciente de

no ajustarse a la indicación, además de las menciona-

das, las intervenciones psicosociales destinadas a me-

jorar el insight y la actitud hacia la medicación pueden

ser alternativas que disminuyan la barrera impuesta

por el paciente (Velligan et al., 2017).

La subestimación del riesgo de recaída, sobre todo

en fases tempranas y en pacientes con buenas respues-

tas al tratamiento puede generar la sensación de que

puede ser discontinuado sin consecuencias negativas

(Day et al., 2005; Kane et al., 2013a). Para muchos pa-

cientes realizar un tratamiento de mantenimiento va

en contra de la idea de que el riesgo de crisis quedó

en el pasado (Barnes et al., 2020). Las intervenciones

psicosociales y la psicoeducación sobre estos aspectos

son necesarias y resultan más efectivas si, además del

paciente, participa su entorno (Kane et al., 2013a).

En pacientes que padecen esquizofrenia el estable-

cimiento de una buena relación terapéutica se asocia

con mejor adherencia al tratamiento (Day et al., 2005)

aunque es posible además que aquellos pacientes que

la presenten tengan también una tendencia a estable-

cer mejores vínculos con los profesionales, por lo tan-

to, es difícil trazar un vínculo causal directo (Haddad

et al., 2014). La calidad del vínculo es fundamental y

se debe incluir, siempre que sea posible, al paciente y

su entorno en la toma de decisiones respecto del trata-

miento (Patall et al., 2008; Wilder et al., 2010).

Ninguno de los métodos para ajustar la prescrip-

ción al tratamiento efectuado es ideal o infalible. Es

probable que las estrategias más sencillas sean menos

onerosas, pero más inexactas, mientras que las más

complejas, por el contrario, sean más precisas, pero

también más costosas y complicadas (Osterberg y

Blaschke, 2005; Kane et al., 2013a).

Las opciones varían desde vericar la toma de la

medicación o facilitarla con preparados de disolución

inmediata o solución liquida hasta utilizar tabletas o

cápsulas que emiten señales a un receptor cuando en-

tran en contacto con el sistema digestivo (Kane et al.,

2013b), pasando por el control de la concurrencia a la

consulta o de las recetas efectuadas, la medición de la

concentración del fármaco, el recuento de los compri-

midos o el uso de dispositivos electrónicos que regis-

tran la apertura del frasco de medicación (Byerly et al.,

2005; Kane et al., 2013a; Kane et al., 2013b).

Los antipsicóticos de larga duración pueden ser

opciones útiles tanto cuando la falta de adherencia es

involuntaria como cuando es una decisión consciente

del paciente (Velligan et al., 2017; Barnes et al., 2020).

La incidencia del insight en el curso de la esquizofre-

nia, a través de la falta de adherencia al tratamiento, es

indudable y requiere un abordaje particular.

No obstante, además de desarrollar intervenciones

que puedan mejorar este aspecto, es importante contar

con abordajes efectivos aún en su ausencia (de Jong et

al., 2019). En este sentido, la utilización de esta formu-

lación ofrece un modo de tratamiento que disminuye

la tasa de recaídas vinculada a la falta de adherencia,

además del control de los síntomas (Heres et al., 2006;

Patel et al., 2020; de Filippis et al., 2021). La liberación

lenta y sostenida del fármaco reduce la frecuencia de

administración (Patel et al., 2020) y tiene el benecio

adicional de ayudar a distinguir pacientes con mala

respuesta o resistencia de aquellos con adherencia de-

ciente (de Filippis et al., 2021).

Cada situación se evaluará particularmente. Es

importante tener en cuenta circunstancias especiales

como las externaciones, puesto que se vinculan con la

disminución de la tasa de adherencia y el incremento

del riesgo de suicidio (Upthegrove et al., 2010; Kam

et al., 2015). También resulta relevante proponer es-

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Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

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quemas terapéuticos sencillos que tengan en cuenta la

frecuencia, la dosis, la ecacia, los efectos secundarios

y las experiencias previas. Las posibilidades de lograr

buenos resultados se incrementan si las intervencio-

nes propuestas incluyen al paciente y su entorno en la

toma de decisiones, es decir, si son especícas y perso-

nalizadas (Barnes et al., 2020) pero cualquier estrate-

gia se basa en la evidencia de que los benecios poten-

ciales del tratamiento se ven socavados por la falta de

adherencia (Velligan et al., 2017).

26. Pseudorresistencia en esquizofrenia

Si bien tiene diferentes acepciones, la pseudorresisten-

cia hace referencia a la situación cuando la condición

de un paciente no responde a un tratamiento, pero no

se cumplen completamente los criterios para hablar

de resistencia al tratamiento debido, por ejemplo, a un

diagnóstico incorrecto, a una exposición reducida al

tratamiento, entre otros factores (Howes et al., 2022).

La pseudorresistencia es producto, además, de la

inestabilidad diagnóstica muy frecuente en el campo

de la Psiquiatría y particularmente en la psicosis (Baca

Garcia et al., 2007). En primer lugar, estas dicultades

exigen una historización minuciosa y profunda antes

de un diagnóstico apresurado de una resistencia al

tratamiento que, en denitiva, no es tal.

Además de las mencionadas fallas en el registro

que conllevan a un diagnóstico incorrecto, otra causa

común es la prescripción en dosis subterapeúticas, ya

que los fármacos requieren concentraciones sucien-

tes para cruzar la barrera plasmática cerebral y actuar

sobre el target terapéutico. También se incluyen como

causas de pseudorresistencia la falta de adherencia al

tratamiento (Howes et al., 2022; Corrales et al., 2021)

y la pobre absorción intestinal por alteraciones endo-

teliales y las alteraciones en la metabolización (Ver Fi-

gura 3 y Cuadro 7).

Una consideración aparte sería el hecho que al-

gunos tratamientos pueden estar asociados con una

curva dosis-respuesta en forma de campana, donde

mayores aumentos de la dosis conducen a una dismi-

nución de la ecacia y, en este escenario, dosis altas de

la medicación podrían ser responsables de pseudorre-

sistencia (Terao et al., 2020).

Entonces, el fenómeno de pseudorresistencia en la

esquizofrenia no ocurriría exclusivamente debido a la

falta de acción farmacodinámica del/los antipsicóti-

co/s (Corrales et al., 2021), sino que, por el contrario,

está mediada por los factores que se enunciaron pre-

viamente, a los que se podrían sumar también causas

Cuadro 7. Factores más relevantes para detectar pseudorresistencia

Cuando observamos una aparente resistencia, pensar en la posibilidad de:

1. Falta de adherencia.

2. Diagnóstico erróneo.

3. Que los fármacos no cumplan con estándares de calidad.

4. Consumo de sustancias concomitante.

5. Falta de concentración plasmática adecuada del/los fármacos.

Figura 3. Factores de pseudorresistencia relacionados al

tratamiento (Howes, 2022)

A. Una baja adherencia al tratamiento o el olvido de tomar la medica-

ción pueden provocar una ingesta insuciente del fármaco para lograr

una respuesta terapéutica.

B. Polimorsmos en las glucoproteínas P del endotelio intestinal pueden

causar una mala absorción de los fármacos y, por lo tanto, una exposi-

ción insuciente al medicamento.

C. El tabaco induce la expresión de enzimas CYP450, especialmente la

CYP1A2, en el hígado.

D. Polimorsmos en las enzimas CYP450 que aumentan su actividad o

la administración conjunta de otros medicamentos (psiquiátricos o no)

que actúan como inductores enzimáticos tendrán un efecto similar.

E. Una baja acumulación del fármaco en el cerebro, debido a una escasa

permeabilidad de la barrera hematoencefálica y/o a polimorsmos en las

glucoproteínas P, puede dar lugar a niveles insucientes del fármaco en

el sistema nervioso central para lograr una respuesta terapéutica.

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Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

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clínicas (Potkin et al., 2020). A continuación, se enu-

meran todos los factores que estarían asociados a la

pseudorresistencia:

1. Diagnóstico incorrecto (Howes et al., 2022; Corra-

les et al., 2021).

2. Dosis inadecuada del antipsicótico (Corrales et al.,

2021).

3. Esquema terapéutico inadecuado (Howes et al.,

2022).

4. Duración inadecuada del tratamiento antipsicóti-

co (Corrales et al., 2021).

5. Niveles plasmáticos insucientes del antipsicótico.

6. Escasa adherencia al tratamiento antipsicótico

(Go et al., 2010).

7. Efectos adversos que enmascaran la respuesta al

antipsicótico (acatisia, parkinsonismo, caterexia,

etc.) (Howes et al., 2022; Corrales et al., 2021).

8. Condiciones médicas comórbidas que enmascaran

la respuesta al antipsicótico (Corrales et al., 2021).

9. Manejo inadecuado de las comorbilidades psiquiá-

tricas.

10. Consumo de sustancias activo asociado.

11. Necesidad no cubierta de gura de apoyo (por

ejemplo, acompañante terapeútico).

12. Falta de estimulación psicosocial.

Es importante hacer algunas consideraciones adi-

cionales. En primer lugar, si pretendemos jerarquizar

los factores que favorecen la pseudorresistencia, el

primero sería la falta de adherencia que en esquizo-

frenia es mayor que en el resto de los trastornos psi-

quiátricos (50 % o más de los pacientes no toman, o

no toman adecuadamente la medicación) (Go et al.,

2010). Además, la falta de adherencia puede enten-

derse como la expresión conductual de una alteración

del juicio, particularmente vinculada a la ausencia de

conciencia de enfermedad, fenómeno conocido como

falta de insight o anosognosia (Jahuar et al., 2022).

Lo expuesto pone de relevancia la pseudorresisten-

cia no estaría unicamente vinculada a lo farmacológi-

co: lo mismo podría argumentarse en relación a la ca-

rencia de acciones de estimulación que son de extrema

importancia en la enfermedad (Jahuar et al., 2022), así

como no contar con estrategias de apoyo conductual

(acompañamiento terapeútico) que desempeñarían

un papel clave en el desarrollo de habilidades.

Un último aspecto sería el de las comorbilidades

(Gangdev, 1999) y no nos referimos a la presencia

de la comorbilidad en sí misma, sino a su inadecua-

do diagnóstico y manejo que terminarían afectando

tanto los procesos diagnósticos como los terapéuti-

cos (Gangdev, 1999). Sería el caso, por ejemplo, de

los trastornos de ansiedad donde las dicultades en el

manejo terapéutico pueden originar falta de respuesta

del cuadro integralmente. Lo mismo ocurriría con el

trastorno obsesivo compulsivo, con el agravante que,

en este caso, la presencia conjunta de síntomas po-

dría congurar un cuadro diferente (Rasmussen et al.,

2022); así como con el trastorno bipolar, el trastorno

depresivo mayor y el trastorno de personalidad (Ler-

manda et al., 2013). Esta sería entonces la importan-

cia crucial de contar no solo con un buen diagnóstico,

sino fundamentalmente con un manejo correcto de

las comorbilidades.

A modo de síntesis, más allá de tener presente

todos los factores que pueden provocar el fenómeno

pseudorresistencial, este Consenso recomienda con-

siderar, cuando hay una aparente refractariedad, la

posibilidad de falta de adherencia, de que se haya rea-

lizado un diagnóstico erróneo, de que los fármacos no

cumplan con estándares de calidad, de que haya un

consumo de sustancias concomitante y de que no haya

una concentración plasmática adecuada del fármaco

(algo muy común en estos pacientes).

27.Tratamiento de mantenimiento

El concepto de tratamiento de mantenimiento implica

la atención continua luego de un tratamiento inicial.

El tratamiento de mantenimiento para la esquizo-

frenia tiene como objetivo minimizar los síntomas,

prevenir las recaídas y mejorar el funcionamiento

general, utilizando antipsicóticos como herramienta

principal del abordaje.

El tratamiento de mantenimiento para la esquizo-

frenia requiere un abordaje individualizado, buscando

un adecuado equilibrio entre la evidencia y las prefe-

rencias del paciente y su red de apoyo. El enfoque de

mantenimiento con medicación antipsicótica puede

ser ecaz para muchos pacientes, pero la variabilidad

en las respuestas requiere un enfoque individualizado,

que equilibre los benecios y los efectos adversos.

El seguimiento y el monitoreo del tratamiento

debe incluir la revisión periódica de síntomas y la eva-

luación de efectos secundarios mediante la evaluación

con entrevistas enfocada y estructurada con la ayuda

de instrumentos de evaluación sintomático y funcio-

nal. La indicación de pruebas de laboratorio periódi-

cas también forma parte de la evaluación periódica en

el tratamiento de mantenimiento.

La evaluación de los efectos adversos incluye:

síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, efectos

endócrinos y metabólicos, efectos cardiovasculares,

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efectos anticolinérgicos, sedación, hematológicos. Su

manejo es el mismo que se utiliza en la fase aguda del

tratamiento.

Un estudio de Ceraso et al. (2022) (n=9145) ana-

lizó la tasa de recaídas a lo largo de doce meses en in-

dividuos con esquizofrenia, demostrando una tasa de

recaída del 24 % en aquellos individuos con medicación

vs. un 61 % en aquellos con placebo. Esta signicativa

reducción (RR= 0.38; IC 95 %: 0.32 - 0.45) destaca el

rol fundamental de la medicación antipsicótica a largo

plazo al reducir signicativamente la probabilidad de

recaídas, la tasa de hospitalización (7 % en aquellos pa-

cientes con medicación vs. 18 % en aquellos con place-

bo) y probabilidad de alcanzar la remisión sintomática

(53 % en aquellos con medicación vs. 31 % con place-

bo). Incluso, la calidad de vida y el funcionamiento so-

cial han sido mejores en aquellos pacientes con medica-

ción, comparado con aquellos con placebo.

Una revisión sistemática y metaanálisis en red de

2022 evaluó la ecacia y la prevención de recaídas de

32 antipsicóticos orales y antipsicóticos de larga dura-

ción. Los resultados no encontraron diferencias claras

en la prevención de recaídas por lo cual la elección

del antipsicótico en el tratamiento de mantenimiento

debe estar guiada por la tolerabilidad. Los antipsicóti-

cos de larga duración (LAI) pueden considerarse para

pacientes que tienen dicultades para cumplir con la

medicación oral. Se ha demostrado que los LAI son

ecaces para mantener el control de los síntomas y

prevenir las recaídas (Schneider-oma et al., 2022).

En cuanto a la duración del tratamiento con medi-

cación antipsicótica, se recomienda que sea de entre

dos a tres años luego un primer episodio de esquizo-

frenia. En el caso de pacientes con múltiples episo-

dios, se recomienda un tratamiento de mantenimien-

to prolongado, aunque nuevamente, en ambos casos,

se enfatiza sobre la individualización y caracterización

para cada paciente (Hui, 2022).

La comorbilidad con trastornos afectivos y de an-

siedad llevaa un aumento de la morbilidad, limitación

del funcionamiento, mayores tasas de recaídas y me-

nor calidad de vida. Puede ser un desafío la detección

de trastornos comórbidos, difíciles de distinguir de

síntomas de la esquizofrenia que no involucren las

dimensiones positivas y negativas. Estos trastornos

pueden tratarse con medicación antidepresiva y esta-

bilizadores del ánimo, aunque la ecacia y el benecio

general de estas intervenciones tienen resultados mix-

tos y requieren mayores estudios (Stroup et al., 2019).

La disminución gradual de la medicación antipsi-

cótica podría beneciar a un subgrupo de pacientes

con esquizofrenia, posibilitando el mantenimiento de

la estabilidad a largo plazo. Esta estrategia implica re-

ducir lentamente la dosis de medicación antipsicótica

con el objetivo de encontrar la dosis mínima efectiva

que controle los síntomas y minimice los efectos se-

cundarios (Davidson y Carpenter, 2024).

Sin embargo, esta estrategia requiere una selec-

ción cuidadosa de los pacientes candidatos. Los pa-

cientes que tienen un historial de recaídas frecuentes,

que presentan síntomas psicóticos persistentes o que

tienen comorbilidades médicas graves pueden no ser

candidatos adecuados para la disminución gradual de

la medicación antipsicótica. Este enfoque puede ayu-

dar a mejorar la función cognitiva y social del pacien-

te, y puede aumentar su sentido de bienestar.

No obstante, es importante señalar que la disminu-

ción gradual de la medicación antipsicótica también

puede conllevar riesgos. Estos riesgos incluyen un

aumento de la tasa de recaídas, especialmente en pa-

cientes que tienen un historial de recaídas frecuentes.

Por lo tanto, la decisión de disminuir gradualmente

la medicación antipsicótica debe tomarse de manera

individualizada, teniendo en cuenta los riesgos y be-

necios potenciales para cada paciente.

Se ha propuesto una estrategia de tratamiento in-

termitente, en la que la medicación antipsicótica se

administra únicamente durante los episodios de psi-

cosis o exacerbación, y luego se suspende cuando el

paciente se estabiliza. Sin embargo, la heterogeneidad

de los estudios, el diseño de estos y la interpretación

de los resultados no permiten establecer claramente

qué pacientes se benecian más de una estrategia con-

tinua o intermitente.

Se enfatiza la importancia de considerar la carac-

terización de los perles individuales de los pacientes

para decidir el tipo de estrategia en el tratamiento de

mantenimiento en la esquizofrenia.

Continuar el tratamiento con antipsicóticos en dosis

estándar o cambiar a otro antipsicótico con diferente

perl son dos estrategias igualmente efectivas (Ostuzzi

et al., 2022). Este enfoque podría ser más efectivo en

la prevención de recaídas comparado con los enfoques

de reducción de dosis y enfoque intermitente o suspen-

sión, de acuerdo con una revisión sistemática y metaa-

nálisis en red que incluyó 101 ensayos clínicos rando-

mizados (n=13988) (Ostuzzi et al., 2022).

Si bien la medicación antipsicótica es esencial en el

tratamiento de mantenimiento, existe evidencia que las

intervenciones psicosociales coadyuvantes ayudan a

mejorar el outcome del tratamiento sobre la prevención

de recaídas, mejorando el funcionamiento y la calidad

de vida. Las principales intervenciones basadas en las

evidencias son: terapia cognitivo conductual, psicoe-

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ducación familiar e individual, entrenamiento en ha-

bilidades sociales, programas vocacionales y promo-

ción de empleo (Bighelli et al., 2021). Dentro de estas

intervenciones, la psicoeducación desempeña un papel

fundamental, ya que promueve la adherencia a la medi-

cación, informa sobre los efectos adversos y enfatiza el

riesgo aumentado de recaída debido a la interrupción

prematura y no supervisada del tratamiento.

28. Prevención de recaídas

Una de las principales preocupaciones en el manejo

de la esquizofrenia son las recaídas, cuyos nuevos epi-

sodios conducen a mayor hospitalización, limitación

y declive funcional, así como reducción en la calidad

de vida.

Las recaídas se denen como la reaparición de sín-

tomas psicóticos luego de un período de estabilidad.

Utilizar criterios denidos por escalas ayuda a inter-

venciones tempranas, basadas en el empeoramiento

de la sintomatología y el funcionamiento. Uno de es-

tos criterios propuestos es el aumento de 12 puntos

cuando se utiliza la escala PANSS, pudiendo ser in-

dicador de desmejoría clínica y correlacionando este

valor con un empeoramiento de la severidad (≥1 pun-

to en la escala CGI-S, Clinical Global Impression Sca-

le-Severity) y en el funcionamiento (pérdida de ≥10

puntos en la escala PSP o SOFAS (Sias et al., 2024).

El uso de estos criterios denidos por escalas per-

mite a los profesionales identicar tempranamente las

recaídas en personas con esquizofrenia y posibilitar

intervenciones tempranas para prevenir la hospitali-

zación y mejorar el pronóstico.

La prevención de recaídas requiere un abordaje de

monitoreocontinuo enfatizando sobre la adherencia al

tratamiento y la identicación y el abordaje de los fac-

tores de riesgo asociados. Uno de los factores de riesgo

más importantes es la falta de adherencia a la medi-

cación. Es importante evaluar los efectos secundarios

asociados, la falta de insight, las limitaciones socioe-

conómicas y el estigma como variables asociadas a la

falta de adherencia.

La falta o deciencia de insight es uno de los ma-

yores desafíos en el tratamiento de la esquizofrenia.

Aquellas intervenciones que buscan mejorar el insight

y la autogestión de la enfermedad y el tratamiento han

demostrado benecios importantes para mejorar la

adherencia al tratamiento y, por lo tanto, la reducción

en las recaídas.

Otros factores de riesgo asociados a la falta de adhe-

rencia a la medicación son: abuso de sustancias (alta-

mente correlacionado con las tasas de recaídas), even-

tos estresantes de la vida, falta de apoyo social, presente

de síntomas o trastornos del estado de ánimo.

El objetivo primario en la prevención de recaídas

es mantener la estabilidad clínica y prevenir la recu-

rrencia de los síntomas psicóticos.

La prevención de recaídas en esquizofrenia invo-

lucra intervenciones farmacológicas y psicosociales.

Una de las estrategias utilizadas en la prevención de

recaídas es el tratamiento de mantenimiento con me-

dicación antipsicótica mediante el uso de dosis es-

tándar. Este enfoque ha sido uno de los más efectivos

en prevenir recaídas, demostrado en el metaanálisis

de Ostuzzi et al. (2022). Un enfoque centrado en el

paciente con posibilidad de incluir evaluaciones au-

toadministradas, centrado en las opciones de medica-

ción con sus benecios y riesgos, así como ofrecer un

tratamiento con antipsicóticos de acción prolongada,

puede ayudar a mejora la adherencia al tratamiento.

La indicación de antipsicóticos de acción prolon-

gada puede ser una intervención beneciosa en aque-

llos pacientes cuya adherencia a la medicación es baja

o errática. Este tipo de intervención garantiza la ad-

ministración continua del antipsicótico, ayudando a

disminuir la uctuación sintomática, reducir la nece-

sidad de recordar tomas diarias de medicación oral, y

a discernir casos de incumplimiento y pseudorresis-

tencia al tratamiento (Ostuzzi et al., 2022).

La reducción de dosis del antipsicótico está asocia-

da a mayor riesgo de recaída comparado con el trata-

miento continuo, por lo cual esta estrategia debe ser

evaluada cuidadosamente e individualizada.

Abordaje longitudinal de la esquizofrenia: recomendaciones para la fase de mantenimiento

Si bien no existe una denición concluyente respecto a la duración óptima del tratamiento farmacológico en la esquizofrenia

—y las guías clínicas disponibles no establecen recomendaciones taxativas en este sentido—, el presente consenso de expertos

sostiene que, una vez conrmado el diagnóstico de esquizofrenia, el tratamiento antipsicótico no debería interrumpirse, dado el

elevado riesgo de recaída y el impacto funcional asociado a las descompensaciones psicóticas.

Asimismo, el tratamiento farmacológico debe integrarse en el marco de un abordaje terapéutico integral que incluya intervencio-

nes psicosociales, estrategias sistemáticas de monitoreo de la adherencia, vigilancia periódica de efectos adversos y comorbilida-

des médicas, así como la promoción activa de un estilo de vida saludable. Este enfoque multimodal resulta esencial para optimizar

los resultados clínicos, mejorar el funcionamiento psicosocial y reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad.

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Las intervenciones psicosociales basadas en la evi-

dencia que han demostrado ecacia para la preven-

ción de recaídas junto al tratamiento antipsicótico han

sido la terapia cognitivo conductual, las intervencio-

nes familiares y la psicoeducación.

Las intervenciones familiares están destinadas a

reducir la carga familiar y ayudar a la adherencia al

tratamiento, así como educar sobre la naturaleza de la

esquizofrenia, factores estresores y señales de recaída.

La terapia cognitivo conductual ayuda a desarrollar

habilidades y estrategias para mejorar el insight y la ad-

herencia al tratamiento, así como a la identicación y

la modicación de pensamientos disfuncionales y las

habilidades de afrontamiento de situaciones de estrés.

Los programas de psicoeducación ayudan a educar

a los pacientes acerca de su enfermedad, las opciones

terapéuticas y la importancia de la adherencia.

Incluso, la combinación e integración de estas in-

tervenciones han demostrado su ecacia en la preven-

ción de recaídas (Bighelli et al., 2021). Esto se debe a

que, al combinar diferentes enfoques, se pueden abor-

dar múltiples factores que contribuyen a la recaída.

29. Comorbilidades

El término comorbilidad fue introducido en medicina

en la década de 1970 por Feinstein para denotar aque-

llos casos donde una nueva enfermedad era indexada

al curso evolutivo de otra que el paciente presentaba

de forma previa. A continuación, revisaremos de for-

ma agrupada las principales comorbilidades clínicas

que exhiben los pacientes con esquizofrenia.

29.1. Esquizofrenia, síndrome metabólico

(SM) y diabetes mellitus tipo II (DBT II)

El síndrome metabólico es denido por el National

Cholesterol Education Program, Adult Treatment Pa-

nel III (NCEP-ATP III), como el fenotipo compuesto

por la presencia de tres o más de los siguientes cinco

componentes: hipertensión arterial, obesidad abdo-

minal, hiperglucemia en ayunas, hipertrigliceridemia

y colesterol HDL bajo (ver Tabla 19) (Grundy et al.,

2005). Mientras, la International Diabetes Federation

(IDF) centra su denición en la circunferencia de cin-

tura (Alberti et al., 2005) (ver Tabla 20). Su presencia

se encuentra asociada con la resistencia periférica a la

insulina que incrementa 4 veces el riesgo de diabetes

(Hanley et al., 2005) y 2 veces el riesgo de enfermeda-

des cardiovasculares y cerebrovasculares (Gami et al.,

2007; Hayden, 2023).

Un metaanálisis sobre los estudios publicados que

analizaron la prevalencia de SM en pacientes con es-

quizofrenia ha evidenciado tasas de prevalencia del

32 % y 35.3 % cuando se tomaron las deniciones de

ATP III e IDF, respectivamente (Mitchel et al., 2013).

El riesgo de los pacientes con esquizofrenia de presen-

tar SM se encuentra incrementado cuando se analizan

aspectos tales como hábitos insalubres, el tabaquismo

(de León & Díaz et al., 2005; Fornaro et al., 2022), el

sedentarismo (Zarbo et al., 2023) y la mala alimen-

tación (Dipasquale et al., 2013; van Zonneveld et al.,

2022), así también las dicultades en el acceso a los

cuidados de salud (Mitchell et al., 2009).

En pacientes que cursan su primer episodio psicó-

tico, sin exposición previa a antipsicóticos se ha ob-

Tabla 18. Prevención de recaídas en esquizofrenia

Aspecto clave Descripción Estrategias

Denición de recaída Reaparición de síntomas psicóticos tras un

período de estabilidad.

Utilizar escalas para intervenciones tempranas

basadas en síntomas y funcionamiento.

Factores de riesgo

Falta de adherencia a la medicación, abuso de

sustancias, eventos estresantes, falta de apoyo

social, síntomas del estado de ánimo.

Evaluar otros dominios sintomáticos, efec-

tos secundarios, falta de insight, limitaciones

socioeconómicas y estigma.

Objetivo primario Mantener la estabilidad clínica y prevenir la

recurrencia de síntomas psicóticos.

Tratamiento de mantenimiento con antip-

sicóticos, monitoreo continuo y estrategias

individualizadas.

Intervenciones farmacológicas Tratamiento de mantenimiento con antipsicó-

ticos, antipsicóticos de acción prolongada.

Evitarreducción de dosis (aumenta el riesgo de

recaída).

Intervenciones psicosociales Terapia cognitivo conductual (TCC), interven-

ciones familiares, psicoeducación.

Combinar e integrar estas intervenciones para

mayor ecacia.

Enfoque integral Abordar factores de riesgo, adherencia al

tratamiento, educación y apoyo.

Monitoreo continuo y estrategias individuali-

zadas.

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

servado una prevalencia mayor de SM que la pobla-

ción general OR= 2.52 (IC 1.29-5.07) (Garrido-Torres

et al., 2021), incrementándose este riesgo cuando los

pacientes se encuentran bajo tratamiento farmacoló-

gico (Vancampfort et al., 2015). Este contrapunto re-

sulta importante si sopesamos riesgos y benecios del

tratamiento farmacológico, entendiendo las compli-

caciones devenidas de este y, a su vez, el impacto nega-

tivo de la enfermedad descompensada. Sabemos que

la primera línea para el abordaje farmacológico de la

esquizofrenia son los antipsicóticos que mediante su

efecto en los siguientes neurotransmisores: bloqueo

H1 y 5-HT2c (Sthal, 2021), exhiben un riesgo per se

de provocar síndrome metabólico (Correl et al., 2015).

Se ha detectado que el riesgo de provocar este

efecto adverso es superior para los antipsicóticos de

segunda generación (ASG) en comparación con los

antipsicóticos de primera generación (APG) (Hartling

et al., 2012), pudiendo establecerse el siguiente orden

decreciente en el riesgo de la aparición de SM entre

los ASG: aripiprazol 19.4 %, amisulpirida 22.8 %, ris-

peridona 28 %, quetiapina 30.7 %, olanzapina 38.1 % y

clozapina 47.2 % (Vancampfort et al., 2015).

Los denominados AP de tercera generación: cari-

prazina y brexpiprazol junto con lurasidona exhiben

un riesgo metabólico similar al detectado con aripi-

prazol, siendo opciones superadoras pensando en el

riesgo de aparición de SM (Ricci et al., 2024). En el

análisis individualizado de las variables que componen

el SM, se ha detectado una prevalencia de obesidad de

49.4 % y 44.4 % considerando los criterios de ATP e

IFD, respectivamente (Mitchell et al., 2013).

Entre las intervenciones farmacológicas destinadas

a contrarrestar el riesgo de aparición de este problema

clínico adicional, el uso de metformina se destaca sin

preocupaciones relativas a su perl de seguridad como

una estrategia ecaz para evitar la ganancia de peso

de los pacientes con esquizofrenia, como se observa

en un metaanálisis recientemente publicado (Agarwal

et al., 2023). Este riesgo se reduce cuando el paciente

realiza actividad aeróbica de forma regular (Breddin

et al., 2022). Nuevas opciones terapéuticas, tales como

liraglutida o semaglutida, pueden ser consideradas

ante el fracaso del uso de metformina (Deutch, 2017;

Prasad et al., 2023).

Por otro lado, la tasa de hiperglucemia fue de 19.5 %

(>110 mg/dl; ATP) y 18.8% (IDF > 100 mg/dl), mien-

tras que la de hipertrigliceridemia fue 39.3 % e hipo-

colesterolemia HDL 42.6 % (Mitchel et al., 2013) en

pacientes con esquizofrenia. Adicionalmente, los pa-

cientes con esquizofrenia han exhibido un riesgo ma-

yor de presentar diabetes mellitus tipo II, siendo esta

asociación superior en pacientes con múltiples episo-

dios en comparación con los que han exhibido un pri-

mer episodio psicótico (Vancampfort et al., 2016). El

riesgo de los pacientes con esquizofrenia de presentar

diabetes mellitus tipo II es a su vez mayor en aquellos

expuestos a antipsicóticos a excepción de aripirazol y

amisulpirda, brexpiprazol, cariprazina y lusaridona

(Vancampfort et al., 2016; Ricci et al., 2024).

29.2. Esquizofrenia y enfermedades

cardiovasculares y cerebrovasculares

El uso de AP (fármacos de primera línea en el abor-

daje farmacológico de la esquizofrenia) (Sacchetti et

al., 2010) y hábitos pocos saludables de los pacientes

esquizofrénicos como el tabaquismo, la obesidad, el

sedentarismo y el estilo de alimentación inadecua-

do explican, en parte, la mayor incidencia que estos

pacientes exhiben de presentar enfermedades cardio-

vasculares y cerebrovasculares (McCreadie y Scotti-

sh Schizophrenia Lifestyle Group, 2003). Existirían

diferencias en el riesgo cardiometabólico de los AP

siendo superior para olanzapina y clozapina e inferior

para aripiprazol, lurasidona, cariprazina, amisulpirida

(Correl et al., 2015). A esto se le debe añadir, como he-

mos visto, el mayor riesgo de los pacientes con esqui-

zofrenia de presentar DBT tipo II (Vancampfort et al.,

2016), dislipidemia e hipertensión arterial (Vancamp-

Tabla 19. Denición del NCEP-ATP III

Tres o más de los siguientes componentes

Glucemia en ayunas >100 mg/dl o medicación especíca

Perímetro abdominal >102 cm en varones o > 88 cm en

mujeres

Presión arterial >130/85 mm Hg o medicación

especíca

Colesterol HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl

en mujeres o medicación especíca

Triglicéridos >150 mg/dl

Tabla 20. Denición de la IDF

Circunferencia abdominal > 94 cm en varones o > 80

cm en mujeres y dos o más de los siguientes compo-

nentes

Glucemia en ayunas >100 mg/dl o diabetes tipo II

Presión arterial >130/85 mm Hg o medicación

especíca

Colesterol HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl

en mujeres o medicación especíca

Triglicéridos >150 mg/dl

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fort et al., 2015) que se comportan como variables que

intereren negativamente en el riesgo de aparición de

estas comorbilidades clínicas.

Un metaanálisis sobre 13 estudios de cohorte con

un total de 3.549.950 individuos ha evidenciado un

mayor riesgo de incidencia de los pacientes esquizo-

frénicos de presentar enfermedades cardiovasculares

que la población general RR=1.53 (95 % IC: 1.27-1.86),

mientras que también fue superiorel riesgo individua-

lizado de incidencia de enfermedad coronaria RR=

1.20 (95 % IC: 0.93-1.53), accidente cerebrovascular

RR= 1.71 (95 % IC: 1.19-2.46) e insuciencia cardíaca

RR= 1.81 (95 % IC: 1.42-2.29) (Fan et al., 2013).

Posteriomente, otros metaanálisis han añadido al

estudio nuevas publicaciones, que rearmaron la aso-

ciación entre esquizofrenia y stroke, no evidenciaron

diferencias por género, pero sí asociaron en estos pa-

cientes la presencia del ACV con una mayor mortali-

dad en el corto plazo ≤90 días (HR= 1.37) y largo pla-

zo ≥1 año (HR= 1.45) (Li et al., 2014; Chu et al., 2024).

Del mismo modo, otros estudios han replicado el dato

de la asociación de AP con enfermedad coronaria e

insuciencia cardíaca, relacionando estos eventos a

una mayor mortalidad en pacientes esquizofrénicos

(Correl et al., 2017), incrementándose esta tasa tanto

en el corto como largo plazo (Hannoodee et al., 2021).

29.3. Esquizofrenia y enfermedades

pulmonares

Los pacientes con esquizofrenia han evidenciado un

riesgo mayor de presentar síndrome de apnea obs-

tructiva del sueño (SAOS) comparado con sujetos no

esquizofrénicos HR= 1.97. Los mayores registros de

obesidad, dislipidemia, diabetes y exposición a AP en

sujetos esquizofrénicos explican en parte esta asocia-

ción (Wu et al., 2020).

Por otro lado, como hemos mencionado, los pa-

cientes esquizofrénicos exhiben alta prevalencia de

consumo de tabaco (Fornaro et al., 2022). Una revi-

sión sistemática recientemente publicada ha eviden-

ciado un riesgo superior al 50 % de los pacientes que

presentan esquizofrenia de padecer enfermedad pul-

monar obstructiva crónica (EPOC) en comparación

con controles sanos (Jaén-Moreno et al., 2023). Así, la

incidencia de nuevos casos de EPOC en pacientes con

esquizofrenia es de 2.21 casos/100 personas al año,

mientras que es de 1.43 casos/100 personas al año en

la población general, siendo esta diferencia signica-

tiva desde el punto de vista estadístico y clínico (Hsu

et al., 2012). Cuando se la compara con la población

general, se observa un incremento de la mortalidad

por EPOC tanto en mujeres (HR 3.31 IC 2.23-4.91)

como en hombres (HR 6.28, IC 4.66-8.4).

Además, los pacientes con esquizofrenia exhiben

un riesgo incrementado de presentar cáncer de pul-

món en comparación con la población general (RR =

1.93 IC 1.46–2.54), siendo mayor el riesgo de mortali-

dad en mujeres (RR = 2.49 IC 2.40–2.59) y en hombres

(RR = 2.40 IC 2.30-2.50) (Ni et al., 2019). De modo,

que intervenciones precoces sobre el tabaquismo y el

riesgo de EPOC como las intervenciones psicológicas

de cesación tabáquica o bien el abordaje farmacológi-

co (bupropión, terapia de reemplazo de nicotina) se

presentan como estrategias destinadas a contrarrestar

estos desenlaces desfavorables (Hawes et al., 2021).

Por último, un metaanálisis sobre 21 estudios con

619.214 pacientes con esquizofrenia comparados con

52.159.551 individuos de la población ha evidenciado

no solo un mayor riesgo de EPOC (odds ratio [OR]:

1.82 IC 1.28-2.57), sino también de asma (OR: 1.70

IC 1.02-2.83), y neumonía (OR: 2.62 IC 1.10-6.23) en

pacientes con esquizofrenia (Suetani et al., 2021)

29.4. Esquizofrenia y enfermedades

ginecológicas

Un metaanálisis efectuado sobre un total de 50.402

mujeres expuestas a AP evidenció en esta población

un riesgo 1.67 veces superior de presentar cáncer gi-

necológico en comparación con la población no ex-

puesta (deMoraes et al., 2024). Previamente, al menos

2 metaanálisis habían evidenciado un riesgo mayor en

mujeres esquizofrénicas de tener cáncer de mama en

comparación con la población general RR=1.18 (Xi-

ping et al., 2019) y RR=1.31, respectivamente (Zhuo

& Triplett, 2018).

En lo relativo a la mayor incidencia de cáncer de

mamadebemos destacar el mayor riesgo de las mujeres

esquizofrénicas de presentar obesidad (Renehan et al.,

2008), diabetes (Boyle et al., 2012) e hiperprolactinemia

(DeHert et al., 2016) que junto a la menor realización

de los screenings mamarios se presentan como expli-

caciones posibles de esta mayor asociación (Jensen et

al., 2016). Aunque durante mucho tiempo los

AP han sido teorizados como el vector conector entre

la asociación de cáncer de mama y esquizofrenia, un

metaanálisis sobre estudios observacionales ha demos-

trado una asociación genética intrínseca entre ambas

enfermedades que excede los límites del potencial im-

pacto de los AP (Tang et al., 2022).

29.5. Esquizofrenia y enfermedades infecciosas

Un estudio de cohorte realizado con 44.109 adoles-

centes esquizofrénicos luego de su primer episodio

psicótico comparados con 176.436 sin esquizofrenia,

evidenció un riesgo mayor en el primer grupo de con-

traer enfermedades de transmisión sexual (hazard ratio

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[HR] = 2.35 IC 2.08-2.64), siendo estas infecciones el

virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y la sí-

lis. Este riesgo se acrecentó en aquellos pacientes que

además exhibían un trastorno por abuso de sustancias

o formas más severas de la enfermedad, y se redujo en

aquellos que se encontraban en tratamiento farmacoló-

gico con AP (Liang et al., 2020). Además, un metaaná-

lisis recientemente publicado ha evidenciado un mayor

riesgo de los pacientes con esquizofrenia de contraer

virus de la hepatitis B y C (Aymerich et al., 2024).

Sabemos que las personas con esquizofrenia ex-

hiben mayores dicultades en la toma de decisiones

(Sterzer et al., 2019) y en el cuidado de su salud física

que los sujetos sanos, esta situación se exacerba en el

contexto de la enfermedad descompensada. Por eso,

más allá de trabajar activamente, sobre todo cuando

el paciente se encuentra en fase de remisión, sobre la

importancia del uso de preservativo (Posada Correa et

al., 2020), el tratamiento farmacológico y, por ende, la

estabilización de la enfermedad resulta una estrategia

efectiva para reducir el riesgo de ETS.

29.6. Esquizofrenia y enfermedades oncológicas

Previamente hemos revisado lo relativo al riesgo de

cáncer de pulmón y de mama. Pese a la mayor preva-

lencia de enfermedades oncológicas y la mayor morta-

lidad asociada a estas, un metaanálisis ha dado cuenta

de que las personas con trastornos mentales severos

exhiben un menor cumplimiento de los screenings

para detección precoz de cáncer de mama, cáncer de

útero y cáncer de próstata, aunque no así para el cán-

cer colorrectal que se presenta igual que la población

general (Solmi et al., 2020). Fomentar el cumplimento

de los screenings oncológicos en esta población co-

rresponde a una de las medidas más importantes de

cara a disminuir la mortalidad asociada a su aparición.

29.7. Esquizofrenia y otras comorbilidades

clínicas

Una revisión sistemática y metaanálisis que compa-

ró 52.426 personas con esquizofrenia con 4.001.043

controles sanos, ha evidenciado que las personas con

esquizofrenia, independientemente del sexo, exhiben

una menor densidad mineral ósea, y mayor riesgo de

osteoporosis y fractura que la población general (Azi-

mi Manavi et al., 2024). Aspectos a considerar en esta

asociación se vinculan a las altas cifras de tabaquismo

(de León, Díaz et al., 2005) y desnutrición (Dipas-

quale et al., 2013), así como los bajos niveles séricos

de vitamina D y de actividad física de estos pacientes

(Lally et al., 2019). Parte de esta correlación puede ser

explicada por la exposición a AP que incrementan los

riesgos de presentar mareos que favorecen las caídas y

fracturas óseas (Oderda et al., 2012).

Además, debemos considerar el riesgo de hiper-

prolactinemia que estos fármacos producen, el cual

podría contribuir a la aparición de desmineralización

ósea (Stubbs, 2009; Kinon et al., 2013). Aldunos estu-

dios han demostrado que esta asociación persiste in-

cluso cuando se controla la variable “exposición a AP”

existiendo otros aspectos vinculados a hábitos poco

saludables (ejemplo: sedentarismo, mala alimenta-

ción, etc.) de los pacientes con esquizofrenia que con-

tribuyen a esta asociación (Partti et al., 2010; Cui et al.,

2018; Liang et al., 2019).

30. Esquizofrenia y mortalidad

La mortalidad en los pacientes con esquizofrenia es

considerablemente mayor que en la población general

(Solmi et al., 2024). Un metaanálisis sobre 135 estu-

dios de cohorte compara la mortalidad de 4.5 millones

de personas esquizofrénicas con cerca de 1.11 billones

de individuos de la población general, evidenciando

en aquellas personas que padecen de esquizofrenia un

riesgo 2.9 veces mayor de todas las causas de morta-

lidad, y un riesgo 1.6 veces mayor de contraer enfer-

medades físicas que la población general (Correl et al.,

2022). En la misma línea, se estima que la expectativa

de vida de las personas con esquizofrenia es hasta in-

cluso 15-25 años menor que la población general, dato

replicado en estudios realizados en diferentes países

(Hennekens et al., 2005; Lawrence et al., 2010; Crump

et al., 2013; Plana-Ripoll et al., 2019; Chan et al., 2023).

Así, mientras la expectativa de vida de la población

mundial ha registrado un incremento esto no se ha

observado en pacientes con esquizofrenia (Llorca-Bo-

fí et al., 2024). Así observamos que en una cohorte

nlandesa que compara 34.809-42.712 pacientes con

esquizofrenia con 3.877.129-4.515.838 individuos sa-

nos entre 1984 y 2014 no ha evidenciado un cambio

signicativo en las tasas de mortalidad, que ha perma-

necido relativamente estable a lo largo del seguimien-

to (1984=2.6; 2014=2.7) (Tanskanen et al., 2018).

Las principales causas a las que se le atribuye el ex-

ceso de mortalidad de los pacientes con esquizofre-

nia jóvenes son los accidentes y el suicidio (Wildgust

y Beary, 2010), mientras que conforme incrementa la

edad el riesgo es mayor para las enfermedades cardio-

vasculares, gastrointestinales, respiratorias y cáncer, al

igual que lo que acontece en la población general (Ol-

fson et al., 2015). Las personas que sufren esquizofre-

nia, no obstante, exhiben un riesgo mayor de muerte

110

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

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por enfermedad cardiovascular que la población ge-

neral (75 % vs. 50 %), siendo el consumo de tabaco, la

obesidad, la dislipidemia, la insulinorresistencia y la

hipertensiónlas variables que explican esta asociación

(Hennekens et al., 2005). Por su parte, se ha detectado

mayores tasas de mortalidad cáncer en personas con

esquizofrenia lo cual se atribuye a su detección más

tardía y la falta de controles posteriores al diagnóstico

(Crump et al., 2013).

Una revisión sistemática ha marcado la inuencia

de la exposición a largo plazo a AP con la mortalidad

en los pacientes con esquizofrenia (Weinmann et al.,

2009); sin embargo, estudios ulteriores han planteado

una asociación inversa entre la mortalidad de los pa-

cientes con esquizofrenia y la exposición a AP, siendo

esto particularmente signicativo en el grupo expues-

to a clozapina (Tiihonen et al., 2009; Tiihonen et al.,

2016). Esta información, que al principio resultó con-

troversial, ha continuado siendo materia de análisis.

Recientemente, un metaanálisis ha dado cuenta

que la exposición a AP reduce la mortalidad en pa-

cientes esquizofrénicos (RR=0.71 IC 0.59-0.84) (Co-

rrel et al., 2022). Este efecto de los AP en la reducción

de la mortalidad fue tanto para las causas naturales

como para las nonaturales de muerte (ejemplo: sui-

cidio) (Correl et al., 2022). En el subanálisis indivi-

dualizado de los AP, se evidenció el siguiente orden

decreciente en el efecto reductor de la mortalidad

de los pacientes esquizofrénicos: ASG inyectables

de larga duración (RR=0.39, IC 0.27-0.56), clozapi-

na (RR=0.43, IC 0.34-0.55), cualquier AP inyectable

de larga duración (RR=0.47, IC 0.39-0.58), cualquier

ASG de administración oral (RR=0.47 IC 0.45-0.50),

cualquier APG inyectable de larga duración (RR=0.50

IC 0.43-0.57), cualquier ASG (RR=0.53, IC 0.44-0.63),

cualquier AP oral (RR=0.64 IC 0.51-0.80), y cualquier

APG (RR=0.73 IC 0.55-0.97) (Correl et al., 2022).

A la hora de analizar el impacto de la dosis de la

medicación en esta población, un estudio llevado a

cabo en Suecia con 21.492 personas con esquizofre-

nia, comparadas con 214.920 individuos de la pobla-

ción general, apareados por sexo y edad, evidenció que

aquellos no expuestos a AP y los expuestos a altas do-

sis de AP presentaron una elevada mortalidad; mien-

tras que aquellos sujetos con esquizofrenia expuestos

a dosis bajas o moderadas de exhibieron menores ta-

sas de mortalidad. Esto parecería relativizar el impac-

to en la mortalidad de los pacientes con esquizofrenia

del tratamiento con AP cuando este es realizado en

dosis adecuadas (Torniainen et al., 2015).

Considerando que las personas con esquizofrenia

tienen una propensión a no realizar controles clíni-

cos regulares (Björk Brämberg et al., 2018), el médico

psiquiatra se convierte en el referente de salud del pa-

ciente, por lo que el conocimiento de estas comorbili-

dades clínicas es menester en el abordaje de pacientes

con esta problemática de salud.

31. Tratamiento psicosocial de la

esquizofrenia

El tratamiento psicosocial de la esquizofrenia basado

en evidencia posee ya una larga historia que comienza

con la terapia familiar (TF), el entrenamiento en ha-

bilidades sociales (EHS), la terapia cognitivo-conduc-

tual (TCC) y, más recientemente, los tratamientos que

integran elementos de remediación cognitiva (RC) a

las intervenciones mencionadas (ver Tabla 23).

Si bien la TF se desarrolló desde diferentes pers-

pectivas teóricas, los modelos que lograron niveles

aceptables de evidencia en los estudios de resultados

Tabla 21. Denición del NCEP-ATP III

Tres o más de los siguientes componentes

Glucemia en ayunas >100 mg/dl o medicación especíca

Perímetro abdominal >102 cm en varones o > 88 cm en

mujeres

Presión arterial >130/85 mm Hg o medicación

especíca

Colesterol HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl

en mujeres o medicación especíca

Triglicéridos >150 mg/dl

Tabla 22. Denición de la IDF

Circunferencia abdominal > 94 cm en varones o > 80

cm en mujeres y dos o más de los siguientes compo-

nentes

Glucemia en ayunas >100 mg/dl o diabetes tipo II

Presión arterial >130/85 mm Hg o medicación

especíca

Colesterol HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl

en mujeres o medicación especíca

Triglicéridos >150 mg/dl

Tabla 23. Tratamientos psicosociales de la esquizofrenia

1. Terapia familiar

2. Entrenamiento en habilidades sociales

3. Terapia cognitivo-conductual

4. Remediación cognitiva

111

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

se centraron en la psicoeducación sobre la esquizo-

frencia, sus síntomas y problemas frecuentementea-

sociados, así como la importancia del tratamiento

farmacológico y su mantenimiento en el largo plazo

(Okafor y Monahan, 2023; Xia, Merinder y Belga-

mwar, 2011).

La comprensión del paciente y su familia de la esqui-

zofrenia como una enfermedad es el foco central de la

psicoeducación. De esta comprensión se desprende la

necesidad de reducir la culpa que algunas creencias

socialmente arraigadas, muchas veces difundidas por

perspectivas teóricas sin base en la evidencia y resul-

tantes de meras especulaciones y generalizaciones sin

sustento, cargan sobre los familiares y sobre el propio

paciente (mitos difundidos como aquel de la madre

esquizofrenizante o la carencia del orden paterno, et-

cétera).

En segundo lugar, la psicoeducación destaca la ne-

cesidad de un tratamiento médico de la enfermedad

que debe evaluarse en función de su costo y benecio

de modo abierto y claro, a los nes de que sea sus-

tentable en el largo plazo, evitando así que sus efectos

indeseados lleven a una prematura interrupción. Sin

este componente, el tratamiento médico no se apro-

vecha por la sencilla razón de no haberse comprendi-

do su sentido, especialmente cuando ha alcanzado el

éxito. El paciente y su familia no ven ya la necesidad

de continuarlo, en consecuencia, lo abandonany la re-

caída es la posibilidad más probable. La TF es el trata-

miento psicosocial de la esquizofrenia más estudiado

(Chow, Yeo y Goh, 2024).

Uno de los aspectos psicosociales más acuciantes de

la esquizofrenia es el grave deterioro social que produce

y la enorme dicultad para la reinserción por parte de

personas que no han desarrollado las habilidades socia-

les necesarias para el establecimiento de interacciones

sociales, desde aquellas más simples (las necesarias para

ir de compras y resolver problemas de la vida cotidiana)

hasta las más complejas (el inicio y el sostenimiento de

relaciones afectivas de pareja y/o familiares).

El EHS se desarrolló con el objetivo de enseñar a

las personas con esquizofrenia las habilidades sociales

necesarias para su reinserción social luego de interna-

ciones en centros de salud mental o clínicas psiquiá-

tricas (Bellack et al., 2004). El modelo se implementa

en formato grupal y, si bien mostró un nivel de evi-

dencia alentador en un importante metaanálisis (Kurt

y Mueser, 2008), luego se cuestionó esta conclusión

por diferentes riesgos de sesgos observados en una

gran cantidad de estudios (Almerie et al., 2015).

Entre las intervenciones psicosociales se incluyen

varios modelos de abordajes, destacándose las TCC,

entre otras intervenciones. Un reciente metaanálisis

en red de intervenciones psicosociales para la esqui-

zofrenia resistente (Bighelli et al., 2021; Salahuddin,

et al., 2024) incluyó 52 estudios clínicos aleatorizados

(ECA), que involucraron 5034 participantes y compa-

raron 20 intervenciones psicológicas o psicosociales.

La TCC, con 35 ECA publicados, fue por lejos la más

estudiada y con resultados superiores al tratamiento

estándar en la reducción de síntomas psicóticos en

general. Se hallaron otras tres intervenciones con mu-

chos menos ECA: intervención de realidad virtual (4

estudios), intervención integral (3 estudios) y musico-

terapia (1 estudio). Los autores concluyeron que existe

robusta evidencia para la TCC mientras que las otras

intervenciones requieren de más investigación, aun-

que son prometedoras.

La TCC comenzó a ocuparse de los trastornos psi-

cóticos hacia nes de la década de 1990. Si bien se ob-

servan tempranos antecedentes de autores altamente

inuyentes (Beck, 1952), la realidad es que el mains-

tream TCC se había centrado en otros problemas clí-

nicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de la con-

ducta alimentaria, entre otros). Hacia el inicio de este

siglo se observaron gran cantidad de estudios sobre

el trabajo terapéutico centrado en el contenido de las

creencias delirantes con todo el acervo técnico desa-

rrollado por la TCC para el abordaje de los trastornos

depresivos y de ansiedad (Gould et al., 2001; Zimmer-

mann et al., 2005). La reestructuración cognitiva se

centró en los síntomas positivos de la esquizofrenia,

fueran o no resistentes a los tratamientos farmacoló-

gicos, con resultados inicialmente muy alentadores

(Rector y Beck, 2012).

Más especícamente, el trabajo psicoterapéutico

con los contenidos de las ideas delirantes y con la rela-

ción del paciente con las alucinaciones fue destacado

por la mayoría de los modelos estudiados. Asimismo,

los protocolos incluyeron aspectos altamente rele-

vantes como la relación terapéutica, la psicoeduca-

ción sobre el trastorno, la socialización del modelo de

comprensión de los síntomas psicóticos, la activación

conductual y el abordaje de los síntomas ansiosos y

depresivos asociados (Keegan y Garay, 2007).

Se desató una importante controversia sobre po-

sibles sesgos en los estudios de resultados publica-

dos (Jones et al., 2018). Así, los estudios posteriores

atenuaron ese entusiasmo temprano, pero arrojaron

evidencia que apoya su utilización (Kingdon y Tur-

kington, 2019). El tamaño de efecto actualmente es

112

Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

considerado modesto, pero es sostenido en las dife-

rentes revisiones y el tratamiento se recomienda en las

principales guías clínicas (APA, 2020; NICE, 2014).

Más recientemente, el metaanálisis en red antes men-

cionado concluyó que existe robusta evidencia acerca

de la reducción en el riesgo de recaída para las inter-

venciones familiares, psicoeducativas y para la TCC,

recomendando considerarlos intervenciones psicoso-

ciales de primera línea en el tratamiento a largo pla-

zo de los pacientes con esquizofrenia (Bighelli et al.,

2021; Salahuddin, et al., 2024).

Las características más relevantes de las TCC en

general son las siguientes (Keegan y Garay, 2007): ob-

jetivos modestos y pragmáticos, búsqueda del alivio

sintomatológico, del incremento en la adherencia al

tratamiento farmacológico, la reducción del riesgo de

recaídas y la mejoría del funcionamiento social. Las

intervenciones psicológicas son vistas como parte de

un tratamiento global que incluye las intervenciones

familiares, el tratamiento farmacológico, actividades

de rehabilitación y reinserción social. El modelo se

incluye dentro de una perspectiva biopsicosocial y de

vulnerabilidad al estrés (ver Tabla 24).

Dentro de los aspectos clínicos más relevantes

(Hoaas et al., 2011) puede destacarse la importancia

de utilizar un lenguaje adecuado, considerando los

síntomas cognitivos de la esquizofrenia (décits en

atención, memoria, funciones ejecutivas, procesa-

miento de la información), evitar el uso de jerga pro-

fesional, encontrar un lenguaje común y usar un vo-

cabulario acorde con el nivel educacional del paciente.

Se destaca la importancia de dar explicaciones simples

y claras sobre qué se propone y por qué (explicar la

racionalidad del tratamiento).

También se considera crítico establecer objetivos

comunes, proveyendo ayuda con problemas prácti-

cos, desarrollando una comprensión compartida de

los problemas del paciente y atendiendo a sus nece-

sidades. Se recomienda mostrarse abierto, receptivo e

intentando que cada encuentro culmine con una vi-

sión diferente de los problemas abordados. Kingdon y

Turkington (2005) recomiendan hablar de temas neu-

trales y no amenazantes, no usar técnicas activas an-

tes del establecimiento de un vínculo, no confrontar,

expresar empatía, ofrecer apoyo y mostrar aceptación.

La “normalización” de la experiencia del paciente

busca reducir la estigmatización. Es el proceso por el

cual los pensamientos, comportamientos, emociones

y experiencias son comparados y entendidos en tér-

minos similares a los que tienen lugar en personas sin

esquizofrenia (Dudley y Turkington, 2011). En general,

se busca promover una comprensión del fenómeno que

ayude a reducir el temor a la “locura” y facilite una vi-

sión más amplia de las alucinaciones y explicaciones

alternativas a los delirios. Se utiliza el modelo de vul-

nerabilidad al estrés identicando estresores de diversa

naturaleza (por ejemplo, trabajo, escuela, relaciones in-

terpersonales, consumo de sustancias) y vulnerabilida-

des (por ejemplo, historia familiar, personalidad).

El trabajo sobre las ideas delirantes y las alucina-

ciones sigue los modelos habituales de las TCC para

otros pensamientos y creencias problemáticas (Garay

y Sabatés, 2018). Se trabaja diferenciando situación,

pensamiento (interpretación delirante), emociones,

conductas. La diferencia con el abordaje de otros tras-

tornos mentales, como la ansiedad y la depresión, es el

ritmo más lento, debido a los síntomas cognitivos, y la

mayor atención a la relación terapéutica, considerando

las dicultades en la empatía y los síntomas negativos

del cuadro. El abordaje es menos confrontativo y busca

reducir los grados de credibilidad en las ideas deliran-

tes o reducir las interpretaciones más problemáticas de

las alucinaciones. Se siguen los principios del diálogo

socrático y el cuestionamiento guiado con foco en el

desarrollo de interpretaciones alternativas menos pro-

blemáticas y en un proceso terapéutico más gradual.

En cuanto a los síntomas negativos, un reciente

metaanálisis (Xu y Xu, 2024) basado en 10 estudios

aleatorizados y controlados, que involucró 680 pa-

cientes con esquizofrenia (686 en los grupos de con-

trol) halló una diferencia signicativa a favor de la

TCC. Los autores concluyeron que la TCC es efectiva

al mejorar los síntomas negativos de la esquizofrenia.

Finalmente, los síntomas cognitivos de la esquizo-

Tabla 24. Características de la TCC de la esquizofrenia

1. Objetivos modestos y pragmáticos

2. Foco en el alivio sintomatológico

3. Énfasis en incrementar la adherencia al tratamiento farma-

cológico

4. Reducción del riesgo de recaídas

5 Búsqueda de una mejoría del funcionamiento social.

Tabla 25. Estrategias de la TCC de la esquizofrenia

1. Psicoeducación

2. Normalización

3. Reestructuración cognitiva de ideas delirantes

4. Activación conductual centrada en los síntomas negativos.

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Primer Consenso Argentino sobre el manejo de la Esquizofrenia: tercera parte. Lineamientos para el abordaje...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 72-126.

frenia han recibido más atención en los últimos años y

se diseñaron intervenciones especícas. La terapia de

remediación cognitiva (RC) cuenta con un sólido ni-

vel de evidencia actualmente. Un metaanálisis recien-

temente publicado (Vita, et al., 2024), realizado sobre

la base de 67 estudios, que involucró 5334 participan-

tes, concluyó que la RC provee mejorías duraderas en

la cognición y el funcionamiento general de las perso-

nas afectadas por la esquizofrenia.

Agradecimiento: por la edición de este artículo a

Amalia Beatriz Dellamea, comunicadora cientíca es-

pecializada en divulgación (CONICET - Universidad

de Buenos Aires, UBA) y en producción y edición de

discurso cientíco, técnico y académico (Facultad de

Farmacia y Bioquímica, UBA).

Conicto de intereses: Gastón Bartoli: Ha recibido

honorarios como speaker de Bago, Gador, Eurofarma,

Siegfried, Lundbeck, Megalabs y Teva; Sebastián Ca-

mino: Dirección Médica Laboratorio Aristón, ha re-

cibido honorarios como speaker de ELEA y Baliarda;

Marcelo Cetkovich-Bakmas: ha sido conferencista o

asesor en Bagó, Adium, Gador, Baliarda y Boehringer;

Alejo Corrales: ha recibido honorarios como consultor

y/o speaker de Abbot, Adium, Gador, Janssen, Lund-

beck, Teva, Bago, Rao, Glaxo Smith Kline, Baliarda y

Casasco, y ha recibido honorarios académicos y de in-

vestigación de la Universidad de Aharus, Dinamarca;

Pedro Damián Gargolo: ha recibido honorarios como

speaker de Janssen, Bago, Baliarda, Teva y Montpellier;

Pedro Rafael Gargolo: no tiene conictos para declarar

en los últimos 5 años; Fabián Lamaison: ha recibido ho-

norarios como speaker e investigador de Jannssen, Bago,

Baliarda, Bohermigher, Elea, Teva, Rao, Adium y Ab-

bot; Eduardo Leiderman: ha recibido honorarios como

speaker de Boehringer Ingelheim y del Laboratorio Elea;

Eliana Marengo: ha recibido honorarios como speaker

de Elea y Roemmers; Carlos Morra: PI de Janssen (Jo-

hnson & Johnson), Novartis, Lilly, John Wyeth, Otsuka,

Bristol Myers Squibb, AstraZeneca, Pzer, GSK, Sa-

nofy Syntelabo, Shire, Dainipon Sumitormo Pharma,

Bial, Takeda, I3, Roche (Homan Laroche), Quinti-

les, PRA, Parexel, Worldwide Clinical Trials, Covan-

ce, Latintrials, Sunovion, Global SMO (fases 1,2,3,4),

Eisai, Syneos, ICON, Lunbeck, Boeringer Ingelheim,

Alkermes, InQvia, Teva, Acadia, Intra-Cellular era-

pies Inc., Sage erapeutics, Premier, Neurocrine Bios-

ciences, Inc., Axovant, Biogen, Neumora erapeutics,

Inc. Newron, Clinrix y Maplight; Cintia Prokopez: ha

recibido honorarios como conferencista de Baliarda y

una beca educativa de Bristol Myers Squibb a través de

Oxford Heatlh Policy Forum; Julieta Ramírez: ha re-

cibido honorarios como speaker de Acadia, Bago, Ba-

liarda, Boehringer Ingelheim, Casasco, Gador, Gedeon

Ritcher, Janssen, Lundbeck, Megalabs, Rao, Roemmers

y Siegfried; Daniel Sotelo: ha recibido honorarios como

speaker de Janssen, Bagó, GSK y honorarios como PI de

Johnson & Johnson e Intra-Celullar erapies; Gustavo

Vázquez: ha recibido honorarios como speaker/advisor

de Abbvie, Adium, Allergan, Asofarma y Elea/Phoenix;

Juan José Vilapriño: ha recibido honorarios de Eurofar-

ma, Gador, Janssen, Lundbeck/Otsuka y NeonMind;

Manuel Vilapriño Duprat: ha recibido honorarios de

Biosciences, Psicofarma, Rao, Sunovion, y Tecnofar-

ma; Marcela Waisman Campos: ha recibido honorarios

como speaker de Abbot, Lepetit, Adium, Baliarda, Aris-

ton, Roemmers, Bago y Teva. El resto de los autores no

tienen conicto de intereses que declarar.

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Artículo de opinión

127

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema

Nacional de Vigilancia de salud en Argentina

On the Mandatory Notication of Suicidal Behavior to the National Health Surveillance

System in Argentina

Lucía Valdez D´Stefano1, Sebastián Malleza2, Guilherme Santos Marques da Silva3,

Felicitas Cayol4, Julieta Pinto5, Bernardo Julio Martínez6, León Daniel Matusevich7,

María Florencia Grande Ratti8

RECIBIDO 27/2/2025 - ACEPTADO 9/4/2025

1.Médica, especialista en Psiquiatría.

Sección de Investigación, Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0009-0007-0510-780X

2.Médico, especialista en Psiquiatría. Sección de Investigación, Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

https://orcid.org/0000-0002-1480-8743

3.Estudiante de Medicina. Universidad Hospital italiano, de Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0009-0008-6076-5749

4.Estudiante de Medicina. Universidad Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0009-0007-5870-603X

5.Estudiante de Medicina. Universidad Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0009-0004-6712-8719

6.Médico, especialista en Medicina Interna. Subjefe Operativo del Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

https://orcid.org/0000-0002-0270-6520

7.Médico, especialista en Psiquiatría. Editor Jefe, Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. https://orcid.org/0000-0002-3354-6611

8.Médica, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Investigadora Asistente CONICET. Jefa del Área de Investigación en Medicina Interna, Servi-

cio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0001-8622-8230

Autora correspondiente

Lucía Valdéz D´Stefano

lucia.valdez@hospitalitaliano.org.ar

Institución en la que se realizó la investigación: Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134.

Resumen

La integración de la salud mental en los sistemas de información ha ganado relevancia en los últimos años,

impulsada por la Agenda 2030 de OMS/OPS, que no sólo reconoce esta problemática como un derecho hu-

mano, sino que promueve su vigilancia epidemiológica. En Argentina, tras años de vacío en este ámbito, se han

logrado recientes y signicativos cambios, como la inclusión del suicidio e intentos en la nómina de Eventos

de Noticación Obligatoria (mediante la Resolución Ministerial 2827/2022). Aunque estos avances son funda-

mentales, el éxito depende de un cambio cultural y organizacional profundo, que trasciende las modicaciones

técnicas o normativas. Este artículo aborda las controversias y barreras legales, éticas y operativas que di-

cultan la implementación efectiva, y favorecen al subreporte. Será necesario lograr una transformación social

que permita una recopilación más eciente y precisa de datos, garantizando la calidad de los registros y su

impacto en las políticas públicas.

Palabras clave: suicidio, conducta suicida, salud mental, epidemiología, Argentina

Abstract

The integration of Mental Health in information systems has gained relevance in recent years, driven by the WHO/

PAHO 2030 Agenda, which recognizes this problem as a human right and promotes its epidemiological surveillance. In

Argentina, after years of a vacuum in this area, recent and signicant progress has been made, such as the inclusion of

suicide and suicide attempts in the list of Mandatory Notication Events (through Ministerial Resolution 2827/2022).

Although these advances are crucial, global success relies on a profound cultural and organizational shift beyond tech-

nical or regulatory changes. This article addresses the controversy surrounding the legal, ethical, and operational barriers

128

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

Introducción

El suicidio constituye un problema de salud pública

(Grande Ratti et al., 2024), es la segunda causa de de-

función entre jóvenes (OMS, 2021), y más de 700.000

personas se quitan la vida cada año (OMS, 2024). Pese

a la implementación de sistemas de noticación obli-

gatoria, no está claro si estas medidas realmente pre-

vienen el suicidio cuando no se acompañan de otras

intervenciones efectivas (ej., seguimiento profesional,

terapia, apoyo psicosocial). Adicionalmente, la subno-

ticación es un fenómeno mundial, multisignicado

y complejo, que conlleva implicancias, sobre las que

vale la pena reexionar, siendo un tema controversial.

El objetivo de este artículo es profundizar sobre los

debates en las áreas legal, ética y prácticas/operativas.

Mortalidad por suicidio en las Américas

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), pro-

duce un informe regional sobre la mortalidad por sui-

cidio en las Américas cada cinco años (OPS, s.f.). En su

edición 2015-2019, reportaron 93.737 muertes anuales

(OMS, 2022); la mayoría en América del Norte (54.766

muertes), seguida del Cono Sur (20.046 muertes).

A su vez, señalaron que estos hallazgos deben in-

terpretarse con cautela, ya que la calidad de los datos

disponibles varían signicativamente de un país a otro

por múltiples factores (ej., culturales, religiosos, lega-

les), sugiriendo que la “carga real” del suicidio proba-

blemente está siendo subestimada (OMS, 2022).

Una breve, pero intensa historia

Desde el 2013, el Plan de Acción Integral sobre Salud

Mental subrayaba el compromiso global para alcanzar

la “Meta 3.4”, que enfatiza la promoción y mejora de la

salud mental, y la reducción de mortalidad prematura

(OMS, 2021).

Su actualización del 2021 (OMS, 2021) ha resalta-

do que las tasas de suicidio están subestimadas, pro-

bablemente por carencias de los sistemas de vigilan-

cia, y por la atribución errónea a causas accidentales.

La “Meta 3.2” marca el trabajo sustancial requerido

para reducir los suicidios en un tercio para el año 2030

(ver Tabla 1). Sin embargo, se necesitan datos e indi-

cadores de salud mental (OMS, 2021), relacionados a

medir la magnitud del problema, y los resultados (ej.,

tasas de suicidio). Para reunirlos, será necesario ob-

tenerlos aprovechando datos existentes (ej., registros

hospitalarios, registros civiles).

Observatorios de salud y vigilancia de

conductas suicidas

Un observatorio es un sistema organizado que recopila,

analiza, y difunde información sobre la salud de una

población con el n de monitorear y entender aspectos

hindering effective implementation and favoring underreporting. It will be necessary to achieve a social transformation

that allows a more efcient and accurate collection of data, guaranteeing the quality of the records and their impact

on public policies.

Keywords: suicide, suicide attempted, mental health, epidemiology, Argentina

Tabla 1. Meta mundial 3.2 del Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2030 (OPS).

(21/09/2021. https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240031029)

Meta mundial 3.2 La tasa de suicidios se habrá reducido en un tercio para el año 2030.

Indicador Tasa de mortalidad por suicidio por cada 100.000 habitantes.

Medios de vericación Registro anual sistemático de las muertes por suicidio.

Comentarios, supuestos y/o

vericaciones

Las medidas ecaces para alcanzar esta meta requieren una acción conjunta de múltiples

sectores ajenos al sector de la salud y la salud mental. Es difícil obtener datos de vigilancia

precisos, y el aumento de la precisión de la información relativa a los suicidios, puede hacer

que la cifra total de suicidios registrados no disminuya en el algunos países, al igual que el

envejecimiento de la población y otros posibles factores; la tasa de suicidios (en oposición

al total de suicidios) es la mejor opción para reejar las mejoras logradas con los esfuerzos

de prevención.

La meta (y el indicador) están en consonancia con los Objetivos De Desarrollo Sostenible

3 (meta 3.4 e indicador 3.4.2).

129

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

relevantes. Surgió de una analogía con la astronomía

(donde observan y estudian estrellas, planetas, etc.), y

se extrapola la observación como paso esencial para lo-

grar comprender (Guidotti, 2022). Existen diferentes ti-

pos: salud ambiental, eventos de salud, o enfermedades

especícas (Posadas-Martínez et al., 2024).

Hoy en día, la muerte por suicidio se dene en los

códigos X60 a X84 y Y87.0 de la Clasicación Inter-

nacional de Enfermedades (Snowdon & Choi, 2020).

Sin embargo, para la prevención ecaz del suicidio

se precisa intensicar la vigilancia epidemiológica y

el seguimiento, tanto de los casos de suicidio, como

aquellos actos autolesivos. En este sentido, un bole-

tín de OPS/OMS del 2015 ya denía el concepto de

“conducta suicida” de manera inclusiva, contemplan-

do ideas suicidas, tentativas, y suicidio consumado

(OMS, 2015). Sin embargo, la heterogeneidad en las

deniciones operativas representa un enorme desa-

fío y entorpecen la vigilancia. Una revisión sistemá-

tica incluyó deniciones contemporáneas e identicó

cuatro elementos que constituyen la base conceptual

(Goodfellow et al., 2019). La intencionalidad y el sui-

cidio emergieron como los aspectos más consensua-

dos, pero las conductas suicidas no fatales mostraron

mayor variabilidad (Goodfellow et al., 2019). Todo

esto, impacta en la complejidad de su evaluación en la

práctica clínica, y en consecuencia, desencadena erro-

res en el volcado de datos, en detrimento de la calidad

del registro sistemático.

Ese reporte de OPS/OMS también se hacía men-

ción al reto de desarrollar e implementar observato-

rios (OMS, 2015), pero se conoce que la disponibili-

dad y la calidad de los datos (sobre el suicidio y las

conductas autolesivas) son insucientes en todo el

mundo (OMS, 2024), ya que el estigma y el tabú hacen

que no se denuncien los casos “no fatales”.

Existe un Observatorio Mundial (WHO, s.f.), una

plataforma integral cuya misión es monitorear y eva-

luar sistemas sanitarios en diferentes países, para apo-

yar la toma de decisiones informadas. Sin embargo,

para poder brindar información, es imprescindible

que cada país cuente con el establecimiento de un sis-

tema de vigilancia y con indicadores de salud mental

a nivel nacional.

Integración de la salud mental a los sis-

temas de información

En los últimos años se ha promovido la integración de

la salud mental en los sistemas de información, y la re-

copilación de datos relacionados con trastornos men-

tales. La Agenda 2030 ha impulsado la salud mental

como un derecho humano y un tópico prioritario.

Esta integración implica que registros electrónicos, es-

tadísticas nacionales, y bases de datos sobre servicios

de salud también incluyan información sobre los tras-

tornos mentales (incluidos los datos sobre suicidios y

tentativas), que permitan entonces recopilar y comu-

nicar datos sistemáticamente. Este paso facilitaría visi-

bilidad, planicación, monitoreo y coordinación.

A pesar de los grandes avances en la integración

a nivel mundial -aunque en Latinoamérica en menor

medida-; la salud mental ha sido un área marginada,

pudiendo ser explicada por varios factores históri-

cos-sociales (ej., estigmatización, prejuicios) y eco-

nómicos-estructurales (ej., fragmentación del sistema

sanitario, falta o insucientes recursos para recopila-

ción y análisis de datos, décit de inversión para pro-

cesos de digitalización).

La vigilancia epidemiológica no busca simplemen-

te medir la magnitud del problema, sino generar in-

formación que conduzca a una acción efectiva, como:

■ Prevención temprana (ej,. identicar grupos más

vulnerables).

■ Sensibilización sobre suicidio y conductas suicidas,

aumentando la conciencia pública, promoviendo

la comprensión, y reduciendo la estigmatización.

■ Evaluación de programas sanitarios (ej., ecacia de

intervenciones).

■ Formulación de políticas públicas. Las autoridades,

con datos disponibles y adecuados, podrían mejo-

rar la asignación de recursos y apoyo (ej., atención

psicológica, asistencia social, capacitación profe-

sional).

Sistemas de información en Argentina

(SISA, SNVS 2.0 y DEIS)

En Argentina hubo un gran vacío durante muchos

años, pero se concretaron cambios recientes que valen

la pena remarcar.

En 2007, mediante la Resolución 883 del Ministe-

rio de Salud de la Nación (MSAL), se creó el Sistema

Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA)

(MSAL, 2023a). Desde el 2018 existe el Sistema Na-

cional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0), montado

sobre el SISA, que tiene como objetivo ser el único

sistema de noticación ocial para recopilar infor-

mación sobre los Eventos de Noticación Obligatoria

(ENO). Este sistema permite generar información dis-

ponible para tomadores de decisión, quienes tienen a

cargo acciones de control y prevención. Fue diseñada

de manera accesible tanto para autoridades sanitarias

y otros actores clave, como para población general,

130

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

favoreciendo transparencia y acceso público sobre la

situación nacional.

La noticación obligatoria de los ENO se estable-

ció a través de la Ley Nacional N°15.465 en 1960. Sin

embargo, se realizó una actualización que incorporó

los "intentos de suicidio" a la nómina y al "Manual de

Normas y Procedimientos de Vigilancia y Control de

ENO", mediante la Resolución Ministerial 2827/2022.

Esta nueva legislación, establece de manera integral

el listado actualizado de ENO, especica las fuentes

de información válidas, y dene tanto la modalidad

como la periodicidad de la noticación.

El desarrollo tecnológico ha evolucionado a un

ritmo acelerado, permitiendo el uso de sistemas de

información en “tiempo real”. En Argentina, se regis-

traron 85.189 suicidios entre 1990 y 2019 (Bonanno et

al., 2022), según fuentes secundarias provenientes del

MSAL e INDEC.

De forma similar, la Dirección de Estadísticas e In-

formación de la Salud (DEIS) reporta las estadísticas

de mortalidad en un repositorio público. La mortali-

dad nacional en el año 2022 registró 397.115 falleci-

mientos, un total de 3.221 correspondieron a suicidios

(<1 %), aunque 18 % representaron causas externas

como accidentes, envenenamientos, suicidios, y ho-

micidios (MSAL, 2024a).

A pesar de que el propósito sea monitorear, ana-

lizar y responder a los problemas de salud pública en

“tiempo real”, se conoce que existen demoras en este

proceso y en la difusión de esta información (ej., el

informe del 2022 se publicó en 2024). No obstante, es

importante remarcar que, pese a sus limitaciones y as-

pectos mejorables, el simple hecho de contar con un

sistema operativo de información sanitaria, represen-

ta un avance signicativo per se (cuando otros países

carecen por completo).

Otros dos hitos estratégicos recientes fueron:

A. La incorporación de la capacitación al personal sa-

nitario en 2023, y

B. La creación de un curso virtual, titulado "Eventos

de Noticación Obligatoria en Salud Mental, 1era

edición”, por la Dirección Nacional de Abordaje

Integral de Salud Mental y Consumos Problemáti-

cos, y recientemente incorporado en la Plataforma

Virtual en Octubre/2024, de acceso libre, gratuito

y autoadministrado; creado para facilitar la parti-

cipación de actores necesarios en los registros na-

cionales (MSAL, 2024b).

Aspectos legales

Ley de Salud Mental Nº 26.657

Esta ley, promulgada en 2010 y reglamentada en 2013,

fue debatida, pensada, reforzada y conrmada en el

Código Civil en 2015, cumple con los lineamientos

de OMS/OPS, y promueve que la atención en salud

mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario

(ej., psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería,

terapia ocupacional y otras disciplinas).

En 2022, Cohen cuestionaba que si bien los legis-

ladores estuvieron en el camino correcto al sancionar-

la, era necesario un llamado urgente a las autoridades

para facilitar y garantizar su implementación (Cohen,

2022). Por un lado, enfatizó en la necesidad de reor-

ganizar sistemas y servicios (Cohen, 2022). Por otro

lado, mencionó que más que el número de psicólogos

y psiquiatras cada 100.000 habitantes, lo que verdade-

ramente importa es su formación y el propósito de su

labor, y cuestionó que se requiere una atención prima-

ria capacitada en salud mental (Cohen, 2022).

Esta ley establece un abordaje coordinado, in-

terdisciplinario e interinstitucional del suicidio, y la

creación de redes de apoyo. Aunque prevé que son

necesarios dispositivos para la recuperación post-in-

ternación (ej., hogares de tránsito, hospitales de día),

reportes entre colegas y comunicaciones cientícas en

congresos reconocieron el vacío real que existe una

vez que la persona es dada de alta. Y justamente, la

externación es el momento de mayor riesgo; lo que

conduce a la paradoja “cuando más hay que sostener,

es cuando menos se sostiene”.

Ley Nª 27.130 de Prevención del Suicidio

Esta ley, sancionada en 2015 y reglamentada en 2021,

busca disminuir la cantidad de suicidios a través de

prevención, asistencia y posvención.

La autoridad de aplicación es el MSAL, y una de

sus funciones es “crear un sistema de registro con

información estadística de los intentos de suicidios,

suicidios cometidos (...); creará un sistema de noti-

cación obligatoria, y promoverá que las jurisdicciones

uniquen sus registros” (MSAL, 2023b).

Recién en 2022 se creó el Programa de Abordaje

Integral de la Problemática del Suicidio. En concor-

dancia, las acciones promovidas deben garantizar el

abordaje temprano e integral del riesgo, el fortaleci-

miento de la red de atención, y la calidad de los re-

gistros sobre los suicidios consumados y los intentos

131

Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

(MSAL, 2022). Esta iniciativa estableció dos objetivos

principales: (a) promover líneas de acción para la pre-

vención y atención del suicidio, y (b) articular el tra-

bajo entre diferentes actores.

Un aspecto fundamental es su enfoque en “riesgo

suicida”, concepto que plantea desafíos especícos en

la capacitación del personal, particularmente en iden-

ticación/diferenciación entre la “verdadera” inten-

ción suicida, y otras conductas autoagresivas que no

implican intencionalidad suicida. Esta distinción es

crucial ya que impacta directamente en el registro y

en la noticación, ya que aquello que no se diagnos-

tica correctamente no puede ser reportado adecuada-

mente. Paradójicamente, la ausencia de estos casos en

los registros no sólo representa el subregistro, sino que

evidencian las limitaciones del sistema para captar la

complejidad del fenómeno, siendo una señal de lo que

queda “invisibilizado”.

Ley Nª 15.465 sobre Noticación Obligatoria

Los ENOs tienen sus orígenes en 1960, siendo ini-

cialmente destinadas para enfermedades infecciosas,

pero actualmente recaen sobre transmisibles y no

transmisibles. A partir de la Resolución Ministerial

2827/2022, se actualizó el listado de eventos/patolo-

gías, las fuentes de información, la modalidad de noti-

cación, y su periodicidad.

La nueva nómina del 2022 y el manual incluyó al

“intento de suicidio” como un ENO. Luego, en 2023

se publicó la primera versión del instructivo para los

equipos de salud (MSAL, 2023a), que facilita la partici-

pación activa y protocolizada de los diferentes actores

en la Vigilancia Epidemiológica. Esta última, consiste

en detección, recolección sistemática, análisis y difu-

sión de información relevante, y de calidad (MSAL,

2023a). Por ende, estas modicaciones recientes en la

normativa, obligan a los profesionales de la salud y a

las autoridades de establecimientos (ya sean públicos

o privados) a noticar los intentos de suicidio, pro-

moviendo la unicación de registros sobre suicidios

e intentos de suicidios, como así también la creación

de un sistema de registro (MSAL, 2023a). El SNVS

recopila información sobre los ENOs para ponerla a

disposición de tomadores de decisión.

El registro tiende a unicar toda la información re-

ferente a los casos de intentos de suicidio, incluyendo

tanto aquellos que han tenido contacto con el sistema

sanitario, como los que no (ver Tabla 2). Dependiendo

de la disponibilidad de recursos o de la organización

intrínseca de cada jurisdicción, las diversas funciones

relacionadas al procedimiento de noticación pueden

superponerse en una misma persona, o puede distri-

buirse entre varias.

Despenalización del suicidio, intentos de

suicidio, y otras conductas autolesivas

Aunque la legislación varía según el país, la criminali-

zación del suicidio e intentos aún persiste en diversos

contextos, generando barreras signicativas para que

las personas busquen y reciban ayuda. Por eso, la despe-

nalización es un paso crucial para mejorar la atención

y el apoyo a las personas; que también favorecería la

gobernanza ecaz, y facilitaría el reporte (OMS, 2021).

La legislación sobre el suicidio en el Cono Sur de

América cambia en cuanto a su enfoque y paquete de

medidas, pero generalmente se centra en la preven-

ción del suicidio, la protección de la salud mental, y el

tratamiento de las personas en riesgo.

Si bien suicidio e intentos continúan siendo fenó-

menos altamente estigmatizados en la sociedad (Ni-

cholas et al., 2023), su despenalización representa un

cambio paradigmático fundamental: transforma su

abordaje desde una perspectiva moral/criminal hacia

su reconocimiento como un problema de salud públi-

ca. Este enfoque no sólo mejoraría la calidad de los da-

tos recopilados, sino que promueve un acercamiento

más humanizado.

Tabla 2. ¿Quiénes están obligados a noticar?

Cualquier miembro del equipo de salud de todos los establecimientos sanitarios, preferentemente quienes asisten a la persona

que ha padecido el evento.

Los responsables de nivel ministerial de las jurisdicciones, en aquellos casos que no hayan sido noticados desde los propios

efectores de salud.*

Autoridades de los establecimientos públicos y privados, autoridades sanitarias jurisdiccionales y municipales.*

Autoridades de instancias externas. Por ejemplo, policial, judicial, escolar o cualquier tipo de entidad social.

* Referentes de epidemiología, estadística, personal técnico y/o administrativo; que sean designados para esta tarea; cuenten con usuario SISA

(Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino) con permisos; y hayan completado una capacitación especíca y obligatoria en el manejo del

sistema.

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Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

Cuestiones éticas

Se plantean algunos cuestionamientos éticos en torno

a la noticación. En primer lugar, la condencialidad

de los datos personales (ej., la cha de ENO incluye

nombre, apellido, fecha de nacimiento y DNI). Enton-

ces, una de las grandes paradojas de la cuestión radica

en que forzar el reporte podría violar la privacidad de

las personas afectadas. Este requisito podría disuadir

a pacientes de buscar ayuda, ante el temor de que su

información personal sea divulgada sin su consen-

timiento o utilizada de manera inapropiada. En este

sentido, el registro se realiza en acuerdo con las direc-

trices jurídicas que emanan del marco legal aplicable

al sector salud. En lo que concierne al mantenimiento

y al acceso a los datos personales y sensibles conteni-

dos en los registros del SISA, se sigue el secreto pro-

fesional (Alegre et al., 2024), y el derecho a la con-

dencialidad de la Ley 25.326 de Protección de Datos

Personales. Asimismo, la construcción y el manejo

de información se realiza según la Ley de Estadísticas

17.622 (Decreto 3110/1968). El acceso a los datos se

respeta por la Ley 26.529 de Derechos del Paciente en

su Relación con los Profesionales e Instituciones de la

Salud, la cual establece que es el titular de los datos, y

tiene derecho de acceder a ellos.

En segundo lugar, existe el riesgo de estigmatiza-

ción y discriminación. La etiqueta de "persona que ha

intentado suicidarse" puede tener repercusiones en

múltiples niveles: desde la percepción social y el trato

que recibe en su entorno, hasta la forma en que los

profesionales interactúan con ella.

Entonces, para que una política de noticación

obligatoria sea ética, debe garantizarse que se imple-

menten las medidas necesarias para proteger los de-

rechos de las personas, evitando el uso inapropiado,

y asegurándose de que los esfuerzos se centren en la

prevención y el apoyo adecuado (y no en el castigo o

señalización).

Cuestiones prácticas, y el subreporte

El subreporte (o subregistro) es un fenómeno común,

y ocurre incluso cuando la noticación es obligatoria,

debido a barreras que atentan con la implementación

efectiva (Värnik et al., 2010), siendo una problemática

signicativa y preocupante a nivel mundial (Li & Yip,

2020; Matsubayashi & Ueda, 2022; Onie et al., 2024).

Es denido como la falta de registro por parte de profe-

sionales, instituciones y/o sistemas encargados de la re-

copilación, a pesar de leyes/regulaciones que la exigen.

Se describen algunos motivos operativos que po-

drían explicarla:

■ La falta de formación especializada en salud men-

tal puede conducir a la dicultad en el correcto re-

conocimiento de los intentos de suicidio o las con-

ductas autolesivas por parte de los profesionales.

Esta deciencia genera un círculo vicioso: sin una

identicación adecuada durante la consulta, no

puede haber un registro apropiado; y sin registros

precisos, se subestima la magnitud del problema.

El desconocimiento no sólo afecta la detección de

casos, sino que limita la comprensión de la impor-

tancia crítica de esta problemática en personal no

especializado.

■ El personal puede no estar informado ni entrenado

sobre la noticación obligatoria y los procedimien-

tos/protocolos que deben seguir. Una solución, es

la capacitación profesional, y campañas de sensibi-

lización.

■ Existen prejuicios y miedos del propio personal sa-

nitario relacionados al reporte (ej., tener que ir a

declarar o ser citado legalmente). Por ende, nadie

quiere asumir la responsabilidad de informar (es

más sencillo pensar que lo hará otro/a o delegar

la tarea), y suele haber resistencia al cambio. Cabe

recordar que “NOTIFICAR NO es lo mismo que

DENUNCIAR”, y que “la conducta suicida no debe

ser juzgada” (Dois Castellón & Inostroza Ortega,

2024).

■ La sobrecarga laboral y la falta de tiempo consti-

tuyen obstáculos signicativos, particularmente

en sistemas con limitados recursos y personal. La

presión por atender muchos pacientes (ej., pagos

por prestación) conlleva al subreporte y favorece

los datos faltantes (ej., particularmente cuando las

chas son extensas).

■ Problemas de coordinación interdisciplinaria pue-

de generar una “desconexión” entre servicios/per-

sonas sobre quién hace qué (ej., la responsabilidad

es de todos, pero no recae en nadie/ninguno). In-

cluso dentro de la salud mental: ¿psiquiatras y psi-

cólogos son verdaderos equipos, o compiten y no

funcionan de manera sinérgica?

Conclusiones

En Argentina, la noticación obligatoria de conductas

suicidas representa un avance signicativo en la vigi-

lancia epidemiológica, aunque enfrenta desafíos sus-

tanciales en su implementación. Los datos oportunos

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Sobre la Noticación Obligatoria de conducta suicida al Sistema Nacional de Vigilancia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 127-134

y precisos son fundamentales para una comprensión

clara de la magnitud del problema, porque permiten

visibilizar, pensar medidas, y planicar acciones. Sin

embargo, existe sub-reporte, similar a otras situaciones

epidemiológicas (ej., COVID-19, Dengue). En ese sen-

tido, los sistemas de atención son el reejo de la socie-

dad en la que funcionan. Por más leyes y capacitaciones

que se hagan, si el cambio no es social, no va a ser.

Los sistemas de información sanitaria requieren

un cambio cultural y organizacional, que puede ser

difícil de lograr. Las principales barreras identicadas

en esta revisión se agrupan en tres dimensiones:

A. Legales (condencialidad, protección de datos

personales),

B. Éticas (estigmatización, discriminación), y

C. Prácticas (limitaciones logísticas, operativas, ad-

ministrativas).

No alcanza con la simple existencia de capacitaciones

y protocolos claros, aunque representan el punto de

partida. Adicionalmente, para que la noticación sea

ecaz, requerirá:

1. Combatir la subnoticación con políticas adecua-

das (ej., educación y sensibilización),

2. Mejorar los sistemas de noticación (ej., simpli-

cación del proceso),

3. Implementar auditorías periódicas para identicar

áreas de mejora, reconocer el esfuerzo de profesio-

nales/instituciones que siguen adecuadamente los

protocolos (ej., incentivos nancieros),

4. Integrar los sistemas de información existentes con

el uso de plataformas de noticación electrónica

(ej., interoperabilidad entre SISA e historia clínica

electrónica), que facilitarían el proceso (al menos,

evitaría el doble trabajo del llenado en papel y pos-

terior traspaso a formato digital).

El éxito de la noticación requiere un cambio cultu-

ral y organizacional profundo, que va más allá de las

modicaciones técnicas o normativas. La transforma-

ción debe involucrar a la sociedad, reconociendo que

requiere un abordaje sistemático y sostenido. Investi-

gaciones futuras deberán evaluar el impacto de estas

medidas en la prevención del suicidio.

Conictos de intereses: los autores declaran no pre-

sentar conictos de intereses.

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135

EL RESCATE Y LA MEMORIA

Norberto Aldo Conti

Eric David Wittkower: los estudios psicoso-

máticos entre Europa y América

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146

Eric David Wittkower, circa 1920 Eric David Wittkower nació en Berlín el 4 de abril de 1899 de padre

escocés y madre alemana en una familia de ascendencia judía. Estudio me-

dicina en la Universidad de Berlín y se recibió de médico en 1824, trabajó

en el Hospital de la Charité realizando estudios de investigación sobre asma

en el Departamento de Clínica y publicando muy tempranamente artículos

sobre trastornos psicosomáticos que le dieron pronto reconocimiento sien-

do nombrado Prof. Asociado de la Universidad de Berlín en 1932. Poco

después, con el ascenso del nazismo, se trasladó a Suiza y en 1933 emigró a

Inglaterra donde fue research fellowship en la Clínica Psiquiátrica Tavistock,

en ese año publicó un artículo sobre el estado de los estudios psicosomá-

ticos en Europa en el Journal of Mental Science que le valió un reconoci-

miento internacional. Durante la Segunda Guerra Mundial, Wittkower se

desempeñó como mayor en el Cuerpo Médico del Ejército Real Británico

de 1940 a 1945. Realizó su formación en psicoanálisis en el Instituto de

Londres, completando sus estudios en 1950.

Fue invitado a formar parte del Instituto de Psiquiatría de la Universi-

dad McGill en Canadá a donde emigró en 1953, continuó allí sus investiga-

ciones en psicosomática y fundó la Sección de Estudios Transculturales en

Psiquiatría, que dirigió hasta su retiro en 1969. En 1970 la Sociedad Psico-

somática Americana lo eligió como Presidente para el período 1970-1971.

Ha sido también Presidente de la Sociedad Psicoanalítica de Canadá y de la

Academia Americana de Psicoanálisis.

Su producción cientíca, iniciada tempranamente en Berlín, se conti-

nuó en Londres y luego en Canadá donde desarrollo un importante polo

de investigación y formación en el tratamiento de los trastornos psicoso-

máticos. Sus mayores aportes fueron acerca de los factores psicológicos de

los trastornos cardíacos (1937), rasgos de personalidad en las alergias y la

colitis ulcerosa (1938), las neurosis de guerra (1940), el síndrome de es-

fuerzo o astenia neurocirculatoria (corazón de soldado o síndrome de Da

Costa) (1941), efecto de las emociones en los trastornos de la piel (1953),

factores psicológicos en la tuberculosis (1955), factores psicológicos en las

tirotoxicosis (1956) y artritis reumatoidea (1957). Publicó más de 200 artí-

culos y capítulos de libros, dirigió y editó 5 libros. Falleció el 6 de enero de

1983 en Montreal.

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

A poco tiempo de ancarse Wittkower en Canadá

dio a luz la obra que hoy presentamos a nuestros lecto-

res, se trata de una puesta al día de los conocimientos

y métodos en medicina psicosomática en la que par-

ticipan varios colaboradores que compartían las acti-

vidades en la Universidad McGill a los cuales se suma

una gran cantidad de autores, 29 en total, de diferen-

tes universidades estadounidenses: Yale, Harvard, Co-

lumbia, Pensilvania, y también europeas como las de

Dublin, Belfast y Viena.

La obra está compuesta por 25 capítulos organiza-

dos en dos partes, la primera acerca de generalidades y

la segunda que abarca temas especícos, donde se tra-

tan todos los aspectos psicosomáticos de la clínica: en-

dócrinos, ginecológicos, reumatológicos, dermatológi-

cos, respiratorios, cardíacos, digestivos, pediátricos, etc.

Sobre esta extensa organización dicen los prolo-

guistas:

“Al tratar de presentar un resumen de la situación

presente, poniendo el énfasis en los recientes descubri-

mientos, no ignoramos la gran cantidad de hechos y opi-

niones diversos que han sido registrados. Creemos que no

hay una persona que por sí sola sea capaz de recoger y

presentar adecuadamente una compilación discrimina-

da de todos esos trabajos y observaciones. Por esta razón

se requirió la colaboración de cierto número de persona-

lidades conocidas por la excelencia de sus investigaciones

en sus respectivos campos. En algunos casos se invitó a in-

vestigadores más jóvenes, de reciente actuación cientíca.

Se instó a cada colaborador a expresar con libertad sus

puntos de vista y a no refrenar ninguna tendencia audaz.

Esperamos que el resultado sea un debate estimulante. La

historia de la ciencia demuestra que, frecuentemente, la

verdad emerge inmaculada del fuego de la controversia.”

El capítulo 1, escrito por Eric Wittkower juntamente

con Alister Mcleod y Sidney Margolin, trata sobre con-

ceptos básicos de medicina psicosomática; en el mismo

se da cuenta de la enorme complejidad epistemológi-

ca que tiene este campo de conocimientos que, para la

época, crece incesantemente:

“… la mayor parte de las teorías actuales está consti-

tuida por permutaciones y combinaciones de un número

relativamente pequeño de conceptos básicos, y que mu-

chas de las armaciones en apariencia contradictorias de

los diversos investigadores pueden ser conciliadas, siem-

pre que el crítico sea capaz de adoptar una posición de

observador lo sucientemente amplia para poder exami-

nar las formulaciones teóricas de cada escuela sobre un

telón de fondo de conceptos comunes a todas. Sin embar-

go, es evidente que queda todavía una cantidad de zonas

inconciliables, donde el marco de referencia utilizado por

un grupo de investigadores está muy lejos de ser idéntico

al empleado por otros.”

Ese núcleo de conceptos y teorías que constituyen el

fundamento de la comprensión de los fenómenos psi-

cosomáticos hacia mediados del siglo XX es lo que he-

mos elegido, en esta oportunidad, para compartir con

ustedes y corresponde al apartado revisión histórica

(pp. 8-26, Ed. Eudeba, 1966).

Progresos en Medicina Psicosomática

1ra. Edición, Londres, 1954 – Edición en castellano, Eudeba, 1966

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

Revisión histórica

Los descubrimientos originales de Freud en el campo

del psicoanálisis deben ser considerados como los ci-

mientos sobre los cuales fueron edicados los poste-

riores conceptos de la medicina psicosomática. Abra-

ham extendió las concepciones del instinto y la libido

a un punto de vista genético y dinámico del desarrollo

del carácter. En tanto correlacionó pautas reiteradas

de conducta y actitudes afectivas con un sustrato on-

togénico siológico, puede decirse que suministró la

primera aproximación a la teoría de un campo clí-

nico psicosomático. La hipótesis de la especicidad

del conicto desarrollada por Alexander se reere a

los rasgos de carácter regresivos que están genética-

mente ligados con las jaciones pregenitales en los

planos oral y anal. Federn, Greenacre y especialmente

Deutsch recalcaron que la coincidencia de un trauma

somático (por ejemplo, infecciones, enfermedades qui-

rúrgicas) durante los estadios plásticos libidinales de la

infancia es un determinante poderoso de la elección del

órgano y de su disfunción en las subsiguientes mani-

festaciones psicosomáticas. Federn expresó su punto de

vista en el análisis de un solo caso de asma, mientras

que Deutsch hizo numerosas observaciones en muchos

pacientes con gran variedad de enfermedades.

De modo similar, Fenichel, quien trató de siste-

matizar y clasicar los procesos psicosomáticos sobre

una base ecléctica, fenomenológica y dinámica, fue un

contribuidor precoz a la hipótesis de la especicidad

del conicto. Describió, por ejemplo, el mecanismo de

defensa, de la introyección, que implica una fantasía

en la cual el objeto de amor ambivalentemente con-

siderado se incorpora a través del tracto respiratorio.

Como consecuencia, la función de los órganos respi-

ratorios se perturba de acuerdo con el conicto entre

las necesidades siológicas intrínsecas y los deseos

inconscientes hacia el objeto introyectado. Grinker,

Hendrick, Margolin y Michaels sostienen la hipótesis

de que el estadio de maduración siológica está aso-

ciado condicionalmente a conictos intrapsíquicos en

regresión. Greenacre relaciona el traumatismo del na-

cimiento (parto seco) con la subsiguiente erotización

de la piel que conduce a estados eczematoides. De-

muestra también la asociación de los tipos de micción

con las variedades del llanto. La importancia de estas

observaciones se vincula con las teorías acerca del pa-

pel de los mecanismos defensivos, el trauma orgánico

y la especicidad del conicto en la etiología.

Las contribuciones de Adler fueron de máxima

signicación conceptual, aunque se hallaban un poco

fuera de la corriente del desarrollo psicoanalítico his-

tórico. Fue probablemente el responsable de la intro-

ducción del concepto de instinto agresivo en la me-

tapsicología psicoanalítica, iniciando así las polémicas

sobre las teorías monistas y pluralistas del instinto.

Consideró el campo del ambiente como un factor di-

námico en la etiología, curso y terapia de la enferme-

dad mental. Su concepto de la inferioridad orgánica

enfocó la atención sobre la signicación determinis-

ta de los factores constitucionales. Jung, en los pri-

meros años de su identicación con el psicoanálisis,

estimulaba a muchos de sus colaboradores a realizar

investigaciones psicosiológicas mientras los sujetos

efectuaban sus test de asociación (Nunberg). Éstos es-

taban organizados para demostrar los mecanismos in-

conscientes inmediatos. No estaban correlacionados

con otras consideraciones metapsicológicas, particu-

larmente con los principios genéticos y económicos.

Al llegar a este punto, la consideración primaria es

el concepto de etiología tal como lo considera la psico-

logía psicoanalítica. Se han realizado, además, muchos

estudios psicoanalíticos de las reacciones psíquicas al

proceso somático, especialmente la descripción de Fe-

renczi de las "patoneurosis". Publicaciones recientes

han subrayado el fenómeno de la regresión y su signi-

cado como mecanismo de adaptación, así como los

papeles que desempeñan la negación, el aislamiento,

el desplazamiento; en suma, los mecanismos de de-

fensa en la representación que se hace el paciente de

su enfermedad y en las actitudes iatrogénicas de los

médicos. La relación médico-paciente y el arte del tra-

tamiento han sido investigados en términos de trans-

ferencia y contratransferencia. Los diversos enfoques

metodológicos, según se formulan en las hipótesis de

la etiología, se han aplicado como procedimientos te-

rapéuticos. De ahí las "experiencias educacionales co-

rrectivas" descritas por Alexander y sus colaboradores

y la terapéutica de regresión analítica de Margolin,

que trata de inducir los afectos y los estados de ánimo

Progresos en medicina psicosomática. Eric Wittkower, R. Cleghorn y col.

Capítulo 1 (pp. 8-26)

EUDEBA, 1966 (1ra. Ed. Inglesa, Londres, 1954)

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

pregenitalmente determinados, congurando una si-

tuación psicosiológica en la cual se hace posible que

concomitantes siológicos autónomos suspendan su

refuerzo funcional a la enfermedad.

Freud, Ferenczi, Klein, Garma

Freud, Ferenczi, Klein y Gama han utilizarlo las técni-

cas del psicoanálisis para determinar los mecanismos

mediante los cuales se ponen en relación los aconteci-

mientos de tres campos separados: el campo de la per-

sona, el campo de la cultura y el campo de la enferme-

dad. El concepto de una permanente representación

intrapsíquica de estímulos somáticos y ambientales,

en forma de huellas en la memoria, es un concepto

esencial en sus formulaciones teóricas. El impulso ins-

tintivo provocado por cualquiera de estos estímulos

tiene componentes tanto físicos como mentales. No

puede denirse por uno u otro sistema, salvo limitan-

do sus propiedades. Las manifestaciones de un impul-

so instintivo que aparece con gran frecuencia resultan

identicables como modos característicos de conduc-

ta; por ejemplo, homosexualidad, exhibicionismo, etc.

Es como si estuviéramos clasicando especies dentro

de un orden por el sistema de Linneo. Es éste un pro-

blema de taxonomía y nosología y no de diferencias

absolutas invariables. La dialéctica se produce en el

observador y no en el observado.

El esquema conceptual que estos autores extraen

de sus observaciones es el siguiente. El organismo

humano se considera un sistema funcionante consti-

tuido por muchos subsistemas. Estos subsistemas se

unen para formar dos grupos básicos que tienen una

recíproca interrelación dinámica. Por una parte está

el sistema físico compuesto de muchos arcos homeos-

táticos separados en el plano siológico, y, por otra,

el sistema psicológico compuesto de tres subsistemas

de energía separados, que funcionan por medio de las

huellas mnémicas, llamados, por orden, el ello, el yo

y el superyó. En el plano siológico, la máquina so-

mática está constantemente recibiendo energía por la

incorporación de alimento y, si ha de sobrevivir, tiene

que utilizar esa energía para realizar la actividad mo-

tora en relación con el ambiente externo. La unidad

funcional básica, en este plano de la organización, es

el arco reejo, mediante el cual se provoca la actividad

motriz estereotipada en respuesta a estímulos exter-

nos. Interpuesto entre los elementos sensorial y mo-

tor del arco reejo neurológico, de manera análoga a

una resistencia en un circuito eléctrico, se encuentra

el mecanismo valorizador denominado aparato men-

tal. De ahí que la corriente de energía somática que

converge en el extremo sensorio del arco reejo tenga

que pasar por el sistema valorativo antes de que se le

permita su última descarga motriz.

Según la etapa de madurez o el grado de regresión

del aparato mental, se considera que el suministro de

energía de fuentes somáticas reaparece en forma de

energía psíquica cargando afectivamente las huellas

mnémicas y procurando continuamente su descarga

motriz. Esta energía psíquica se hallará sujeta a orga-

nización en términos de los procesos primarios en el

ello o los procesos secundarios en el yo. Al inhibir la

descarga del impuso primitivo se produce una repre-

sión de la energía instintiva y en la mente conscien-

te se experimenta un estado reconocible de tensión

mental. (La anterior analogía de la tensión instintiva

con un sistema hidrostático, conocida como “teoría

de la represa”, es en algunos aspectos incompatible o

contradictoria con la teoría del feed-back.) Estos es-

tados primitivos de tensión son precursores de los

tonos del sentimiento más especíco, descritos como

emociones. Cada emoción representa una carga de-

nida de energía instintiva que busca su descarga. Si la

situación en el mundo exterior no es favorable para la

descarga primitiva, una pequeña cantidad de la carga

emotiva total se canaliza hacia afuera, permitiéndo-

sele pasar de las huellas de la memoria a otra área del

aparato psíquico, despertando la actividad mental co-

nocida como fantasía o, si es más avanzado el desarro-

llo del aparato mental, como pensamiento. Si, como

resultado del pensamiento, se encuentra una salida

adecuada para la descarga, se producirá la actividad

motora y se drenará la energía de las áreas del aparato

psíquico que promueven la emoción y el pensamien-

to, las cuales quedarán dispuestas para recargarse con

la energía de otros impulsos instintivos. Sin embargo,

si no hay una salida aceptable cuya consecuencia no

sea una experiencia dolorosa, las emociones y pensa-

mientos resultantes, junto con sus cargas de las emo-

ciones y pensamientos resultantes, junto con sus car-

gas de energía instintiva, serán reprimidos de la mente

consciente y permanecerán en un estado de tensión

favorable a cualquier posible descarga que pueda pre-

sentarse en el subconsciente.

En este punto es donde el criterio de los cuatro

autores diere: en primer lugar, con los criterios sos-

tenidos por otros investigadores en el campo de las

relaciones mente-cuerpo, en medicina y, además, con

el de cada uno de los otros. Todos están de acuerdo en

que el aparato psíquico nace de una matriz relativa-

mente indiferenciada.

Pero algunos acentúan en mayor grado que otros el

papel representado por los factores constitucionales.

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

Freud. Freud, sin embargo, aunque consideraba que

la energía física consistía en una fusión de elementos

libidinales y agresivos, concluía que la primera parte

del mecanismo mental que resultaba funcionalmente

dominante era la parte relacionada con la descarga de

la tensión sexual reprimida. Llamó libido a la energía

que suministra la fuerza impulsora para la actividad

sexual. Sugirió, por lo tanto, que la primitiva fusión de

los instintos daba por resultado una predominancia

de la energía de la libido sobre la energía psíquica, res-

ponsable de la conducta agresiva, con la consiguiente

maduración precoz de las funciones libidinales del

yo. En un temprano estadio de desarrollo, tal energía

sexual se descarga anaclíticamente a través de la ac-

tividad oral y en el adulto por medio de la actividad

genital. Por otra parte, aunque estos estadios de ma-

duración psicosexual denotan un proceso jerárquico,

por cuanto el último estadio en aparecer usurpa la

supremacía funcional del que le precede, los sistemas

anteriores no desaparecen, sino que pueden reacti-

varse en ciertas condiciones de tensión. Cuando se

reactivan y llegan a expresarse, al proceso se lo llama

regresión. Conectadas con cada fase de la evolución

se hallan las correspondientes fantasías y emociones

que representan aquella porción de la primitiva car-

ga de energía sexual instintiva que no pudo encontrar

salida adecuada y que aún permanecía reprimida. Es

importante recordar, sin embargo, que los términos

“libidinoso” y “agresivo” no son equivalentes. La “libi-

do” se reere solo a la energía psíquica de los instintos

sexuales y no existe común acuerdo sobre el nombre

para describir la energía de los impulsos agresivos. Las

tres etapas de la libido contribuyen a formar el carác-

ter. No son necesariamente regresivas, excepto como

parte de un proceso patológico. La regresión puede

ser adaptativa, como ocurre en la reacción ante la en-

fermedad física. Los estadios de la libido determinan

la forma en que la actividad instintiva se dirige hacia

el objeto. Hay que insistir en esto, por ser sin duda im-

portante en cualquier teoría para explicar la elección

entre neurosis o enfermedad psicosomática.

En circunstancias normales, la energía sexual o

libidinal temporalmente inhibida dará origen a emo-

ciones conscientes y fantasías antes de agotarse en

forma de actividad motriz. Esto engendra el estado

de placer anticipado que precede a la consumación

de la relación sexual. No obstante, si la inhibición se

prologa, las emociones y fantasías relacionadas con

la energía reprimida llegan a ser experimentadas por

el yo como traumáticas, a causa de que se suscita un

conicto con el superyó, el internalizado representan-

te psíquico de la cultura, ante cuya exigencia se inhi-

bió el impulso primitivo. Las emociones y fantasías

son expulsadas de la mente consciente por las fuerzas

defensivas del yo, y la cantidad total de energía repre-

sentada por ellas tiene que encontrar otros canales de

descarga. Esto se realiza retornando a las primitivas

huellas de la memoria de los sistemas de energía ana-

les y orales del yo. Puede decirse que el pensamien-

to o la fantasía en este nivel se producen mediante

primitivos procesos simbólicos, siempre que no nos

olvidemos de considerar a los símbolos como un len-

guaje universal arcaico compuesto de señales, imáge-

nes, metáforas, etc., capaces de expresar pensamientos

verbales por medio de formas plásticas. Por lo tanto,

junto con cada idea reprimida que busca su descar-

ga regresiva, ocurre un cambio de estado en alguna

parte del cuerpo originariamente relacionada con las

vías primitivas que sirvieron antes para descargar la

energía sexual por medio de la actividad autoerótica

de tipo polimorfo perverso. A causa de que estos pro-

cesos físicos alterados se consideran ocasionados por

la reprimida energía libidinal ligada a las tempranas

fantasías sexuales reactivadas, se emplea el término

libidinización del soma para referirse a estos proce-

sos. Posteriormente, cuando el superyó se enfrenta

con este método vicariante de descarga, fuerza nuevas

inhibiciones en la corriente de descarga de la energía

libidinal, produciendo una inhibición de actividad en

el nivel de la función siológica en forma de síntoma

de conversión histérica, llamándose a este proceso so-

matización de la energía psíquica. Mediante el uso de

este esquema conceptual que implica la idea de una

energía instintiva en busca de su descarga a través de

un aparato mental capaz de subsistir en diversos ni-

veles de organización simbólica Freud pudo esbozar

la forma en que un conicto psíquico, originalmente

motivado por una discrepancia entre los deseos de un

individuo y las inhibiciones de su cultura, puede ser

correlacionado con un trastorno físico en el plano so-

mático, conduciendo a un síntoma que tiene signica-

tiva relación simbólica con el hecho psíquico.

Ferenczi. Ferenczi, quien ha seguido de cerca a Freud,

fue uno de los primero autores en el campo de la re-

lación mente-cuerpo que utilizó el modelo concep-

tual antes mencionado para explicar los fenómenos

clínicos hallados en un caso de neurosis orgánica.

Describió un caso de alteración funcional del extremo

terminal del tubo digestivo que podía considerarse

signicativo en términos simbólicos. Hasta entonces,

los síntomas somáticos encontrados en la histeria de

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

conversión se habían limitado a trastornos funciona-

les de los sistemas motor voluntario o sensorio única-

mente. La clasicación que hizo Ferenczi de neurosis

orgánica suscitó algunas críticas al señalarse que las

partes inicial y terminal del tubo digestivo reciben -

bras del sistema nervioso voluntario, sugiriéndose que

este caso era, en realidad, una histeria de conversión.

Klein. Hasta cierto punto, el esquema conceptual

utilizado por Klein es idéntico al de Freud. Acepta el

punto de vista de considerar el organismo como una

máquina movida a la manera de un sistema hidros-

tático, mediante el cual la energía reprimida puede

desbordarse por otros canales. Está de acuerdo en que

el aparato psíquico madura a través de sucesivos ni-

veles de organización, pero da más importancia que

Freud a la posibilidad de que alguno de los sistemas

simbólicos pueda ser heredado. Freud opinaba que

el conicto básico entre el superyó y los impulsos li-

bidinales que originaban el "complejo de castración"

no podía tener lugar hasta haberse alcanzado la etapa

genital de desarrollo psicosexual, aproximadamente a

la edad de tres a tres años y medio. Se resistía a admi-

tir que antes de ese tiempo la organización del proce-

so simbólico estuviera sucientemente madura para

que pudiera producirse la conversión. Esto implicaba

que cualquier manifestación histérica que ocurriera a

través de los procesos simbólicos estaba destinada a

ser connada en el sistema sensitivomotor voluntario.

Klein discrepa con Freud en este punto. Sostiene que

la primera parte del mecanismo mental para llevar a

cabo la dominancia funcional no se halla relacionada

fundamentalmente con la descarga de energía libidi-

nal, y que la primera fusión de las corrientes combina-

das de energía instintiva libera una cantidad conside-

rable de energía agresiva. Acotamos lo que dice sobre

este punto: "Mi experiencia me ha llevado a creer que,

desde el comienzo mismo de la vida, la libido se fun-

de con la agresión y que el desarrollo de la libido se

encuentra en todas sus etapas vitalmente afectada por

la ansiedad derivada de la agresión. La angustia y los

sentimientos depresivos y de culpa empujan a veces a

la libido hacia nuevas fuentes de satisfacción, y a veces

frenan su desarrollo reforzando la jación hacia un

objeto y un n más primitivos".

Según las formulaciones conceptuales de Klein,

el conicto del superyó podría surgir directamente

en el nivel de las etapas oral y anal del desarrollo psi-

cosexual y, como resultado del mecanismo defensivo

de la introyección, podría producirse una conversión

pregenital en forma de neurosis orgánica. Esto impli-

ca que el contenido del síntoma tendrá signicado en

términos de conicto psíquico.

Garma. Garma, a quien se puede considerar represen-

tante de un grupo que en América del Sur incluye a

Rascovsky, fue más allá que Freud y Klein. Freud des-

cribió la posibilidad de que los impulsos libidinales

inhibidos lograran expresión simbólica en forma de

un síntoma de conversión histérica en el sistema ner-

vioso sensitivomotor voluntario. De acuerdo con esto,

Klein expresó la opinión de que ciertas alteraciones

en el sistema vegetativo autónomo podían ser el resul-

tado de la expresión simbólica de impulsos agresivos

inhibidos. En los dos ejemplos antes mencionados,

Freud y Klein emplean los conceptos de simbolismo

y regresión psíquica en respuesta a la frustración.

Garma, yendo más allá que ambos, postula que la re-

gresión puede producirse no solo en la esfera de los

acontecimientos psíquicos, sino también en el nivel

siológico. Aceptando el punto de vista de que, me-

diante el mecanismo mental de introyección, a la an-

gustia en relación con una madre agresiva internali-

zada se le puede dar, a través de fantasías regresivas

en la esfera psíquica, expresión simbólica en el plano

de la función gastrointestinal, sostiene también que

tal conicto puede engendrar un estado siológico de

regresión, en el cual las estructuras embrionarias pri-

mitivas pueden reactivarse. Emplea este modelo con-

ceptual para explicar el estado de cosas encontrado en

los casos de úlcera péptica.

La regresión biológica da por resultado el movi-

miento de la función oral desde la zona cutáneo-mu-

cosa de la boca, a lo largo del eje del tubo digestivo,

de la periferia al centro. Considera que los diversos

esfínteres del tubo digestivo, representando, como re-

presenta, bocas primitivas, adquieren actividad y oca-

sionan la digestión de las mucosas adyacentes.

Dunbar, Alexander

Dunbar. El grupo siguiente está formado por dos au-

tores, Dunbar y Alexander. Dunbar abordó el proble-

ma de las neurosis orgánicas en el punto en que Freud

lo dejó. Aceptó su modelo conceptual fundamental

en lo que concierne a la histeria de conversión, pero

señaló que en la teoría de aquél existían ciertas im-

plicaciones que no se habían llevado hasta el n. Por

ejemplo, Freud sostuvo que la emoción poseía tanto

un factor dinámico como un factor económico. Al

tratar del factor dinámico señaló que la emoción que

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El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

no encontrara su propia o natural salida en la pala-

bra o en la acción no dejaría de funcionar, sino que

se esforzaría continuamente por encontrar otro canal.

En lo concerniente al factor económico, sostuvo que

la cantidad de energía emocional encerrada en el sín-

toma o en la descarga anormal sería igual a la del im-

pulso emocional que la engendraba. Dunbar, a su vez,

armó que gran parte de la labor de Freud consistía

en seguir el rastro de los diversos canales psíquicos a

través de los cuales los estímulos emocionales repri-

midos buscan descarga, y a las transformaciones que

pueden producirse. Señaló, además, que si bien todo

el mundo supone que la concepción dinámica de la

emoción, sostenida por Freud, se reere únicamente a

las transformaciones de la energía psíquica en diver-

sas pautas de conducta emocional o mental, olvidan

frecuentemente el hecho de que muchos de sus casos y

observaciones revelan la transformación de la energía

psíquica en síntomas físicos y viceversa. Por otra par-

te, dichos síntomas no siempre eran histéricos, sino

que frecuentemente constituían lo que el médico ge-

neral llamaría una típica enfermedad somática.

Partiendo de la observación de que mientras algu-

nas de las enfermedades psicosomáticas, tales como la

predisposición a los accidentes y la artritis reumatoide,

muestran un evidente elemento simbólico, ya que los

casos de fractura parecen generalmente elegir como

víctima un determinado miembro y las fantasías de

los enfermos de artritis reumatoide están simboliza-

das en los miembros en que el dolor se hace sentir,

Dunbar armó que, indudablemente, muchas de las

neurosis y enfermedades orgánicas de origen psicóge-

nos no dan pruebas de ningún proceso simbólico en

actividad.

Cuando comenzó la investigación de este grupo

de enfermos adoptó la posición del observador que

utiliza la técnica de la historia longitudinal para obte-

ner la mayor cantidad posible de historias individua-

les, con el n de extraer de ellas factores tan comunes

que le permitieran delinear un perl de la persona-

lidad para cada síndrome psicosomático especíco.

Por consiguiente, su campo total de observación fue

muy semejante al del primer grupo de autores, puesto

que tomó en consideración la persona, sus mecanis-

mos biológicos internos y su reacción ante la cultura

en que creció. A diferencia de ellos, sin embargo, no

utilizó técnicas psicoanalíticas; lo cual determinó re-

iteradas críticas por parte de quienes arman que los

perles valoran únicamente los aspectos superciales

de la personalidad.

Como resultado de las observaciones, Dunbar creó

un agregado al modelo original utilizado por Freud.

Convino en que el modelo de éste podía justicar

un método por el cual los acontecimientos psíquicos

pudieran correlacionarse con los acontecimientos en

el plano somático, pero señaló que Freud no tuvo en

cuenta la posibilidad de que la cantidad total de la car-

ga original de energía no se descargara en el síntoma

somático ni fuera completamente neutralizada por la

anticatexis. Esta parte restante de la carga, según Dun-

bar, se descarga en el sistema vegetativo del organismo

y conduce a alteraciones de la función, reconocibles

como síntomas. Renó luego, en uno o dos aspectos,

su modelo. Por ejemplo, expresó implícitamente que,

en el caso de muchos pacientes con trastornos psico-

somáticos, el aparato mental resulta incapaz de canali-

zar un grado suciente de energía instintiva en el nivel

físico, por lo cual permanecen con la necesidad cons-

tante de contener la tendencia reeja de lucha o huida,

y que la constante superactividad de las vías nerviosas

y humorales conectadas con esas dos pautas reejas

conduce a la enfermedad psicosomática especíca.

Consecuentemente, expuso el punto de vista de que

en algunos casos de conversión histérica puede existir

también neurosis orgánica, y que la psicodinámica de

esta neurosis orgánica es distinta de la psicodinámica

de los síntomas de conversión histérica. En otros ca-

sos, el único canal de descarga para la energía emocio-

nal reprimida se halla en las vías conectadas con los

impulsos básicos de lucha o huida. Si la descarga emo-

cional se frustra durante un lapso lo sucientemente

largo, el excesivo desbordamiento por esos canales

siológicos conduce a cambios patológicos en los ór-

ganos afectados. Dunbar sostuvo la teoría de que cada

grupo de pacientes psicosomáticos ha desarrollado su

tipo de máquina mental como resultado de una de-

ciente integración con su ambiente cultural durante la

primera infancia, y que cada máquina mental anormal

corresponde a un perl especíco de la personalidad.

Alexander. Alexander siguió, hasta cierto punto, el

mismo camino que Dunbar. Aceptó el primer modelo

conceptual elaborado por Freud sobre la histeria de

conversión. Coincidió con Freud, además, en que la

histeria de conversión ocurre únicamente en el siste-

ma sensitivomotor voluntario. Negó que para explicar

las neurosis orgánicas pudiera utilizarse el canal sim-

bólico de expresión y armó que era preciso encon-

trar otro canal. Según Alexander, esta vía es el sistema

nervioso autónomo; por consiguiente, las neurosis or-

gánicas expresan la consecuencia siológica de la ten-

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El rescate y la memoria

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sión emocional. Como para los otros observadores, el

campo total de estudio de Alexander es el período de

desarrollo y la situación vital presente de sus grupos

de enfermos. En su primitivo trabajo se concentró en

los que padecían trastornos gastrointestinales. Adop-

tando una posición de observador, utilizó las técnicas

del psicoanálisis para estudiar el mecanismo que po-

día correlacionar los acontecimientos de los campos

de la persona, de la enfermedad y de la cultura. En vez

de llegar a la conclusión de Dunbar de que el conicto

básico giraba alrededor de las tendencias a luchar o

a evadirse, creyó que el conicto se da entre el deseo

de recibir y retener y el deseo de dar o expeler. Como

resultado de sus observaciones propugnó el siguiente

esquema conceptual:

1. Todas las funciones humanas, sanas y enfermas,

son psicosomáticas.

2. Las emociones se asocian siempre con pautas de

acción expresadas a través de una parte del sistema

nervioso autónomo y de los órganos por él inerva-

dos.

3. Para las emociones especícas existen pautas vege-

tativas adecuadas.

4. Las emociones a las que no se da expresión ma-

niesta conducen a una tensión crónica, intensi-

cando así el grado de la inervación vegetativa con-

comitante y prolongando ésta en el tiempo.

5. La resultante inervación excesiva del órgano lleva

al trastorno de la función que termina eventual-

mente en cambios morfológicos de los tejidos.

Por consiguiente, al principio, Alexander y Dunbar

estaban en una coincidencia relativamente estrecha.

Ambos negaban la universalidad de la conversión

simbólica y ambos daban la misma explicación para

el desarrollo de la neurosis orgánica. Dunbar ar-

maba que el desorden psicosomático se producía en

individuos con personalidad de determinado perl y

Alexander empleaba el término estructura especíca

del carácter. En su caso, esta estructura del carácter

había sido delineada utilizando técnicas psicoanalíti-

cas; Dunbar obtenía el perl de la personalidad ex-

trayendo factores comunes de las historias longitudi-

nales de casos. Según Dunbar, el conicto básico en

el plano emocional giraba alrededor de las tendencias

de lucha o de huida, mientras Alexander pensaba que

el conicto básico se daba entre el deseo de recibir y

retener y el deseo de dar o expeler, considerando a

ambos deseos como la expresión psíquica de las dos

funciones básicas del tracto gastrointestinal y de todos

sus anexos embrionarios, tales como el tracto respi-

ratorio, tracto urinario, etc. Para Alexander, este con-

icto no se modica por la experiencia externa, y los

acontecimientos del mundo exterior no podían hacer

sino desencadenar respuesta siológica, que a partir

de entonces se hace autónoma e inconsciente. Para él,

la obstrucción del canal normal de descarga no se pro-

duce en el nivel psicológico, sino en el extremo motor

del arco autónomo. Encaró el sistema nervioso como

un sistema hidrostático y consideró que la energía re-

primida inundaba las vías nerviosas involuntarias.

Por observaciones posteriores, Alexander llegó a

la conclusión de que el conicto era mucho más fun-

damental. Nuevamente empleó un concepto circular.

Partiendo de la necesidad universal de dependencia,

postuló que si las descargas directas para la dependen-

cia se hallan bloqueadas por fuerzas internas o exter-

nas, ello es lo que determina la protesta y la actividad

supercompensatoria. Un efecto de tal frustración es

la superactividad del sistema nervioso parasimpático

que conduce a un aumento de las tendencias conser-

vadoras y constructivas que compensan los efectos de

la frustración. Al mismo tiempo se hacen más activas

las inclinaciones infantiles hacia el restablecimiento

de la posición originaria de dependencia. Si este es-

fuerzo externamente dirigido tropieza con una nueva

frustración, la energía reprimida inunda el sistema

simpático, produciendo un aumento de la actividad

catabólica, por una parte, y una mayor agresividad

competitiva, por otra. La rápida reacción de la socie-

dad a esta exagerada respuesta puede crear un círculo

vicioso de nuevas inhibiciones y nuevas descargas ha-

cia el simpático. Finalmente, los sentimientos de culpa

y angustia en constante aumento ocasionan la regre-

sión al punto de partida; por ejemplo, el primitivo es-

tado de dependencia. La superactividad del parasim-

pático es considerada generadora de úlcera, diarrea,

colitis, asma, etc., en tanto que la superactividad del

arco simpático puede originar artritis, hipertensión,

jaqueca, hipertiroidismo, diabetes, etcétera.

De modo que tanto Dunbar como Alexander lle-

garon a la conclusión de que por lo menos algo de

la carga total de energía emocional reprimida queda

libre de organización por los procesos mentales más

elevados y puede descargarse en las vías vegetativas,

logrando así directa expresión siológica.

Kubie

Este autor, en lo que al campo de la medicina psico-

somática concierne, ha adoptado un punto de obser-

vación que le ha permitido concentrar sus investiga-

ciones en aquel ámbito del mecanismo humano que

correlacione los hechos en tres campos de discusión:

143

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

el ambiental, el psíquico y la esfera siológica. Emplea

las técnicas del psicoanálisis y de las ciencias bioló-

gicas en general. De esta manera ha ajustado su es-

cala de observación en forma de poder efectuar una

integración de la obra de Freud, Klein y Garma en el

campo del proceso simbólico con la obra de Dunbar y

Alexander en el campo de la descarga siológica ree-

ja de la tensión emocional.

Para explicar la correlación de acontecimientos en

el medio externo y en las esferas psíquica y somática

del individuo, ha construido su esquema conceptual

de acuerdo con los siguientes lineamientos. Divide las

posibles implicaciones para el organismo que se halla

en conicto mental en cuatro categorías, según que

los órganos elegidos sean los que implican:

1. Las relaciones con el mundo exterior.

2. Las funciones instintivas.

3. La economía interna.

4. Las relaciones con una imagen más difusa del or-

ganismo considerado como un todo.

En el primer grupo, las funciones primarias del órga-

no son predominantemente inervadas por los sistemas

somatomuscular y somatosensorio, desempeñando el

sistema autónomo únicamente un papel sustentador

secundario. En el segundo grupo, las funciones pri-

marias se inician bajo el gobierno del sistema nervioso

voluntario, haciéndose cargo el sistema nervioso au-

tónomo de los pasos secundarios más automáticos de

esas funciones. En el tercer grupo lo somatosensorio y

los más elevados sistemas conceptual y simbólico des-

empeñan el papel principal.

Por medio de esa formulación teórica, Kubie ha

construido un modelo conceptual sucientemente

amplio como para integrar los descubrimientos y con-

clusiones teóricas de la escuela psicoanalítica, con las

observaciones y conclusiones procedentes de quienes

trabajan en el campo de la medicina psicosomática

propiamente dicha.

Margolin, Grinker

Utilizando tanto la técnica del psicoanálisis como la de

las ciencias biológicas en general, Margolin y Grinker

consideraban como punto de partida un campo bioló-

gico relativamente indiferenciado. Desde este campo

investigaron el crecimiento y evolución del organis-

mo humano, limitándose, principalmente, al terreno

del mecanismo siológico, aunque señalaron que con

la creciente diferenciación del organismo humano el

terreno biológico circundante debe considerarse tam-

bién como cambiante.

El modelo conceptual que construyeron con el re-

sultado de sus descubrimientos es una elaboración y

combinación de los modelos conceptuales de las es-

cuelas anteriores. En este respecto puede considerarse

a estos dos investigadores como continuadores de la

labor de Kubie, correlacionando los descubrimientos

de éste con los realizados en un área más amplia del

razonamiento biológico.

Los detalles del modelo conceptual de aquéllos son

los siguientes: el ser humano adulto puede ser consi-

derado como una organización cuyos elementos son,

a su vez, organizaciones más pequeñas derivadas, por

la separación en partes, de un todo que forma el fon-

do. En cualquier momento puede considerarse el or-

ganismo total como compuesto de muchos subsiste-

mas en funcionamiento, cada uno de los cuales puede

poseer una autonomía funcional relativa con una or-

ganización interna propia. Estos subsistemas se hallan

en constante interrelación dinámica y homeostática.

Estos dos autores usaron el concepto de maduración

para explicar cómo, al principio, puede considerarse

al recién nacido comparativamente indiferenciado,

existiendo un mecanismo homeostático relativamente

poco limitado que se halla en continuum con su medio

biológico, y que tiene por función equilibrar tensiones

en el campo socio-biológico. Posteriormente, el pro-

ceso de crecimiento o maduración hace esta tarea de

equilibrio cada vez más difícil. Las repetidas frustra-

ciones determinan un aumento de la estructuración

y de la organización interna, de modo que los límites

entre el neonato y lo que le rodea se hacen más netos

y, en consecuencia, las perturbaciones de la función

del sistema siológico autónomo se hacen evidentes

en forma de procesos patológicos.

La maduración consiste en una síntesis constante

y en una diferenciación cada vez mayor en partes se-

paradas más complejas de subsistemas anteriormente

menos diferenciados, lo que puede considerarse como

un cambio, que va desde la autonomía del tejido local

hasta el control central regulado. En la medida en que

aumenta la maduración pueden reconocerse tres an-

chas corrientes de desarrollo y todos los subsistemas

pueden mirarse como pertenecientes a uno de estos

tres grupos. Esos grandes grupos nunca llevan su au-

tonomía más allá de cierto grado, si bien en cualquier

momento, dependiendo de las circunstancias exter-

nas, uno u otro pueden asumir temporalmente la su-

premacía funcional.

Conforme al estado de la regulación interna cen-

tral, dichos tres grupos son: la fase inicial involunta-

ria, la involuntaria-voluntaria combinadas y la volun-

144

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

taria. En el adulto, las tres están siempre presentes,

interactivas e interdependientes, pero las propiedades

dominantes de cada fase son identicables. Éstas se

hallan también en relación recíproca con el ambiente.

Genéticamente, estas tres fases corresponden a los es-

tadios libidinales de oralidad, analidad y genitalidad.

Otro rasgo de maduración es que aunque cada

subsistema pueda considerarse como una pequeña

repetición del mecanismo total homeostático primiti-

vo, el aumento de edad hará más rígidas las fronteras

homeostáticas, de modo que el estímulo traumático

pueda producir cambios irreversibles en los diversos

sistemas siológicos, mucho más rápidamente en el

adulto que en el niño.

Estos autores dan al concepto de regresión un am-

plio signicado y lo consideran como presente, tanto

en el sentido psicoanalítico como en el biológico. Si el

organismo se enfrenta con un estímulo superior a su

fuerza para dominarlo, se producirá la regresión a una

etapa de desarrollo anterior. No obstante, la regresión

raramente representa una réplica exacta de un estado

de cosas infantil. Casi invariablemente presenta algu-

nos de los conocimientos y experiencias adquiridos

después de la etapa a la que se regresa. Además, no es

el organismo total el que regresa, sino partes de él y,

por consiguiente, solo en grados variables. En conse-

cuencia, en función de esta hipótesis regresiva, el cua-

dro de un individuo enfermo es un mosaico compuesto

de elementos en diversos estados de regresión y madu-

rez. De ahí que, desde un punto de vista psicosomático,

el mismo síndrome de enfermedad pueda ser identi-

cable en distintos planos de regresión psicosiológica,

y el principio de correlacionar el síndrome con el nivel

de desarrollo implicado es necesario si el pronóstico y

la terapia han de fundarse sobre una base racional. Por

ejemplo, los síntomas histéricos pueden darse a veces

en individuos psicóticos. Basados en este modelo con-

ceptual, los síntomas psicosomáticos son considerados

como estados psicosiológicos regresivos.

Margolin añadió otro concepto a los ya tratados.

Este concepto es el de "fantasía de la función", o, como

él mismo expresa a veces, de una "ilusión de función".

Tal concepto tiene consecuencias de largo alcance, al

comprender, como comprende, la combinación de dos

conceptos más viejos, el concepto del arco reejo y el

concepto del trazado de la memoria psíquica, con sus

aspectos cognoscitivo, afectivo y conativo, en el más

moderno y amplio concepto del arco homeostático.

De este modo, la unidad biológica conocida como or-

ganismo humano puede contemplarse como unidad

psicosiológica formada por un número innito de

dichos arcos homeostáticos que reaccionan constan-

temente unos con otros y se modican en respuesta a

la tensión. Así podemos explicarnos cómo las fanta-

sías reprimidas de la función reaparecen como com-

ponentes somáticos de los estados afectivos. Cuanto

más arcaica es la constelación de arcos homeostáticos

que engendra la fantasía de la función, más autónoma

será la función del órgano y menos controlada por los

mecanismos centrales reguladores. El cerebro, por así

decir, desprecia al órgano, el cual cesa de funcionar

en interés de una economía coordinada. El sistema

orgánico actúa entonces como si estuvieran presentes

fronteras homeostáticas infantiles. El concepto de ór-

gano y sistema orgánico empleado a este respecto no

debe confundirse con el concepto de un órgano ana-

tómico, que tiene fronteras y estructuras más o menos

permanentes, sino que debe considerarse más bien

en términos de un organum; del mismo modo que se

piensa en el volumen total del plasma sanguíneo y las

células de los tejidos hemopoyético y reticuloendo-

telial como comprendiendo un órgano funcional. Es

decir, que a un órgano se lo considera como la suma

integrada de un gran número de unidades en funcio-

namiento o arcos homeostáticos, grupos de los cuales

pueden existir en diferentes niveles de maduración o

regresión dentro de las fronteras funcionales del ór-

gano total. Esto implica, naturalmente, que la función

total de ese órgano se compondrá de las funciones

de todos los agrupamientos que la constituyan en un

determinado momento, existentes en diversos grados

de regresión y capaces de reagruparse libremente. Sin

embargo, los tejidos pierden al madurar su tolerancia

para las uctuaciones infantiles. De ahí surge una si-

tuación descompensadora que da por resultado una

incapacidad. La elección del órgano está determina-

da por la forma en que el afecto componente del es-

tado psicosiológico infantil se desplace, condense o

disocie; por ejemplo, a través de los mecanismos de

defensa del yo. Así, cada manifestación psicosomáti-

ca puede tener diversos planos de regresión orgánica

y psicológica. El papel del afecto y de la falta de es-

pecicidad del contenido es máximo en las fantasías

más regresivas de la función, y mínimo en las más di-

ferenciadas. Por consiguiente, la terapia anaclítica es

posible para estas últimas y todos los síntomas psico-

somáticos pueden considerarse como estados psico-

siológicos regresivos.

Wolff, Ruesch

Los siguientes autores, a quienes hay que considerar

en conjunto, son Jurgen Ruesch y Wol. Su escala de

observación abarcaba en un principio aproximada-

145

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

mente los mismos campos que otros autores, pero su

punto de vista ha cambiado de tal modo que esa área

se ha expandido notablemente. Puede decirse que re-

presentan un grupo de investigadores orientados di-

námicamente, que han recalcado el importante papel

desempeñado por la interacción del individuo con su

campo cultural, tanto del presente como del pasado.

Wol. Wol ponía gran énfasis en los estímulos am-

bientales. Sostenía que las situaciones adversas de la

vida hacen brotar las respuestas emocionales conscien-

tes asociadas con una amplia variedad de reacciones

orgánicas no especícas que son siempre las mismas:

rubor, tumefacción, hipersecreción e hipermotilidad.

Mientras armaba que los patronos de enfermedad no

son especícos para un agente nocivo, sino que son re-

acciones defensivas de naturaleza no especíca, acepta-

ba el criterio de que el organismo humano reacciona no

solo a la tensión maniesta, sino también a la tensión

simbolizada. Por otra parte, la respuesta somática com-

pleta no necesita producirse por símbolos individuales;

la reacción protectora dominante es la reacción orgáni-

ca que aparece como demostrable y mensurable al ob-

servador, mientras todas las demás continúan latentes

o inmensurables. Wol es de opinión de que las pautas

culturales ayudan a determinar el órgano que respon-

derá a símbolos particulares.

Ruesch. Ruesch ha hecho una labor de iniciador al de-

sarrollar un modelo conceptual que puede utilizarse

para explicar las interrelaciones entre los individuos

y su cultura, tomado del concepto de comunicación

que deriva del campo de la cibernética. Abreviando su

teoría, diremos que cualquier campo social se mantie-

ne junto y se convierte en una unidad si sus miembros

están en comunicación recíproca. La comunicación

se establece cuando el reconocimiento de un mensaje

es percibido por el remitente. Dentro de tal sistema

de comunicación se hallan incluidas todas las accio-

nes comunicativas por parte del sujeto observado así

como del observador; abarca todas las funciones de

percepción, transmisión y evaluación; todos los recur-

sos correctivos y los mecanismos de inuencia mutua.

En tales sistemas las funciones parciales son siempre

funciones del sistema en su conjunto y las cadenas de

causalidad son, por lo menos, circulares, si no más

complejas. Ejemplos de esos sistemas se encuentran

en ingeniería (la máquina de vapor con un regulador),

en biología (los movimientos intencionados autocon-

trolados y autocorregidos de los dedos y la mano) y

en sociología (los aspectos económicos de la oferta y

la demanda). Estos sistemas tienen en común las ca-

racterísticas de ser circulares, de tener recursos auto-

correctivos, de ser capaces de establecer la homeosta-

sis, de poseer aspectos intencionales o inquisitivos, de

elevar al máximo o reducir al mínimo ciertos rasgos

que concurren al mantenimiento de un estado cons-

tante con un nivel bastante elevado de regularidad y

un nivel bastante bajo de entropía. Semejante modelo

conceptual elimina todas las deniciones arbitrarias

de entidad, tales como la célula, el órgano o el organis-

mo, y hace obvia la pregunta de si un acontecimiento

ocurre dentro o fuera del observador.

En el campo de la medicina psicosomática, Ruesch

llamó la atención hacia los cambios externamente

perceptibles que se producen en el organismo como

resultado de una descarga de tensión emocional con-

tenida. Consideró estos fenómenos como una forma

regresiva de comunicación. Citó como ejemplo el caso

de dos hombres que mantienen una conversación que

les lleva a propósitos encontrados. En pocos minutos

se animan y emplean signos y gesticulaciones para po-

ner más énfasis en los puntos que sostienen.

Poco después se acaloran y atropellan y una inves-

tigación posterior revelará que experimentaban sen-

saciones viscerales desagradables y que percibían un

aumento en la motilidad de ciertas vísceras. Ruesch

propugnó el punto de vista de que, si la comunicación

permanece interrumpida, tiene que mantenerse un

equilibrio interno. A tal n, el exceso de energía an-

teriormente utilizado en la comunicación se vuelve a

distribuir a través de arcos de comunicación más pe-

queños que implican procesos corporales. Daba como

prueba de la validez de esta teoría la experiencia de

que si a un paciente con un trastorno psicosomático

se le lleva a un terreno en que se restablece la comu-

nicación sus síntomas desaparecerán. En el caso de

pacientes que sufren los clásicos síndromes psicoso-

máticos, armó que padecen una falla constitucional

de desarrollo de las áreas del sistema nervioso a las

que conciernen los procesos simbólicos más elevados.

Por lo tanto, las interpretaciones únicamente verbales

de la dinámica de sus conictos intrapsíquicos no les

prestarán ninguna ayuda. Sin embargo, se reponen en

cuanto se les sitúa en un ambiente permisivo donde se

emplea la comunicación preverbal. Margolin informa

sobre una experiencia similar, a la que dene como

"terapia anaclítica".

Ruesch se interesó relativamente poco por los me-

canismos internos del individuo o los aspectos intra-

personales de la comunicación, concentrándose más

bien en el problema de la comunicación interpersonal

146

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 135-146.

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dentro de una matriz social. La comunicación aparece

como un proceso que hace de cada individuo parte del

campo autocorrectivo.

Esos aspectos de su modelo conceptual que se re-

lacionan con los conceptos de maduración y regresión

son muy similares a las formulaciones teóricas de Mar-

golin y Grinker. Señaló que, cuando nace el niño, si ha

de sobrevivir, tiene que apoyarse en la madre para pre-

venirse y reaccionar a todas sus señales. Luego, confor-

me madura su sistema de comunicación se hace más

eciente y más relacionado con el mundo exterior, dis-

minuyendo la jación en sus propias tensiones inter-

nas. Tal desarrollo implica la maduración de diversos

sistemas simbólicos, de creciente complejidad, que uti-

lizan más los extraceptores que la parte propioceptiva

del sistema nervioso, del cual deriva la información re-

lativa a su medio interno. Si, por cualquier motivo, la

maduración de estos sistemas simbólicos más elevados

es incompleta, el niño tendrá que hacer uso de lazos de

comunicación más cortos, en un esfuerzo por descar-

gar la tensión emocional. Esos lazos más cortos com-

prenden los sistemas de comunicación más arcaicos

dentro del propio organismo. Con objeto de mantener

la comunicación se emplean fenómenos externamente

perceptibles, tales como el rubor, etc. A falta de ellos, se

abren canales aún más arcaicos, los cuales conducen en

último término a la hiperfunción del sistema vegetativo

autónomo y al cambio patológico.

Halliday, Mead

Estos dos investigadores pertenecen en realidad al

mismo grupo que Wol y Ruesch. Sin embargo, re-

calcaron la importancia de la situación cultural del

momento así como el efecto de la experiencia pasada.

Halliday. Tomando como punto de observación su

posición de médico biólogo y experto en salud pú-

blica, Halliday llamó la atención hacia el concepto de

enfermedad social, concepto que implica que toda la

sociedad puede ser considerada enferma en deter-

minadas circunstancias. En sus estudios subrayó la

gran importancia de la relación madre-hijo y siguió

el rastro de los cambios que en nuestra cultura se han

producido en las dos últimas generaciones y que tan

enormemente alteraron las relaciones entre el lactante

y su madre. Llegó a la conclusión de que en este cambio

han intervenido muchos factores, entre ellos la tensión

económica y los alterados sistemas de valor. Con estos

cambios relacionó el mayor predominio e incidencia de

aquellas enfermedades crónicas recurrentes, tales como

el reumatismo, la úlcera péptica, la angina de pecho,

etc., en las cuales se ha demostrado el papel importante

que desempeñan los factores psicológicos.

Mead. Mead utilizó bastante el mismo cuadro de re-

ferencia que el empleado por Halliday. Se expresó, sin

embargo, como un antropólogo que ha realizado el

detallado estudio de la relación madre-hijo en diversas

culturas primitivas. En la medida en que contribuía

al cuerpo general de la teoría sobre medicina psico-

somática, correlacionó el tipo e incidencia de ciertos

trastornos psicosomáticos con la forma en que se per-

mite el desarrollo de la relación original madre-hijo

en diversas culturas primitivas.

Conclusión

Aún nos hallamos en la fase de Freud, que sostenía

que los modelos de la biología contemporánea eran

inadecuados para explicar los fenómenos mentales

que observaba. Hasta la fecha, ningún teórico ha po-

dido formular la relación cuerpo-mente en términos

satisfactorios para todos. Puede ocurrir que la misma

formación biológica del hombre, que le capacita para

experimentar acontecimientos y meditar acerca de esa

experiencia al mismo tiempo, sea el tropiezo que le

impide integrar el concepto siológico del arco reejo

con el concepto psicológico de la huella mnémica para

crear una verdadera unidad psicobiológica. Hasta que

esto se haya realizado, siempre quedará una brecha

que desafía todo intento de construir una teoría uni-

taria en el campo de la medicina psicosomática.

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 147-148

CARTA DE LECTORES

El algoritmo como soporte al criterio clínico

Señor Editor,

Como estudiantes de ingeniería de sistemas, hemos analizado con gran interés el artículo de Guevara Tirado

que lleva por título “Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algo-

ritmos de aprendizaje automático en la población peruana” (Guevara Tirado, 2025). La investigación aborda

una problemática crítica, que es la limitada capacidad de los instrumentos de cribado lineales para la detección

del riesgo de autoeliminación. Debido a esto surge la necesidad de hacer uso de nuevas tecnologías en ámbi-

tos que no se tenía pensado en un principio pudiesen ser útiles, tal es el caso de las redes neuronales, como es

mencionado a lo largo del artículo.

Adicionalmente, se debe tener en cuenta la importancia de seleccionar y aplicar la prueba más adecuada,

esto debido a que como lo mencionan Papavero et al. (2024), hay estudios comparativos que sugieren que he-

rramientas como el Ask Suicide Screening Question (ASQ) poseen una mayor sensibilidad que el PHQ-A en

ciertos grupos, y al trabajar con la Inteligencia Articial (IA) el contexto juega un papel bastante importante

debido a que la IA no busca estandarizar el diagnóstico, sino que pretende otorgar al profesional una especie de

radar para que este sea capaz de identicar con mayor facilidad que paciente requiere una evaluación más espe-

cíca, mediante el análisis de variables como el sexo, los síntomas y su respectiva frecuencia, haciendo que, de

esta forma, el algoritmo pueda sugerir la transición de un cribado general a uno de alta especicidad, logrando

así una respuesta más oportuna.

Por otro lado, deseamos resaltar la discrepancia entre el ítem 9 del PHQ-9 y la realidad clínica. Como men-

ciona el autor del artículo al citar a Simón et al. (2016), un alto porcentaje de pacientes que intentan suicidarse

niegan pensamientos suicidas en los cuestionarios. Desde nuestra disciplina, entendemos que esto ocurre por-

que el comportamiento humano es un sistema complejo y no lineal y es ahí cuando los algoritmos de aprendiza-

je supervisado como CHAID o Perceptrones Multicapa, tienen la capacidad de superar la observación humana

tradicional al identicar patrones en síntomas somáticos y efectivos que no son evidentes en un puntaje total,

pero que predicen con una considerable precisión un posible riesgo oculto.

Por último, cabe recalcar que estas tecnologías no reemplazan al profesional de la salud mental; por el

contrario, la IA tendría el papel de actuar como un soporte de decisión con el objetivo de potenciar el criterio

clínico; en un escenario donde el algoritmo procesa la complejidad de los datos y el profesional aporta tanto la

ética, como la empatía y el análisis necesario para la intervención, debido a que de poco sirve procesar la infor-

mación, si no existe personal capacitado para su debida interpretación. Tanto la ingeniería como la psicología

deben trabajar en sinergia: la primera para detectar el posible riesgo y la segunda para salvar la vida que hay

detrás de los datos.

Daniel Hincapie

https://orcid.org/0009-0003-7492-6308

Oscar Valcárcel

https://orcid.org/0009-0006-9525-6966,

Estudiantes de Ingeniería de Sistemas y Computación,

Universidad de Cundinamarca, Facatativá, Colombia.

Gina Valenzuela

https://orcid.org/0000-0002-2833-1579

Ximena Acosta

https://orcid.org/0000-0002-7351-6150

Docentes en la Universidad de Cundinamarca,

extensión Facatativá.

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Carta de Lectores

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 147-148

Referencias bibliográcas

Guevara Tirado, A. (2025). Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algoritmos de aprendizaje automático en

la población peruana. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, 36(167), 17–27. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.797

Papávero, E. B., Rodante, D. E., Ingratta, A. V., Gorrini, A., Ralli, E., Ro dante, E., Arismendi, M., Lowry, N. J., Ryan, P., Bridge, J. A., Horowitz, L., & Daray,

F. M. (2024). Title: Comparing suicide risk screening strategies in Spanish-speaking pediatric patients. Amazonaws.com.

https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=4854422

Simon, G. E., Coleman, K. J., Rossom, R. C., Beck, A., Oliver, M., Johnson, E., Whiteside, U., Operskalski, B., Penfold, R. B., Shortreed, S. M., & Rut ter,

C. (2016). Risk of suicide attempt and suicide death following comple tion of the patient health questionnaire

volver al índice

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 149-150

LECTURAS

En nombre propio

Sara Ardila-Gómez

Edición del autor, 2.ª edición, 2025.

En 2019, la autora de este libro, Sara Ardila, recopiló

veintiún relatos de mujeres que transcurrieron largos

períodos de sus vidas internadas en un hospital psi-

quiátrico de la provincia de Buenos Aires y que luego

pasaron a vivir en la comunidad. Cada relato está es-

crito en primera persona, editado por la autora del

libro y revisado por cada una de las mujeres. El uso

que ellas hicieron de sus propias historias merece,

por sí mismo, un comentario: impresiones caseras en

papel, atesoradas en sus carteras como un preciado

autorretrato; puentes para reencuentros; la satisfac-

ción de haber logrado compaginar una historia com-

pleja y dolorosa que terminaba innitamente mejor

de lo que había transcurrido. Un adelanto, la historia

de María, fue publicado en el número 136 de Vertex

en diciembre de 2017.

En 2025, con motivo de los 35 años de la Declaración

de Caracas, esta segunda edición —en coincidencia

con la disponibilidad de una versión en inglés— in-

cluye un nuevo epílogo en formato epistolar. En pri-

mer lugar, el ex asesor regional de la Organización

Panamericana de la Salud, Itzhak Levav —fallecido

poco antes de esta edición— dialoga con la autora

ni bien estuvo disponible la primera edición del libro.

Luego, es el destinatario de una carta imaginaria en

la que se actualiza qué sucedió con cada una de las

mujeres que narran sus vidas en estas páginas. Los

relatos, en cambio, se mantienen tal como fueron

editados oportunamente. Lo mismo ocurre con la

introducción, "Abriendo agujeros en nuestros muros

mentales", una síntesis magistral de los desafíos que

enfrentamos los profesionales de la salud mental para

comprender la perspectiva de las personas usuarias

de los servicios de salud mental.

Durante la preparación de su tesis doctoral sobre la

evaluación del Programa de Rehabilitación y Exter-

nación Asistida (PREA) desde la perspectiva de las

personas usuarias, mediante una beca doctoral del

CONICET, Sara Ardila realiza una serie de entrevistas

que culminan en un pedido tan sorprendente como

anhelado por cualquier investigador: “¿Te puedo con-

tar mi vida?”. De allí surge una sucesión de relatos

que abarcan los preludios de la internación, la prime-

ra impresión al comenzar a vivir en el hospital “José A.

Esteves”, las adaptaciones a esta nueva vida, los pro-

legómenos de la externación y, nalmente, la vida en

la comunidad.

Muchas de estas mujeres tienen una comprensión de

cómo llegan al hospital que contrasta fuertemente con

la visión profesional. Básicamente, no logran entender

por qué se decide la internación y, como corolario,

todo el evento queda teñido por esa falta de sentido.

También sobresale la experiencia personal previa —

muchas tuvieron parejas y trabajo, algunas también hi-

jos— que se sostuvo durante un tiempo, sin que estas

mujeres logren percibir con claridad qué fue lo que se

quebró antes de la internación; el quiebre queda así

atribuido únicamente a la internación misma.

Le siguen las pérdidas: la pérdida de la privacidad, de

las conexiones con el afuera (y, en muchos casos, de

los hijos), de la autonomía, de la posesión de las per-

tenencias y, en última instancia, de la sensación misma

de ser persona. Algunos profesionales y, muy especial-

mente, algunas compañeras les ofrecen una alternativa

a la condena del vacío y al abandono de sí mismas. Son

vínculos que se forjan en situaciones límite —como

quienes van juntos a la guerra o permanecen privados

de la libertad— y que se sostienen durante los mo-

mentos más inefables y dolorosos que se pueden ex-

perimentar. No es una opinión sobre las internaciones;

es lo que queda testimoniado en estas páginas.

Pero la externación, después de períodos tan prolon-

gados, no siempre es anhelada —ni siquiera imagina-

ble. Vivir en un hospital, pasar años internado, tiene

poco que ver con superar una crisis en un contexto

resguardado al cabo de algunos días o semanas. Des-

pués de cierto tiempo, la vida en la comunidad puede

150

Lecturas

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2026). 37(171): 149-150.

resultar tan lejana que los síntomas psiquiátricos que

en su momento motivaron la internación pasan a ser

detalles menores, de escaso peso en la estrategia para

volver a la sociedad. Una vez más, las compañeras y

los profesionales aparecen como apoyos irremplaza-

bles, y los relatos lo atestiguan de manera insistente.

El acceso a esos vínculos, narrados en primera perso-

na, es un privilegio que nos regala la autora.

Finalmente, vivir en la comunidad. Alguien podría es-

perar encontrarse con vidas amenazadas por la ines-

tabilidad, situaciones extremas o descompensaciones

frecuentes. En cambio, al llegar a este punto, los re-

latos se vuelven anodinos, comunes. Ese es el éxito

del programa de externación: las personas hablan

poco de él una vez que viven en la comunidad; sus

vidas pasan a ser bastante parecidas a las de cualquier

otro vecino, aunque en algunos casos con la lucidez

de saber que esa vida “ordinaria” contrasta con otra

que no muchos han conocido. Este libro nos acerca a

comprender cómo se vive esa situación extraordina-

ria y nos ofrece la oportunidad de revisar si nuestro

trabajo en los servicios de internación nos ha ayuda-

do a entenderla o si, simplemente, nos ha vuelto un

poco más inmunes al dolor que conlleva.

Con todo, el libro está en las antípodas de las pro-

clamas antipsiquiátricas. Muchas mujeres rescatan el

valor de sus tratamientos, la ayuda de la medicación

y las virtudes humanas de tantos profesionales que

conaron en ellas. Lo que sí queda fuertemente cues-

tionado es que el hospital pueda ser un lugar para vi-

vir. En este sentido, implementar las transformaciones

necesarias requiere afrontar los desafíos técnicos y

políticos —incluida la evaluación de los costos eco-

nómicos— sin minimizar ninguno de ellos. En nombre

propio, disponible de forma gratuita para su descarga

en formato PDF, es una invitación inmejorable para

seguir avanzando en este camino.

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