REDACCIÓN

Comité cientíco Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-

lo Cetkovich Bakmas (Universidad Favaloro); Jorge Nazar (Universidad

Nacional de Cuyo); Jorge Pellegrini (Universidad de La Punta); Lía Ricón

(Universidad de Buenos Aires); Sergio Rojtenberg (Instituto Universita-

rio de Salud Mental); Analía Ravenna (Universidad Nacional de Rosario);

Eduardo Rodríguez Echandía (Universidad Nacional de Cuyo); Alberto

Sassatelli (Universidad Nacional de Córdoba); Carlos Solomonoff (Con-

sultor independiente); Manuel Suárez Richards (Universidad Nacional de

La Plata); Miguel Ángel Vera (Universidad Nacional del Comahue); Hugo

Vezzetti (Universidad de Buenos Aires).Bélgica: Julien Mendlewicz

(Universidad Libre de Bruselas). Brasil: Joao Mari (Consultor indepen-

diente); Colombia: Rodrigo Noel Córdoba (Universidad del Rosario).

Chile: Andrés Heerlein (Universidad del Desarrollo); Fernando Lolas

Stepke (Universidad de Chile). España: Rafael Huertas (Consejo Supe-

rior de Investigaciones Cientícas); Valentín Baremblit (Centre d’aten-

ció, docència i investigació en Salut Mental). Francia: Thierry Tremine

(Consultor independiente); Bernard Odier (Fédération Francaise de

Psychiatrie). Italia: Franco Rotelli (Centro de Estudios e Investigación

sobre Salud Mental). México: Sergio Villaseñor Bayardo (Universidad

de Guadalajara). Perú: Renato Alarcón (Universidad Cayetano Heredia).

Reino Unido: Germán Berrios (Universidad de Cambridge). Suecia:

Lenal Jacobsson (Umeå University). Suiza: Nelson Feldman (Hospital

Juan Carlos Stagnaro (Universidad de Buenos Aires).

Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).

Martín Nemirovsky (Proyecto Suma).

Daniel Matusevich (Hospital Italiano de Bs. As.).

América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,

Argentina).

Europa: Dominique Wintrebert (Asociación Mundial de Psicoanálisis,

Francia), Martín Reca (Association Psychanalitique de France, Francia),

Eduardo Mahieu (Cercle d’etudes psychiatriques Henri Ey, Francia),

Federico Ossola (Hôpital Psychiatrique Paul Guiraud, Francia).

EE. UU. y Canadá: Daniel Vigo. (University of British Columbia, Canadá).

Directores asociados

Director

Sub-directores

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Vertex Revista Argentina de Psiquiatría. (2023). 34(161): 6-116. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos SA. Los artículos

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REDACCIÓN

Martín Agrest (Proyecto Suma), Norberto Aldo Conti (Hospital “José T.

Borda”), Juan Costa (Hospital de Niños "R. Gutiérrez"), Natalia Fuertes

(Hospital Italiano de Buenos Aires), Gabriela S. Jufe (Consultor indepen-

diente), Eduardo Leiderman (Universidad de Palermo), Alexis Mussa

(Consultor independiente), Esteban Toro Martínez (Cuerpo Médico

Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación), Fabián Triskier

(PAMI e INECO), Ernesto Walhberg (Consultor independiente), Silvia

Wikinski (CONICET, Universidad de Buenos Aires).

Consejo de redacción

Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina).

Daniel Abadi (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina); Adriana Bula-

cia (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Julián Bustin (Universidad

Favaloro, Argentina); José Capece (Consultor independiente, Argentina);

Pablo Coronel (Cuerpo Médico Forense, Argentina); Sebastián Cukier

(Consultor independiente, Argentina); Irene Elenitza (Consultora in-

dependiente, Argentina); Laura Fainstein (Hospital “C. G. Durand”, Ar-

gentina); Aníbal Goldchluk (Consultor independiente, Argentina); Ser-

gio Halsband (Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina); Luis

Herbst (Consultor independiente, Argentina); Edith Labos (Universidad

de Buenos Aires, Argentina); Elena Levy Yeyati (Asociación Mundial de

Psicoanálisis, Francia); Silvina Mazaira (Hospital “T. de Alvear, Argentina);

Mariana Moreno (Consultor independiente, Argentina); Mariano Motu-

ca (Universidad Nacional de Cuyo, Argentina); Nicolás Oliva (Cuerpo

Médico Forense, Argentina); Federico Pavlovsky (Dispositivo Pavlovsky,

Argentina); Ramiro Pérez Martín (Fuero de Responsabilidad Penal Ju-

venil, Argentina); Eduardo Ruffa (Consultor independiente, Argentina);

Diana Zalzman (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Judith Szulik

(Universidad de Tres de Febrero, Argentina); Juan Tenconi (Universidad

de Buenos Aires, Argentina).

México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de

Estudios Transculturales). Colombia: Jairo González (School of Medicine

and Health Sciences, Universidad del Rosario). Venezuela: Miguel Ángel

De Lima Salas (Universidad Central de Venezuela). Francia: Eduardo

Mahieu (Cercle Henri Ey). Reino Unido: Catalina Bronstein (British

Psychoanalytic Association).

Corresponsales

Universitario de Ginebra). Uruguay: Humberto Casarotti (Universidad

Católica); Álvaro Lista (MacGill University). Venezuela: Carlos Rojas

Malpica (Universidad de Carabobo).

Comité cientíco

EDITORIAL

La siguiente reexión se enmarca en un contexto complejo, enmarañado

y alarmante: un planeta en crisis, en una crisis verdaderamente inédita. De-

mográca, ecológica, sanitaria, política, económica… en una palabra, una

crisis humanitaria global sin precedentes que pone en riesgo no solo el

bienestar de todos, sino la supervivencia de millones.

Y en este marco inestable y de difícil caracterización emerge la Salud Men-

tal como novedosa prioridad de agenda, catapultada por la pandemia, al

menos en el plano de la enunciación. De la enunciación de quienes ejercen

o pretenden ejercer la representación política de la sociedad.

¿Qué nos cabe a quienes ejercemos, enseñamos y comunicamos en Salud

Mental? Esa es la pregunta que nos hacemos en este texto editorial, escri-

to al compás de la misma crisis.

¿Qué es “salud mental”, en primer lugar? La respuesta es, también, com-

pleja. Salud mental es tanto la salud mental individual como la colectiva; en

el primer caso se escribe con minúscula y en el segundo con mayúscula

(Salud Mental), y pertenece al terreno sanitario, es decir, a las políticas

estatales diseñadas para prevenir y tratar a la población toda. En este

sentido, nos manifestamos partidarios de la incorporación del constructo

“Salud Mental Pública” tal como se utiliza en inglés (Public Mental Health)

para diferenciarla de la noción individual, clínica y asistencial y acercarla al

terreno de la Salud Pública, brazo sanitario de la equidad social.

Pero “salud mental” es también un campo multidisciplinar en el que con-

vergen profesiones, saberes y prácticas de muy diverso origen que inclu-

yen no solo a las profesiones involucradas, sino a las tradiciones culturales

y a las asociaciones de usuarios y de familiares de usuarios. En este sentido,

“salud mental” es un terreno rico de intercambio, de polémica y de cons-

trucción colectiva.

Por último, “salud mental” es también un hilo conductor que permite ana-

lizar el ángulo humano (tan biológico como cultural) de cualquier aspecto,

momento e instancia del acaecer vital. Actitudes frente a la muerte, vio-

lencia de género, efecto del calentamiento global en el bienestar, nuevas

conguraciones familiares, crisis vitales, las nuevas formas de los vínculos

amorosos, la amistad, la solidaridad, el individualismo, la felicidad, las narra-

ciones que nos contienen, la esperanza, la construcción de proyectos y de

futuro (o la ausencia de esta construcción).

En este último sentido, pero considerando e incluyendo a todos los an-

teriores, quienes trabajamos en este multideterminado campo tenemos

algo que decir en épocas aciagas como las que describimos al inicio. Y lo

que tenemos que decir es simple de enunciar pero difícil de plasmar: no

existe salud mental posible en un contexto generalizado de inequidad y de

sufrimiento colectivo producido por un orden inaceptable que altera de

un modo radical el contrato social. No existe salud mental sin equidad, sin

cooperación y solidaridad, sin amor por las diferencias y sin la posibilidad

de construcción de una narrativa de futuro que nos incluya a todos y a

todas en un proyecto deseable y posible.

Años de discusiones sobre natura versus nurtura, mente y cuerpo, cere-

bro y mente, clasicaciones categoriales o dimensionales, internaciones

o salud mental comunitaria, teoría o práctica, naufragan frente a una rea-

lidad que nos golpea a todos en plena cara: las condiciones vitales en las

que se desarrollan nuestras existencias han dejado de ser compatibles

con una noción mínima de dignidad. No podemos continuar contentán-

donos con nuestras discusiones clásicas, que poco a poco van adqui-

riendo un carácter abstracto, solipsista y extemporáneo. Mientras tanto,

la epidemiología del sufrimiento mental escala a niveles insospechados

frente a los cuales la clásica noción de “determinantes sociales”empali-

dece y resulta insuciente.

Es hora de regresar a la construcción de teoría, a la discusión acerca de las

prácticas y a la participación en la arena política. Sin una profunda discu-

sión sobre los modos de vincularnos, de organizarnos y de cuidarnos los

unos a los otros no habrá noción de salud mental que se sostenga.

La hora nos reclama profundas reformulaciones y nuevos e intensos com-

promisos.

EDITORIAL

Santiago Levin

ÍNDICE

Editorial

Artículos

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo de

12 meses para el trastorno por uso de sustancias. Experiencia en Argentina. Federico

Pavlovsky, Gustavo Irazoqui, Rebeca Faur, Rafael Groisman, Oriana Sullivan Machado, Lau-

ra Gersberg, Marcelo Mirelman, Verónica Gargiulo, Berenice Rabade, Martín Habib, Diana

Milena Berrio Cuartas, Luciana García, Silvia Wikinski

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales

en formato virtual y grupal en Argentina: tres meses de seguimiento de un estudio piloto.

Milagros Celleri, Camila Florencia Cremades, Lautaro Rojas, Cristian Javier Garay

Prueba de síndrome de respuesta a niacina anormal en pacientes con diagnóstico de

esquizofrenia: reivindicando la vía oral. Francisco Carena, Pablo Martino, Cristian F. Vera,

José Bonet

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudi-

nal del estudio TRAL. Christian Lupo, Gerardo García Bonetto, Ricardo Marcelo Corral,

Manuel Vilapriño Duprat, Hernán Alessandria, Gabriela Kanevsky, Sergio Perocco

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que

reciben psicofármacos. De la teoría a la práctica de la salud integral. Silvina Mazaira,

Mariana Giménez

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la literatura. Gonzalo

Emmanuel Barbosa Eyler

Psicosis tardías y fenocopias. Juan Ollari, Florencia Deschle, Valeria Rubiño, Romina

Blanco, Natalia Ciua, Walter Delembert

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte:

Manejo de los Trastornos Bipolares en el contexto de situaciones especiales. Marcelo

Cetkovich-Bakmas, Andrea Abadi, Sebastián Camino, Gerardo García Bonetto, Luis Herbst,

Eliana Marengo, FernandoTorrente, Tomás Maresca, Julián Bustin, Carlos Morra, Ricardo

Corral, Daniel Sotelo, Sergio Strejilevich, Julián Pessio, Juan José Vilapriño, Manuel Vi-

lapriño, Gustavo Vázquez, Alejo Corrales

El rescate y la memoria

La Psicopatología General de Karl Jaspers. Norberto Aldo Conti

Lecturas

Psicofarmacología práctica, Gabriela Jufe. Juan Carlos Stagnaro

111

115

Investigación original

Resumen

Objetivo: Evaluar la ecacia de un tratamiento ambulatorio intensivo (TAI) para el trastorno por uso de sus-

tancias (TUS) utilizando un enfoque multidimensional. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes admitidos

consecutivamente en una institución privada entre mayo de 2019 y mayo de 2020. El programa duró 12 meses

y consistió en un conjunto de intervenciones médicas, psicosociales y recreativas, con una intensidad ≥ 9

horas/semana. La ecacia fue evaluada comparando los puntajes en el Índice de Severidad de Adicción (ASI)

a lo largo del programa y en el cuestionario WHOQOL-Bref al inicio y al nalizar. En 15 pacientes se realizó

una nueva medición seis meses después de concluido el tratamiento. Resultados: se incluyeron 41 participantes

(73% hombres, edad 42,8 ± 16 años). 14 participantes abandonaron (media 88 días). En los participantes que

completaron el tratamiento, se observaron mejoras en los índices de alcohol y drogas (a los 3 meses), en pro-

blemas médicos (a los 6 meses), en las relaciones sociales y familiares (a los 9 meses) y en problemas psicológi-

cos (a los 12 meses) así como en las cuatro dimensiones del WHOQOL-Bref. Estas mejoras persistieron en la

evaluación 6 meses post-alta cuando sólo un empeoramiento leve en la dimensión de problemas psicológicos

del ASI fue objetivado. Conclusión: Este es uno de los pocos estudios realizados en un ámbito latinoamericano

que evalúa la ecacia de un TAI para el TUS. Conrma trabajos previos de países desarrollados, mostrando los

benecios potenciales de la implementación de TAIs en nuestra región.

Palabras clave: Tratamiento ambulatorio intensivo - Adicción - Índice de Severidad de las Adicciones -

WHOQOL-Bref.

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento

ambulatorio intensivo de 12 meses para el trastorno por uso de

sustancias. Experiencia en Argentina

Multidimensional evaluation of a 12-month intensive outpatient program for the treatment

of substance use disorder. Experience in Argentina

Federico Pavlovsky1, Gustavo Irazoqui2, Rebeca Faur3, Rafael Groisman4, Oriana Sullivan

Machado5, Laura Gersberg6, Marcelo Mirelman7, Verónica Gargiulo8, Berenice Rabade9,

Martín Habib10, Diana Milena Berrio Cuartas11, Luciana García12, Silvia Wikinski13

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.481

RECIBIDO 4/1/2023 - ACEPTADO 5/3/2023

1.Médico Psiquiatra. Médico especialista en Medicina Legal, Magister en Psiconeurofarmacología, Magister en Drogadependencia. Director del Disposi-

tivo Pavlovsky. ORCID 0000-0003-1928-2581

2.Lic. en Psicología. Psicoterapeuta en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-5519-2842

3.Médica Psiquiatra. Magister en Psicofarmacología. Psiquiatra en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-8271-1855

4.Médico Psiquiatra. Magister en Neuropsicofarmacología. Coordinador de grupos en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-5840-2358

5.Medica especialista en Psiquiatría. Coordinadora del programa de terapia dialéctico-comportamental del TUS en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID

0000-0001-6543-844X

6.Magister en Gestión Social y Gerenciamiento Público. Coordinadora de Red y de Grupos, Admisora del Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-

9685-7097

7.Estudiante de Psicología. Coordinador general del Programa TAI en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-6582-4911

8.Licenciada en Psicología. Psicoterapeuta en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0002-7403-8242

9.Médica especialista en Psiquiatría. Coordinadora de admisión en el Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0001-9077-2423

10.Licenciado en Psicología con posgrado en Terapia Cognitivo-Conductual. Coordinador General del Programa Terapéutico "Dispositivo de Noche”.

ORCID 0000-0002-6328-0981

11.Médica especialista en Psiquiatría. Psiquiatra del Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0001-7419-714X

12.Doctora en Medicina. Asesora cientíca del Dispositivo Pavlovsky. ORCID 0000-0001-9837-2934

13.Doctora de la Universidad de Buenos Aires. Médica especialista en Psiquiatría (UBA). Investigadora Principal del Consejo Nacional de Investigacio-

nes Cientícas y Técnicas (CONICET). ORCID 0000-0001-6501-2916

Autora correspondiente:

Silvia Wikinski

silviawikinski@gmail.com

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.481

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

Abstract

Objective: The purpose of this study was to asess the efcacy of an intensive outpatient treatment (IOT) for subs-

tance use disorder (SUD) using a multidimensional approach. Methods: All the patients consecutively admitted to a

private institution between May 2019 and May 2020 were invited to participate in the study. The program consisted

in a 12-month set of psychosocial, medical and recreative interventions requiring an attendance of at least 9 hours

per week. Efcacy was evaluated at admission and every three months by the Addiction Severity Index (ASI). Quality

of life was evaluated at admission and at the end of the treatment by the WHOQOL-Bref questionnaire. A comparison

of parameters obtained at admission between the group that completed and the one that abandonned the treatment

was also performed to detect potential predictors of early dropout. Six months after the end of the treatment, the

participants were contacted in order to repeat an evaluation through the ASI and the WHOQOL-Bref scales. Results:

41 participants (73% male, age 42.8 ± 16 years) were included. 14 participants dropped out at a median time of

88 days. Among those who completed the treatment improvements were observed in different clinical dimensions: in

alcohol and drug consumption (3 months), in medical problems (6 months), in family/social relationships (9 months), in

psychological scores (12 months) and in the four dimensions of WHOQOL-Bref. No changes were observed in legal pro-

blems and in the employment status. Only legal problems and family/social relationships at admission were signicantly

different among patients who completed versus those who dropped-out. Six months after discharge, no differences in

WHOQOL-Bref scores were observed in the 15 participants who could be located and accepted the assessment. A little

but statistically signicant worsening was observed in the psychological problems dimension of the ASI in post-discharge

follow-up. The rest of the ASI dimensions remained unchanged 6 months after concluding the treatment. Conclusion:

This is one of the few studies performed in a latinamerican setting assessing the efcacy of a long-term IOT for SUD. It

conrms previous works from developed countries, showing the potential benets of IOTs implementation in our region.

Keywords: Intensive outpatient treatmen - Addiction - Addiction Severity Index - WHOQOL-Bref questionaire.

Introducción

Los trastornos por uso de alcohol y otras sustancias

(TUS) participan signicativamente en la carga glo-

bal por enfermedad. De acuerdo a estudios recientes

el conjunto de enfermedades asociado a mayor carga

es el que combina trastornos mentales, neurológicos,

TUS y autolesiones (Vigo et al., 2016). Un estudio

comparativo de la carga relativa por enfermedad aso-

ciada al consumo de alcohol y otros TUS en Estados

Unidos, Canadá y México muestra valores en el ran-

go de 23 al 38% dependiendo del grupo etario y del

país (Vigo et al., 2020). El impacto económico y social

que reejan estos datos justica la atención dada a las

estrategias terapéuticas que puedan emplearse y muy

especialmente a su potencial ecacia.

Los objetivos del tratamiento, de acuerdo con los

estándares promovidos por la Organización Mundial

de la Salud, son detener o reducir el consumo, mejorar

el bienestar, la funcionalidad y la salud de las personas,

y prevenir futuros daños mediante la reducción del

riesgo de complicaciones y recaídas. Los tratamientos,

a la par de efectivos, deben promover la autonomía de

los pacientes y la seguridad individual y comunitaria

(United Nations Oce on Drugs and Crime, 2018).

De acuerdo a informes internacionales, en 2016

sólo 1 de cada 6 pacientes con TUS recibió tratamien-

to (United Nations Oce on Drugs and Crime, 2018).

En Latinoamérica, las cifraas son aún más preocupan-

tes, ya que sólo 1 de cada 11 recibe apoyo (Internatio-

nal Narcotics Control Board, 2017). Esto justica la

preocupación acerca de la accesibilidad y la efectivi-

dad de los tratamientos para el TUS en nuestra región.

Se han propuesto diversos abordajes terapéuticos.

Los más comunes en el pasado fueron los tratamien-

tos que requerían internación por periodos variables

de tiempo pero, como se señaló más arriba, estos

abordajes no respetan la autonomía de los pacientes,

afectan los lazos sociales, profesionales y familiares y

no garantizan la prevención de recaídas luego del alta

(Witbrodt et al., 2007). Por ello, en los últimos años

se han propuesto, desarrollado y evaluado estrategias

ambulatorias de variada intensidad para pacientes con

afección leve a moderada (United Nations Oce on

Drugs and Crime, 2018). De acuerdo a un censo lle-

vado a cabo en los Estados Unidos en 2017 (Substance

Abuse and Mental Health Services Administration,

2019), el 46% de los programas de tratamiento para

adicciones consisten en tratamientos ambulatorios

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

intensivos (TAI). Lamentablemente no contamos con

datos comparables ni en nuestro país ni en la región.

Los TAI son tratamientos de complejidad interme-

dia entre la hospitalización y los tratamientos ambu-

latorios clásicos. Dieren en la frecuencia con que los

pacientes deben concurrir al dispositivo y en el marco

conceptual en que se basan, pero hay consenso en re-

lación a que la asistencia mínima requerida para que

un tratamiento ambulatorio sea considerado intensi-

vo es de 3 horas por semana (Mee-Lee et al, 2001).

La ecacia de los TAI fue evaluada por varios au-

tores, pero los informes resultan difíciles de comparar

debido a la heterogeneidad de encuadre/contexto de

los dispositivos, la intensidad y duración del segui-

miento y los instrumentos empleados para medir la

ecacia. Algunos trabajos usan una aproximación na-

turalística (Bottlender & Soyka, 2005; Vuoristo-Myllys

et al., 2013) mientras que otros comparan diferentes

programas con diseños aleatorizados y randomizados

(Essock et al., 2006; McLellan et al., 1997). Con res-

pecto a la medición de la ecacia, hay diversidad de

enfoques, pero sin lugar a dudas el parámetro emplea-

do con más frecuencia es la abstinencia, medida ya sea

a través del auto-reporte como de la cuanticación de

drogas o alcohol en aliento, sangre u orina (Bottlender

& Soyka, 2005; Krampe, et al., 2007).

El TUS afecta múltiples dimensiones de la vida

personal. Al impacto psicológico, que es a la vez cau-

sa y consecuencia del trastorno, se agregan los efectos

sobre el empleo, la salud física, las relaciones fami-

liares y sociales e incluso pueden presentarse proble-

mas legales. Los marcos conceptuales más difundidos

proponen que la abstinencia es la condición necesa-

ria, aunque no suciente, para lograr la recuperación

en todas las dimensiones afectadas. Aun cuando el

carácter multidimensional del TUS es ampliamente

aceptado, a la fecha son pocos los estudios que em-

plean un abordaje multidimensional en la evaluación

de la ecacia de su tratamiento (Guydish et al., 1999;

Krampe et al., 2007; McKay et al., 2013; McLellan et

al., 1997). Asimismo, si bien las personas que buscan

tratamiento en última instancia aspiran a mejorar su

calidad de vida, son muy escasos los trabajos que pres-

tan atención a este constructo a la hora de evaluar la

efectividad (Tiany et al., 2012).

La pregunta que se propone responder este estudio,

que, hasta donde sabemos, es el primero de esta natura-

leza llevado a cabo en Argentina y, muy probablemente,

uno de los pocos realizados en un contexto latinoame-

ricano es cuál es la ecacia de un TAI para pacientes

que padecen TUS no solo en lo que hace al consumo de

sustancias, sino también en otras dimensiones afecta-

das. Se vale para ello de un abordaje multidimensional.

La hipótesis por lo tanto es que la ecacia del TAI no se

limita a lograr la abstinencia, sino que también mejora

otras variables asociadas con el consumo de sustancias

y la calidad de vida de los sujetos.

Por otra parte, dado que el abandono del trata-

miento es un fenómeno que sucede con variable pero

signicativa frecuencia, independientemente de la es-

trategias terapéutica empleada (Brorson et al., 2013;

Lappan et al., 2019; Stark, 1992), un objetivo secunda-

rio fue identicar factores que pudieran caracterizar

a los pacientes en riesgo de abandonar el tratamiento

prematuramente.

Métodos

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Éti-

ca de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Buenos Aires (Resolución fechada el 5-8-2019). Todos

los participantes prestaron su consentimiento por es-

crito en un formulario aprobado por el mencionado

Comité de Ética. A poco de haber iniciado el estudio

comenzó la pandemia de COVID-19, lo que obligó a

introducir cambios en la forma de llevar adelante los

tratamientos (principalmente migración a la modali-

dad remota) lo que fue informado al Comité de Ética

y aprobado consecuentemente. Los efectos del cambio

a la modalidad remota fueron evaluados y publicados

previamente (Faur et al., 2021).

Participantes

Los pacientes admitidos al TAI entre el 2 de mayo de

2019 y el 31 de mayo de 2020 fueron invitados a par-

ticipar en el estudio. Los criterios de inclusión fueron:

ser mayor de 18 años, cumplir los criterios diagnósti-

cos para el trastorno por uso de sustancias o alcohol

evaluados por los módulos J e I de la versión en caste-

llano de la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional

MINI (Ferrando et al., 2000), y estar en condiciones

de entender el idioma castellano. Se registraron los

siguientes datos demográcos: edad, género, estado

laboral, y estado civil. También se consignaron los an-

tecedentes de hospitalizaciones debido a problemas de

salud mental y otras comorbilidades médicas.

Programa de tratamiento ambulatorio intensivo

El programa consistió en un conjunto de intervencio-

nes orientadas a la recuperación en diversas dimensio-

nes sintomáticas. El programa tuvo una duración de

12 meses y requirió de los participantes una asistencia

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

de al menos 9 horas por semana. La Tabla 1 describe

las actividades que formaron parte del programa.

Medición de la ecacia

Para evaluar la ecacia del TAI se emplearon dos ins-

trumentos validados: la versión en castellano del Índice

de Severidad de Adicción (ASI) (McLellan, Kushner, &

Meetzger, 1992) y el Cuestionario WHOQOL-Bref de

la Organización Mundial de la Salud (Finnerty, 2020).

Ambos instrumentos se describen sucintamente a con-

tinuación.

■ Evaluación de la severidad de la adicción: el ASI se

aplicó en la admisión y luego a los 3, 6, 9 y 12 me-

ses. Es una entrevista semi-estructurada diseñada

para valorar el impacto del consumo de sustancias

en 7 áreas: problemas médicos, sostén económico/

empleo, uso de alcohol, uso de drogas, problemas

legales, relaciones familiares/sociales, y problemas

psicológicos. El rango de los puntajes para cada

dimensión es de 0 a 1 (siendo mayor la severidad

cuanto mayor sea el puntaje) y explora la severidad

del TUS durante los 30 días previos a la evaluación.

■ Calidad de vida: la escala WHOQOL-Bref (Fin-

nerty, 2020) es una escala auto-administrada con-

sistente en 25 ítems que se puntúan en una escala

de 5 grados (mayor puntaje expresa mejor calidad

de vida). Los puntajes nales resultantes, obteni-

dos de la sumatoria de puntajes en cada uno de los

ítems, se ubican en el rango de 25 a 125 puntos. La

escala se aplicó en el momento de la admisión y al

concluir los 12 meses de tratamiento.

Cambios en el tratamiento durante la pande-

mia por COVID -19

Con el inicio de la pandemia por COVID-19 en mar-

zo de 2020 el tratamiento mutó a modalidad remota,

la que se aplicó durante los ocho meses siguientes. En

noviembre de 2020 la psicoterapia individual volvió a

la modalidad presencial, mientras que los grupos de

terapia y el resto de las actividades continuaban brin-

dándose en plataformas de reuniones virtuales hasta el

nal de la evaluación que se informa en este trabajo.

El impacto en el cambio de modalidad fue medido y

los resultados arrojados sugirieron que la administra-

Tabla 1. Descripción de los componentes del programa terapéutico y de la intensidad de cada uno de ellos

Componente del programa Descripción Frecuencia/Intensidad

Sesiones de terapia grupal para TUS

Terapia grupal semanales enfocadas en la pre-

vención de recaídas, problemas relacionadas al

uso de sustancias e intervenciones educaciona-

les y motivacionales.

≥ 6 horas semanales

Sesiones de terapia individual Terapia enfocada en las vicisitudes personales

durante el tratamiento. ≥ 1 hora semanal

Encuentros con la red social del

paciente

Encuentros con la red social de cada participan-

te destinados a proporcionar información sobre

la uso problemático de sustancias, desarrollar

habilidades comunicacionales, brindar apoyo y

facilitar la resolución de problemas relacionados.

≥ 4 horas mensuales

Evaluación y atención psiquiátrica

Cada paciente fue evaluado por un psiquiatra

luego de la admisión, y en caso de necesidad se

llevaron a cabo entrevistas de seguimiento.

Al menos una vez al mes

Evaluación clínica

Cada paciente fue evaluado por un médico clí-

nico y, en caso de necesidad, se llevaron a cabo

consultas de seguimiento.

En la admisión y a los 12 meses o según

la necesidad individual de cada paciente

Terapia vincular

Cada participante y su familia asistieron a cuatro

entrevistas de terapia vincular durante los pri-

meros seis meses de tratamiento.

Variable

Talleres

Los participantes tuvieron la oportunidad de

asistir a grupos basados en la terapia dialécti-

co-comprtamental y a talleres de meditación,

escritura creativa, y recuperación orientada a la

inclusión sociolaboral.

Variable

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ción del tratamiento bajo esta modalidad fue tan e-

caz como el abordaje ambulatorio intensivo presencial

(Faur et al., 2021).

Seguimiento post-alta

Con el objetivo de evaluar la persistencia de los cam-

bios logrados, los participantes que concluyeron los

12 meses de tratamiento fueron contactados 6 meses

después del alta, y mediante entrevista presencial o te-

lefónica (según preferencia del paciente) se repitió la

evaluación con las escalas ASI y WHOQOL-Bref.

Procesamiento estadístico

Para las variables continuas (puntajes de cada dimen-

sión del ASI y de WHOQOL-Bref) se calcularon los

valores promedio (± DE) obtenidos por los partici-

pantes en cada punto temporal. Para evaluar la signi-

cación estadística de los cambios observados, a las

medias de los puntajes de ASI se les aplicó la prueba

de Kruskall-Wallis para mediciones repetidas segui-

do del test de Dunn. La comparación de los valores

obtenidos por la escala WHOQOl-Bref en a admisión

y a los 12 meses se llevó a cabo mediante la prueba

de Mann Whitney. La comparación entre las medias

(±DE) de los puntajes de ASI y WHOQOL-Bref obte-

nidos en la medición de los 12 meses y los obtenidos

en el seguimiento post-alta se llevó a cabo mediante la

prueba t de Student para muestras pareadas.

A los nes de identicar factores predictores de

abandono, los parámetros demográcos, y lo punta-

jes de ASI y de WHOQOL-Bref a la admisión fueron

comparados entre dos grupos: aquellos pacientes que

completaron el tratamiento y aquellos que lo interrum-

pieron prematuramente. La comparación entre ambos

grupos fue realizada mediante la prueba de Mann

Whitney en el caso de parámetros cuantitativos y me-

diante la prueba chi-cuadrado para los categoriales.

En todas las pruebas, la signicación estadística

fue establecida en p < 0.05. El procesamiento estadís-

tico se llevo a cabo con el soware GraphPrism V5.

Resultados

Participantes

Se reclutaron y aceptaron participar 41 pacientes.

Veintisiete completaron un año de tratamiento, mien-

tras que 14 abandonaron en diferentes momentos. El

tiempo promedio (percentiles 25-75) de abandono fue

de 88 días (58.5-189.3).

Parámetros demográcos

La Tabla 2 muestra los parámetros demográcos del

total de los participantes. Las condiciones comórbi-

das más frecuentes fueron hipertensión, dislipidemia

e hipotiroidismo. Entre los participantes, un paciente

fue VIH positivo, hubo un caso de anemia, un caso de

osteoporosis y uno de psoriasis.

Evolución de la severidad de la adicción

Se efectuó una evaluación secuencial de las 7 dimen-

siones del ASI en la admisión y a los 3, 6, 9 y 12 meses.

A los 3 meses no se observaron cambios signicativos

en el empleo, problemas médicos, problemas legales,

relaciones sociales/familiares ni en la dimensión psi-

cológica (p= no signicativo en todos los casos, Krus-

kall Wallis seguidas por la prueba de Dunn). Por el

contrario, el consumo de drogas y el de alcohol dis-

minuyeron drásticamente en este primer seguimiento

(p < 0.0001 and p < 0.0001 respectivamente, Kruskall

Wallis para mediciones repetidas seguida por la prue-

Tabla 2. Datos demográcos del total de los participantes

(N = 41)

Parámetro

Género

Hombres [N (%)] 30 (73%)

Mujeres 11 (27%)

Otro 0 (0%)

Edad (años) [promedio (± DE)]

Hombres 37.7 (10.5)

Mujeres 56.5 (20.3)

Estado de ocupación laboral [N (%)]

Jubilados 5 (12 %)

Estudiantes 6 (15%)

Empleado 22 (54%)

Desocupado 8 (19%)

Años de educación formal [promedio (± DE)] 16.4 (4)

Estado civil [N (%)]

En convivencia 25 (61%)

Condiciones médicas comorbidas [N (%)] 19 (46%)

Antecedentes de internación [N (%)] 15 (37%)

Sustancia(s) (N)

Alcohol 10

Drogas (marihuana, cocaína) 17

Alcohol y drogas 14

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ba de Dunn). Los puntajes a los 6, 9 y 12 meses conti-

nuaron siendo más bajos que los obtenidos a la admi-

sión para estos dos parámetros, lo que indica que una

vez que estos benecios terapéuticos son alcanzados,

permanecen por el resto el tratamiento. De hecho, los

puntajes obtenidos a los 9 y a los 12 meses fueron sig-

nicativamente más bajos que los obtenidos a los 6 (p

< 0.05, Prueba de Dunn) (Figuras 1A y 1B).

Con respecto a las relaciones familiares/sociales no

se observaron benecios estadísticamente signicativos

a los 3 meses, pero a partir de los 6 meses el puntaje del

ASI para este parámetro fue signicativamente menor

al observado en la admisión y al obtenido en el segui-

miento a los 3 meses. (p < 0.0001 Prueba de Dunn a los

6 meses vs a la admisión y a los 3 meses) (Figura 1C).

El puntaje obtenido en la subescala que evalúa

problemas médicos se diferenció del observado en la

admisión, a los 3 y a los 6 meses recién a los 9 meses

de tratamiento y por último, los problemas psicológi-

cos resultaron signicativamente menores a las tomas

previas recién en la última evaluación, a los 12 meses

(p < 0.0001 y p < 0.05 respectivamente, Kruskal Wallis

seguido por la prueba de Dunn) (Figura 1D y 1E).

No se observaron cambios signicativos en el em-

pleo y en los problemas legales (p= NS para ambos pa-

rámetros, Prueba de Kuskall Wallis) (Figuras 1F y1G).

Calidad de vida

La calidad de vida fue medida mediante la escala de

WHOQOL-Bref en la admisión y al nal del trata-

miento. Los resultados expresados como media (±

DE), se muestran en la Tabla 3. Todas las variables

fueron signicativamente mayores a los 12 meses,

comparados con los resultados obtenidos a la admi-

sión (Prueba de Mann Whitney).

Comparación entre participantes que com-

pletaron los 12 meses de tratamiento y aque-

llos que abandonaron

Para poder denir potenciales factores predictores

de abandono comparamos parámetros demográcos,

y puntajes de ASI y WHOQOL-Bref obtenidos en la

admisión entre los participantes que completaron el

tratamiento y los que no.

La comparación de los parámetros demográcos

no arrojó diferencias entre los grupos, eliminando

consecuentemente la posibilidad de proponerlos como

factores predictores de abandono. Con respecto a los

Tabla 3. Puntajes obtenidos con la escala WHOQOL-Bref

en los participantes que completaron el tratamiento (N = 27)

Dominios

de la escala

WHQOL-Bref

Admisión

Media

(±DE)

12 meses

Media

(±DE)

Valor de p

Salud física 23.96 (5.3) 27.69 (4.7) 0.0039 *

Bienestar

psicológico 27.69 (4.7) 21.69 (4.5) 0.0108 *

Relaciones

sociales 8.74 (2.7) 10.04 (2.2) 0.0045*

Entorno 29.89 (4.3) 32.58 (4.2) 0.0063 *

* Prueba de Mann-Whitney

-0.5

0.0

0.5

1.0

***

*** *** ***

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Alcohol

Puntaje ASI (puntos)

Drogas

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

***

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

ASI score (points)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

## ## ##

Relaciones

sociales/familiares

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Puntaje ASI (puntos)

-0.5

0.0

0.5

1.0

** **

DProblemas médicos

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Puntaje ASI (puntos)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Problemas

psicológicos

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Puntaje ASI (puntos)

Problemas legales

0.0

0.2

0.4

0.6

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Puntaje ASI (puntos)

Sostén económico/

empleo

0.0

0.5

1.0

1.5

Adm 3 m 6 m 9 m 12 m

Puntaje ASI (puntos)

Figura 1. Puntajes de las siete dimensiones de la escala ASI obtenidos por los participantes que completaron el tratamiento (N=27).

La medición se llevó a cabo al momento de la admisión, y a los 3, 6, 9 y 12 meses

Ref: * p < 0.05 vs admisión; ** p < 0.0005 vs admisión; *** p < 0.0001 vs admisión; # p < 0.05 vs 6 meses; ## p < 0.0001 vs admisión y 3 meses

(Kruskal Wallis para medidas repetidas/prueba de Dunn)

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Tabla 4. Comparación de los puntajes ASI y WHOQOL-Bref en la admisión entre quienes completaron y quienes abandonaron

el tratamiento

Parámetros

Pacientes que

completaron el tratamiento

N = 27

Pacientes que

abandonaron el tratamiento

N= 14

Valor de P

Parámetros demográcos

Género (n)

Masculino 18 12 0.27531

Femenino 11 2

Edad (años) (promedio ± DE) 45.8 ± 17 37.1 ± 19.8 0.09472

Ocupación (n)

Sí 14 9 0.52031

No 13 5

Años de educación (promedio ± DE) 17.5 ± 2.5 15.8 ± 2.1 0.2132

Estado civil (n)

En convivencia 17 8 0.4681

Viviendo solo 10 6

Condiciones comórbidas (n)

Sí 15 40.18581

No 12 10

Antecedentes de internación (n)

Sí 9 6 0.73371

No 16 8

Tipo de sustancia (n)

Alcohol 8 2

0.82831

Drogas 9 6

Alcohol y drogas 10 6

Puntajes ASI

Problemas médicos 0.27 (0.2) 0.24 (0.3) 0.74752

Sostén económico/empleo 0.48 (0.3) 0.46 (0.2) 0.91162

Consumo de alcohol 0.28 (0.3) 0.15 (0.1) 0.47362

Consumo de drogas 0.11 (0.1) 0.17 (0.1) 0.06282

Problemas legales 0.07 (0.1) 0.17 (0.2) 0.04362 *

Relaciones sociales y familiares 0.44 (0.2) 0.30 (0.2) 0.03062 *

Problemas psicologicos 0.35 (0.2) 0.42 (0.2) 0.20072

Puntajes WHOQOL-Bref

Salud física 23.96 (5.3) 24.95 (4.7) 0.53812

Salud psicológica 27.69 (4.7) 19.18 (4.9) 0.91162

Relaciones Sociales 8.74 (2.7) 10.00 (2.9) 0.10342

Entorno 29.89 (4.3) 31.00 (4.0) 0.34752

1: Prueba de Fisher; 2: prueba de Mann Whitney; *p < 0.005

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puntajes de ASI, los dos parámetros que mostraron

diferencias signicativas fueron los problemas legales

y las relaciones familiares/sociales. La calidad de vida

resultó estadísticamente similar entre quienes comple-

taron y quienes no (ver Tabla 4).

Seguimiento post-alta

De los 27 participantes que concluyeron el programa

de 12 meses, 15 pudieron ser contactados seis meses

después de terminar el tratamiento y aceptaron ser

evaluados con las escalas ASI y WHOQOL-Bref. Con

la excepción de la dimensión que evalúa problemas

psicológicos de la escala ASI, el resto de las dimen-

siones de esta escala y las cuatro dimensiones de la

escala WHOQOL-Bref no mostraron diferencias es-

tadísticamente signicativas en relación con los valo-

res obtenidos al concluir el tratamiento. La dimensión

de problemas psicológicos mostró un ligero agrava-

miento (0.097 ±0.13 vs 0.176 ±0.15 en los valores a 12

meses y post-alta respectivamente, p = 0.04, prueba t

Student para muestras pareadas).

Discusión

Nuestro estudio empleó un abordaje multidimensio-

nal para evaluar la ecacia de un programa de trata-

miento ambulatorio intensivo para el TUS. Para cum-

plir con este propósito medimos, al momento de la

admisión y cada tres meses a lo largo de un año, la

severidad de la adicción mediante la prueba ASI. Esta

evalúa tanto la severidad en el consumo de alcohol y

drogas como la medida en que están afectadas otras

cinco dimensiones problemáticas: la salud física (no-

minada como problemas médicos), las relaciones fami-

liares/sociales, el sostén económico/empleo, los proble-

mas legales, y los problemas psicológicos. Por otro lado,

para comparar la calidad de vida a la admisión con la

percibida por los participantes al nal del programa se

empleó el cuestionario WHOQOL-Bref. Finalmente,

para explorar los factores que podrían estar relaciona-

dos con la deserción, se llevó a cabo una comparación

de las variables registradas entre los participantes que

completaron el tratamiento y aquellos que no.

El 34% de los participantes no completó el trata-

miento. El 66% restante experimentó una mejoría ge-

neral a lo largo de los 12 meses de tratamiento. Resulta

interesante señalar que los puntajes en el consumo de

alcohol y drogas mejoraron antes que los problemas

médicos, psicológicos o de los vínculos socio/familia-

res. No observamos cambios en el sostén económico/

empleo ni en la dimensión legal. La calidad de vida

también mejoró como resultado del programa ya que

todas las dimensiones puntuaron signicativamente

más altas hacia el nal del tratamiento. Finalmente,

solo dos puntajes compuestos del ASI, la severidad

de los problemas legales y las dicultades en las re-

laciones socio/familiares, dirieron signicativamen-

te entre los participantes que completaron y los que

abandonaron prematuramente el programa. Curiosa-

mente, los pacientes con relaciones familiares menos

conictivas estaban en mayor riesgo de dejar el trata-

miento en comparación con aquellos que tenían un

puntaje menor en esta dimensión de la escala ASI.

El abandono temprano es un impedimento para la

recuperación (Palmer et al., 2009). De hecho, algunos

estudios sugieren que los pacientes que permanecen

en tratamiento por tres o más meses exhiben signi-

cativamente mejores resultados (medidos estos en una

variedad de aspectos) que quienes abandonan prema-

turamente, y los resultados post-tratamiento continúan

mejorando cuanto más tiempo han permanecido en el

programa (Hubbard et al., 2003). En nuestro estudio,

27 de los 41 participantes completaron un año de tra-

tamiento, lo que representa una tasa de abandono del

34%. Según la revisión de Lappan y cols. (2019) las tasas

de abandono son de aproximadamente el 30% cuando

se consideran los diversos dispositivos terapéuticos dis-

ponibles. Los estudios que investigan la permanencia

especícamente en TAIs revelan un rango de abando-

no que va del 30% (McKowen et al., 2017; Veach et al.,

2000) al 80.4% (Ghosh et al., 2020). Hasta donde sa-

bemos hay pocos estudios sobre este punto llevados a

cabo en Latinoamérica. Un estudio que investiga la sa-

tisfacción de los pacientes en comunidades terapéuticas

en distintos países latinoamericanos (Gómez-Restrepo

et al., 2017) demostró una tasa media de abandono

del 42%. Otros autores que exploraron predictores de

abandono temprano en Colombia reportaron un aban-

dono del 59% (García Valencia & Méndez Villanueva,

2014). Por lo tanto, nuestros resultados son similares a

los obtenidos en países desarrollados y parecen reejar

menores tasas que las pocas reportadas en escenarios

de nuestra región. Las causas de estas aparentes diferen-

cias no están claras.

Los distintos estudios publicados acerca de la e-

cacia de los TAIs son difíciles de comparar entre sí,

debido a que los programas de tratamiento, su exten-

sión, los instrumentos empleados para medir la eca-

cia y el diseño experimental (estudios naturalísticos

versus controlados) son muy variados.

Con todas estas diferencias en mente, es eviden-

te que una comparación entre nuestros resultados y

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

los publicados previamente debe realizarse con pre-

caución. De nuestro estudio surge que el programa

aplicado redujo el consumo de sustancias y/o alcohol

dentro de los 3 meses, lo que resulta comparable con lo

informado previamente, tanto por autores que emplea-

ron la escala ASI (Guydish et al., 1999; Schneider et al.,

1996; Tiet et al. , 2007; Witbrodt et al., 2007) como por

otros que miden la abstinencia mediante auto-reportes

(Rychtarik et al., 2000). En nuestro estudio estos bene-

cios persisten a lo largo de todo el año y son seguidos

por mejorías en otras dimensiones como los problemas

médicos, los psicológicos, las relaciones socio/familia-

res, resultados todos ellos que se asemejan a algunos

publicados previamente en mediciones transversales

(Guydish et al., 1999; Tiet et al., 2007). Es interesante

señalar que la reducción en la severidad del consumo

propiamente dicho antecede a la que se detecta en el

resto de las dimensiones. Esto indicaría, aunque con el

método empleado en este estudio no se puede armar,

que la mejoría en este aspecto es condición para la me-

joría en el resto de los parámetros.

No hemos hallado cambios en los puntajes que mi-

den la severidad de los problemas legales, lo que pue-

de ser atribuido a que la misma era extremadamente

baja en la muestra incluida en nuestro trabajo.

Tampoco hallamos cambios signicativos en la di-

mensión que evalúa sostén económico/empleo. Desde

nuestra perspectiva, la falta de efectos detectables en

esta última dimensión pude deberse a diversas cau-

sas, entre las cuales debemos señalar el contexto pan-

démico en el que llevó a cabo gran parte del estudio.

Durante la emergencia sanitaria el empleo se vio seve-

ramente afectado no solo para las personas con alguna

afectación de su salud mental sino también para la po-

blación general. Además, en el grupo de participantes

que completó el programa había un número de sujetos

que ya se había jubilado al momento de la admisión

y varios estudiantes que no estaban buscando trabajo

(N=9). Entre el resto de los participantes que comple-

taron el tratamiento, 13 tenían trabajo al momento de

la admisión y no cambiaron su situación a lo largo del

programa, y sólo 5 estaban desempleados. Aunque

todas esta características particulares y contextuales

podrían explicar en parte la ausencia de efectos del

programa en este aspecto de la funcionalidad de los

participantes, la falta de ecacia de TAIs sobre esta

área problemática ha sido previamente reportada por

Guydish y cols. (1995) en una aproximación investiga-

tiva bastante similar a la nuestra. Por otro lado, como

muestra una investigación realizada entre veteranos

de guerra de los Estados Unidos, en la que la mayo-

ría de los participantes presentaba abuso de alcohol o

sustancias, los cambios a nivel laboral requirieron de

intervenciones especícas como, por ejemplo, rehabi-

litación vocacional (Abraham et al., 2021).

Aun cuando la expectativa de un tratamiento exi-

toso del TUS incluye una mejoría en la calidad de

vida, esta dimensión no suele ser incluida entre las

evaluadas en los estudios de ecacia terapéutica de

los TAIs. En nuestro estudio, observamos una mejoría

signicativa en los puntajes de las cuatro dimensio-

nes medidas por la escala validada WHOQOL-Bref,

lo que parece conrmar los resultados hallados en una

revisión sistemática reciente que incluyó estudios so-

bre la ecacia de distintos programas de tratamiento,

con abordajes tanto residenciales como ambulatorias

(Tiany et al., 2012).

A pesar de la importancia que reviste el abandono

del tratamiento, tanto como condicionante del éxito

terapéutico cuanto como factor a través del cual se

suelen medir los resultados, son muy pocos los traba-

jos que hayan propuesto y evaluado factores predicto-

res de interrupción prematura. Al considerar aspectos

demográcos, algunos autores propusieron que los

pacientes más jóvenes estaban en más riesgo de aban-

donar el tratamiento (Brorson et al., 2013; Calvo et

al., 2018; Fishman et al., 1999; Vuoristo-Myllys et al.,

2013). Con respecto al género/sexo, varios investiga-

dores señalaron que los hombres están en más ries-

go de abandono que las mujeres (Ghosh et al., 2020;

López-Goñi, Fernández-Montalvo, & Arteaga, 2012;

Simpson, Joe, & Rowan-Szal, 1997). En contradicción

con este aparente consenso, Calvo y cols. (2018) plan-

tearon que eran las mujeres las que mostraban mayo-

res tasas de abandono. Por otro lado, y continuando

con parámetros demográcos, la educación y el esta-

do civil no fueron asociados a una deserción temprana

(Ghosh et al., 2020; López-Goñi et al., 2012; Simpson et

al., 1997). Los resultados de investigaciones publicadas

muestran resultados contradictorios en lo concerniente

al valor predictivo del empleo ya que mientras algunos

estudios indican que el desempleo es un predictor de

abandono (Veach et al., 2000) otros no hallaron dicha

relación (Bottlender & Soyka, 2005).

En nuestro trabajo ninguno de los factores demo-

grácos explorados se asoció al abandono prematuro

del tratamiento. Sólo dos parámetros obtenidos en

la admisión fueron signicativamente diferentes en-

tre los participantes que completaron el programa y

aquellos que no: los problemas en los vínculos socia-

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

les/familiares y los problemas legales. López-Goñi y

cols. (2012), quienes emplearon un abordaje similar

al nuestro al evaluar factores predictores de abandono

(puntajes en la escala ASI al momento de la admisión)

observaron puntajes más altos en el consumo de alco-

hol, en los problemas de sostén económico/empleo y

en las dicultades socio/familiares en los participantes

que completaron el programa al ser comparados con

quienes no. En nuestro estudio las dos primeras di-

mensiones no discriminaron entre participantes que

abandonaron y quienes concluyeron el programa. En

cambio, si bien nosotros también encontramos una

diferencia en el puntaje que evalúa las dicultades en

las relaciones socio/familiares entre ambos grupos, la

diferencia fue opuesta a la informada por López-Goñi

y col., ya que quienes abandonaron el programa te-

nían menor puntaje en la escala ASI en este indica-

dor. Nuestra interpretación para este hecho es que,

paradójicamente, los pacientes que presentan mejores

vínculos socio/familiares (y menor puntaje ASI en

este ítem) pueden estar menos motivados para apo-

yarse en el programa que aquellos que tienen relacio-

nes conictivas con su entorno. No obstante, a efectos

de entender más claramente este fenómeno, y sobre

todo teniendo en cuenta que la muestra en la que ba-

samos estas observaciones es pequeña, pensamos que

debería llevarse a cabo un estudio más extenso, que

idealmente debería incluir un abordaje cualitativo con

entrevistas a pacientes y familiares.

Finalmente, observamos que los puntajes que me-

dían los problemas legales eran más altos entre los par-

ticipantes que abandonaron el tratamiento frente a los

que lo completaron. Esta observación, que también fue

diferente a los reportes de López-Goñi y cols. y que no

ha sido explorada en forma sistemática por otros auto-

res, merecería también una evaluación más detallada.

La comparación de los puntajes obtenidos en la

WHOQOL-Bref entre quienes terminaron y quienes

abandonaron el tratamiento no mostró diferencias sig-

nicativas. Hasta donde sabemos este es el primer tra-

bajo que buscó determinar si las dimensiones medidas

por esta escala de calidad de vida pueden predecir el

abandono del tratamiento. Tal como señalamos para

los demás aspectos de esta comparación, contar con

una muestra más grande y, eventualmente, agregar un

abordaje cualitativo podría resultar muy informativo.

Otros aspectos a los que otros autores les adjudica-

ron valor predictivo para anticipar el abandono pre-

maturo no fueron incluidos en nuestro trabajo. Es el

caso de la motivación (Simpson et al., 1997), los rasgos

de personalidad, disfunciones cognitivas, la solidez de

la alianza terapéutica (Brorson et al., 2013), la habilidad

para lidiar con el craving (Vuoristo-Myllys et al., 2013)

o el diagnóstico de patología dual (Ghosh et al., 2020).

Resulta interesante señalar que en los pocos pa-

cientes que pudieron ser contactados seis meses luego

del alta, salvo la dimensión del ASI que mide proble-

mas psicológicos, el resto de las dimensiones evalua-

das permanecía en valores similares a los observados

al concluir el tratamiento. Este dato, aunque alentador

porque parecería expresar que no se registraron recaí-

das luego del alta (un fenómeno frecuente en el TUS),

debe ser interpretados con cautela ya que bien podría

estar mostrando un sesgo consistente en que solo los

participantes que no recayeron o que conservaron los

benecios del programa aceptaron ser evaluados.

En conclusión, en este estudio, uno de los pocos

realizados en Latinoamérica, concerniente a la ecacia

de un programa ambulatorio intensivo de 12 meses de

duración destinado al tratamiento del TUS, demostra-

mos una mejoría en cinco de las siete dimensiones de

la escala ASI así como en las cuatro categorías del cues-

tionario WHOQOL-Bref, con lo que demostramos la

hipótesis puesta a prueba. Resulta interesante destacar

que la adherencia al tratamiento fue de más del 60%.

Nuestra investigación tiene algunas limitaciones,

siendo la más relevante el tamaño de la muestra y el

contexto pandémico en el que gran parte fue desarro-

llada. Sin embargo, dado que falta evidencia acerca de

la ecacia de los abordajes terapéuticos para TUS en

nuestra región, las coincidencias y diferencias entre

nuestros hallazgos y los publicados por otros autores

en países desarrollados parecen sumar al conocimiento

sobre el tema.

Finalmente, nos gustaría enfatizar el efecto que el

proceso de investigación en sí mismo tuvo en el equi-

po tratante. Los resultados que se fueron obteniendo a

lo largo del año de seguimiento motivaron la reexión

de los profesionales acerca de la práctica asistencial

que estaban desarrollando e, incluso, en no pocas oca-

siones los orientó a perfeccionar el tratamiento ofreci-

do para ajustarlo con más precisión a las necesidades

de cada participante.

Conictos de interés: FP, GI, RF, RG, OSM, LG, MM,

VG, BR, MH, DMBC y LG desarrollan sus tareas en

el Dispositivo Pavlovsky, sitio en el que se llevó a cabo

el estudio. En vista de esta condición, podría darse un

conicto de intereses. Sin embargo, declaran que el inte-

rés por conocer los alcances y las limitaciones del trata-

miento que proporcionan es genuino y en consecuencia

los datos fueron obtenidos y analizados con objetividad.

SW no tiene conictos de intereses que declarar.

Evaluación multidimensional de un programa de tratamiento ambulatorio intensivo...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 6-17.

Agradecimientos y fuentes de nanciamiento: los

autores agradecen a los participantes en el estudio. SW

reconoce los siguientes recursos de nanciamiento PICT

Start-UP 2018-0902 (ANPCyT, Argentina), PIP #

11220200102369CO (CONICET, Argentina), UBA-

CYT 20020170100017BA (Universidad de Buenos Ai-

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Investigación original

Resumen

Introducción: El Protocolo Unicado (PU) es una intervención psicoterapéutica que ha demostrado ser efectiva

para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales, tanto en formato individual como grupal.

Recientemente, comenzó a estudiarse su aplicación de manera virtual a través de teleterapia. En un estudio

piloto previo realizado en Argentina en una muestra de 7 sujetos se observaron disminuciones signicativas en

niveles de depresión, dicultades en la regulación emocional, desesperanza y afecto negativo y un aumento signi-

cativo en calidad de vida luego de haber aplicado el PU en formato virtual y grupal a personas con trastornos

emocionales. Método: El presente trabajo pretende evaluar el mantenimiento a los tres meses de los resultados

observados en dicho estudio. Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente signicativas en ninguna

de las variables analizadas, lo que da cuenta de un mantenimiento de los resultados alcanzados. Discusión: El PU se

presenta como una intervención prometedora para el tratamiento de trastornos emocionales en formato virtual

y grupal, aunque se requiere mayor investigación con el objetivo de generalizar los resultados.

Palabras clave: Protocolo Unicado - Trastornos Emocionales - Seguimiento.

Abstract

Introduction: The Unied Protocol (UP) is a psychotherapeutic intervention that has proven to be effective for the trans-

diagnostic treatment of emotional disorders, both in individual and group format. Recently, its virtual application through

teletherapy has begun to be studied. In a previous pilot study carried out in Argentina in a sample of 7 subjects, signicant

decreases were observed in levels of depression, difculties in emotional regulation, hopelessness and negative affect and

a signicant increase in quality of life after having applied the PU in virtual and group format to people with emotional

disorders. Method: The present work aims to evaluate the maintenance of the results observed in this study after three

months. Results: No statistically signicant differences were observed in any of the variables analyzed, which shows that

the results achieved have been maintained. Discussion: The UP is presented as a promising intervention for the treatment

of emotional disorders in a virtual and group format, although further research is required in order to generalize the results.

Keywords: Unied Protocol - Emotional Disorders - Follow-up.

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los

trastornos emocionales en formato virtual y grupal en Argentina:

tres meses de seguimiento de un estudio piloto

Unied Protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders in virtual and

group format in Argentina: three months follow-up of a pilot study

Milagros Celleri1, Camila Florencia Cremades2, Lautaro Rojas3, Cristian Javier Garay4

RECIBIDO 3/11/2022 - ACEPTADO 6/2/2023

1.Licenciada en Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Especialista en Psicología Clínica y Terapia Cognitiva-Conductual (UBA). Docente e

Investigadora en Proyecto de Desarrollo Estratégico, Facultad de Psicología, UBA. ORCID: 0000-0002-0102-339X

2.Licenciada en Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Becaria de maestría UBACYT. Docente e Investigadora en Proyecto de Desarrollo

Estratégico, Facultad de Psicología, UBA. ORCID: 0000-0002-1051-6073

3.Licenciado en Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA).

4.Doctor, Licenciado y Profesor en Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesor Adjunto Regular, Facultad de Psicología, (UBA). Director

de Proyecto de Desarrollo Estratégico, Secretaría de Ciencia y Técnica, UBA. ORCID: 0000-0003-4082-8876

Autora correspondiente:

Milagros Celleri

mcelleri@psi.uba.ar

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 18-23. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.482

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.482

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en formato virtual...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 18-23.

Introducción

El Protocolo Unicado (PU) es una intervención de

carácter cognitivo-conductual basada en la regulación

emocional. Fue publicado en el año 2011 por Barlow

et al. y diseñado con el objetivo de abordar los tras-

tornos emocionales (TE) de manera transdiagnósti-

ca. Una reciente conceptualización de los trastornos

emocionales incluye a los trastornos de ansiedad, de

depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo y

trastorno de estrés postraumático, ya que comparten

en su etiología y mantenimiento dicultades en la re-

gulación emocional (Bullis et al., 2019). Pretende in-

tervenir sobre el neuroticismo, el rasgo temperamen-

tal nuclear de estos trastornos (Barlow et al., 2014).

El PU consta de cinco módulos centrales de trata-

miento en los que se enseñan diferentes habilidades de

regulación emocional: conciencia plena, exibilidad

cognitiva, conductas alternativas, exposición a sensa-

ciones físicas, exposición emocional. Ha demostrado

ser ecaz en el tratamiento de los TE en formato indi-

vidual, mostrando resultados similares a los protoco-

los especícos para cada uno de los trastornos, aunque

con menores tasas de abandono (Barlow et al., 2017)

y manteniendo dichos resultados en el seguimiento a

12 meses (Eustis et al., 2020). Además, ha demostrado

ser adaptable al formato grupal, con resultados equi-

valentes a su aplicación individual en diversos estu-

dios internacionales (Bullis et al., 2015; Laposa et al.,

2017; Osma et al., 2015; Osma et al., 2021).

Al momento de redactar este trabajo, en Argentina

se publicaron dos investigaciones acerca de la utiliza-

ción del PU en formato grupal. En una, se lo aplicó

de manera piloto en formato presencial, encontrando

resultados similares a investigaciones previas (Grill et

al., 2017). En la otra, se lo aplicó de manera virtual,

también durante un estudio piloto, con resultados

alentadores acerca de su adaptabilidad y utilidad clí-

nica (Celleri et al., en prensa). En ninguno de estos

estudios se ha evaluado el mantenimiento de los resul-

tados en el mediano o largo plazo.

Si bien el PU ha demostrado ser ecaz tanto en

formato individual como grupal en estudios interna-

cionales, pocas investigaciones han indagado el man-

tenimiento de estos resultados a lo largo del tiempo.

Al momento, dos estudios han evaluado el manteni-

miento de sus efectos en el plazo de seis y doce meses

respectivamente, con buenos resultados, llevados ade-

lante en población anglosajona (Barlow et al., 2017;

Eustis et al., 2020) y española (Osma et al., 2021).

En el presente estudio se reportan los resultados a

los tres meses de seguimiento de un estudio previo, no

controlado, en el que se aplicó el PU en formato virtual

y grupal en Argentina (Celleri et al., en prensa). Hasta

el momento, este es el primer estudio en evaluar los re-

sultados obtenidos a los tres meses de una intervención

basada en el PU en este formato en latinoamérica.

Materiales y métodos

El objetivo del estudio original fue evaluar la utilidad

clínica de la aplicación virtual y grupal del PU. Para

ello se realizó un estudio cuasiexperimental con me-

didas pre y post tratamiento (n=7) aplicando el PU

vía teleterapia en formato grupal (Celleri et al., en

prensa). El estudio estuvo enmarcado en un proyecto

PDE-UBACYT de la Facultad de Psicología de la Uni-

versidad de Buenos Aires y no presentó costo alguno

para los participantes. Adicionalmente, fue aprobado

por el Comité de Conductas Responsables de la Facul-

tad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

Todos los sujetos participantes rmaron un consenti-

miento informado enmarcado en la Ley de Derechos

del Paciente y la Declaración de Helsinki.

Un total de 7 sujetos del Área Metropolitana de

Buenos Aires (AMBA) que cumplían criterios para al

menos un trastorno emocional participaron del estu-

dio. Todos los participantes recibieron un tratamiento

sincrónico grupal vía teleterapia basado en el PU de

11 sesiones. Los resultados mostraron una reducción

signicativa en los niveles de depresión, desesperanza,

dicultades en la regulación emocional y afecto nega-

tivo y un aumento signicativo en la calidad de vida.

Ver el artículo original para más información acerca

de la muestra, aspectos metodológicos y resultados

(Celleri et al., en prensa).

Instrumentos

■ Inventario de depresión de Beck (Beck Depres-

sion Inventory II [BDI II]; Beck et al, 1996; adap-

tación argentina de Brenlla & Rodríguez, 2006).

El BDI II es un cuestionario que mide la gravedad

de los síntomas depresivos. Consta de 21 ítems y

cada ítem está medido en una escala de tipo Likert

de 4 opciones de 0 (en absoluto) a 3 (severamente,

casi no podía soportarlo). Fue validado y adaptado

a la población argentina presentando una adecua-

da consistencia interna con un coeciente alfa de

Cronbach de .88.

■ Inventario de ansiedad de Beck (Beck Anxiety

Inventory [BAI]; Beck et al., 1988; adaptación

argentina de Vizioli & Pagano, 2020). El BAI es

un inventario que mide la gravedad de síntomas

ansiosos. Se compone de 21 ítems y cada ítem

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en formato virtual...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 18-23.

responde a un síntoma de ansiedad. Cada ítem se

calica en una escala de formato de respuesta Li-

kert que va desde 0 (para nada) a 4 (me molestó

mucho). El instrumento fue adaptado y validado al

contexto argentino presentando un coeciente alfa

de Cronbach de 0.93.

■ Escala breve de afectividad positiva y negativa

(Positive and Negative Aect Schedule [PANAS];

ompson, 2007; adaptación argentina de Mo-

riondo et al., 2012). El inventario PANAS mide el

afecto de manera dimensional (afecto negativo y

afecto positivo). Esta versión del instrumento inte-

gra cuatro dimensiones: afecto positivo rasgo (cinco

ítems), afecto negativo rasgo (cinco ítems), afecto

positivo estado (cinco ítems) y afecto negativo es-

tado (cinco ítems). Cada ítem está medido en una

escala de tipo Likert que va de 1 (muy poco o nada)

a 5 (mucho o totalmente). Presenta un coeciente

alfa de Cronbach de .73 (Alfa de Cronbach de .84

para Afecto Negativo y .75 para Afecto Positivo).

■ Índice Multicultural de Calidad de Vida (Quality

of life index [MQLI]; Mezzich, et al, 2011; adap-

tación argentina de Jatu, Zapata-Vega, Monte-

negro & Mezzich, 2015). Se construyó con el ob-

jetivo de evaluar la calidad de vida de forma breve.

Consta de 10 ítems, autoadministrado, siendo cada

ítem una subdimensión que se mide con una es-

cala de tipo Likert de 1 (malo) a 10 (excelente). A

mayor puntaje, mayor calidad de vida percibida. El

instrumento fue adaptado y validado al contexto

argentino, presentando un alfa de Cronbach de .85.

■ Escala de dicultades en la regulación emocional

(Diculties in Emotion Regulation Scale [DERS];

Gratz & Roemer, 2004; adaptación argentina de

Cremades et al., 2021). La misma evalúa el grado

en que las personas utilizan diversas estrategias de

regulación emocional. La escala adaptada cuenta

con 30 ítems autoadministrados con un formato

de respuesta de tipo Likert de 5 opciones, de 1 (casi

nunca) a 5 (casi siempre). La escala presenta buena

consistencia interna (α = .94).

■ Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopeless-

ness Scale [BHS]; Beck & Steer, 1988; adaptación

argentina de Mikulic et al., 2009). El inventario

mide el pesimismo y la desesperanza, teniendo en

cuenta que tales constructos son predictores de la

conducta suicida. Consta de 20 ítems con forma-

to de respuesta verdadero/falso. Puntúa de 0 a 20,

donde los puntajes más elevados representan la

presencia de una alta desesperanza. El instrumen-

to fue adaptado y validado en Argentina y presenta

un alfa de Cronbach de .78.

■ Escala de Atención y Conciencia Plena (Mindful-

ness Attention Awareness Scale [MAAS]; Brown

& Ryan, 2009; adaptación argentina de Montes et

al., 2014). Es una escala diseñada con el objetivo de

medir el nivel de atención y conciencia del momen-

to presente. Consta de 15 ítems en los que se presen-

tan situaciones generales y especícas de ausencia

de conciencia plena. Cada ítem consta de 6 opciones

de respuesta que van de 1 (casi siempre) a 6 (casi

nunca) en una escala tipo Likert. Puntajes más altos

indican mayores niveles de mindfulness. En su ver-

sión argentina presenta un alfa de Cronbach de .84.

■ Cuestionario de Personalidad IPIP-FFM (IPIP-

FFM Questionnaire of Personality; Goldberg,

1999; adaptación argentina de Cupani, 2009).

Es un cuestionario diseñado para medir los cinco

grandes factores de personalidad (neuroticismo, ex-

traversión, apertura, amabilidad y responsabilidad).

Consta de 50 ítems divididos en 5 escalas. Para cada

uno se debe indicar el nivel de precisión de la des-

cripción en una escala de tipo Likert de 5 opciones

que va desde 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de

acuerdo). Para el presente estudio solo fue utilizada

la escala de neuroticismo, que en su versión argenti-

na presenta un alfa de Cronbach de .70.

■ Cuestionario ad-hoc para medir la frecuencia

del uso de habilidades. Se les preguntó por la fre-

cuencia de uso el último mes de las cinco habili-

dades trabajadas en el protocolo (conciencia emo-

cional plena, exibilidad cognitiva, oposición a las

conductas emocionales, exposición interoceptiva y

exposición en vivo) con un formato de respuesta

de tipo likert de 1 (nunca) a 10 (mucho).

Análisis estadísticos

Se compararon los resultados obtenidos por los par-

ticipantes en las escalas administradas al nalizar la

intervención con los resultados obtenidos a los tres

meses de seguimiento. Todos los análisis fueron rea-

lizados utilizando IBM SPSS (Versión 22.0). Para rea-

lizar la comparación entre las variables se utilizó la

prueba de Wilcoxon.

Resultados

Indicadores clínicos

La Tabla 1 muestra las medias y desviación estándar

de las variables clínicas evaluadas a las 11 semanas

(post-tratamiento) y a los tres meses de seguimiento.

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en formato virtual...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 18-23.

También se presentan las comparaciones entre las va-

riables evaluadas en el post-tratamiento y en el segui-

miento a los tres meses.

No se encontraron diferencias signicativas en

ninguna de las variables evaluadas. Los niveles de de-

presión, calidad de vida, conciencia emocional plena,

y neuroticismo disminuyeron levemente sin ser cam-

bios signicativos (p > 0.05). La ansiedad, desespe-

ranza, dicultades en la regulación emocional, afec-

to positivo rasgo, afectivo positivo y negativo estado,

presentaron un leve aumento sin ser signicativo (p

> 0.05). La media de la variable afecto negativo esta-

do permaneció sin variaciones. Las variables ansiedad

y depresión permanecieron por debajo del punto de

corte clínico (<10) para la población argentina.

Uso de habilidades aprendidas

Los participantes reportaron la frecuencia de uso de

las habilidades aprendidas durante el último mes en

una escala de tipo Likert del 1 (nunca) al 10 (mucho).

En el seguimiento a los 3 meses puntuaron un prome-

dio de utilización de la conciencia emocional plena de

3.75. En cuanto a la utilización de la exibilidad cog-

nitiva reportaron un promedio de uso de 6. La habili-

dad de oponerse a las conductas emocionales presentó

un promedio de 4.75. Por su parte, reportaron un pro-

medio de la utilización de la exposición interoceptiva

de 2.5. Por último, la utilización de la exposición en

vivo presentó un promedio de 4.5.

Discusión y conclusiones

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el mante-

nimiento a mediano plazo (tres meses) de los resulta-

dos obtenidos de la aplicación del PU de manera pilo-

to en formato grupal y virtual en población argentina.

El mantenimiento de los resultados obtenidos a partir

de las intervenciones psicológicas resulta de particular

relevancia ya que las mismas tienen por objetivo ser

duraderas en el tiempo previniendo las recaídas una

vez nalizado el tratamiento.

En los resultados obtenidos en el presente trabajo

no se han hallado diferencias signicativas en ningu-

na de las variables (p > .05) con respecto a la nali-

zación del tratamiento, lo cual conrma la hipótesis

de que los resultados hallados se mantuvieron luego

de tres meses. Si bien algunas variables presentaron

una ligera disminución (depresión) o aumento (an-

siedad), ninguna superó el puntaje de corte clínico,

lo cual mantiene la hipótesis del mantenimiento de la

remisión sintomática. En cuanto al uso de habilidades

durante el último mes, las más utilizadas fueron las

habilidades de exibilidad cognitiva y de conciencia

emocional plena, mientras que la menos utilizada por

los participantes fue la de exposición interoceptiva.

El presente estudio presenta algunas limitaciones.

Por un lado, el número de participantes es pequeño

ya que el estudio original es un estudio piloto y eso

diculta la generalización de los resultados. Es im-

portante replicar el estudio con un mayor número de

sujetos dado que la interpretación de los resultados

obtenidos resulta limitada y frágil. En el seguimiento

a los tres meses, no resultó posible contactar a uno de

los participantes, lo cual resultó en una disminución

aún mayor del tamaño de la muestra. A los seis meses,

el equipo contactó a los cuatro participantes restantes,

pero no obtuvo respuesta de ninguno para continuar

con el seguimiento. Resulta de particular relevancia

para futuras líneas de investigación explorar el motivo

de los abandonos en las respuestas con el objetivo de

poder realizar un seguimiento conable a un mayor

número de participantes.

Tabla 1. Medias, desviaciones estándar y Test de Wilcoxon

Variable Post (n=4) 3 meses (n=4)

M (SD) M (SD) Z P

BDI 10,75

(6,94)

(3,65) -,730 .465

BAI 5,5

(6,02)

7,75

(4,19) -1,289 .197

BHS 5

(3,55)

(1,41) -1,461 .144

DERS 53

(4,2)

(4,9) -1,841 .066

MQLI 73,25

(15,08)

(12,83) -1,461 .144

MAAS 60,5

(2,38)

54,75

(11,05) -,736 .461

IPIP 29

(6,68)

28,5

(6,55) -,000 .99

PANAS

PANAS-R-AN 12,5

(5,48)

12,5

(4,04) -,365 .715

PANAS-R-AP 14,75

(2,63)

(2,83) -,184 .854

PANAS-E-AN 9,25

(4,65)

11,25

(4,27) -1,841 .066

PANAS-E-AP 13,25

(3,59)

14,5

(2,08) -,184 .854

Nota: BAI = Beck Anxiety Inventory; BDI = Beck Depression Inventory;

BHS = Beck Hopelessness Scale; DERS = Difculties in Emotion Regula-

tion Scale; MAAS = MQLI = Quality of life index; IPIP-FFM = Cuestio-

nario de Personalidad ; MASS = Escala de Atención y Conciencia Plena;

PANAS = Positive and Negative Affect Schedule.

Protocolo Unicado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en formato virtual...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 18-23.

Es probable que la extensión de las medidas uti-

lizadas inuya en la motivación de los participantes

en continuar completando escalas luego de nalizar el

tratamiento. Es por este motivo que se propone para

los próximos trabajos reducir la cantidad de escalas de

seguimiento a los indicadores psicopatológicos espe-

cícos como ansiedad y depresión.

Conictos de interés: los autores declaran no poseer

conictos de intereses.

Agradecimientos: el presente trabajo es el resulta-

do parcial de un proyecto de investigación acreditado

y nanciado por la Universidad de Buenos Aires (PDE

21.2021 “Intervención psicológica online para personas

con trastornos gastrointestinales funcionales y sintoma-

tología psicológica asociada”).

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Investigación original

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 24-31. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.483

RECIBIDO 9/1/2023 - ACEPTADO 28/1/2023

1.Médico, Universidad Nacional de Rosario, Argentina. Magíster en Psicoinmunoneuroendocrinología, Universidad Favaloro, Argentina. Médico Direc-

tor Hospital S.A.M.Co Crispi, Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Argentina. ORCID: 0000-0003-0871-7017

2.PhD en Psicología. Consejo Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas (CONICET), Argentina. Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

ORCID: 0000-0002-5633-2050

3.Médico Psiquiatra. Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

4.Médico Psiquiatra. Centro Estrés de la Fundación Favaloro. Director de la Maestría en Psicoinmunoneuroendocrinología, Universidad Favaloro,

Argentina.

Autor correspondiente:

Francisco Carena

carenafrancisco@gmail.com

Resumen

Introducción: En pacientes esquizofrénicos (EZ) existe un síndrome de respuesta a niacina (ASRN) anormal en

comparación con sujetos con otras enfermedades psiquiátricas y con individuos sanos. Sin embargo, la mayor

parte de la literatura se basa en estudios que han utilizado pruebas de niacina por vía tópica, observándose,

en cambio, menor cantidad de ensayos utilizando su administración por vía oral, a pesar de existir algunas

ventajas comparativas con el uso de esta última vía. El objetivo fue determinar la sensibilidad de la prueba de

niacina por vía oral como método de detección del ASRN en EZ. Metodología: Se realizó un ensayo clínico

no aleatorizado, conformando dos grupos, el grupo experimental o EZ, con 21 pacientes con diagnóstico de

esquizofrenia según DSM-IV-TR SZ o trastorno esquizoafectivo, y el grupo CS, constituido por 20 controles

sanos. Ambos grupos fueron expuestos a la prueba de niacina por vía oral y se aplicaron herramientas clíni-

co-semiológicas para evaluar el SRN. Resultados: La prevalencia de ASRN fue del 90,5% en el grupo EZ, mien-

tras que en el grupo CS fue nula (0%). Conclusiones: La administración oral de niacina fue sensible a la detección

de ASRN en la esquizofrenia. Asimismo, la ASRN podría ser un fenómeno gradual y su prevalencia podría ser

dosis-dependiente, siendo menor cuanto menor sea la dosis de niacina oral utilizada. Se necesitarán ensayos

adicionales con muestras de mayor tamaño y aleatorizadas.

Palabras clave: Esquizofrenia - Niacina (ácido nicotínico) - Vía oral - Vía tópica - Rush cutáneo.

Abstract

Introduction: Although there is an abnormal presentation of Niacin Response Syndrome (ANRS) in schizophrenic

patients (SZ) compared to subjects with other psychiatric illnesses and with healthy individuals. However, most of the

literature is based on studies that have used tests of niacin topical administration, observing, on the other hand, less

scientic production of its oral administration. The objective was to determine the sensitivity of the oral niacin test as a

method of detecting ASRN in EZ. Methods: A non-randomized clinical trial was carried out. Two groups were formed,

the experimental or SZ, with 21 patients diagnosed with schizophrenia according to DSM-IV-TR SZ or schizoaffective

disorder, and the HC group, made up of 20 healthy controls. Both groups were exposed to an oral niacin test and

clinical-semiological tools were applied to evaluate the NRS. Results: 90.5% of the SZ group presented ANRS. In con-

trast, no participant in the HC group presented ANRS (0%). Conclusions: Oral niacin administration was sensitive to

Prueba de síndrome de respuesta a niacina anormal en pacientes

con diagnóstico de esquizofrenia: reivindicando la vía oral

Test for abnormal niacin response syndrome in schizophrenia: reclaiming the oral route

Francisco Carena1, Pablo Martino2, Cristian F. Vera3, José Bonet4

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.483

Prueba de síndrome de respuesta a niacina anormal en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 24-31.

Introducción

Tanto el consumo de niacina en forma oral, como su

aplicación a través de una solución tópica de ésteres de

ácido nicotínico, induce la síntesis de prostaglandinas,

mediante su unión a un receptor acoplado a la proteí-

na G (HCA2, GPR109A o HM74a) presente en que-

ratinocitos y células de Langerhans. Esta unión activa

a la fosfolipasa A2 que hidroliza los fosfolípidos de la

membrana, lo que lleva a la liberación de ácido ara-

quidónico (AA). A continuación, el AA libre se trans-

forma en prostaglandina D2 y E2 con la consecuente

vasodilatación y aparición del denominado rush cu-

táneo de respuesta a la niacina, “Skin Flush Response

to Niacin”, o “Síndrome de respuesta a niacina” (SRN)

(Messamore, 2003; Nadali et al., 2010).

Esta respuesta corporal que comienza unos 15 mi-

nutos luego ingerir niacina por primera vez se mani-

esta como un síndrome transitorio caracterizado por

rubor, calor, picazón y parestesias (sensación de hor-

migueos). Estos signos y síntomas, de la piel, son be-

nignos y al principio son identicables en los pabello-

nes auriculares, codos y nudillos para luego aparecer

en la frente y descender al tórax y, a veces, a los pies.

Raramente puede presentarse malestar intestinal y

diarrea. Estos síntomas comienzan a disminuir y des-

aparecen en 1 a 2 horas luego de la ingesta de niacina

(Ward et al., 1998). Con respecto a los mecanismos

moleculares y celulares que suscitan este síndrome, re-

sulta decisivo el aumento en la concentración de pros-

taglandinas que se eleva hasta cientos de veces luego

del consumo de niacina, de hecho, muchas líneas de

evidencia sugieren que las prostaglandinas son los

mediadores obligados y probablemente exclusivos del

SRN (Messamore, 2003). Asimismo, se conere un rol

central a la cascada de la vía PLA2/COX 2 (Messamo-

re et al., 2010; Pike, 2005).

Síndrome de Respuesta a Niacina

Anormal (ASRN) en la esquizofrenia

Curiosamente existe una anormal presentación del

SRN en una subpoblación de pacientes con esquizo-

frenia (EZ), encontrándose éste abolido o disminuido

(Yao et al., 2016). El primer autor en relacionar el SRN

con las prostaglandinas y proponer deliberadamente

que la ASRN podría ayudar a identicar un subtipo de

EZ fue David Horrobin. En 1980, Horrobin constató

que, mientras la mayor parte de los individuos sanos

experimentaron un marcado SRN en respuesta a una

dosis de niacina de entre 100 y 300 mg administrada

oralmente, una proporción sustancial de los esquizo-

frénicos no se ruborizaba ni presentaba alguna mani-

festación del SRN (Horrobin, 1980).

Consecuentemente, el ASRN ha ido adquiriendo

notable relevancia en la comunidad cientíca debido

a que su determinación señala una ventana que podría

echar luz sobre los intrincados mecanismos siopato-

lógicos de la EZ (Miller,& Dulay 2008; Xu, & Jiang,

2015). A su vez, constituiría un potencial biomarca-

dor de un endofenotipo de la enfermedad (Horrobin,

1980; Yao et al., 2016). Respecto a esto último, se sugi-

rió que podría utilizarse la prueba de ASRN como re-

curso diagnóstico de la EZ, así como en el diagnóstico

diferencial entre la EZ y otras entidades psiquiátricas

en sus etapas prodrómicas, particularmente en aque-

llos casos en los que la sintomatología no es clara ni

concreta (Horrobin, 1980; Yao et al., 2016). Un dato

no menor es que se ha observado que el ASRN no pa-

rece ser alterado por el uso de antipsicóticos y otras

drogas (Goeree et al., 2005; Petrie et al.,1981).

Es importante resaltar que la prueba de ASRN en

EZ ha sido replicada con éxito en varias cohortes,

aunque, como se observa en Tabla 1, tanto las técnicas

empleadas como los resultados varían considerable-

mente entre los distintos estudios (Sun et al., 2018).

Pruebas de ASRN en EZ: administración

tópica y oral

La administración de niacina como agente de expo-

sición para una prueba de determinación de ASRN

puede hacerse por vía tópica (V.T.) u oral (V.O.), uti-

lizándose históricamente la niacina cristalina como

agente por V.O. y una solución acuosa de metil nicoti-

nato para la V.T. Las primeras experiencias utilizaban

niacina cristalina vía oral exclusivamente, sin embar-

go luego de que Ward (1998), introdujera el test tópico,

the detection of ASRN in schizophrenia. Likewise, ASRN could be a gradual phenomenon and its prevalence could be

dose-dependent, being lower the lower the dose of oral niacin used. Further trials with larger and randomized samples

will be needed.

Keywords: Schizophrenia - Niacin (nicotinic acid) - Oral use - Topical use - Skin rush.

Prueba de síndrome de respuesta a niacina anormal en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia...

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Tabla 1. Estudios de prevalencia de ASRN en EZ y otros trastornos psiquiátricos

Estudio Sujetos de

estudio País Indicador de

subgrupo Indicador de corte Prevalencia Vía

Medición Cualitativa

Horrobin (1980) no disponible Reino Unido Eritema Sin presencia visible de

eritema cutáneo 80.0% V.O

Rybakowski & Waterle

(1991)

32 EZ

18 DE Polonia Eritema Sin presencia visible de

eritema cutáneo 24.0% V.O

Glen et al. (1996)

126 EZ con

predominancia

de síntomas

negativos

Reino Unido Eritema Sin presencia visible de

eritema cutáneo 52.0% V.O

Medición Semi-Cuantitativa

Ward et al. (1998) 35 EZ

22 CS Reino Unido

Score de eritema

cutáneo a 0.01 M a

5 min

Score =0 o 1 83.0% V.T

Puri et al. (2001) 21 EZ

20 CS Reino Unido

Score de eritema

cutáneo a 0.001 M

a 15 min

Score = 0 90.0% V.T

Puri et al. (2002) 27 EZ

26 CS Reino Unido

Suma total del

Score de eritema

cutáneo

Score = ≤21 77.8% V.T

Tabares et al. (2003) 38 EZ

28 CS Brasil

Score de eritema

cutáneo a 0.01 M a

10 min

Score = 0 o 1 23.7% V.T

Smesny et all. (2003) 25 EZ

25 CS Australia

Score de eritema

cutáneo a los 11

min con 0.001 M y

0.1 M

No disponible 84.0% V. T

Lin et al. (2007) 153 EZ

94 CS Taiwán

Score de eritema

cutáneo a 0.01 M a

10 min

Score = 0

Score = 0 o 1

13.7%

24.2% V.T

Liu et al. (2007)

61 EZ

18 BP

40 CS

Taiwán

Score de eritema

cutáneo a 0.01 M a

10 min

Score = 0 o 1 49.2% V.T

Liya Sun et al. (2018) 63 TA

63 CS China

Score de eritema

cutáneo a 0.1 M a

15 min y puntaje

total

Score a 0.1 M a los 15

min < 2.5 y punta < 20 23.3%

42.0% V.T

Dandan Wang et al.

(2021)

307 EZ

179 BP

127 DEUP

148 CS

China

Score de eritema

cutáneo a 0.0001

M, 0.001 M, 0.01 M,

y 0.1 M a 20 min y

puntaje total

EC50 a 0.1 M >5 55.28% V.T

Medición Cuantitativa

Hudson et al. (1997)

33 EZ

18 BP

18 CS

Canadá Índice Térmico Índice ≤ 1.5 42.9% V.T

Hudson et al. (1999) 23 EZ

30 CS Canadá Índice Térmico Índice ≤ 1.5 43.0% V.T

Smesny et al. (2003) 25 EZ

25 CS Australia

Combinación de

datos espectroscó-

picos con el valor

min-paso calculado

No disponible 92.0% V. T

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los estudios sobre ASRN en EZ que utilizaron la V.O

cesaron casi por completo para volcarse a la V.T. lo que

generó que el conocimiento actual que se tiene sobre la

prueba oral de niacina en EZ sea mucho más limitado

en comparación con el test tópico. Por lo tanto, es me-

nester incrementar el volumen de conocimiento acerca

de la administración de niacina por V.O.

Además de la disparidad en el volumen de estudios

sobre una y otra vía de administración para la deter-

minación del ASRN en EZ, la necesidad de potenciar

la investigación de la V.O. se apoya en que esta forma

de administración ofrecería algunas ventajas compara-

tivas respecto a la V.T. Entre las ventajas atribuibles a

la V.O., en primer lugar cabe mencionar que la V.O. ha

sido aceptada para su uso ambulatorio por la Food and

Drug Administration (FDA) de los EE. UU., para utili-

zarse como tratamiento de dislipemias de difícil mane-

jo y, en consecuencia, como terapia proláctica para la

enfermedad coronaria ya que reduce el colesterol, los

triglicéridos y eleva el HDL colesterol (Fda Gov, 2013).

Además, posee mejor accesibilidad ya que se en-

cuentra disponible como una medicación oral, por lo

que puede ser obtenible por investigadores o especia-

listas fuera de centros de investigación altamente es-

pecializados.

En tercer lugar, la V.O. permite el uso de herra-

mientas semiológicas que brindan un mayor espectro

de variables que obligadamente se pierden en la V.T., y

que suman información para discutir la pregunta aún

no resuelta de si el SRN es un fenómeno binario de

“todo o nada”, o más bien una progresión matizada y

gradual de síntomas. Para ahondar en este sentido, es

necesario mencionar que la V.O. también desencade-

na respuestas adicionales a la del AA, como por ejem-

plo una respuesta serotoninérgica.

En cuarto lugar, prácticamente no presenta barre-

ras técnicas ni requiere de preparativos especiales para

su utilización como agente desencadenador de SRN,

por lo que literalmente una prueba de niacina V.O.

puede ser llevada a cabo en el consultorio de cualquier

médico del primer nivel de atención. No obstante, a

favor de la V.T., debe decirse que el tiempo de aplica-

ción es menor, requiriendo solo unos pocos minutos,

y reduce casi totalmente los efectos sistémicos de la

V. O., así como el inconfort desencadenado por estos,

por lo que resulta más confortable para el paciente.

En base a lo expuesto, el objetivo del presente estudio

consistió en determinar la sensibilidad de la prueba

de niacina por V.O. como método de detección del

ASRN en la EZ. La hipótesis propuesta sugiere que la

prueba de niacina por V.O. resultará sensible a la de-

terminación del ASRN en la EZ. A modo de objetivo

secundario, y tras la exposición a la niacina por V.O.,

se analizará también la demora de iniciación del SRN,

su intensidad y el SRN reactivo/no reactivo.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Se realizó un estudio experimental, del tipo ensayo

clínico no aleatorizado, contando con un grupo expe-

rimental de pacientes con EZ, y el grupo de controles

sanos o CS. Ambos grupos fueron expuestos a una in-

gesta de niacina por V.O. (variable independiente) y se

evaluó inmediatamente después el SRN (variable de-

pendiente).

Tabla 1. Estudios de prevalencia de ASRN en EZ y otros trastornos psiquiátricos (Continuación tabla 1 - página 27)

Estudio Sujetos de

estudio País Indicador de

subgrupo Indicador de corte Prevalencia Vía

Medición Cuantitativa

Messamore et al.

(2003

27 EZ

21CS Polonia log10(EC50), Fmin,

Fmax No disponible 84.0% V. T

Ross et al. (2004)

27 EZ

26 BP

31 CS

Canadá Delta FDelta F ≤ 30 70.0% V.T

Yao et al. (2016)

70 EZ

59 BP

87 HC

90 EZ

30 BP- DEM

93 CS

Estados

Unidos log10(EC50), Fmax

Por encima del percentil

90 del log10 (EC50) y

dentro del percentil 60

de Fmax

31.0% V.T

Nota: EZ, Esquizofrenia; DE, Depresión; BP, Trastorno BiPolar; DA, Trastorno del Ánimo; CS, Control Sano; BP-DEM, Bipolar y Depresión Mayor;

DEUP, Depresión UniPolar; V.O., Vía Oral; V.T., Vía Tópica.

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Muestra

El grupo EZ quedó compuesto por 21 sujetos (edad M

48.6, DT 19.2, 53% mujeres). El criterio de inclusión

fue tener diagnóstico de EZ o Trastorno Esquizoafec-

tivo según criterios DSM-IV-TR de la entrevista clíni-

ca estructurada para pacientes con trastornos del eje I.

Por su parte, el grupo control o CS quedó conformado

por 20 sujetos (edad M 41.6, DT 11.8, 60% varones),

y fue criterio de inclusión no tener antecedentes de

eventos relacionado a un trastorno del eje I, de acuer-

do con el DSM-IV-TR.

Fueron criterios de exclusión en ambos grupos (EZ o

CS):

a. Diagnóstico del DSM-IV-TR de dependencia a

sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses o

abuso de sustancias en el pasado mes.

b. Antecedentes de lesión craneal signicativa.

c. Uso de fármacos antiinamatorios no esteroideos

o esteroideos (inhibidores de la COX 2 y PLA2,

respectivamente) o Niacina dentro de los 10 días

previos al estudio.

d. Embarazo,

e. Persona sin tutor o responsable con falta de capaci-

dad para entender el estudio y dar consentimiento

informado escrito.

f. Pacientes gemelos idénticos de un paciente diag-

nosticado como EZ.

Administración de Niacina

Los individuos de los 2 grupos (EZ y CS) recibieron

una dosis V.O. de 375 mg de niacina cristalina (de li-

beración inmediata), con 100 ml de agua por la maña-

na, no habiendo ingerido anteriormente alimentos ni

bebidas en un lapso mínimo de 6 horas. Luego fueron

observados clínicamente por un lapso de 90 min en

los que se recabaron los datos correspondientes.

Métodos de evaluación del SRN

Para la medición del SRN fueron utilizados métodos

semiológicos, clínicos y un cronómetro.

Para determinar la presencia o ausencia del SRN,

se utilizó la observación y constatación objetiva del

signo “rubor” y mediante interrogatorio se recabó in-

formación sobre la presencia o no de la sintomatolo-

gía “calor”, “parestesias” y “prurito”. En base a ello se

consideró:

a. SRN reactivo (SRNr), cuando el SRN se manifestó

luego de una única toma V.O. de niacina, indepen-

dientemente de su periodo de tiempo y de su in-

tensidad, y

b. SRN no reactivo (SRNnr), cuando el SRN no se

manifestó.

Por su parte, para tipicar el periodo de tiempo de

iniciación del SRN se utilizó un cronómetro, que co-

menzaba a correr en el momento en el que el paciente

ingería niacina y se detenía en el momento en el que el

comienzo del SRN era clínicamente evidente. Se dis-

tinguió entre período inmediato (SRNi), en referencia

al SRN de cualquier intensidad que se maniesta den-

tro de los 30 minutos subsiguientes a la toma de 375

mg de niacina cristalina V.O., y período tardío (SRNt)

por aquel que se maniesta entre los 30 y 60 minutos

posteriores a la toma de niacina.

Además, para cuanticar la intensidad del SRN, se

utilizó una sencilla maniobra semiológica que toma

de referencia a la supercie de la palma de la mano

extendida del paciente como el 10% de su supercie

corporal. Se diferenció entre SRN leve (SRN1) deni-

do como un “rash” cutáneo que haya cubierto un área

igual o menor al 10% de la supercie corporal total

del paciente, pudiendo las sensaciones de calor y pa-

restesias estar presentes o no, independientemente de

si se manifestaba de manera inmediata o tardía, y SRN

moderado (SRN2) como un “rash” cutáneo que haya

cubierto un área cutánea mayor al 10% de su super-

cie total, pudiendo las sensaciones de calor y pareste-

sias estar presentes o no, independientemente de si se

manifestaba de manera inmediata o tardía.

Por último, y en base a la información previa, se

diferenció entre SRN normal (SRNn), cuando el SRN

se manifestaba dentro de los 60 minutos desde la in-

gesta de niacina, independientemente de si se mani-

esta de manera inmediata, tardía, leve o moderada, y

SRN anormal (ASRN), cuando el SRN era no reactivo

o cuya reacción se maniesta luego de 60 minutos de

la ingesta de niacina.

Recolección de datos

Se reclutaron pacientes EZ (n=21) y CS (n=20), a los

que, en ayuno de 6 hs. y por la mañana, se les dio a to-

mar 375 mg de Niacina cristalina (de liberación inme-

diata) V. O. Fueron convocados pacientes ambulatorios

y también se trabajó con pacientes institucionalizados

en el Sanatorio Psiquiátrico “Asociación Italiana de so-

corros mutuos José Mazzini”, de la localidad de Carlos

Pellegrini, provincia de Santa Fe. Cada paciente con EZ

fue diagnosticado de acuerdo a los criterios del DSM-

IV-TR. El procedimiento fue realizado en distintos días,

de acuerdo a la disponibilidad horaria y a la comodidad

de los participantes e investigadores.

Aspectos éticos y legales

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité

Provincial de Bioética del Ministerio de Salud, Go-

bierno de Santa Fe, República Argentina (registro

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n° 936). Cada individuo ha leído o se le ha leído un

consentimiento informado el cual fue rmado por él

mismo o por su tutor/representante legal antes de par-

ticipar activamente del estudio.

Análisis de datos

Los datos fueron almacenados en una planilla de Ex-

cel. Se calcularon frecuencias y porcentajes, y se elabo-

raron tablas de contingencias que permitieron compa-

rar prevalencias entre ambos grupos (EZ y control).

Tal como indica la Tabla 2, la prevalencia de ASRN

fue del 90,5% en el grupo EZ, mientras que en el gru-

po CS fue del 0%.

Discusión

El presente estudio se origina con motivo de determi-

nar si la administración de niacina por V.O. es sen-

sible al ASRN en pacientes esquizofrénicos, asunto

relevante en función de disponer de mejores herra-

mientas para el diagnóstico diferencial de esquizo-

frenia e identicación de potenciales biomarcadores.

A tal efecto, se efectuó un ensayo clínico no aleatori-

zado en 21 sujetos con EZ y 20 controles, expuestos

ambos grupos a una dosis V.O. de 375 mg de niacina.

Nuestros resultados indican que 19 de los 21 sujetos

del grupo con EZ (es decir el 90,5%) presentó ASRN,

mientras que la prevalencia de ASRN en el grupo de

CS fue nula. Profundizando en los hallazgos, de estos

19 pacientes esquizofrénicos con ASRN, la gran ma-

yoría (n 17) presentó un SRN completamente aboli-

do (no reactivo), y solo los dos casos restantes mani-

festaron el SRN, aunque de forma alterada, una hora

después de recibir la dosis de niacina. Estos resultados

apoyan la hipótesis del estudio por la cual la adminis-

tración de niacina por V.O. tiene buena sensibilidad al

ASRN en población esquizofrénica.

En función de dar comparabilidad a nuestros re-

sultados, cabe subrayar que el rango de prevalencia de

ASRN informado por otros estudios que utilizaron la

V.O. se ubica entre 24% y 80%, mientras que utilizan-

do la V.T., de uso más frecuente, el rango oscila entre

23% y 90%. De manera que los resultados del actual

estudio (90,5%) se encuentran por encima de muchos

de los trabajos previos, y en especial de la producción

cientíca asociada a la V.O. Especícamente, en base

a la observación de los resultados de prevalencia de

ASRN en estudios previos con administración de

niacina V.O, y prosiguiendo con la comparación de

nuestros hallazgos, proponemos que la prevalencia

de ASRN podría tratarse de un fenómeno dosis de-

pendiente, siendo ésta más baja cuanto más baja es la

dosis ingerida. Nuestra premisa se apoya en las dosis

reportadas por estudios previos. Así, Fiedler et al. y

Wilson et al. utilizaron 25 mg y 100 mg de niacina,

respectivamente, y ambos publicaron que no encon-

traron diferencias entre EZ y CS (Fiedler,1986; Wil-

son., & Douglass,1986).

Por su parte, administrando una dosis de 200 mg,

Rybakowski & Weterle (1991) obtuvieron un 24%

de ASRN, Hudson et al. (1997), 42,9%, Hudson et

al. (1999), 43% y Glen et al. (1996), 52%. Horrobin

(1980), informó que un 80% de los EZ desarrollaban

rush cuando se les daba a ingerir 250 mg de niacina.

En nuestro ensayo creímos conveniente utilizar una

dosis 50% mayor a la elegida por Horrobin, aplicando

por lo tanto 375 mg de niacina V.O. Como fue indica-

do con anterioridad, con esa dosis hemos observado

una prevalencia de ASRN en EZ (90,5%) signicativa-

mente más alta que la del resto de los estudios que en-

sayaron la V.O., marcándose de esta manera un claro

vector en el sentido de esta relación dosis/respuesta.

Tabla 3. SRN reactivo/no reactivo, período de tiempo de iniciación del SRN, intensidad del SRN, y SRN reactivo >60

min / no reactivo en grupo con EZ y controles sanos

SRNr SRN nr SRNi

<30min

SRNt

30-60 min SRN1 SRN2 SRNr

>60 min

EZ (n 21) 4 17 1 1 1 3 2

CS (n 20) 20 0 19 1 4 16 0

Tabla 2. Prevalencia de SRN normal y SRN anormal en

grupo con EZ y controles sanos

Grupo con

EZ (n 21)

Grupo control

CS (n 20)

SRNn 2 (9,5%) 20 (100%)

ASRN 19 (90,5%) 0%

SRNn: Síndrome de respuesta a niacina normal;

ASRN: Anormal síndrome de respuesta a niacina

SRNr: Síndrome de respuesta a niacina reactivo; SRNnr: Síndrome de respuesta a niacina no reactivo; SRNi: Síndrome de respuesta a niacina inme-

diato; SRNt: Síndrome de respuesta a niacina tardío; SRN1: Síndrome de respuesta a niacina leve; SRN2: Síndrome de respuesta a niacina moderado;

SRNr > 60 min: Síndrome de respuesta a niacina reactivo posterior a 60 minutos.

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ASRN como un fenómeno gradual-no binario

En los trabajos V.O. documentados hasta la fecha se

ha entendido el análisis del SRN como un fenómeno

binario en el que éste se manifestaba o no. No obs-

tante, en nuestra experiencia se tuvieron en cuenta

distintas co-variables que permitieron desmenuzar al

SRN y presentarlo en un espectro más amplio, iden-

ticando así aspectos más sutiles de la reacción que

podrían estar señalando un comportamiento gradual,

como una progresión matizada de síntomas que van

del SRN al ASRN.

A su vez, esta condición de gradualidad podría lle-

gar a ser una cualidad característica del SRN, y no una

condición tipo “todo o nada” como se venía plantean-

do. Esto podría resultar en un detalle no menor a la

hora de analizar la mayor prevalencia de ASRN que se

obtuvo en esta ocasión.

Así, es válido plantear el interrogante de cuál hu-

biese sido la prevalencia de ASRN en los grupos de

EZ de aquellas cohortes si hubiesen considerado otros

aspectos del SRN-ASRN, como su temporalidad o su

intensidad, y no sólo el hecho de que se haya sido re-

activo o no.

En otro orden de cosas, más allá de que el estudio

en cuestión tuvo como propósito investigar las propie-

dades de una técnica de detección de ASRN en EZ, en-

tendemos que los resultados obtenidos también ayudan

a reforzar el conocimiento de que el ASRN es un rasgo

especíco de la esquizofrenia, en contraste con indivi-

duos sanos y con otras poblaciones psiquiátricas. Esa

llamativa presentación anormal del SRN en EZ, ha sido,

y sigue siendo, motivo de investigación de complejos

mecanismos siopatológicos involucrados en la enfer-

medad. Ejemplo de los avances en dichas líneas de estu-

dio han sido la hipótesis de la disfunción de fosfolípidos

de membrana y disminución de los receptores de nia-

cina HM74A (Miller & Dulay 2008; Xu & Jiang, 2015).

Conclusión

La administración de niacina por vía oral es sensible a

la detección del ASRN en esquizofrenia, y la prevalen-

cia de ASRN podría ser dependiente de la cantidad de

dosis de niacina oral, siendo esta más baja cuanto más

baja es la dosis ingerida.

Nuestros hallazgos sugieren que la niacina adminis-

trada por V.O., junto a una técnica semiológica para la

inspección visual del rubor, tiene el potencial de con-

vertirse en una herramienta rápida, práctica, segura,

sencilla y económica para la detección de ASRN. A su

vez esta técnica podría sumarse a la práctica médica ha-

bitual como método para conrmar un diagnóstico de

EZ, identicar población en riesgo y realizar diagnósti-

cos diferenciales con otras enfermedades psiquiátricas

en sus etapas prodrómicas (Yao et al., 2016).

Sin embargo, el presente estudio no está exento de

limitaciones. Es necesario reconocer que la forma-

ción de los grupos experimental y control se denió

en forma no aleatoria, a diferencia de la mayor parte

de los estudios de V.O previos. Asimismo, elucubrar

conclusiones apresuradas en base a una muestra tan

pequeña de sujetos podría incurrir en errores, por lo

que se necesitan más experiencias que sigan sumando

datos en esta línea de trabajo.

Conictos de interés: los autores declaran no tener

conictos de intereses.

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Prevalence and Specicity of the Abnormal Niacin Response: A Potential

Endophenotype Marker in Schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 42(2),

369–376. https://doi.org/10.1093/schbul/sbv130.

Yao, J. K., Dougherty, G. G., Jr, Gautier, C. H., Haas, G. L., Condray, R.,

Kasckow, J. W., Kisslinger, B. L., Gurklis, J. A., & Messamore, E. (2016).

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369–376. https://doi.org/10.1093/schbul/sbv130

Investigación original

Resumen

La literatura disponible en relación a la respuesta al tratamiento de los pacientes con Depresión Resistente

al Tratamiento (TRD) y los resultados del informe del paciente (PRO) -como la calidad de vida o la discapa-

cidad- es escasa en Argentina. A partir de la submuestra de Argentina del estudio de depresión resistente al

tratamiento en América Latina (TRAL), cuyos resultados anteriores destacaron la carga de TRD en compa-

ración con los pacientes sin DRT, así como datos epidemiológicos esenciales en la región, este documento

informa sobre los resultados del estándar de atención (Standard-of-Care, SOC) durante un seguimiento de 1

año de pacientes con DRT De una muestra de 220 pacientes con TDM de 5 centros de Argentina, 72 pacientes

fueron diagnosticados con DRT. El criterio de exclusión excluyó a los pacientes con psicosis, esquizofrenia,

trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, demencia, dependencia química grave o que estaban participando

en otro ensayo clínico. La MADRS, el PHQ-9 y los PRO (EQ-5D y SDS) se utilizaron como resultados. La edad

media de los pacientes fue de 54,7 años y el 70,3 % de los pacientes eran mujeres. Alrededor del 61 % de los

pacientes lograron una respuesta (reducción del ≥50 % en el puntaje total de MADRS), pero más del 33 % no

logró una remisión (puntuación total MADRS ≤12). Casi el 67 % de los pacientes seguían sintiéndose ansiosos/

deprimidos al nal del estudio (EQ-5D), mientras que dicho trastorno afectó a los pacientes en diversas áreas:

el 71 % en el trabajo/la escuela, el 69,7 % en la vida social/el tiempo libre y el 66,6 % en su vida familiar/las

responsabilidades personales. La carga de la DRT es signicativa en Argentina, y se debe hacer más esfuerzo

en la implementación de protocolos de tratamiento con mejores resultados.

Palabras clave: Trastorno resistente al tratamiento - Respuesta al tratamiento - Tratamiento estándar -

Resultados informados por el paciente - Argentina.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de

un análisis longitudinal del estudio TRAL

Treatment-Resistant Depression in Argentina: results from a longitudinal analysis of the

TRAL Study

Christian Lupo1, Gerardo García Bonetto2, Ricardo Marcelo Corral3, Manuel Vilapriño

Duprat4, Hernán Alessandria5, Gabriela Kanevsky6, Sergio Perocco7

RECIBIDO 25/12/2022 - ACEPTADO 4/5/2023

1.Médica psiquiatra; Directora CIAP, Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina.

2.Médico especialista en Psiquiatría, Instituto Médico DAMIC - Hospital Neuropsiquiátrico Provincia de Córdoba, Argentina.

3.Médico especialista en Psiquiatría; Presidente Fundación Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Mentales, Buenos Aires, Argentina.

4.Médico psiquiatra; Centro de Estudios Asistencia e Investigación en Neurociencias (CESASIN) – Mendoza, Argentina.

5.Médico especialista jerarquizado en Psiquiatra, Fundador y Presidente de GlobalPsy, integración de redes y conocimientos en salud mental, Refe-

rente Disciplinar de Residencias de Psiquiatría de la Provincia de Buenos Aires, Investigador Principal Clínica Privada de Salud Mental Santa Teresa de

Ávila, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

6.Janssen-Cilag Farmacéutica S.A. https://orcid.org/0000-0001-7360-6941

7.Colaborador de Janssen Cilag Farmacéutica Ltda.

Autora correspondiente:

Gabriela Kanevsky

gkanevsk@its.jnj.com

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.484

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.484

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Introducción

El trastorno depresivo mayor constituye una afección

de alta prevalencia y potencialmente mortal, que afec-

ta a más de 300 millones en todo el mundo (Kraus et

al., 2019; World Health Organisation, 2017). En Ar-

gentina, las últimas estimaciones publicadas sugieren

una prevalencia de por vida del 8,7 %, el más alto entre

los trastornos de salud mental (Stagnaro et al., 2018).

El TDM representa una carga signicativa para los pa-

cientes, los cuidadores y el espectro social general, con

un aumento de las tasas de mortalidad, un impacto en

las actividades instrumentales de la vida diaria y un

aumento signicativo en los años vividos con discapa-

cidad (Dibernardo et al., 2018; Jae et al., 2019; World

Health Organisation, 2017).

Esta afección aumenta la cantidad de hospitaliza-

ciones, particularmente las relacionadas con tendencias

suicidas, que tienen un efecto perjudicial en el bienestar

físico, emocional y social, en línea con los años totales

generales vividos con discapacidad (Years Lived with

Disability, YLD) que pueden ser directamente respon-

sables de los trastornos depresivos (8,5 %) en Argentina

(World Health Organisation, 2017).

Una proporción signicativa de pacientes (hasta el

50 %) (Souery et al., 2007) no responden al tratamien-

to estándar (SOC), que incluye antidepresivos orales

(oral antidepressants, OAD) y otras opciones farma-

cológicas (p. ej., antipsicóticos), así como opciones

terapéuticas no farmacológicas (p. ej., psicoterapia,

terapia electroconvulsiva) (Chen, 2019; Dibernardo

et al., 2018; John Rush et al., 2006; Pilon et al., 2019).

Esta incapacidad de alcanzar una respuesta clínica

al menos a dos tratamientos antidepresivos con una do-

sis y una duración adecuadas se conoce, con frecuen-

cia, como depresión resistente al tratamiento (DRT). La

DRT se suma a la carga existente de la enfermedad en

los pacientes con TDM de una manera muy signica-

tiva, que afecta gravemente la calidad de vida (QoL), la

discapacidad y las tendencias suicidas (Dibernardo et

al., 2018; Johnston et al., 2019; Mrazek et al., 2014).

Los datos epidemiológicos sobre la DRT en Amé-

rica Latina fueron escasos hasta hace poco. El estu-

dio de depresión resistente al tratamiento en América

Latina (TRAL) estableció identicar la proporción de

DRT en la región (fase 1). A partir de un valor de refe-

rencia de 29,1 % para toda la región, se descubrió que

la prevalencia para Argentina era más alta, del 33,2 %

(Soares et al., 2021). En línea con la respuesta clíni-

ca insuciente basada en el SOC y la alta carga de la

enfermedad, estas se presentan como las necesidades

insatisfechas más importantes en la región y en Ar-

gentina (Corral et al., 2022; Soares et al., 2021).

La fase 2 del estudio de TRAL, un enfoque longi-

tudinal, se diseñó para medir el impacto de la DRT

mediante la evaluación de los resultados clínicos de

los pacientes con DRT (es decir, la respuesta y la remi-

sión, a través de escalas validadas clínicamente como

la MADRS y el PHQ-9), así como la evolución de los

resultados informados por el paciente (PRO), QoL y

discapacidad durante un seguimiento de 1 año con

tratamiento estándar. Este manuscrito informa sobre

el subconjunto TRAL para Argentina.

Abstract

Literature concerning patients with Treatment-Resistant Depression (TRD) treatment response and patient report out-

comes (PROs) -such as QoL or disability- in Argentina is scarce. In the scope of the Treatment-Resistant Depression in

America Latina (TRAL) study which previous results highlighted the burden of TRD compared to non-TRD patients as

well as essential epidemiological data in the region, this paper reports on the outcomes of Standard-of-Care (SOC) over

a 1-year follow-up of TRD patients in the subsample for Argentina. From a sample of 220 MDD patients identied in 5

sites in Argentina, 72 patients were diagnosed with TRD. Exclusion criteria included patients with psychosis, schizophre-

nia, bipolar disorder, schizoaffective disorder, dementia, with severe chemical dependence or currently participating in

another clinical trial. MADRS, PHQ-9 and PROs (EQ-5D and SDS) were used as outcomes. Patients’ mean age was 54.7

years and 70.3% of the patients were female. Around 61% of the patients achieved a response (reduction of MADRS

score ≥ 50%), but over 33% did not achieve a remission (MADRS total score ≤12). Almost 67% of the patients still felt

anxious/depressed at the end of the study (EQ-5D), while disruption affected patients in diverse areas -71% in work/

school, 69.7% in social life/leisure and 66.6% in their family life/personal responsibilities. The burden of TRD is signi-

cant in Argentina, and more effort should be put in the implementation of treatment protocols with better outcomes.

Keywords: Treatment Resistant Disorder - Treatment response - Standard of care - Patient reported outcomes -

Argentina.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Materiales y métodos

Diseño y población del estudio

TRAL fue un estudio multicéntrico, multinacional,

observacional realizado en un entorno del mundo real

(octubre de 2017 a diciembre de 2018) que incluyó

centros psiquiátricos regionales de Argentina, Brasil,

Colombia y México. El estudio TRAL se diseñó con

dos fases distintas: La fase 1 (transversal) se centró en

la epidemiología de la DRT en una muestra de pacien-

tes con TDM y una caracterización de la enfermedad

al inicio del estudio y un componente longitudinal de

fase 2 del estudio. Se puede encontrar una descripción

exhaustiva de la metodología de TRAL (a saber, la fase

1 del estudio) en publicaciones anteriores del proyec-

to(Corral et al., 2022; Soares et al., 2021). La fase 2 se

enfocó en un seguimiento de 1 año de pacientes con

DRT bajo tratamiento estándar, evaluando los resul-

tados clínicos y de seguridad (a saber, en función de

la depresión clínica y las ideas suicidas) y los cambios

en varias dimensiones (p. ej., calidad de vida, disca-

pacidad). El análisis informado por el presente hace

referencia al análisis longitudinal de los resultados

clínicos y los PRO después de 1 año de seguimiento

de pacientes con DRT bajo tratamiento estándar de la

muestra argentina, que se llevó a cabo en 5 centros

de referencia privados (Instituto DAMIC, Fundación

para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades

Mentales, Centro de investigación y Asistencia en Psi-

quiatría - C.I.A.P., Clínica Privada de Salud Mental

Santa Teresa de Ávila y CESASIN).

Los pacientes con diagnóstico clínico de DRT se-

gún los criterios del DSM-5 y conrmados por MINI,

y de acuerdo con la denición de DRT del estudio, se

incluyeron en la fase 2 del estudio.

Datos y evaluaciones

Todos los instrumentos de evaluación se desarrolla-

ron utilizando instrumentos validados para la res-

puesta clínica. El diagnóstico de DRT se basó en los

siguientes criterios: los pacientes debían ser objeto de

un seguimiento adecuado y debían recibir tratamien-

to con ≥2 antidepresivos en el episodio actual, con

ausencia de respuesta completa al tratamiento según

la MADRS (Conway et al., 2017). Además, se evaluó

la gravedad de la depresión en la DRT con la escala

de valoración de la depresión de Montgomery-Åsberg

(Montgomery - Åsberg Depression Rating Scale, MA-

DRS) (Montgomery & Asberg, 1979), una escala de 10

puntos utilizada en ensayos y en la práctica clínica de

rutina, que muestra una buena discriminación entre

los pacientes que respondieron y los que no respon-

dieron a los antidepresivos, en particular para evaluar

la respuesta al SOC durante un período de 1 año (con-

sulte las publicaciones previas del TRAL para obtener

más información) (Corral et al., 2022). Respuesta es

denida como una reducción del ≥50 % en el puntaje

total de MADRS, mientras que la remisión se dene

como una puntuación total MADRS ≤12.

También se incluyó el cuestionario autoadministra-

do de salud del paciente (PHQ-9) para evaluar la gra-

vedad de la depresión (Kroenke et al., 2001; Spitzer et

al., 1999). Este es un cuestionario de 10 puntos que ca-

racteriza la gravedad de los síntomas en una escala de 4

puntos (0 - Para nada, 1 - Varios días, 2 - Más de la mi-

tad de los días, 4 - Casi todos los días) en relación con

un plazo predenido, en general, las últimas 2 semanas.

El PHQ-9 puede calicarse como “Ninguno” (puntaje

entre 0 y 4), “Leve” (puntaje entre 5 y 9), “Moderado”

(puntaje entre 10 y 14), “Moderadamente grave” (pun-

taje entre 15 y 19) y “Grave” (puntaje entre 20 y 27).

La Escala de discapacidad de Sheehan (Sheehan

Disability Scale, SDS) es un cuestionario de 3 puntos

que corresponde a 3 escalas y tiene como objetivo eva-

luar el nivel de discapacidad funcional de una afección

especíca (Sheehan & Sheehan, 2008). Cada escala

del cuestionario SDS se registró de acuerdo con los

siguientes cortes: “Para nada”, puntaje igual a 0, “Le-

vemente”, puntaje entre 1 y 3, “Moderadamente”, pun-

taje entre 4 y 6, “Notablemente”, puntaje entre 7 y 9 y

“Extremadamente”, puntaje igual a 10. El puntaje total

de SDS se obtuvo sumando las 3 escalas/puntos que

oscilan entre 0 (sin deterioro) y 30 (muy afectado). Un

paciente que obtiene un puntaje de 5 o más en cual-

quiera de las escalas debe ser monitoreado de cerca, ya

que implica un deterioro funcional signicativo.

Se utilizó el cuestionario EQ-5D-5L para evaluar la

calidad de vida (Herdman et al., 2011). Este cuestiona-

rio comprende 5 dimensiones relacionadas con el au-

toinforme de movilidad, cuidado personal, activida-

des habituales, dolor/molestias, ansiedad/depresión,

así como una escala visual analógica de evaluación

global de 100 puntos. El puntaje también se convirtió

al puntaje EQ 5D-3L utilizando respuestas en los va-

lores del índice EQ-5D-5L, en función de los valores

establecidos en EE. UU. (van Hout et al., 2012).

Se recopilaron datos sociodemográcos (edad,

sexo, estado civil y años de educación) y característi-

cas clínicas al inicio (edad, duración de la depresión y

comorbilidades) y un médico los evaluó, mientras que

se recopilaron nuevamente las características clínicas

al nal del estudio.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito

de todos los participantes. El estudio fue aprobado por

el Comité de Ética Independiente o la Junta de Revi-

sión Institucional local.

Análisis estadístico

El estudio actual en Argentina es un subconjunto de

un estudio multinacional a mayor escala realizado

en cuatro países de Latinoamérica. La muestra gene-

ral reclutada en Argentina, entre diciembre de 2017

y diciembre de 2018, fue de 220 pacientes con TDM.

De estos, a 72 pacientes se les diagnosticó DRT en

función de los criterios mencionados anteriormente.

Dado que el tamaño de la muestra de TRAL se calculó

como representativo de la región (América Latina), no

se diseñó para permitir el análisis inferencial para el

subconjunto de Argentina de la muestra de TRAL. Por

lo tanto, la muestra de Argentina no es representativa

de la población en Argentina.

Las variables cuantitativas se resumieron como

media, mediana, desviación estándar, mínimo y máxi-

mo; y las variables cualitativas se resumieron como

frecuencia y porcentaje absolutos. Se realizaron com-

paraciones longitudinales de los resultados clínicos

con una ecuación de estimación generalizada para un

intervalo de conanza del 95 %.

No se imputaron datos faltantes. La importancia es-

tadística se jó en el 5 %. El análisis estadístico se realizó

utilizando SAS® (versión 9.4, SAS Institute Inc, Cary).

Resultados

Distribución de pacientes y características

sociodemográcas

Se incluyó a un total de 221 pacientes con TDM de

Argentina en el conjunto de datos de análisis para la

fase 1. De estos, también se incluyeron 72 pacientes en

la fase 2 con un diagnóstico clínico de DRT (Tabla 1).

La mayoría de estos pacientes (91,7 %) completaron el

protocolo del estudio según lo planicado y todos los

que no lo completaron (n = 6, 8,3 %) se perdieron para

el seguimiento.

La media de edad de los pacientes fue de 54,7 años,

el 70,3 % de los pacientes eran mujeres, el 44,4 % esta-

ban casados o en unión consensuada y el 66,7 % tenía

al menos 13 años de educación formal (ver Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes y datos sociodemográ-

cos en la visita 1 (inicio) en el subconjunto de Argentina

Con DRT

(n = 74)

Edad (años)

N 74

Media 54,73

Mediana 56,50

Desviación estándar 13,74

Mínimo 19,00

Máximo 81,00

Sexo, n (%)

Femenino 52 (70,3 %)

Masculino 22 (29,7 %)

Total 74

Estado civil, n (%)

Soltero 17 (23,6 %)

Casado/unión consensuada 32 (44,4 %)

Divorciado/separado 17 (23,6 %)

Viudo 6 (8,3 %)

Total 72

Años de educación formal, n (%)

0 0

1–4 años 1 (2,4 %)

5–9 años 6 (14,3 %)

10–12 años 7 (16,7 %)

≥13 años 28 (66,7 %)

Total 42

Conjunto de datos de análisis para

la fase 2 por visita, n (%)

Con DRT

(n = 72)

Visita 1 72 (100,0 %)

Visita 2 71 (98,6 %)

Visita 3 68 (94,4 %)

Visita 4 67 (93,1 %)

Visita 5 (nal del estudio) 66 (91,7 %)

Para los pacientes inscritos en la fase 2

El paciente completó el estudio según lo planicado en el

protocolo, n (%)

No 6 (8,3 %)

Sí 66 (91,7 %)

Total 72

Si la respuesta es no, motivo del retiro prematuro, n (%)

El sujeto retira su consentimiento 0

Sujeto perdido de vista en el seguimiento 6 (100,0 %)

El sujeto murió 0

Otro motivo 0

Total 6

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Resultados clínicos de depresión y gravedad

de la depresión en pacientes con DRT duran-

te un seguimiento de 1 año con SOC en Ar-

gentina

Escala de depresión de Montgomery-Asberg (MA-

DRS) en pacientes con DRT durante un seguimien-

to de 1 año con SOC

Más del 13 % de los pacientes tenía depresión grave

en la visita 1. Al nal del estudio, la proporción de

pacientes con depresión grave fue del 1,5 % y la de-

presión moderada aún afecta a casi el 13,6 % de los

pacientes. No obstante, el 66,6 % de la muestra aún

presentaba síntomas de depresión clínicamente rele-

vantes en la visita nal (1 año).

Casi el 61 % de los pacientes alcanzó una respuesta

(reducción del ≥50 % en el puntaje total de MADRS)

en la visita del nal del estudio. Más del 4 % de la

muestra de DRT mostró recidiva diagnosticada clíni-

camente en la visita del nal del estudio después de 1

año de SOC, y casi el 33 % de los pacientes no alcanzó

la remisión (ver Tabla 2).

El puntaje promedio de MADRS en la visita 1 fue

de 25,4 (rango: 14 a 44), Tabla 2. El puntaje total de

MADRS varió signicativamente con el tiempo (p

<0,0001), con una variación mensual media de 1,211

puntos (B = -0,951).

Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9)

en pacientes con DRT durante un seguimiento de 1

año con SOC

El puntaje total medio del PHQ-9 en la visita 1 fue de

15,7 en los pacientes con DRT y el 56,8 % tuvo depre-

sión moderadamente grave o grave (ver Tabla 3). Al

nal del estudio, el puntaje medio de los pacientes de

la fase 2 (pacientes con DRT) fue de 6,6 puntos y 13,9

% de los pacientes tenía su depresión clasicada como

moderadamente grave o grave. La reducción media del

puntaje fue estadísticamente signicativa (p <0,0001).

Calidad de vida (cuestionario EQ-5D-5L)

y discapacidad (Escala de discapacidad de

Sheehan - SDS) en pacientes con DRT duran-

te un seguimiento de 1 año con SOC

Calidad de vida: cuestionario EQ-5D-5L

Los resultados de calidad de vida pueden verse en la

Tabla 4. En la visita 1, el 64,9 % de los pacientes infor-

mó no tener problemas para caminar, el 73 % informó

no tener problemas para lavarse o vestirse, el 10,8 %

de los pacientes no reveló problemas para realizar sus

actividades habituales, el 32,4 % de los pacientes infor-

mó no tener dolor ni molestias y el 0 % de los pacientes

no se sintieron ansiosos ni deprimidos. En general, los

pacientes con DRT presentaron menos problemas en

todos estos puntos al nal del estudio en comparación

con el inicio, pero la mayoría aún muestra síntomas

de la enfermedad que afectan la QoL. Sin embargo,

un 13,6 % de la muestra todavía presenta problemas

de movilidad y de cuidado personal, mientras que el

43,9 % informa problemas para realizar sus activida-

des habituales, la misma proporción de personas que

sienten dolor/molestia al nal del estudio. Por último,

el 66,7 % de la muestra se siente ansiosa/deprimida al

nal del estudio.

La clasicación media del estado de salud general

de los pacientes con DRT fue de 51,5 puntos en la vi-

sita 1 y de 72,1 puntos en el nal del estudio, lo que

representa la diferencia estadísticamente signicativa

(p <0,0001).

Escala de discapacidad de Sheehan (SDS)

La Tabla 5 muestra la evolución de los valores en SDS

durante 1 año. En la visita 1, el 13,3 % de los pacientes

con DRT informó que los síntomas perturbaron extre-

madamente su trabajo/escuela, el 12,2 % informó que

los síntomas perturbaron extremadamente su vida so-

cial/actividades de ocio y para el 6,8 % de la muestra

los síntomas alteraron extremadamente su vida fami-

liar/responsabilidades en el hogar. Casi el 71 % de los

pacientes informó alteraciones en su trabajo/escuela

debido a la afección, el 69,7 % informó alteraciones en

su vida social/ocio y el 66,6 % en su vida familiar y en

sus responsabilidades en el hogar al nal del estudio.

El puntaje medio total de SDS fue 18,18 (rango: 5

a 30). Los pacientes con DRT presentaron un puntaje

medio de 18,2 puntos en la visita 1, 11,4 puntos en la

visita 3 y 8,5 puntos al nal del estudio, siendo esta

diferencia estadísticamente signicativa (p <0,0001).

Discusión

Los resultados actuales representan un contexto de-

saante para América Latina en relación con la DRT.

Reitera que existe una necesidad clara insatisfecha en

términos de las opciones de tratamiento disponibles

al proporcionar a los pacientes con DRT una respues-

ta clínica signicativa, es decir, respuesta sostenida o

remisión continua (Bennabi et al., 2019; Voineskos et

al., 2020).

Si bien algunos pacientes se benecian a partir del

SOC actual, la discapacidad sigue siendo alta para una

proporción signicativa de pacientes al nal de la visi-

ta del estudio, en línea con los resultados obtenidos en

la muestra general para la región (Soares et al., 2021),

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Tabla 2. Escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) durante un seguimiento de 1 año del SOC en

pacientes con DRT en Argentina

(n = 74)

(n = 71)

(n = 68)

(n = 67)

Final del estudio*

(n = 66)

Puntaje totala) 74 71 68 67 66

N25,43 17,89 15,04 12,67 10,71

Media 25,00 18,00 15,00 12,00 9,00

Desviación estándar 7,30 9,13 8,66 9,42 8,76

Mínimo 14,00 0,00 1,00 0,00 0,00

Máximo 44,00 44,00 36,00 48,00 36,00

Modelo GEE

B (parámetro de regresión lineal) -1,211

IC del 95 % [-1,412; -1,010]

Valor de p <0,0001

Ausencia de síntomas (0-6) 0 9 (12,7 %) 13 (19,1 %) 18 (26,9 %) 22 (33,3 %)

Depresión leve (7–19) 18 (24,3 %) 34 (47,9 %) 37 (54,4 %) 38 (56,7 %) 34 (51,5 %)

Depresión moderada (20–34) 46 (62,2 %) 26 (36,6 %) 15 (22,1 %) 10 (14,9 %) 9 (13,6 %)

Sin síntomas/depresión

leve/moderada (0–34) 64 (86,5 %) 69 (97,2 %) 65 (95,6 %) 66 (98,5 %) 65 (98,5 %)

Depresión grave (35–60) 10 (13,5 %) 2 (2,8 %) 3 (4,4 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %)

Cambio en el puntaje total desde la visita 1 (%)

N 71 68 67 66

Media -27,88 -37,21 -45,9 -55,09

Desviación estándar 31,33 33,45 37,61 32,77

Mínimo -100,00 -96,97 -100,00 -100,00

Máximo 30,77 33,33 42,86 42,86

Respuesta (reducción ≥50 % en el puntaje total), n (%)

Sí 18 (25,4 %) 23 (33,8 %) 32 (47,8 %) 40 (60,6 %)

Total 71 68 67 66

Remisión (puntaje total de la MADRS ≤12), n (%)

Sí 17 (23,9 %) 25 (36,8 %) 36 (53,7 %) 44 (66,7 %)

Total 71 68 67 66

Recidiva, n (%)

Sí 4 (5,9 %) 4 (6,0 %) 3 (4,5 %)

Total 68 67 66

DRT: depresión resistente al tratamiento. GEE: generalized estimating equation (ecuación de estimación generalizada). IC del 95 %: Intervalo de

conanza del 95 %. a) Rango: 0 a 60. Los valores más altos indican un nivel más alto de depresión. *Final del estudio: visita nal, después de 1 año de

seguimiento.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

que se relaciona con una funcionalidad reducida, al

dicultar la vida independiente de los pacientes y co-

locar una carga mayor en los cuidadores y los servi-

cios de atención médica. Las investigaciones previas

habían identicado la misma tendencia (Dibernardo

et al., 2018; Lynch et al., 2020).

La evolución de la calidad de vida durante 1 año

de seguimiento fue signicativa para una parte de la

muestra, pero aún existe una enorme brecha para la

mejora si se consideran los resultados para la pobla-

ción general. El impacto perjudicial en las actividades

instrumentales de la vida diaria aún era notable al -

nal del estudio y la recuperación funcional estaba lejos

de los resultados deseados.

Casi el 14 % de la muestra en Argentina todavía in-

forma (basada en el PHQ-9) depresión de moderada

a grave y más del 50 % todavía muestra una gravedad

de la depresión de leve a grave. En cuanto a los resul-

tados de la MADRS, la proporción de pacientes que

logró una respuesta fue de más del 60 %, lo que signi-

ca que alrededor del 40 % de los pacientes con DRT

en tratamiento especializado aún no pudo lograr una

respuesta con SOC actual. Estos resultados resaltan la

necesidad de otras opciones terapéuticas capaces de

proporcionar mejores resultados clínicos.

El estudio TRAL proporcionó una descripción ge-

neral esencial y una amplia representación del contex-

to epidemiológico de la DRT en la región, así como

una caracterización sólida de los resultados clínicos y

los resultados informados por el paciente durante 1

año de seguimiento con SOC. La identicación de las

necesidades insatisfechas y las recomendaciones para

las políticas públicas sobre el manejo de estos pacien-

tes fueron el núcleo de los resultados estratégicos de

TRAL, basándose en investigaciones previas sobre la

región (Gaynes et al., 2009; Tamayo et al., 2011).

Tabla 3. Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9) de pacientes con DRT durante un seguimiento de 1 año

con SOC en Argentina

(n = 74)

(n = 68)

Final del estudio

(n = 66)

Análisis longitudinal

Modelo GEE

Puntaje totala)

N 74 67 65

Media 15,69 8,96 6,55

Mediana 15,00 8,00 6,00 B (parámetro de

regresión lineal) -0,751

Desviación estándar 5,28 5,98 6,31 IC del 95 % [-0,899; -0,603]

Mínimo 4,00 0,00 0,00 Valor de p <0,0001

Máximo 26,00 25,00 25,00

Gravedad de la depresión, n (%)

Ninguna (0–4) 1 (1,4 %) 20 (29,9 %) 30 (46,2%)

Leve (5–9) 8 (10,8 %) 18 (26,9 %) 21 (32,3 %)

Moderado (10–14) 23 (31,1 %) 19 (28,4 %) 5 (7,7 %)

Moderadamente grave (15–19) 23 (31,1 %) 4 (6,0 %) 5 (7,7 %)

Grave (20–27) 19 (25,7 %) 6 (9,0 %) 4 (6,2 %)

Total 74 67 65

Si marcó algún problema, ¿cuán difíciles fueron estos problemas para que usted hiciera su trabajo, se ocupara de

las cosas en su casa o se llevara bien con otras personas?, n (%)

Nada difícil 1 (1,4 %) 10 (15,2 %) 21 (32,3 %)

Algo difícil 22 (29,7 %) 41 (62,1 %) 34 (52,3 %)

Muy difícil 41 (55,4 %) 12 (18,2 %) 7 (10,8 %)

Extremadamente difícil 10 (13,5 %) 3 (4,5 %) 3 (4,6 %)

Total 74 66 65

a) El puntaje total oscila entre 0 y 27 y los valores más altos indican una mayor gravedad de la depresión. TDM: trastorno depresivo mayor. DRT:

depresión resistente al tratamiento. GEE: ecuación de estimación generalizada. IC del 95 %: Intervalo de conanza del 95 %.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Tabla 4. Calidad de vida: cuestionario EQ-5D-5L durante un seguimiento de 1 año de pacientes con DRT

(n = 74)

Final del estudio

(n = 66)

Análisis longitudinal

Modelo GEE

Movilidad, n (%)

No tengo problemas para caminar 48 (64,9 %) 57 (86,4 %)

Tengo problemas leves para caminar 16 (21,6 %) 5 (7,6 %)

Tengo problemas moderados para caminar 8 (10,8 %) 4 (6,1 %)

Tengo problemas graves para caminar 2 (2,7 %) 0

No puedo caminar 0 0

Total 74 66

Cuidados personales, n (%)

No tengo problemas para lavarme o vestirme 54 (73,0 %) 57 (86,4 %)

Tengo problemas leves para lavarme o vestirme 7 (9,5 %) 5 (7,6 %)

Tengo problemas moderados para lavarme o vestirme 13 (17,6 %) 3 (4,5 %)

Tengo problemas graves para lavarme o vestirme 0 1 (1,5 %)

No puedo lavarme ni vestirme 0 0

Total 74 66

Actividades habituales, n (%)

No tengo problemas para realizar mis actividades habituales 8 (10,8 %) 37 (56,1 %)

Tengo problemas leves para realizar mis actividades

habituales 22 (29,7 %) 20 (30,3 %)

Tengo problemas moderados para realizar mis actividades

habituales 32 (43,2 %) 7 (10,6 %)

Tengo problemas graves para realizar mis actividades

habituales 10 (13,5 %) 2 (3,0 %)

No puedo realizar mis actividades habituales 2 (2,7 %) 0

Total 74 66

Dolor/malestar, n (%)

No tengo dolor ni malestar 24 (32,4 %) 37 (56,1 %)

Tengo dolor o malestar leve 17 (23,0 %) 19 (28,8 %)

Tengo dolor o malestar moderado 24 (32,4 %) 6 (9,1 %)

Tengo dolor o malestar grave 7 (9,5 %) 3 (4,5 %)

Tengo dolor o malestar extremo 2 (2,7 %) 1 (1,5 %)

Total 74 66

Ansiedad/depresión, n (%)

No me siento ansioso ni deprimido 0 22 (33,3 %)

Me siento ligeramente ansioso o deprimido 15 (20,3 %) 32 (48,5 %)

Me siento moderadamente ansioso o deprimido 39 (52,7 %) 6 (9,1 %)

Me siento muy ansioso o deprimido 12 (16,2 %) 5 (7,6 %)

Me siento extremadamente ansioso o deprimido 8 (10,8 %) 1 (1,5 %)

Total 74 66

Salud en la actualidada)

N 74 66

Media 51,45 72,12

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Tabla 4. Calidad de vida: cuestionario EQ-5D-5L durante un seguimiento de 1 año de pacientes con DRT

(n = 74)

Final del estudio

(n = 66)

Análisis longitudinal

Modelo GEE

Mediana 50,00 75,50

B (parámetro

de regresión

lineal)

1,704

Desviación estándar 16,35 15,73 IC del 95 % [1,282; 2,125]

Mínimo 10,00 25,00 Valor de p <0,0001

Máximo 85,00 95,00

Puntaje EQ-5D-3Lb)

N 74 66

Media 0,69 0,83

Mediana 0,73 0,84

B (parámetro

de regresión

lineal)

0,012

Desviación estándar 0,15 0,16 IC del 95 % [0,008; 0,016]

Mínimo 0,18 0,20 Valor de p <0,0001

Máximo 0,88 1,00

Puntaje registrado como variable categórica, n (%)

Peor estado de salud (puntaje <0,403) 4 (5,4 %) 1 (1,5 %)

Mejor estado de salud (puntaje ≥0,403) 70 (94,6 %) 65 (98,5 %)

Total 74 66

(Continuación tabla 4 - página 40)

DRT: depresión resistente al tratamiento. GEE: ecuación de estimación generalizada. IC del 95 %: Intervalo de conanza del 95 %.

Tabla 5. Escala de discapacidad de Sheehan (SDS)

(n = 74)

(n = 68)

Final del estudio

(n = 66)

Análisis longitudinal

Modelo GEE

Los síntomas han interrumpido su trabajo/escuela, n (%)

Para nada 3 (5,0 %) 7 (14,6 %) 14 (29,2 %)

Leve 7 (11,7 %) 20 (41,7 %) 22 (45,8 %)

Moderadamente 24 (40,0 %) 13 (27,1 %) 5 (10,4 %)

Extremadamente 18 (30,0 %) 3 (6,3 %) 2 (4,2 %)

Total 60 48 48

N 60 48 48

Media 5,98 3,83 2,67

Mediana 6,00 3,00 2,00

Desviación estándar 2,73 2,97 2,91

Mínimo 0,00 0,00 0,00

Máximo 10,00 10,00 10,00

Los síntomas han interrumpido sus actividades de vida social/ocio, n (%)

Para nada 2 (2,7 %) 7 (10,6 %) 20 (30,3 %)

Leve 8 (10,8 %) 23 (34,8 %) 26 (39,4 %)

Moderadamente 28 (37,8 %) 22 (33,3 %) 11 (16,7 %)

Extremadamente 9 (12,2 %) 1 (1,5 %) 2 (3,0 %)

Total 74 66 66

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

DRT: depresión resistente al tratamiento. GEE: ecuación de estimación generalizada. IC del 95 %: Intervalo de conanza del 95 %.

Tabla 5. Escala de discapacidad de Sheehan (SDS)

(n = 74)

(n = 68)

Final del estudio

(n = 66)

Análisis longitudinal

Modelo GEE

N 74 66 66

Media 6,41 3,97 2,77

Mediana 6,00 4,00 2,00

Desviación estándar 2,45 2,72 2,84

Mínimo 0,00 0,00 0,00

Máximo 10,00 10,00 10,00

Los síntomas han interrumpido su vida familiar/sus responsabilidades en el hogar, n (%)

Para nada 3 (4,1 %) 11 (16,9 %) 22 (33,3 %)

Leve 14 (18,9 %) 29 (44,6 %) 25 (37,9 %)

Moderadamente 28 (37,8 %) 16 (24,6 %) 11 (16,7 %)

Notablemente 24 (32,4 %) 8 (12,3 %) 6 (9,1 %)

Extremadamente 5 (6,8 %) 1 (1,5 %) 2 (3,0 %)

Total 74 65 66

N 74 65 66

Media 5,68 3,35 2,56

Mediana 6,00 3,00 2,00

Desviación estándar 2,57 2,62 2,76

Mínimo 0,00 0,00 0,00

Máximo 10,00 10,00 10,00

Puntaje total

N 60 48 48

Media 18,18 11,38 8,46

Mediana 17,00 9,50 7,00

B (parámetro

de regresión

lineal)

-0,779

Desviación estándar 6,83 7,76 8,05 IC del 95 % [-0,981; -0,577]

Mínimo 5,00 0,00 0,00 Valor de p <0,0001

Máximo 30,00 27,00 28,00

¿Cuántos días en los últimos 7 días tuvo que faltar a la escuela o al trabajo o no pudo llevar a cabo sus responsa-

bilidades diarias normales debido a sus síntomas?

N 74 66 66

Media 2,04 0,83 0,47

Mediana 0,50 0,00 0,00

Desviación estándar 2,45 1,68 1,22

Mínimo 0,00 0,00 0,00

Máximo 7,00 7,00 7,00

¿Cuántos días en los últimos 7 días se sintió tan afectado por sus síntomas que, incluso a pesar de haber acudido

a la escuela o al trabajo, o de haber tenido otras responsabilidades diarias, su productividad se redujo?

N 74 66 66

Media 3,19 2,06 1,42

Mediana 3,00 2,00 0,00

Desviación estándar 2,32 2,04 1,87

Mínimo 0,00 0,00 0,00

Máximo 7,00 7,00 7,00

(Continuación tabla 5 - página 41)

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

La solidez de estos hallazgos se corrobora por la

naturaleza sólida de la metodología y el diseño. El uso

de PHQ-9 y MADRS en este estudio constituye un

aspecto positivo del diseño de TRAL, ya que la eva-

luación concomitante proporciona una mejor repre-

sentación de la gravedad de la depresión con el trans-

curso del tiempo y los resultados clínicos.

Limitaciones

No se proyectó el tamaño de la muestra para propor-

cionar potencia estadística para el análisis inferencial

en el subconjunto para Argentina. Por lo tanto, e in-

cluso teniendo en cuenta que la muestra de pacientes

con DRT en Argentina es de tamaño interesante, si se

considera la naturaleza observacional del estudio y el

diseño longitudinal, la interpretación de las compara-

ciones longitudinales debe hacerse con cuidado.

La muestra en Argentina se recolectó únicamente

en centros privados, lo que también debe considerarse

cuando se pretende comparar los datos actuales con

otros países de la región y de otras regiones. Sin em-

bargo, esta es una declaración de la carga de la enfer-

medad que aún se identica durante un año de SOC.

Mensajes clave

Estos datos proporcionan una perspectiva clínica de

gran necesidad sobre el SOC actual en Argentina, y

deben ser analizados cuidadosamente por todas las

partes interesadas en el país, es decir, aquellos que

tienen que decidir sobre la asignación de recursos y

denir las políticas de salud pública.

Se han realizado esfuerzos signicativos en Argen-

tina en los últimos años para aumentar la disponibi-

lidad de recursos médicos y reducir la fragmentación

y segmentación identicadas del sistema de salud na-

cional del país. Esto también abarca la necesidad de

capacitar a más especialistas, lo que aumenta el acceso

a consultas especializadas, una preocupación común

para los pacientes, y de aumentar la oferta de atención

primaria en el contexto de salud mental, así como de

combatir el estigma de la salud mental en el país. Lo

más importante es que el desarrollo de una mejor dis-

ponibilidad de recursos en la atención primaria puede

mejorar el diagnóstico temprano, una característica

clave para mejorar los resultados y abordar esta nece-

sidad insatisfecha.

Los resultados actuales demuestran la carga sig-

nicativa de la enfermedad, en la calidad de vida, la

discapacidad, el trabajo y los resultados relacionados

con la salud, que también debe destacarse a la comu-

nidad médica en su totalidad, así como el potencial

de causarse daño a sí mismo en la DRT. Por último,

los resultados obtenidos con las terapias nuevas deben

incorporarse a las opciones terapéuticas disponibles

en Argentina. Ya que las terapias disponibles actual-

mente, a saber, los antidepresivos orales, no logran al-

canzar los resultados deseados, el aumento de la gama

de soluciones disponibles para los médicos puede me-

jorar signicativamente los resultados clínicos y abor-

dar esta necesidad insatisfecha tan urgente.

Conclusiones

El proyecto TRAL retrató el tratamiento de la DRT en

Argentina y proporcionó datos epidemiológicos úni-

cos para el país. En Argentina, el tamaño de la muestra

fue adecuado, lo que sugiere una buena precisión en

las estimaciones de prevalencia, el objetivo principal

del estudio, pero en cuanto al análisis longitudinal, se

deben realizar investigaciones futuras para garantizar

que el análisis inferencial pueda realizarse e interpre-

tarse de manera más sólida. En todo el mundo, TRAL

pretende proporcionar una visión precisa de la realidad

en cada país, y todos los centros del estudio son centros

de referencia regionales en el tratamiento de las enfer-

medades psiquiátricas. El estudio comprendió múlti-

ples dimensiones de caracterización que apuntan a la

pesada carga de la enfermedad y las necesidades insatis-

fechas en las opciones de tratamiento. Este seguimiento

de 1 año de los pacientes con DRT bajo SOC destaca

que la carga de la enfermedad aún es signicativa en

Argentina, y que la sintomatología depresiva persiste

signicativamente en esta muestra en la visita de nal

del estudio. Las terapias nuevas pueden proporcionar

resultados clínicos interesantes y PRO, lo que garantiza

que el estándar de vida general para estos pacientes en

Argentina mejore drásticamente.

Contribuciones de los autores: todos los autores cum-

plen con los criterios de autoría del Comité Internacional

de Editores de Revistas Médicas (International Commi-

ttee of Medical Journal Editors, ICMJE), lo que aporta

una contribución sustancial a la concepción y el diseño

del trabajo, la adquisición y el análisis de los datos, la

redacción o revisión del trabajo para contenido intelec-

tual y la aprobación nal de la versión a publicar. Los

autores se comprometen a responsabilizarse de todos los

aspectos del trabajo para garantizar que se investiguen y

se resuelvan las preguntas relacionadas con la exactitud o

la integridad de cualquier parte del trabajo.

Agradecimientos: Clinical Trial & Consulting Servi-

ces (CTI) proporcionó apoyo de análisis estadístico al

estudio TRAL nanciado por Janssen LatAm.

Depresión resistente al tratamiento en Argentina: resultados de un análisis longitudinal del estudio TRAL

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 32-44.

Diogo Morais de Clinical Trial & Consulting Services

(CTI) proporcionó apoyo editorial y asistencia en la

redacción médica de este manuscrito, nanciado por

Janssen LatAm. Janssen LatAm participó en la inter-

pretación de los datos, la revisión y la aprobación del

contenido. Todos los autores tuvieron acceso a todos los

datos relevantes y participaron en la escritura, la revi-

sión y la aprobación de este manuscrito.

El estudio TRAL (Depresión resistente al tratamiento

en América Latina) fue nanciado por Janssen LatAm,

una subsidiaria de Janssen, Inc. CTI proporcionó apoyo

editorial y asistencia en la redacción médica del estu-

dio, nanciado por Janssen LatAm, una subsidiaria de

Janssen, Inc.

Conicto de intereses: CL: Investigador principal

actual en estudios de investigación de Janssen Phar-

maceutical. Investigador principal de los laboratorios:

Novartis, Eli Lilly, Lundbeck, Servier, AstraZeneca,

Bago, Wyeth, Pzer, Otsuka, Takeda, Sunovion, Janssen

Pharmaceutical. Participó como orador para los labo-

ratorios: Eli Lilly, Servier, Lundbeck, Chobet y Janssen

Pharmaceutical. GGB: Gerardo García Bonetto se ha

desempeñado como investigador principal en numero-

sos estudios clínicos, en particular, tres estudios patroci-

nados por Janssen. Ha integrado, o integra hasta el pre-

sente, equipos de asesoramiento y es conferencista para

distintas compañías farmacéuticas, incluida Janssen.

RMC: Declara haber recibido apoyo para investigación

y honorarios como disertante de Janssen Cilag Argenti-

na. MVD: Disertante, asesor y participante en simpo-

sios, cursos, talleres y congresos, invitado por Janssen,

habiendo recibido, por tales funciones, los honorarios

profesionales correspondientes. Disertante en la Jorna-

da de Actualización sobre Trastornos del Animo, aus-

piciada por Laboratorios Gador, y realizada en Buenos

Aires en el año 2019. Tal participación implicó hono-

rarios profesionales por sus funciones. Disertante, con

honorarios pautados previamente, en el simposio orga-

nizado por Laboratorios Lundbeck sobre Actualización

en Depresión, en las jornadas realizadas en Tandil, Pro-

vincia de Buenos Aires, en el año 2019. La edición por

parte de la Editorial Polemos del libro sobre “Depresión

de Difícil Manejo”, realizado en colaboración con otros

autores en el año 2017, fue auspiciada por Laboratorios

Rao. HA: HA participó en estudios de investigación

clínica patrocinados por Astra Zeneca, GlaxoSmithKli-

ne, Janssen, Lundbeck, Novartis, Otsuka, Pzer, Servier

y Shire. GK: Es empleada de Janssen-Cilag Farmacéuti-

ca S.A. SP: Cuando se escribió el artículo, Sergio Peroc-

co era colaborador de Janssen Cilag Farmacéutica Ltda.

Referencias bibliográcas

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Artículo de revisión

Resumen

La sexualidad de las personas con trastornos mentales es una temática habitualmente teñida de prejuicios y

estigma. Las mujeres con trastornos mentales severos presentan mayor vulnerabilidad a padecer enfermeda-

des de transmisión sexual, ser víctimas de violencia de género y tener embarazos no intencionales. En adultas

y adolescentes, las relaciones sexuales bajo la inuencia del alcohol o de otras drogas, o en momentos de

descompensación de su cuadro de base son a menudo no planicadas, con parejas de riesgo, sin métodos

anticonceptivos y con menor capacidad para negociar prácticas sexuales seguras. Desde una perspectiva de

género y de derechos humanos, en la atención de mujeres con trastornos mentales, es necesario incluir los

derechos sexuales y reproductivos como parte del tratamiento. Por tal motivo, hablar con nuestras pacien-

tes sobre sus deseos de tener hijos, o no, sobre su vida sexual y la provisión de un método anticonceptivo

acorde a su elección y necesidades, forma parte de la consulta psiquiátrica. Los anticonceptivos hormonales

están ampliamente utilizados a nivel global, constituyendo uno de los grupos de fármacos más prescriptos.

Se estima que más de 100 millones de mujeres los consumen para evitar el embarazo, como tratamiento de

los sangrados abundantes, las menstruaciones dolorosas o el acné. Resultan de la combinación de derivados

estrogénicos y progestágenos, o progestágenos solos. En esta revisión se focalizará en la descripción de los

diversos métodos anticonceptivos hormonales, en la terapia hormonal de reemplazo y en las particularidades

del uso simultáneo con psicofármacos en mujeres tratadas por trastornos psiquiátricos.

Palabras clave: Anticonceptivos - Estrógenos - Progestágenos - Terapia hormonal de reemplazo - Psicofar-

macología.

Abstract

Sexuality in people with mental disorders is a topic usually tinged with prejudice and stigma. Women with severe mental

disorders are more exposed to suffer sexually transmitted diseases, becoming victims of gender violence and being

involved with unintended pregnancies. In adults and adolescents, sexual intercourse under the inuence of alcohol or

other drugs, or during worsening or exacerbation of baseline symptoms or condition, are often unplanned, unprotected,

with casual partners from high risk groups, without contraceptive methods and with less capacity to agree or deny safe

sexual practices. Sexual and reproductive rights as well as gender perspective need to be considered an integral part

of women with mental disorders health being and treatment. For this reason, discussing with patients about their desire

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de

reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos. De la teoría a

la práctica de la salud integral

Simultaneous use of contraceptives and hormone replacement therapy in women receiving

psychoactive drugs. From theory to integral health practice

Silvina Mazaira1, Mariana Giménez2

RECIBIDO 8/11/2022 - ACEPTADO 15/1/2023

1.Médica especialista en psiquiatría. Hospital de Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear”, Buenos Aires, Argentina. Docente del Departamento de

Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA. Presidenta del Capítulo de Salud Mental y Psiquiatría Perinatal de APSA. Presidenta honoraria

del Capítulo de Salud Mental de las Mujeres de APSA.

2.Médica especialista en psiquiatría. Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”, Buenos Aires, Argentina. Docente del Departamento de Psiquia-

tría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).

Autora correspondiente:

Silvina Mazaira

smazaira20@gmail.com

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.485

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.485

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

Introducción

Los trastornos mentales son altamente prevalentes. En

Argentina, la prevalencia de vida de cualquier trastorno

mental en mayores de 18 años de edad fue de 29,1 %,

siendo los diagnósticos más frecuentes los trastornos

de ansiedad (16,4 %) y los trastornos del estado de

ánimo (12,6 %) (Stagnaro, 2018). Se ha demostrado en

estudios epidemiológicos que las mujeres tienen mayor

riesgo de padecer trastornos afectivos y de ansiedad,

con una probabilidad 1.3 a 2.6 veces mayor que los

hombres (Seedat, 2009).

La edad de inicio de los trastornos mentales es tem-

prana, siendo la mediana de edad de inicio de 20 años

para la población argentina (Cía, 2018). Hay una su-

perposición entre los trastornos mentales y el período

de edad fértil de las mujeres, que persiste durante largo

tiempo ya que tanto el curso de los síntomas como la

duración de los tratamientos suelen ser prolongados.

En una encuesta realizada en el año 2017 en la ciu-

dad de Buenos Aires el 22,4 % de la población general

informó estar utilizando algún tipo de psicofármaco

(Leiderman, 2018). Por otro lado, son las mujeres

quienes más psicofármacos consumen (Li, 2017)..

Los anticonceptivos hormonales también son am-

pliamente utilizados. Según datos de la División de

Población de las Naciones Unidas publicados en el

año 2019, la tasa mundial de uso de anticonceptivos

modernos (píldoras anticonceptivas, los productos

inyectables y los implantes hormonales) para mujeres

de entre 15 y 49 años fue del 58 %, siendo la tasa en

Argentina del 66 % (UNFPA, 2019).

El empleo de terapia hormonal del reemplazo en

mujeres menopáusicas es un tema que ha generado

controversias y ha tenido sus cambios a lo largo de los

años. En la actualidad la indicación se encuentra re-

servada para mujeres con síntomas disruptivos y sin

contraindicaciones (NAMS, 2018).

Hormonas sexuales femeninas y tras-

tornos psiquiátricos

El síndrome disfórico premenstrual, la depresión puer-

peral y los trastornos afectivos de la menopausia son

cuadros clínicos en los que la susceptibilidad a las va-

riaciones hormonales constituye un factor central.

En el caso del síndrome premenstrual los síntomas se

presentan únicamente en la fase premenstrual y se ha

demostrado una alta sensibilidad a la uctuación de

hormonas y sus metabolitos, particularmente alopreg-

nanolona. Con respecto a la depresión puerperal, existe

un grupo de pacientes con inicio rápido de los síntomas

restringido al periodo posparto en el que se ha suge-

rido una susceptibilidad particular a las uctuaciones

de niveles hormonales. Finalmente, y si bien existen re-

sultados contrapuestos, algunos estudios postulan una

asociación entre menopausia y depresión en mujeres

sin historia previa de depresión (Kuhener, 2017).

Por otro lado, tanto para los estrógenos como para

los progestágenos se han propuesto mecanismos que

los vinculan con la respuesta al estrés y el desarrollo de

ansiedad, pudiendo explicar al menos en parte la ma-

yor frecuencia de trastornos de ansiedad en el sexo fe-

menino. La evidencia sugiere que tanto los trastornos

de ansiedad como los vinculados al estrés y trauma

son más prevalentes y presentan síntomas más severos

en mujeres que en hombres. A pesar de que existen di-

ferencias socioeconómicas y en la exposición al trau-

ma que contribuyen a explicar esta diferencia, los fac-

tores biológicos juegan un rol importante, incluyendo

los cambios en los niveles de hormonas sexuales. De

modo similar a lo que sucede en la depresión, las di-

ferencias de frecuencia de acuerdo al sexo, emergen

en la adolescencia y las mujeres tienen mayor riesgo

no sólo para desarrollar trastornos de ansiedad sino

también para presentar exacerbación de los síntomas

durante las fases de su ciclo reproductivo que se carac-

terizan por bajos niveles hormonales.

or not to have children, their sexual life and provide them the most adequate options of contraceptive methods taking

into consideration their needs so that and informed decision should be part of the psychiatric consultation. Hormonal

contraceptives are widely used globally, being one of the most prescribed groups of drugs. It is estimated that more

than 100 million women take oral contraceptives to prevent pregnancy, to treat menstrual pain and/or menstrual hea-

vy bleeding or to control acne. Oral contraceptives result from the combination of estrogen and progestin derivatives,

or progestins alone. This review will focus on the description of each hormonal contraceptive methods and hormone

replacement therapy and the special features of their concomitant use with psychotropic drugs during treatment of

women with psychiatric disorders.

Key words: Contraceptives - Estrogens - Progestins - Hormone replacement therapy - Psychopharmacology.

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

Las hormonas sexuales podrían inuir aumentan-

do la vulnerabilidad al estrés y facilitando el manteni-

miento de los síntomas una vez desarrollados. Se ha

propuesto que serotonina y alopregnanolona podrían

funcionar como ansiolíticos endógenos, siendo la mo-

dulación de serotonina y alopregnanolona por estra-

diol y progesterona uno de los mecanismos molecula-

res involucrados en este efecto (Li, 2017).

Por su parte, el cerebro puede considerarse como

el órgano endócrino más importante, si se toman en

cuenta las hormonas que se sintetizan en el hipotála-

mo. A su vez, las hormonas secretadas por las glán-

dulas periféricas impactan en la actividad cerebral.

En particular, las hormonas sexuales (andrógenos, es-

trógenos y progestágenos) actúan sobre las neuronas,

las sinapsis y las células gliales, regulando la supervi-

vencia, la diferenciación y la conectividad de grupos

especícos. Además, el cerebro es capaz de sintetizar

neuroesteroides a partir del colesterol y de metabo-

lizar los esteroides hormonales en derivados con ca-

pacidad de neuromodulación (Vega-Rivera, 2012).

Actualmente se reconoce que la progesterona ejerce

acciones neuroprotectoras, antiinamatorias e inmu-

nomoduladoras (De Nicola, 2011). Los estrógenos

también han demostrado propiedades neuroprotecto-

ras, especialmente en patologías relacionadas con el

envejecimiento (Veiga, 2005).

Salud sexual y reproductiva en mujeres

con trastornos mentales

La salud sexual se comprende desde el paradigma

de la salud integral. En el año 2000, la Organización

Mundial de la Salud, denió a la salud sexual como la

experiencia del proceso permanente de consecución de

bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado

con la sexualidad.

El Programa Nacional de salud sexual y procrea-

ción responsable fue creado en el año 2003 a partir de

la sanción de la Ley Nacional 25.673, en la cual se con-

sidera a la salud sexual como un derecho, y se garan-

tiza a los ciudadanos la posibilidad de llevar una vida

sexual saludable y graticante, así como la posibilidad

de elegir y acceder a información y asesoramiento en

relación con la planicación del embarazo, métodos

anticonceptivos, prevención y detección de enferme-

dades de transmisión sexual. Es una obviedad remar-

car que las personas con trastornos mentales, en tanto

sujetos de derecho, están contempladas en el marco

de la ley y en los tratamientos que implementamos

debemos garantizar el cumplimiento de sus derechos

sexuales y reproductivos.

La sexualidad de las personas con trastornos men-

tales es una temática habitualmente teñida de prejui-

cios y estigma, ya que se las considera desinhibidas,

promiscuas, o por el contrario, asexuadas. Las muje-

res con trastornos mentales severos presentan mayor

vulnerabilidad a padecer enfermedades de transmi-

sión sexual, ser víctimas de violencia de género y te-

ner embarazos no intencionales (Seeman, 2011). En

adultas y adolescentes, las relaciones sexuales bajo la

inuencia del alcohol o de otras drogas, o en momen-

tos de descompensación de su cuadro de base son a

menudo no planicadas, con parejas de riesgo, sin

métodos anticonceptivos y con menor capacidad para

negociar prácticas sexuales seguras. Los adolescentes

con historia de hospitalizaciones psiquiátricas inician

las relaciones sexuales a una temprana edad, son menos

propensos a usar preservativos, tienen mayores tasas de

infecciones de transmisión sexual, presentan mayores

tasas de embarazo no planicado y tienen más pare-

jas sexuales que los adolescentes sin antecedentes de

trastornos mentales. Las mujeres con trastorno bipolar

también presentan altas tasas de embarazo no intencio-

nal y a más temprana edad (Marengo y col., 2015).

Como se desprende de lo anterior, y en conso-

nancia con una perspectiva de género y de derechos

humanos, en la atención de mujeres con trastornos

mentales, es necesario incluir los derechos sexuales y

reproductivos como parte del tratamiento. Por tal mo-

tivo, hablar con nuestras pacientes sobre sus deseos de

tener hijos, o no, sobre su vida sexual y la provisión

de un método anticonceptivo acorde a su elección y

necesidades, forma parte de la consulta psiquiátrica.

Particularidades del uso de anticonceptivos

hormonales en mujeres con trastornos men-

tales

Como se señaló anteriormente, las mujeres con tras-

tornos psiquiátricos representan un segmento muy

vulnerable de la población en cuanto a la posibilidad

de ser víctimas de violencia sexual, abusos, trata, y por

consiguiente presentar embarazos no planicados con

el consecuente riesgo que ello ocasiona, tanto para la

mujer como para el desarrollo obstétrico. Por tal moti-

vo es muy importante recalcar la necesidad de realizar

una correcta anamnesis en lo referente al desarrollo y

ejercicio de su sexualidad y tipo de prácticas sexuales,

con el n de poder orientar a la paciente en la elección

del método anticonceptivo y del cuidado integral de

su salud (García Esteve, 2017)

Es aconsejable insistir en la doble protección, es

decir, el uso de un método anticonceptivo y el uso de

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

preservativo, ya que este último es el único método

que previene las infecciones de transmisión sexual.

En lo referente al uso de anticonceptivos hormo-

nales en las mujeres en tratamiento psiquiátrico, és-

tos se elegirán de acuerdo a la accesibilidad al método

(canasta disponible de anticonceptivos en el sistema

de salud en el cual se atienda), la preferencia de la pa-

ciente, la ecacia del método y la existencia o no de

condiciones que contraindiquen el empleo de alguno

de los fármacos en cuestión.

Los criterios médicos de elegibilidad (OMS) son

una serie de recomendaciones basadas en la eviden-

cia que sirven para tomar decisiones en cuanto a la

elección del método más adecuado en diferentes si-

tuaciones según la información más actualizada. Las

condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de

cada método anticonceptivo se ordenaron en 4 cate-

gorías (ver Tabla 1).

En la práctica clínica, se aconseja que con catego-

rías 1 y 2, se puede utilizar el método elegido, mientras

que con categorías 3 y 4 se preere evitar ese método.

Los criterios médicos de elegibilidad se actualizan

periódicamente, y están disponibles en la web. Si bien

una descripción exhaustiva de todas las condiciones

excede el objetivo de este trabajo, se considerarán los

parámetros que suelen estar comprometidos en las

mujeres que padecen trastornos psiquiátricos. Se fo-

calizará en los anticonceptivos hormonales, pero re-

cordemos que el DIU de cobre, o la anticoncepción

quirúrgica son métodos posibles que no presentan las

complicaciones del uso de hormonas.

■ Edad: en mayores de 40 años los anticonceptivos

combinados poseen criterio 2. Se preeren los an-

ticonceptivos de progestágenos solo.

■ Lactancia: los anticonceptivos combinados tienen

criterio 4. Se indican anticonceptivos de progestá-

geno solo.

■ Tabaquismo: en mujeres mayores de 35 años y que

fuman más de 15 cigarrillos por día hay que evitar

los anticonceptivos combinados (criterio 4) y utili-

zar los de progestágenos exclusivamente.

■ Obesidad: los anticonceptivos combinados o de

progestágeno solo poseen criterio 2.

■ Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad,

tabaquismo, hipertensión, obesidad, dislipemia,

diabetes): preferible evitar los anticonceptivos

combinados (criterios 3 y 4), y utilizar los de pro-

gestágeno solo.

■ Hipertensión: preferible evitar anticonceptivos

combinados (criterios 3 y 4). Se eligen los de pro-

gestágeno solo.

■ Dislipemia sin otro factor de riesgo cardiovascu-

lar: anticonceptivos combinados y de progestáge-

no solo presentan criterio 2.

■ Epilepsia (interacciones con antiepilépticos): la

epilepsia no es una contraindicación para el uso

de anticonceptivos hormonales. El cuidado que

requiere es por las interacciones con fármacos an-

tiepilépticos.

■ Migrañas con aura en mayores de 35 años: esta

condición posee criterio 4, se preere evitar el uso

de anticonceptivos hormonales.

Por último, deberemos evaluar en cada caso cuál

es la mejor alternativa posible para la anticoncepción

en cada paciente respetando la elección de la mujer.

Las mujeres con esquizofrenia o trastorno bipolar

con curso de la enfermedad signado por recaídas e

internaciones frecuentemente presentan sobrepeso,

diabetes tipo 2, tabaquismo y sedentarismo, condicio-

nes que son riesgosas para el uso de anticonceptivos

hormonales (Seeman, 2011). Por tal motivo, las op-

ciones de métodos de larga duración, representan sin

duda la mejor alternativa para lograr anticoncepción

(inyectables, implante, DIU), ya que no dependen del

factor de la usuaria para lograr su ecacia (Ministerio

de Salud y Desarrollo Social, 2019; Seeman, 2011) y

no se han vinculado con empeoramiento de síntomas

de la serie depresiva (Pagano, 2016).

Hormonas sexuales femeninas

Eje hipotálamo-hipóso-gonadal

La síntesis de hormonas sexuales femeninas se realiza

en los ovarios, órganos que forman parte del eje hipotá-

lamo-hipóso-gonadal (HHG). Este sistema gobierna

el ciclo que se produce mes a mes en las mujeres, co-

nocido como ciclo sexual femenino o ciclo menstrual.

Tabla 1. Criterios médicos de elegibilidad según la OMS

Categoría Condiciones

1Una condición para la que no hay restricción

en cuanto al uso del método anticonceptivo

2Las ventajas del uso del método generalmente

superan los riesgos teóricos o probados

3Los riesgos teóricos o probados generalmente

superan las ventajas del uso del método

Una condición que representa un riesgo de

salud inadmisible si se utiliza el método anti-

conceptivo

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

El sistema hormonal femenino consta de 3 grupos

de hormonas:

■ la hormona liberadora de gonadotronas (GnRH)

de origen hipotalámico,

■ las hormonas adenohiposarias: hormona folicu-

loestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH),

■ las hormonas ováricas: estrógenos y progesterona.

Control hipotalámico

El hipotálamo secreta la hormona liberadora de go-

nadotronas (GnRH) que produce la liberación de las

hormonas hiposarias FSH y LH. La producción de

GnRH se realiza en neuronas localizadas en los núcleos

arcuato, paraventricular y ventromedial del hipotála-

mo. Desde allí se transporta a través de las prolonga-

ciones axonales hacia la zona pálida de la eminencia

media, desde donde es secretada hacia el sistema porta

hipotalámico-hiposario (Dagklis, 2015).

La GnRH se secreta de manera pulsátil, siendo esta

característica esencial para su función. Múltiples cen-

tros neuronales del sistema límbico transmiten señales

a los núcleos hipotalámicos para modicar la frecuen-

cia y la intensidad de los pulsos de GnRH (Hall, 2016),

que cambian en las diferentes fases del ciclo menstrual,

y controlan la síntesis FSH y LH (Dagklis, 2015).

Las acciones de retroalimentación a nivel hipota-

lámico son mediadas por sistemas neurosecretores

vecinos que poseen receptores para esteroides sexua-

les debido a que las neuronas productoras de GnRH

no expresan receptores para progesterona y estradiol.

Algunas neuronas liberan GABA y beta endornas dis-

minuyendo los pulsos y otras estimulan los pulsos con

glutamato, noradrenalina y kisspeptina (Dagklis, 2015).

Hormonas hiposarias

La adenohipósis contiene células gonadotropas que

poseen receptores para GnRH y producen FSH y LH.

Estas dos hormonas estimulan células efectoras en los

ovarios que sintetizan hormonas sexuales (Richards,

2018).

Durante cada mes del ciclo sexual femenino ocu-

rre un aumento y una disminución cíclicas de ambas

hormonas. Al comienzo de cada ciclo las concentra-

ciones de FSH y LH experimentan un aumento ligero

a moderado, siendo el ascenso de FSH algo mayor y

previo al de LH. Alrededor del día 12-13 ambas hor-

monas experimentan una caída debido a la retroali-

mentación negativa que ejercen los estrógenos. En la

mitad del ciclo, previo a la ovulación, se produce un

aumento repentino y notable de LH (se multiplica 6 a

10 veces) y de FSH. La causa de este pico sería el efecto

de retroalimentación positiva peculiar que ejercen los

estrógenos sobre la adenohipósis cuando se elevan

por encima de un nivel umbral (Hall, 2016; Brunton,

2019). Finalmente, durante la fase lútea, las concen-

traciones de FSH y LH bajan por la retroalimentación

negativa que ejercen sobre la hipósis y el hipotálamo

las hormonas secretadas por el cuerpo lúteo.

En la fase folicular temprana, LH se liga a recepto-

res ubicados en las células de la teca interna del ovario

estimulando la producción de andrógenos (androste-

nediona, testosterona) y el crecimiento de los folícu-

los. Durante la fase folicular tardía, LH se une también

a receptores en las células de la granulosa promovien-

do aún más la maduración folicular y la producción

de inhibina (Dagklis, 2015).

En tanto que FSH se une en la fase folicular a re-

ceptores ubicados en las células de la granulosa del

ovario e induce la aromatización de andrógenos sinte-

tizados en las células de la teca interna, para producir

estrógenos. En la fase folicular tardía FSH estimula la

producción de inhibina y la unión de LH a sus recep-

tores en las células de la granulosa (Dagklis, 2015).

FSH y LH actúan de forma sinérgica para producir

la ovulación y luego LH convierte a las células de la

granulosa y de la teca en células secretoras principal-

mente de progesterona, surgiendo así el cuerpo lúteo.

En la fase lútea tardía, la caída de LH lleva a la trans-

formación del cuerpo lúteo en cuerpo albicans que no

posee capacidad de producir esteroides (Hall, 2016).

Hormonas ováricas

Las hormonas ováricas son esteroides producidos

esencialmente a partir del colesterol sanguíneo. Se

sintetizan primero andrógenos y progesterona en las

células de la teca bajo el control de la LH. En la fase

folicular, y antes de que estas dos hormonas puedan

abandonar los ovarios, la FSH estimula la actividad de

la enzima aromatasa de las células de la granulosa que

convierten en estrógenos casi todos los andrógenos y

gran parte de la progesterona (Hall, 2016).

Durante la fase folicular predomina la producción

de estrógenos, con un máximo de secreción hacia el día

12-13 del ciclo. Luego de la ovulación, las células de la

granulosa y de la teca producen principalmente pro-

gesterona (Dagklis, 2015). Sobre el nal del ciclo sexual

femenino, y en ausencia de embarazo, caen los niveles

de ambas hormonas cuando el cuerpo lúteo degenera.

Estrógenos

En el plasma de la mujer solo hay cantidades signi-

cativas de tres estrógenos: β-estradiol, estrona y estriol.

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El principal estrógeno secretado por los ovarios es el

β-estradiol, originado a partir de los andrógenos en las

células de la granulosa ovárica (Brunton, 2019). Tam-

bién se liberan pequeñas cantidades de estrona, pero la

mayor parte de ella se forma en los tejidos periféricos

a partir de los andrógenos secretados por las cortezas

suprarrenales y por las células de la teca ovárica. El es-

triol es un estrógeno débil, producto oxidativo derivado

tanto de estradiol como de la estrona, cuya conversión

tiene lugar en el hígado (Brunton, 2019).

El estradiol es el estrógeno predominante duran-

te el período premenopáusico. Después de la meno-

pausia, el principal estrógeno circulante es la estrona.

Durante el embarazo, la placenta produce estriol en

grandes cantidades. La potencia estrogénica del β-es-

tradiol es 12 veces la de la estrona y 80 veces la del

estriol (Hall, 2016).

Los estrógenos circulan unidos por lo general a

globulinas transportadoras de hormonas sexuales

(SBHG) y, en menor grado a la albúmina sérica (Brun-

ton, 2019). Sólo una pequeña fracción (1-3%) circula

en forma libre. Dado que la unión con la albúmina es

de baja anidad, estas hormonas pueden disociarse fá-

cilmente a hormonas libres, por tal motivo se considera

que el pool de hormona unida a la albúmina está dispo-

nible para acción biológica. Se estima que en una mujer

con ciclos menstruales normales el 60% del estradiol

circula unido a albúmina y el 38% a SHBG (Stanczyk,

2013). En tanto que el 16% de la estrona circula unida a

SHBG y el 80% a albúmina (Kuhl, 2005).

La biotransformación hepática es rápida, siendo

convertido el estradiol a estrona, y esta última a es-

triol, que es el principal metabolito urinario.

Los tres estrógenos se excretan por orina, junto

con sus conjugados de glucurónido y sulfato. Pero

también se someten a circulación entero-hepática vía

conjugación de sulfato y glucurónido en el hígado, se-

creción biliar, hidrólisis en el intestino principalmen-

te por enzimas bacterianas y nalmente reabsorción

(Brunton, 2019). Este circuito retrasa la eliminación

nal y prolonga la vida media de eliminación del es-

tradiol hasta las 13 a 20 hs. (Stanczyk, 2013).

Las acciones de los estrógenos se basan en meca-

nismos genómicos mediados por interacciones con

los receptores de estrógenos nucleares ERα y ERβ,

pero también por mecanismos rápidos no genómicos

que involucran receptores de membrana celular que se

acoplan con proteínas G y pueden activar cascadas de

señalización intracelulares.

La variabilidad en la expresión y distribución de

ERα y ERβ en los diversos tejidos y órganos puede ex-

plicar las grandes diferencias en la respuesta a diferentes

estrógenos. A su vez, los diversos estrógenos dieren en

su anidad de unión a los receptores (Kuhl, 2005).

Consideraciones farmacológicas sobre los estrógenos

Además de los agonistas de estrógenos naturales como

estradiol, estrona y estriol se utilizan otros estrógenos

como el etinilestradiol y el mestranol.

El etinilestradiol es un derivado sintético de es-

trógenos humanos desarrollado para aumentar la po-

tencia después de la administración oral. Se absorbe

rápida y casi completamente en el tracto gastrointes-

tinal. Tiene una vida media prolongada de 13 a 27 hs.

Se metaboliza en hígado, principalmente por el CYP

3A4, y en menor medida por el CYP 2C9. Luego se

conjuga con glucurónico mediante la enzima uridina-

difosfato glucuroniltransferasa (UGT). El mestranol,

luego de su absorción, se convierte rápidamente en el

hígado a etinilestradiol.

Los estrógenos se absorben bien a través de la piel.

Las formulaciones de administración transdérmica

proporcionan una liberación lenta y sostenida de es-

trógenos y niveles en sangre más constantes que con la

administración oral.

El metabolismo hepático de los estrógenos admi-

nistrados por vía oral es mucho mayor que el de otras

vías. Con la aplicación transdérmica se reduce el im-

pacto sobre la síntesis de proteínas hepáticas, ya que

no expone al hígado a altas concentraciones de estró-

genos a través de la circulación portal (Kuhl, 2005).

Progesterona

La progesterona es secretada principalmente por el

cuerpo lúteo durante la segunda mitad del ciclo sexual

femenino, y durante el embarazo es producida por la

placenta. En plasma circula unida a albúmina (80%) y

en menor proporción a la globulina jadora de corti-

costeroides (17%) (Kuhl, 2005). Tiene una vida media

de eliminación de 5 minutos aproximadamente, sien-

do metabolizada principalmente en el hígado a meta-

bolitos hidroxilados y conjugados de sulfato y glucu-

rónido, que se eliminan en orina.

Las diversas acciones de la progesterona son provo-

cadas por interacciones genómicas con los receptores

de progesterona (PR), que existen en dos isoformas,

PR-A y PR-B, y por interacciones rápidas no genómi-

cas con sitios de unión a la membrana (Kuhl, 2005).

La acción biológica de los progestágenos depende

de la presencia de estrógenos, ya que los estrógenos

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juegan un papel clave en la inducción del receptor de

progesterona, mientras que los progestágenos regulan

negativamente la expresión del receptor de estrógenos

(Kuhl, 2005).

Consideraciones farmacológicas sobre los proges-

tágenos

Además de la progesterona natural, se encuentran

disponibles cuatro tipos de progestágenos sintéticos

activos por vía oral: los derivados de progesterona,

los derivados de 19-norprogesterona, los derivados de

19-nortestosterona y el derivado de espironolactona

(drospirenona). Todos ejercen actividades progestá-

genas y en algunos tejidos antiestrogénicas. Según su

estructura química, pueden actuar como andrógenos

débiles o antiandrógenos, glucocorticoides o antimi-

neralocorticoides.

La mayoría de las preparaciones utilizadas en la

clínica contienen un progestágeno sintético que se

puede utilizar en dosis relativamente bajas porque su

inactivación es lenta debido a sus características es-

tructurales. La progesterona, al administrarse vía oral,

puede metabolizarse a más de 30 metabolitos, entre

los cuales algunos ejercen actividades siológicas es-

pecícas. La vía más importante es la formación de

5α y 5β -pregnanolona con acción sedante luego de

unirse al receptor GABA A. Otros metabolitos son

20-dihidroprogesterona, que tiene 25-50% de la po-

tencia progestágena de la progesterona, 11-desoxi-

corticosterona, que es un mineralocorticoide potente,

17a-hidroxiprogesterona y el producto nal inactivo

pregnanodiol (Kuhl, 2005).

Métodos anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos hormonales están ampliamente

utilizados a nivel global. Se estima que más de 100 mi-

llones de mujeres los consumen para evitar el embara-

zo, como tratamiento de los sangrados abundantes, las

menstruaciones dolorosas o el acné (Skovlund, 2016).

Resultan de la combinación de derivados estrogénicos

y progestágenos, o progestágenos solos. El mecanismo

de acción es la inhibición de la ovulación. Este efecto

lo logran al inhibir la liberación de hormona GnRH

hipotalámica, lo que disminuye la liberación de LH y

FSH hiposiarias con la consecuente disminución de

la síntesis gonadal de estrógeno y progesterona. A su

vez, también disminuyen los niveles de alopregnano-

lona y pregnanolona en hipocampo y corteza cerebral.

El mecanismo por el cual los anticonceptivos hormo-

nales disminuyen los neuroesteroides no está del todo

dilucidado (Porcu, 2019).

Habitualmente son bien tolerados, la mayoría de

las mujeres que los consumen no reportan cambios

o reeren un estado anímico de bienestar (Lundin,

2017). Pero otras mujeres experimentan irritabilidad

y episodios afectivos del tipo de la depresión o de in-

tensa labilidad emocional (con una prevalencia de 4

- 10 %), lo que es una frecuente causa de discontinua-

ción (Porcu, 2019; Schar, 2016).

La asociación entre el uso de anticonceptivos hor-

monales y la depresión ha sido estudiada en algunos

trabajos. En una revisión sobre este tema publicada

por Bottcher y colaboradores en 2012, se mencionan

algunas críticas en cuanto a la asociación propuesta

ya que el término depresión se emplea en diversos

artículos sin la rigurosidad de un sistema diagnósti-

co, así como las formulaciones de los anticonceptivos

son muy variadas como para establecer conclusiones

generalizadas. En otro trabajo, Worly y colaboradores

(2018) estudiaron la posible asociación entre el uso

de anticonceptivos de progestágeno solo y depresión,

pero no pudieron establecer la relación entre ambas

situaciones. Por tal motivo, el Colegio Americano de

Obstetricia y Ginecología sostiene que las mujeres con

depresión pueden utilizar cualquier método anticon-

ceptivo hormonal, y señala que no hay ninguna con-

traindicación especíca (ACOG, 2019).

Las mujeres que tienen episodios depresivos con

reagudización premenstrual podrían beneciarse con

el empleo de anticonceptivos hormonales que supri-

men las oscilaciones normales del ciclo sexual y dis-

minuyen la irritabilidad o la labilidad propias de los

síntomas premenstruales (Robakis, 2019). Por tal mo-

tivo, el uso de anticonceptivos hormonales continuos

podría ser útil en mujeres que sufren de trastorno

disfórico premenstrual, si bien hay que tener presente

que este trastorno se asocia con una elevada respues-

ta al placebo, y que los estudios no son concluyentes.

Parecería que los anticonceptivos hormonales dismi-

nuyen la intensidad de los síntomas premenstruales,

aunque no los suprimen totalmente (Yonkers, 2017).

Entre los compuestos hormonales, la drospirenona

(anticonceptivo progestacional con acción antiandro-

génica) tiene especial utilidad en el tratamiento de

este trastorno (Robakis, 2019).

Estudios en ratas indican que el uso crónico de an-

ticonceptivos hormonales combinados provoca una

respuesta chata al estrés de la alopregnanolona y la

corticosterona, lo cual sugiere una mayor vulnerabi-

lidad al estrés y podría incrementar la susceptibilidad

a los trastornos afectivos (Pluchino, 2013). En varios

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estudios de cohorte prospectivos se encontró una aso-

ciación entre el uso de anticonceptivos hormonales

(en especial anticonceptivos de progestágeno solo) en

mujeres adolescentes con un diagnóstico más tempra-

no de depresión, consumo de psicofármacos e inten-

tos de suicidio (Porcu, 2019; Skovlund, 2018; Wirehn,

2010). Esta asociación plantea la pregunta acerca de la

seguridad del uso de hormonas sexuales sintéticas en

un período vital en el cual todavía no se ha completa-

do el desarrollo cerebral y físico.

Si bien se postula que los anticonceptivos hormo-

nales tienen impacto a nivel cerebral, al modicar la

neurotransmisión, la síntesis de factores neurotró-

cos, la síntesis de neuroesteroides, la memoria y el

aprendizaje, la afectividad y el comportamiento social

y sexual, los mecanismos por los cuales se realizan

estas acciones no están claros y no han podido toda-

vía ser replicados en estudios preclínicos (Pluchino,

2013). En algunos trabajos se pone el acento en la ma-

yor predisposición de las mujeres a padecer trastornos

afectivos o a sufrir cuadros de ansiedad, minimizando

el potencial efecto negativo de los anticonceptivos, al

sostener que los trabajos más antiguos utilizaban do-

sis mayores de hormonas sexuales, y que las píldoras

más modernas han mejorado la tolerancia y el impac-

to negativo con las microdosis (Schar, 2016).

Descripción de los diversos anticoncep-

tivos hormonales

Entre los anticonceptivos hormonales encontramos

los siguientes tipos de acuerdo a su formulación (com-

binados de estrógenos y progestágenos o de progestá-

geno solo) y vía de administración como se detallan

en la Tabla 2.

A la hora de elegir alguno de los diversos métodos,

debemos tener en cuenta la ecacia anticonceptiva

teórica, y la ecacia anticonceptiva de acuerdo al uso

típico. Los métodos que dependen de la usuaria (re-

cordar las tomas, o la fecha de inyección, o colocación

adecuada) son los que tienen mayor diferencia entre

la ecacia teórica con el uso perfecto y la ecacia en el

uso habitual (ver Tabla 3).

Anticonceptivos combinados

Son compuestos de derivados estrogénicos y progesta-

cionales. Los estrógenos utilizados son: etinilestradiol,

valerato de estradiol y 17β-estradiol. Los progestáge-

nos: acetato de ciproterona, norgestrel, levonorgestrel,

desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona,

dienogest, acetato de nomegestrol.

En la actualidad, en nuestro país se utilizan anticon-

ceptivos de baja dosis, con concentraciones de etiniles-

tradiol de 35, 30, 20 o 15 microgramos. El valerato de

Tabla 2. Anticonceptivos hormonales (tomado de Ministerio de Salud y Desarrollo Social: Métodos anticonceptivos,

Guía para profesionales, 2019)

Composición

hormonal Tipo Vía administración Principal mecanismo

anticonceptivo

Estrógeno +

progestágeno

Anticonceptivos hormonales

combinados

Oral: Anticonceptivos orales

combinados

Anovulación

Intramuscular: Anticonceptivo

inyectable mensual

Anillos vaginales

Parches dérmicos

Progestágeno

solo

Anticonceptivos orales de

progestágeno solo (AOPS)

levonorgestrel, linesterol

(vía oral)

No anovulatorio, producen

alteración del moco cervical

AOPS desogestrel (vía oral) Anovulatorio

Anticonceptivos

hormonales de

progestágeno solo

Inyectable trimestral (IM)

(acetato de medroxiprogesterona

de depósito)

Anovulación

Implantes subdérmicos

(etonorgestrel y levonorgestrel) Alteración del moco

cervical, inhibición

espermática

DIU con levonorgestrel

Anticoncepción hormonal

de emergencia Oral: levonorgestrel Anovulación

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estradiol se usa en dosis de 2 mg, y el 17β-estradiol en

1,5 mg. (Ministerio de Salud y Desarrollo Social, 2019).

De acuerdo con las dosis de cada compuesto, los

anticonceptivos orales combinados pueden ser:

■ Combinados monofásicos (todos los comprimidos

tienen las mismas dosis de estrógenos y progestá-

genos). Son los más ampliamente utilizados.

■ Combinados trifásicos. El blíster tiene 3 tipos de

comprimidos para cada etapa del ciclo.

■ Combinados cuatrifásicos (las dosis de estrógenos

son decrecientes y las de progestágenos son cre-

cientes durante el ciclo).

Cualquier persona con capacidad de gestar sana y

joven, o mayor de 35 años no fumadora puede uti-

lizarlos. En las mujeres con trastornos mentales no

es aconsejable el uso de los anticonceptivos orales en

general, ya que la ecacia disminuye si no se toman

correctamente, y la compliance a los tratamientos es de

por sí compleja en estas pacientes.

En las siguientes condiciones se desaconseja el uso

de anticonceptivos hormonales combinados (ACOG,

2019):

■ Lactancia.

■ Mujeres con patología cardiovascular.

■ Hipertensión.

■ Migraña.

■ Diabetes.

■ Hepatitis.

■ Interacciones con ciertos medicamentos: rifampi-

cina o rifambutina, antiepilépticos (fenitoína, car-

bamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato,

oxcarbazepina, lamotrigina).

■ Trombosis venosa o embolismo pulmonar

■ Tumor de hígado.

■ Antecedente de ACV.

Anticonceptivos de progestágeno solo

Estos anticonceptivos son utilizados cuando se debe

evitar el uso de estrógenos. Son indicados en las si-

guientes situaciones:

■ En postparto inmediato y durante la lactancia. No

alteran la composición de la leche ni son perjudi-

ciales para el bebé.

■ Mujeres fumadoras mayores de 35 años.

■ Mujeres con múltiples factores de riesgo cardio-

vascular.

■ Cirugía mayor con inmovilización prolongada.

■ Antecedentes de trombosis venosa profunda y em-

bolismo pulmonar.

■ Enfermedad cardíaca isquémica actual o pasada.

■ Migraña sin aura.

■ Antecedente de colestasis asociada al uso de anti-

conceptivos.

Es frecuente encontrar alteraciones en el patrón de san-

grado, incluso amenorrea, pero sin relevancia clínica.

Tabla 3. Ecacia de los métodos anticonceptivos: uso habitual, uso correcto y continuidad en el uso (tomado de

Ministerio de Salud y Desarrollo Social: Métodos anticonceptivos, Guía para profesionales, 2019)

MAC

% mujeres que tienen embarazo

no intencional en el 1er año % de mujeres que

continúan el uso al año

uso típico uso perfecto

Preservativo peneano 18 2 42

Preservativo vaginal 21 541

Anticonceptivo oral combinado y de progestágeno solo 9 0,3 67

Parche 9 0,3 67

Anillo vaginal 9 0,3 67

Diafragma 12 6 57

DIU de cobre 0,8 0,6 78

DIU con levonorgestrel 0,2 0,2 82

Inyectable combinado 3 0,05 56

Inyectable de progestágeno solo (AMPD) 6 0,2 56

Implante subdérmico 0,05 0,05 84

Ligadura tubaria 0,5 0,5 100

Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad 24 0,4 – 5 47

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

Interacciones entre las distintas clases

de psicofármacos y los anticonceptivos

hormonales

Es muy importante conocer las interacciones de los

psicofármacos con los anticonceptivos hormonales,

porque la consecuencia más relevante es la potencial

pérdida de ecacia del anticonceptivo que puede oca-

sionar un embarazo no intencional.

Fármacos antiepilépticos

Hay dos mecanismos que pueden explicar la falla de

la anticoncepción en mujeres epilépticas tratadas con

anticonvulsivantes: la inducción enzimática y el au-

mento de la capacidad de la globulina transportadora

de esteroides sexuales (SHBG) para unirse a los pro-

gestágenos y así disminuir la fracción libre. Fármacos

como el fenobarbital, la fenitoína y la carbamazepina

incrementan la concentración plasmática de la SHBG

(Crawford, 2002).

Los fármacos antiepilépticos que son inductores

enzimáticos de las enzimas del sistema CYP 450 he-

pático aceleran la metabolización de los anticoncep-

tivos estrogénicos y ocasionan la disminución de la

concentración plasmática del anticonceptivo con la

consecuente pérdida de ecacia. Los inductores de

amplio espectro también inducen otras enzimas me-

tabolizadoras como la uridin-glucuronil-transferasa

(UGT) y la enzima epóxido hidrolasa. Entre ellos se

incluyen los siguientes fármacos: carbamazepina, fe-

nitoína, fenobarbital y primidona (Zaccara, 2014). Por

otra parte, oxcarbazepina, eslicarbazepina, felbama-

to, runamida, topiramato (en dosis mayores de 200

mg) y perampanel son inductores más débiles de un

grupo más restrictivo de isoenzimas del CYP 450 y

de UGT (Zaccara, 2014). Al aumentar el metabolis-

mo de los anticonceptivos, disminuye su concentra-

ción plasmática lo que precipita que puedan ocurrir

sangrados intermenstruales y pérdida de la capacidad

anovulatoria. Se ha estudiado que con dosis mayores

de etinilestradiol (50 microgramos) se podría suplir el

efecto negativo sobre la ovulación, a expensas de una

mayor exposición a efectos adversos por la carga es-

trogénica (Davis, 2011). Sin embargo, con la amplia

canasta disponible de métodos anticonceptivos, en la

práctica se preere evitar este tipo de anticonceptivos

hormonales en mujeres tratadas con carbamazepina o

antiepilépticos inductores enzimáticos.

La inducción enzimática es un proceso que re-

quiere la síntesis de nuevas enzimas, lo cual demora

unos días en producirse, no es inmediato. Es bueno

tenerlo presente, ya que las posibles interacciones no

serán registradas con las primeras tomas. Asimismo,

si el fármaco inductor es discontinuado, se observará

un incremento en los niveles plasmáticos del segundo

medicamento (con los posibles efectos adversos) al re-

tornar a su nivel de metabolización habitual.

La carbamazepina es un fuerte inductor de las en-

zimas microsomales, en especial CYP 1A2, 2C9, 2B6,

3A4 y 3A3, lo cual estimula el metabolismo y dismi-

nuye los niveles plasmáticos de los sustratos de estas

enzimas (entre los cuales se encuentran el etinilestra-

diol y levonorgestrel). También aumenta la unión de

los estrógenos y progesterona a la globulina transpor-

tadora de hormonas sexuales (SBHG), lo que contri-

buye a disminuir la droga libre farmacológicamente

activa (Procyshyn, 2015).

La oxcarbazepina posee actividad inductora del

CYP 3A4, lo cual interere con el metabolismo del

etinilestradiol y levonorgestrel, que pueden disminuir

sus concentraciones en un 50 % (Jufe, 2017).

El topiramato también provoca una disminución

del nivel plasmático de anticonceptivos estrogénicos,

disminuyendo su ecacia.

Las formulaciones anticonceptivas que pueden

ser afectadas por la inducción de los antiepilépticos

incluyen: los anticonceptivos orales combinados, el

inyectable mensual combinado, los parches, el anillo

vaginal, el implante subdérmico, la pastilla de anticon-

cepción de emergencia y la minipíldora (estos últimos

anticonceptivos sólo de progestágenos). Se puede lo-

grar la anticoncepción con dispositivos intrauterinos,

con el anticonceptivo inyectable trimestral de proges-

tágeno solo o con los métodos quirúrgicos (Reimers,

2016; ACOG, 2019).

La interacción entre lamotrigina y anticonceptivos

orales compuestos por derivados estrogénicos es di-

ferente. Los anticonceptivos producen una disminu-

ción de la concentración plasmática de lamotrigina de

un 27 - 64 % por lo cual es esta droga la que pierde

efectividad, con el consecuente riesgo de convulsiones

cuando se la utiliza en epilepsia o de desestabilización

afectiva en pacientes bipolares (Gaeld, 2011).

La lamotrigina utiliza la vía de la conjugación con

glucurónico como principal vía metabólica. El meca-

nismo por el cual se produce la interacción es la in-

ducción de la glucuronización de la lamotrigina que

provoca el etinilestradiol (Zaccaro, 2014). Los deriva-

dos progestacionales no alteran la metabolización de

la lamotrigina. Esta interacción tiene un patrón cíclico

cuando se utilizan preparaciones de anticonceptivos

trifásicos o cuatrifásicos, ya que se ha observado un

aumento de la toxicidad de lamotrigina en la sema-

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

na en la cual los comprimidos tienen placebo o una

concentración más baja de estrógenos (puede au-

mentar la concentración de lamotrigina en un 50 %).

Este aumento en la concentración de lamotrigina en

la semana libre de píldora revela que esta interacción,

mediante la inducción de la vía de la UGT se produce

más rápidamente que la de la inducción enzimática

del CYP 450 (Christensen, 2007). Existen reportes de

embarazos no intencionales en mujeres tratadas con

lamotrigina, aunque las causas de las fallas en la anti-

concepción no están explicitadas.

También se observa este tipo de interacción cíclica,

aunque menos pronunciada, en mujeres que reciben

ácido valproico y oxcarbazepina, ambas metabolizadas

por glucuronización, mecanismo inducido por los es-

trógenos (Johnston, 2014; Zaccara, 2014).

Entre los fármacos antiepilépticos, el ácido val-

proico es un inhibidor enzimático de amplio espectro

(inhibe la actividad de las isoenzimas UGT 1A4 y 2B7,

del CYP 2C9, y más débilmente del CYP 2C19 y 3A4).

La inhibición enzimática provoca un aumento de las

concentraciones plasmáticas de los fármacos afecta-

dos, y a diferencia de la inducción, es un proceso que

ocurre inmediatamente (Zaccara, 2014).

El ácido valproico no posee actividad inductora del

CYP 450, por lo cual no presenta interacciones que

generen pérdida de ecacia anticonceptiva. El leveti-

racetam no es inductor enzimático y no se metaboliza

por el sistema del CYP 450 (Sabers, 2011). La prega-

balina, el gabapentin, la tiagabina, la lacosamida, el

vigabatrim, la zonisamida, la etosuximida y las benzo-

diazepinas no afectan las concentraciones de anticon-

ceptivos (Zaccara, 2014).

En la Tabla 4 se detallan las interacciones entre an-

ticonceptivos y fármacos antiepilépticos más signi-

cativas según criterios médicos de elegibilidad.

Benzodiazepinas

La interacción entre anticonceptivos y benzodiazepi-

nas resulta en una disminución del metabolismo de

las benzodiazepinas que utilizan la oxidación, como

diazepam, clordiazepóxido, nitrazepam, por inhibi-

ción del metabolismo asociado a los estrógenos (Jufe,

2017; Ochs, 1987). Pueden provocar un aumento en la

vida media del alprazolam de un 29 %. Por otro lado,

el diazepam puede inhibir el metabolismo de los an-

ticonceptivos combinados (Procyshyn, 2015). El lo-

razepam no presenta interacciones relevantes con los

anticonceptivos hormonales (Robinson, 2002).

Antipsicóticos

Una situación que se repite en la práctica clínica es la

creencia de las mujeres que están tomando antipsicó-

ticos bloqueantes D2 (que pueden tener amenorrea o

menstruaciones irregulares como efectos adversos) de

que la ausencia de sangrado menstrual regular, sería

indicio de anovulación y por consiguiente de protec-

ción anticonceptiva. Obviamente que esta creencia

es falsa, ya que la hiperprolactinemia asociada a los

bloqueantes D2 no produce anovulación, y carece de

acción anticonceptiva.

Los estrógenos pueden potenciar la hiperprolacti-

nemia asociada al tratamiento con antipsicóticos blo-

queantes del receptor D2 (Jufe, 2017). Se describe un

caso de aumento del nivel plasmático de clorpromazina

(con temblores y disquinesias) luego del agregado de un

anticonceptivo oral combinado (etinilestradiol y nor-

gestrel). El etinilestradiol es un inhibidor del CYP 1A2

y 2C19, además de ser metabolizado por el CYP 3A4

(Procyshyn, 2015). También hay reportes de aumento

de la concentración plasmática de clozapina (con ma-

reos, letargo, embotamiento y convulsiones) luego de la

inclusión de un anticonceptivo combinado que conte-

nía etinilestradiol 35 microgramos (Procyshyn, 2015).

Antidepresivos

Los anticonceptivos orales pueden inhibir el meta-

bolismo de los antidepresivos tricíclicos y aumentar

su concentración plasmática, lo que puede ocasionar

efectos adversos propios de los tricíclicos. Por el con-

trario, hay un reporte de inhibición del metabolismo

del anticonceptivo provocado por amitriptilina (Pro-

cyshyn, 2015).

La terapia hormonal de reemplazo y los anticon-

ceptivos hormonales pueden disminuir el metabolis-

mo del bupropión a través del CYP 2D6 (Procyshyn,

Tabla 4. Criterios médicos de elegibilidad de anticonceptivos en mujeres que toman antiepilépticos

Anticonceptivos orales e

inyectables combinados

Anticonceptivo de

progestágeno solo

AMPD

(inyectable trimestral) Implante

Fenitoína, primidona, CMZ,

OXC, barbitúricos. Topiramato CME: 3 CME: 3 CME: 1 CME:2

Lamotrigina CME: 3 CME: 1 CME: 1 CME: 1

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

2015), lo que ocasiona una disminución en el efecto

clínico del antidepresivo, ya que su acción está media-

da mayormente por su metabolito hidroxibupropión

(Palovaara, 2003, Damoiseaux, 2014).

La uoxetina y la uvoxamina pueden inhibir el

metabolismo de los anticonceptivos orales y aumen-

tar su concentración plasmática, y con ello sus efectos

adversos (Procyshyn, 2015).

Se ha descripto que el hipericum (hierba de San

Juan) puede inducir las enzimas del CYP 3A4 y acele-

rar el metabolismo de los anticonceptivos, con la con-

secuente disminución de la concentración plasmática y

pérdida de ecacia (ACOG, 2019, Berry-Bibee, 2016).

Terapia hormonal de reemplazo en

mujeres postmenopáusicas

La menopausia se dene por el periodo menstrual -

nal y marca el n de la capacidad reproductiva de la

mujer. Representa un proceso de envejecimiento re-

productivo gradual que ocurre a una edad promedio

de 51 años (Hall, 2015). La transición a la menopausia

(perimenopausia) es un periodo de 10 a 15 años en

el que las uctuaciones de las hormonas gonadales se

vuelven marcadas e impredecibles provocando irregu-

laridades y nalmente el cese de los ciclos menstruales

y la función ovárica (Tool, 2015). El inicio de la pe-

rimenopausia está asociado con una disminución de

hormonas inhibidoras de los ovarios, lo que condu-

ce a aumentos de FSH y estrógenos para mantener la

foliculogénesis. Estos cambios compensatorios dejan

de ser sucientes en la medida que se produce ma-

yor pérdida de la función ovárica y se produce mayor

variabilidad en los niveles de ambas hormonas (Hall,

2015). En la perimenopausia tardía y los años posme-

nopáusicos se observa que mientras que los niveles de

estrógeno y progesterona disminuyen, los niveles de

FSH y LH aumentan (Maki, 2019) hasta 15 veces para

FSH y 10 veces para LH (Hall, 2015).

La correlación causal entre los síntomas depresi-

vos y la menopausia sigue siendo un tema de debate.

Clínicamente se ha observado que los síntomas de la

menopausia pueden exacerbar los síntomas depresi-

vos y viceversa. Los cambios hormonales parecen te-

ner una inuencia especíca en el origen del trastorno

anímico. Las uctuaciones en los niveles hormonales

se han asociado a un aumento de la sintomatología

depresiva, como ocurre en el síndrome disfórico pre-

menstrual, en la depresión puerperal y en la depresión

perimenopáusica (Zanardi, 2007). Estos trastornos

del estado de ánimo que responden a las hormonas

a menudo ocurren en las mismas mujeres, constitu-

yendo un subgrupo de mujeres más vulnerables a las

oscilaciones hormonales (Kornstein, 2010).

La probabilidad de desarrollar depresión es 1,74

veces mayor en mujeres que cursan la perimenopausia

temprana que en las premenopáusicas para aquellas

con antecedentes de trastorno depresivo mayor (Kor-

nstein, 2010). Sin embargo, estudios epidemiológicos

sugieren mayor de riesgo de desarrollo de síntomas

psiquiátricos incluso entre quienes nunca experimen-

taron depresión. Un estudio longitudinal encontró

que las mujeres peri menopáusicas tenían 4 veces más

probabilidades de experimentar síntomas depresivos

clínicamente signicativos y 2,5 más probabilidades

de ser diagnosticadas de trastorno depresivo mayor

(Maki, 2019).

La depresión durante la menopausia tiene un ini-

cio y un curso más insidiosos y una etiología multifac-

torial (Graziottin, 2009). La constelación sintomática

incluye síntomas depresivos clásicos que coexisten

con síntomas especícos de la menopausia como los

trastornos vasomotores, los trastornos del sueño y se-

xuales, cambios en el peso y el nivel de energía y sín-

tomas urinarios (Maki, 2019).

Los estrógenos modulan la función serotoninérgi-

ca en el sistema nervioso central. Los receptores de es-

trógeno están presentes no solo en el hipotálamo sino

también en el hipocampo, la amígdala, el locus coeru-

leus, el cerebelo, la hipósis, el prosencéfalo basal, la

corteza cerebral y las células gliales. Además, diferentes

tipos de neuronas (colinérgicas, serotoninérgicas y do-

paminérgicas) responden a los estrógenos y la proges-

terona (Tool, 2015). El estradiol aumenta la expresión

de la enzima triptófano hidroxilasa-2 y el transportador

de serotonina y disminuye la expresión del receptor de

serotonina 1A y de las monoamino oxidasas A y B a

través de la interacción con sus receptores intracelula-

res. De esta manera el estradiol modula la expresión de

genes que regulan la neurotransmisión serotonérgica,

inuyendo en la síntesis y degradación de serotonina

y modulando a algunos de sus receptores (Hernán-

dez-Hernández, 2019). De manera similar, la progeste-

rona participa del control de los sistemas serotonérgico,

colinérgico y opioide ejerciendo funciones neuropro-

tectoras y ansiolíticas (Tool, 2015).

El uso de la terapia hormonal de reemplazo (THR)

fue aprobado por la FDA (Food and Drugs Administra-

tion) en el año 1941, utilizándose inicialmente solo es-

trógenos. Años después, debido al aumento de los casos

de cáncer de útero y endometrio, la THR incluyó a los

Uso simultáneo de anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo en mujeres que reciben psicofármacos...

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 45-60.

progestágenos. Hoy en día tiene un uso limitado debido

a los riesgos que conlleva y se indica para controlar los

síntomas relacionados con la menopausia a la dosis más

baja y durante el periodo de tiempo más corto posible.

Las indicaciones aprobadas por FDA incluyen: sínto-

mas vasomotores, prevención de pérdida ósea, hipoes-

trogenismo causado por hipogonadismo, ooforectomía

y síntomas genitourinarios (NAMS, 2018).

La utilización de terapia hormonal de reemplazo

en los cuadros depresivos continúa siendo contro-

versial y los estudios han mostrado resultados con-

tradictorios. El estudio de ase (2005) mostró una

respuesta más pobre a los ISRS en las mujeres mayores

con respecto a las más jóvenes, pero la THR eliminó

tal diferencia cuando fue administrada concomitan-

temente con el antidepresivo. En la misma línea, Za-

nardi y colaboradores (2007) hallaron que el grupo de

mujeres que tomaba THR respondía mejor a los ISRS,

sin diferencias entre quienes recibían estrógenos solos

y quienes recibían estrógenos y progesterona.

En contraposición, Kornstein y colaboradores

(2010) informaron que las mujeres menopáusicas que

recibieron THR tenían mejor funcionamiento físico

y menos características melancólicas, pero igual gra-

vedad de depresión. En un análisis comparativo de

respuesta a sertralina con y sin THR no se evidenció

mayor mejoría de los síntomas depresivos en quie-

nes recibían el tratamiento hormonal, pero si se pro-

dujeron efectos sobre la calidad de vida y la mejoría

clínica global (Schneider, 2001). El estudio STAR*D

utilizó citalopram y no mostró diferencias en las tasas

de respuesta y de remisión entre las mujeres posme-

nopáusicas que recibían THR y las que no la recibían

(Kornstein, 2013).

En su metaanálisis, Rubicow y colaboradores (2015)

concluyen que existe alguna evidencia que respalda la

ecacia antidepresiva del estradiol en la perimenopau-

sia, pero no en mujeres posmenopáusicas. En los casos

de depresión maniesta y en la posmenopausia el efec-

to de mejoría del estado de ánimo con THR tiene una

ecacia cuestionable (NAMS, 2018). Algunos autores

postulan que puede haber un subgrupo de mujeres par-

ticularmente sensibles a los cambios hormonales para

quienes la THR puede mejorar el resultado del trata-

miento antidepresivo (Kornstein, 2010).

No existe un consenso claro sobre la posible acción

contrapuesta del componente progestágeno sobre los

efectos beneciosos del estrógeno, probablemente de-

bido a las diferentes preparaciones, dosis y vías de ad-

ministración que existen en el mercado (Tool, 2015).

Actualmente, la terapia hormonal sola parece ser

ecaz en la depresión leve, mientras que los fármacos

antidepresivos son necesarios en la depresión mayor.

La recomendación clínica para las mujeres que cum-

plen con los criterios diagnósticos de trastorno depre-

sivo mayor debe ser la indicación de antidepresivos

como tratamiento de primera línea. Mientras que para

aquellas con síntomas perimenopáusicos depresivos

leves la terapia estrogénica preferiblemente en gel o

transdérmica, puede considerarse de primera línea

(Graziottin, 2009; Leonhardt, 2019)

A su vez, los antidepresivos pueden ayudar a dis-

minuir la frecuencia de síntomas vasomotores, aun-

que son menos efectivos que la terapia hormonal. La

paroxetina cuenta con la aprobación de la FDA para el

tratamiento de síntomas vasomotores.

Consideraciones nales

Para nalizar, queremos remarcar la importancia que

tiene que los psiquiatras aborden el tema de la salud

sexual con sus pacientes como parte del abordaje inte-

gral de la salud. Conocer los diversos métodos anticon-

ceptivos disponibles y sus particularidades en mujeres

en tratamiento psicofarmacológico permite orientarlas

para una elección responsable y adecuada a su singu-

laridad, que previene embarazos no planicados y las

reconoce como sujetos de derecho. A su vez, en la post-

menopausia, el uso concomitante de terapia hormonal

de reemplazo y psicofármacos es una eventualidad po-

sible, y conocerla es parte de nuestra tarea.

Conicto de intereses: las autoras declaran no tener

conictos de intereses.

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Artículo de revisión

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 61-66. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.486

Resumen

Introducción: Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son un grupo de antidepresivos

que revolucionaron desde su surgimiento, el campo de la terapéutica psicofarmacológica, y se encuentran en la

primera línea de recomendación para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del trastorno depresivo

mayor. Si bien son mejor tolerados y presentan un mejor perl de efectos adversos que los clásicos, no están

exentos de ellos. Dentro de los efectos adversos de los ISRS poco considerados por los profesionales de la

salud, se encuentran la apatía o el embotamiento mental. Se han reportado en la literatura restricciones del

rango de las emociones que están relacionadas con la vida normal, como la capacidad de llorar o de sentir pla-

cer. Este fenómeno ha sido designado de varias maneras, como embotamiento emocional, apatía, indiferencia

emocional, disminución de sensibilidad o de la respuesta emocional. Objetivos: El objetivo del trabajo es ana-

lizar los efectos a nivel emocional de los ISRS, descriptos en la literatura. Metodología: Se realizó una revisión

bibliográca de la literatura publicada en Pubmed desde 2006 hasta 2021, con las palabras Mesh “SSRI” and

“Apathy” and “emotional blunting”. Resultados: Según reportes de la literatura, el embotamiento emocional

producido por los ISRS se genera en al menos un 50 % de los pacientes que lo reciben, con diferentes intensi-

dades entre ellos. Conclusión: Si bien se han reportado efectos de embotamiento emocional o apatía con varios

grupos de antidepresivos, todos los reportes concuerdan que se produce con más frecuencia en pacientes

medicados con ISRS que con otros antidepresivos.

Palabras claves: Apatía - Embotamiento mental - Antidepresivos - ISRS.

Abstract

Introduction: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) are a group of antidepressants that have revolutionized

the psychopharmacological therapeutic eld since their appearance. They are in the rst line of recommendation for

the treatment of anxiety disorders and major depressive disorder. And although they are better tolerated and have a

better side effect prole than the classic ones, they are not exempt from them. Among the adverse effects of SSRIs little

considered by health professionals, are apathy or mental dullness. Restrictions of the range of emotions that are related

to normal life, such as the ability to cry or feel pleasure, have been reported. This phenomenon has been called variously

in the literature, such as emotional blunting, apathy, emotional indifference, or decreased sensitivity or emotional res-

ponse. The aim of this review is to analyze the emotional effects of SSRI that are described in the literature. Method:

A bibliographic review of the literature published in Pubmed from 2006 to 2021 was carried out, with the words Mesh

"SSRI" and "Apathy" and "emotional blunting". Results: Literature reports indicate that the mental dullness produced

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la

literatura

Embotional Blunting or apathy by SSRI? A sistematic review about their emotional effects

Gonzalo Emmanuel Barbosa Eyler1

RECIBIDO 2/11/2022 – ACEPTADO 16/1/2023

1.Médico especialista en psiquiatría (UBA). Magister en Neuropsicofarmacología Clínica. Profesor regular adjunto de Terapéuticas y Farmacología.

Facultad de Medicina, Departamento de Salud, Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM). Jefe de trabajos prácticos regular, III Cátedra Farmaco-

logía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). ORCID: 0000000279306277

Correspondencia:

gonzalobarbosaeyler@gmail.com

Lugar de la investigación: III Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.486

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la literatura

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 61-66.

by SSRIs is generated in at least 50 % of the patients who receive them, with different intensities between them. Con-

clusions: Although effects of emotional blunting or apathy have been reported with various groups of antidepressants,

all reports agree that it occurs more frequently in patients taking SSRIs than with other antidepressants.

Key Words: Apathy - Emotional Blunting - Antidepressants - SSRI.

Introducción

Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Sero-

tonina (ISRS) son un grupo de antidepresivos que re-

volucionaron el campo de la terapéutica psicofarma-

cológica, desde su surgimiento en 1986, no sólo por

su acción sobre los trastornos depresivos sino también

sobre los trastornos de ansiedad, como el trastorno

obsesivo compulsivo, entre otros. Como destaca Stahl

(2013), pocos fármacos han logrado transformar tan

drásticamente la farmacología clínica como lo han he-

cho los ISRS. Se estima que en los EE. UU. se realizan

hasta 6 prescripciones de estas drogas por segundo, en

cualquier momento del año. Los ISRS se encuentran en

la primera línea de recomendación para el tratamiento

de los trastornos de ansiedad y del trastorno depresi-

vo mayor (Barbosa Eyler, 2021). Y si bien, al igual que

los antidepresivos duales y otros nuevos fármacos son

mejor tolerados y presentan un mejor perl de efectos

adversos que los clásicos antidepresivos como los An-

tidepresivos tricíclicos (ATC) o los IMAO (Halsband

et al., 2019), no están exentos de ellos. Dentro de los

efectos adversos de los ISRS, poco considerados por los

profesionales de la salud, se encuentran la apatía o el

embotamiento emocional (Price et al., 2009).

Si bien la ecacia de los ISRS como antidepresivos

ha sido bien establecida, muchos pacientes informan

que sufren una restricción del rango de las emociones

que están relacionadas con la vida normal, como la

capacidad de llorar o de sentir placer. Este fenómeno

ha sido designado de varias maneras en la literatura,

como embotamiento emocional, apatía, indiferencia

emocional o disminución de sensibilidad o de la res-

puesta emocional (Goodwin et al., 2017).

Clásicamente se ha relacionado a la apatía como

una manifestación de trastornos neuropsiquiátricos,

ya que puede estar presente en pacientes con esquizo-

frenia, con demencia o delirium (Marin, 1991). Inclu-

so puede estar presente en pacientes depresivos.

Moncrie (2020) describe que personas que reci-

bieron IRSS por diferentes trastornos mentales han

reportado sentimientos de embotamiento emocional,

reducción de su motivación o apatía.

El objetivo de este trabajo es analizar los efectos de los

ISRS descriptos a nivel emocional en la literatura.

A continuación, se presentan dos breves viñetas

clínicas a n de ilustrar los efectos emocionales de es-

tos antidepresivos de primera línea de elección y pos-

teriormente se presenta una revisión de la literatura.

Viñetas clínicas

Caso 1

Paciente de 28 años, en tratamiento por TOC, medi-

cada con sertralina en dosis de 50 mg por día. Presen-

tó buena respuesta a la misma para el control de sus

síntomas obsesivos (duda obsesiva de chequeo). Al

poco tiempo de comenzar con la medicación reere

en la consulta ambulatoria: “Sueño que puedo llorar,

pero cuando me despierto, pese a estar angustiada, no

puedo hacerlo” (sic). La paciente describe dicha situa-

ción como un efecto no deseado.

Caso 2

Paciente de 37 años en tratamiento por Trastorno de

Pánico, medicada con escitalopram 10 mg por día.

Con buena respuesta, presencia de remisión de sus

síntomas de pánico y ansiedad. A los 2 meses de iniciar

el tratamiento indicado reere: “No me afecta nada,

mis compañeros estaban bajoneados y preocupados

por la situación laboral, y a mí es como que me res-

bala, yo sigo contenta, quiero seguir así con la medi-

cación” (sic). La paciente describía dicho efecto emo-

cional como algo positivo y a su vez aclaraba el temor

a discontinuar el tratamiento farmacológico cuando

nalice el tiempo indicado, debido a la posibilidad de

no tener ese efecto generado por su medicación.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográca de la literatura

publicada en Pubmed desde 2006 hasta 2021, con las

palabras Mesh “SSRI” and “Apathy” and “Emotional

blunting”, obteniendo como resultado lo detallado a

continuación.

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la literatura

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 61-66.

Apatía por ISRS

La apatía es descripta como pérdida de interés, apla-

namiento afectivo, pérdida de emociones o de energía

(Padala et al., 2020). Aydemir et al. (2018) la describen

como un síndrome psiquiátrico separado que incluye

tres dimensiones: una emocional, una cognitiva y una

conductual. Entre los síntomas emocionales se resal-

tan el embotamiento afectivo y la negligencia, entre

los conductuales la falta de iniciativa y la disminución

de la productividad y, entre los cognitivos, la falta de

interés y la desmotivación sobre los planes futuros.

En los libros de farmacología clínica y terapéutica,

así como en los de tratamiento de los trastornos de-

presivos, la apatía no suele describirse como un efecto

adverso relevante de los ISRS.

Barnhart et al. en 2004 ya describían que la apa-

tía es un evento no deseado que se presenta en suje-

tos medicados con ISRS y que usualmente suele ser

no reconocido por el médico tratante. Según Ghaemi

(2019) los ISRS pueden inducir un síndrome de apatía

en algunas personas y destaca que hay que sospechar

este síndrome en pacientes depresivos que ante el tra-

tamiento con ISRS remiten de la mayoría de los sínto-

mas neurovegetativos, excepto de la anhedonia.

Respecto a la etiología de este fenómeno, Petrova

et al. (2020) consideran que no es clara, y reportan que

se produce al reducir la actividad del lóbulo frontal

en algunos pacientes, lo que se expresa clínicamente

como aplanamiento afectivo, a veces descripto por los

pacientes como incapacidad de sentir experiencias o

disminución de las uctuaciones normales de ánimo.

Por un lado, se observa en los pacientes que tienen

esta sintomatología la incapacidad de sentir. Por otro, es

común el pedido de algunos psicólogos, que al derivar

el paciente al psiquiatra solicitan “Por favor medique al

paciente, que con tanta angustia no podemos trabajar

en terapia” (sic) e indirectamente están buscando un

efecto “apatizante” de la medicación antidepresiva.

Las condiciones que pueden inducir disfunciones

en el lóbulo frontal suelen ser causadas por desequili-

brios en la neurotransmisión cerebral. Los niveles de

serotonina en exceso y por tiempo prolongado a nivel

sináptico pueden conducir a una disminución de la

dopamina a nivel del lóbulo frontal (Kim et al, 2019).

Rothschild et al. (2014) destacan que si bien la apa-

tía se puede presentar en pacientes con un trastorno

depresivo mayor (TDM), también puede surgir como

un síntoma emergente del tratamiento antidepresivo,

en particular de aquellos pacientes tratados con ISRS.

Padala et al. (2020) realizaron un estudio transver-

sal en el que analizaron 125 pacientes que eran trata-

dos de forma ambulatoria en una clínica psiquiátrica;

los dividieron entre aquellos que estaban medicados

con ISRS y otros que no y compararon los dos grupos.

El grupo medicado con ISRS presentó mayores tasas

de apatía que el otro. Estos autores resaltan que los

ISRS se asocian con falta de curiosidad, anergia y pér-

dida de motivación, usualmente llamada apatía. A su

vez señalan la importancia de que el médico tratante

sospeche de este efecto ante un paciente que esté bajo

tratamiento antidepresivo y comience con una pérdi-

da de motivación que previamente no presentaba.

Aydemir et al. (2018) analizaron a 20 pacientes con

trastorno depresivo mayor y 20 pacientes con trastor-

nos de ansiedad, de los cuales el 87,5 % fueron medi-

cados con ISRS y el resto con ISRSN. A pesar de ha-

berse logrado una reducción en los puntajes tanto de

síntomas depresivos como ansiosos a las seis semanas

de tratamiento con ISRS, este grupo se asoció con el

desarrollo de apatía, tanto en pacientes con trastor-

nos depresivos como aquellos en tratamiento por su

trastorno de ansiedad. Estos autores remarcan la ne-

cesidad de tener en cuenta la aparición de este posible

efecto no sólo en las primeras semanas sino también

durante todo el curso del tratamiento.

Estos resultados, si bien son relevantes, hay que

destacar que los ISRS son los antidepresivos usados

más frecuentemente, por lo cual ello podría incidir en

el alto porcentaje de apatía encontrado en los trabajos

citados anteriormente.

Pimontel et al. (2021) destacan por un lado que

la apatía es más común en pacientes adultos mayores

deprimidos que en personas más jóvenes. Y si bien

los síntomas de apatía en los gerontes se suelen tra-

tar comúnmente con antidepresivos, los pacientes con

depresión apática suelen responder menos a los an-

tidepresivos que aquellos sin apatía. Por su parte, los

mencionados autores resaltan que los ISRS, si bien son

considerados de primera línea de elección para tratar

la depresión, suelen exacerbar los síntomas apáticos.

Wongpakaran et al. (2007) realizaron un estudio en

384 adultos mayores deprimidos tratados con antide-

presivos ISRS por un lado y otro grupo con otros anti-

depresivos. Si bien ambos grupos de pacientes mejora-

ron en sus síntomas depresivos, se observó un mayor

número de casos de apatía en el grupo tratado con ISRS.

Es importante diferenciar la apatía producida por

los ISRS, de la descrita por la administración de an-

tipsicóticos de primera generación. En el caso del pa-

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la literatura

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 61-66.

ciente tratado con antidepresivos, la motivación y el

comportamiento se ven afectados, sin la presencia de

síntomas extrapiramidales (SEP) producto de la hipo-

dopaminergia secundaria al bloqueo de los receptores

D2, o de efectos cognitivos acompañantes (Reinblatt y

Riddle, 2006).

Como se mencionó anteriormente, en muchas si-

tuaciones clínicas de un paciente con intensa angustia,

se busca “apatizarlo” para aliviar su sintomatología, en

cuyo caso no sería un evento adverso al medicamento.

Embotamiento emocional por ISRS

El embotamiento mental se caracteriza por una res-

tricción en las emociones, que se presenta clínicamen-

te como indiferencia emocional y desapego, capacidad

de respuesta reducida y apatía (Price et al, 2009).

Si bien el embotamiento emocional ha sido re-

portado por pacientes cursando un trastorno depre-

sivo mayor, también es identicado como uno de los

efectos adversos más destacados de la medicación

antidepresiva que puede llevar a la interrupción del

tratamiento. Esto se suele observar, en la clínica am-

bulatoria, con mayor frecuencia en pacientes cursan-

do trastornos depresivos que presentan este efecto

no deseado. Ello se debe a que, al mejorar su cuadro

anímico, los pacientes quieren volver a sentir emocio-

nalmente como previo al inicio de su afectación del

humor que motivó el tratamiento y no toleran el em-

botamiento emocional producido.

Por su parte, en el caso de los pacientes con trastor-

no de pánico, en el que los ISRS generan embotamien-

to emocional, el paciente lo toma como un efecto po-

sitivo ya que disminuye aún más sus niveles de alerta o

respuesta emocional, y se siente más tranquilo.

Ma et al. (2021) destacan que el inicio de la dismi-

nución de la respuesta emocional parece estar relacio-

nado con la dosis indicada, siendo más probable que

dosis más altas provoquen un mayor embotamiento

emocional.

Fagiolini et al. (2020) resaltan que entre un 50 a 60 %

de los pacientes tratados con ISRS o ISRSN (Inhibido-

res Selectivos de la Recaptura de Serotonina y Nora-

drenalina) reeren un determinado grado de embota-

miento emocional, el cual está relacionado con dicha

medicación. Esto no suele verse correlacionado con la

baja frecuencia de aparición que le atribuyen los ma-

nuales de psicofarmacología a la posibilidad de pre-

sentar embotamiento emocional durante el curso del

tratamiento con un ISRS.

A su vez otros autores han descripto la presencia

de embotamiento emocional con el tratamiento con

ISRS. Holguin-Lew et al. (2013) reportaron 7 casos de

pacientes con imposibilidad de llorar luego del trata-

miento con ISRS, incluso en situaciones tristes o estre-

santes donde habría sido normal o esperado el llanto.

Plantean la presencia de una disociación inversa, ya

que las ganas de llorar y el estrés emocional se encon-

traban presentes, pero los pacientes tenían incapaci-

dad para el llanto.

Goodwin et al. (2017) destacan que dentro de los

pacientes que presentan embotamiento emocional por

ISRS, un 37 % presenta una visión negativa de dicha

condición y un 38 % una visión positiva de la misma.

De la muestra analizada, los hombres presentaron una

visión más negativa que las mujeres sobre este efecto,

y entre todos los pacientes, quienes presentaban ni-

veles más altos de embotamiento emocional, tenían

también una mayor visión negativa de este efecto.

En un estudio con pacientes que realizaban trata-

miento con 4 antidepresivos (escitalopram, duloxeti-

na, vortioxetina y vilazodona) Hughes et al., (2017),

compararon la presencia de efectos adversos entre

ellos. En relación con el embotamiento emocional, en

el caso de los pacientes que recibían escitalopram, el

10,7 % reportó dicho efecto adverso; en el grupo me-

dicado con duloxetina fue descripto en un 8,2 %; en el

de vortioxetina un 5,9 % y por último en los pacientes

medicados con vilazodona se observó en un 4,1 % de

los casos. Se observa que los pacientes medicados con

escitalopram duplican en porcentaje, a quienes fueron

medicados con los nuevos antidepresivos llamados

multimodales, como la vilazodona y la vortioxetina.

Goldsmith y Moncrie (2011) analizaron 468

descripciones sobre síntomas psicoactivos de los an-

tidepresivos. En ese trabajo compararon los efectos

emocionales de la venlafaxina y la uoxetina. El em-

botamiento emocional se presentó en el 17 % de los

pacientes medicados con venlafaxina versus el 19 % de

los pacientes que recibieron uoxetina, lo cual es una

diferencia poco signicativa.

Corruble et al. (2013) realizaron un estudio con-

trolado, randomizado y doble ciego comparando

pacientes depresivos que recibían tratamiento con

agomelatina vs escitalopram, analizando la ecacia,

la presencia de efectos emocionales y el sueño sub-

jetivo. El embotamiento emocional fue menor con

agomelatina (28 %) que con escitalopram (60 %). En

ese estudio se observó que el efecto adverso motivo de

la presente revisión, se presentó con gran diferencia

¿Apatía o embotamiento emocional por ISRS? Una revisión de la literatura

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 61-66.

entre el grupo medicado con el ISRS versus el que fue

medicado con el agonista melatoninérgico, duplicán-

dolo en porcentaje en quienes fueron medicados con

escitalopram. Estos pacientes reportaron una dismi-

nución en la intensidad de sus emociones. A su vez,

el 16 % de los medicados con agomelatina y el 53 %

de los medicados con escitalopram, sintieron que las

cosas que les importaban antes del tratamiento, ya no

les parecían relevantes.

En 2021, Chirstensen et al. realizaron un estudio

con el n de validar el Cuestionario de Depresión de

Oxford (ODQ = Oxford Depression Questionnaire)

que fue diseñado especícamente para analizar los

síntomas de embotamiento emocional en pacientes

con Trastorno Depresivo Mayor (TDM). En dicho es-

tudio analizaron pacientes ambulatorios entre 18 y 65

años con un diagnóstico primario de TDM y que ha-

bían tenido respuesta parcial en monoterapia a ISRS

o ISRSN a una dosis adecuada por 6 semanas de tra-

tamiento y que al presentar como efecto adverso del

mismo, embotamiento emocional, fueron rotados a

vortioxetina 10 a 20 mg por día. Allí observaron me-

nores puntajes de dicha escala en pacientes luego del

cambio a vortioxetina, que en quienes recibían inicial-

mente ISRS o ISRSN. Esto podría entenderse como

una alternativa terapéutica en aquellos pacientes que

requieren cambio de antidepresivo.

Si bien se han descripto como entidades clínicas

separadas, tanto la apatía como el embotamiento

emocional tienen puntos en común, ya que dentro de

ellos se destaca la indiferencia. Es por esto que Sanso-

ne y Sansone (2010) proponen unicar ambos síndro-

mes y denominarlo Indiferencia Inducida por ISRS.

Conclusiones

Si bien muchos autores describen el efecto estudia-

do en este trabajo de forma indistinta como apatía o

embotamiento emocional, es preferible llamar a este

efecto adverso como “Embotamiento mental” para no

confundirse con la apatía producida por los antipsicó-

ticos de primera generación.

Si bien se han reportado efectos de embotamiento

emocional o apatía con varios grupos de antidepre-

sivos, todos los informes de la literatura concuerdan

que se produce con más frecuencia en pacientes me-

dicados con ISRS que con antidepresivos duales o

multimodales. Lo cual sugiere que los antidepresivos,

cuyo mecanismo de acción es inhibir exclusivamente

la recaptura de serotonina estarían más involucrados

en la aparición de los efectos adversos emocionales.

Los reportes de la literatura indican que el embo-

tamiento mental producido por los ISRS se genera en

al menos un 50 % de los pacientes que lo reciben, con

diferentes intensidades entre ellos.

Este efecto emocional, se puede interpretar como

positivo o negativo en base al paciente. Puede ser re-

latado como un negativo en pacientes deprimidos que

no puedan expresar sus emociones y, por otro lado,

algunos pacientes lo pueden experimentar como un

efecto positivo, particularmente aquellos con trastor-

nos de ansiedad con muchos síntomas de pánico, que

remitieron con la medicación y que temen que reapa-

rezca si se retira el fármaco o si se disminuye la dosis.

La disminución de la respuesta emocional parece

estar relacionado con la dosis indicada, siendo más

probable que dosis más altas provoquen una mayor

indiferencia afectiva.

En caso de describirlo como apatía, se recomienda

tener en cuenta que la producida por los ISRS no se

acompaña de SEP ni de síntomas cognitivos.

Sería necesario realizar otros estudios que plan-

teen alternativas terapéuticas factibles y ecaces que

se apliquen en caso de pacientes en los que el sínto-

ma de embotamiento mental limite la continuidad del

tratamiento, y que aún deban continuar el tiempo te-

rapéutico indicado.

Conictos de intereses: el autor declara no tener con-

ictos de intereses.

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Artículo de revisión

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.487

Resumen

Los síntomas psicóticos pueden manifestarse a cualquier edad, pero en las personas mayores representan

un verdadero desafío diagnóstico. Pueden observarse trastornos del pensamiento, alucinaciones (usualmente

visuales), trastornos del estado de ánimo con ideas delirantes, trastornos en la interacción social y ocasio-

nalmente agresividad verbal o física (Karon & VandenBos, 1998). Desde las primeras descripciones de la psi-

quiatría clásica se ha intentado denir a las psicosis observadas en las personas mayores y determinar si se

trata de síndromes “psiquiátricos” primarios o, por el contrario, si se los puede atribuir a otras patologías. Así,

han surgido diferentes conceptos, como psicosis de comienzo tardío (Late Onset Psychosis) o esquizofrenia de

comienzo tardío (Late-Onset Schizophrenia – LOS), psicosis de comienzo muy tardío (Very Late-Onset Psychosis)

o psicosis esquizofreniforme de comienzo muy tardío (very late-onset schizophrenia-like psychosis – VLOSL),

psicosis de la vida avanzada (Late-Life Psychosis), etc.

Palabras clave: Demencia - Psicosis Tardías - Esquizofrenia de comienzo tardío - Psicosis Esquizofreniforme

de comienzo muy tardío - Psicosis de la vida avanzada - Demencia Frontotemporal variante conductual - Fe-

nocopias.

Abstract

Psychotic symptoms can manifest at any age, but in the elderly they represent a real diagnostic challenge. Thought di-

sorders, hallucinations (usually visual), mood disorders with delusions, impairment of social interaction and occasionally

verbal or physical aggression may be observed (Karon & VandenBos, 1998). Since the rst descriptions of classical

psychiatry, attempts have been made to dene the psychoses observed in the elderly and determine whether they

are primary "psychiatric" syndromes or, conversely, whether they can be attributed to other pathologies. Thus, different

Psicosis tardías y fenocopias

Late-Onset Psychosis and Phenocopies

Juan Ollari1, Florencia Deschle2, Valeria Rubiño3, Romina Blanco4, Natalia Ciua5, Walter

Delembert6

RECIBIDO 23/5/2023 - APROBADO 15/7/2023

1.Médico Neurólogo – Neurología de la Conducta. Docente Autorizado de Neurología – Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).

Jefe del Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires. Miembro Titular de la Sociedad

Neurológica Argentina (SNA). Miembro de la Comisión Directiva de la SNA. Miembro de la Comisión Directiva del Consejo Académico de Ética en

Medicina (CAEEM) – Academia Nacional de Medicina. ORCID 0000-0002-7851-9094

2.Médica Especialista en Neurología, UBA. Especialista en Neuropsicología Clínica, UBA. Profesora en Medicina, USAL. Miembro Titular, SNA. Miem-

bro del Grupo de Trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas de la Sociedad Neurológica Argentina. Médica del Centro

de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires. ORCID 0000-0002-6939-455X

3.Médica Neuróloga. Miembro Titular SNA. Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas de la

Sociedad Neurológica Argentina. Médica del Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) del Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos

Aires. Docente ad-honorem de Neurología en Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, sede Hospital Británico de Bs. As.

4.Licenciada en Psicología. Miembro Adherente de la Sociedad Neurológica Argentina. Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología del Comporta-

miento y Neurociencias Cognitivas de la Sociedad Neurológica Argentina. Psicóloga del Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de

Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires.

5.Licenciada en Psicología. Miembro Adherente de la Sociedad Neurológica Argentina. Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología del Comporta-

miento y Neurociencias Cognitivas de la Sociedad Neurológica Argentina. Psicóloga del Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de

Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires.

6.Licenciado en Psicología. Docente de Psicología, Cátedra de Psicología General I, Facultad de Psicología, UBA. Neuropsicólogo de Planta del Servicio

16, Neurología, del Hospital de Salud Mental "José T. Borda". Psicólogo del Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo) – Servicio de Neurología,

Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondiente:

Juan Ollari

jaollari@gmail.com

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.487

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

Introducción

Las psicosis [del griego ψύχωσις, psicosis, a su vez de-

rivada de ψυχή, psykhe, ‘alma’, ‘mente’ y el sujo ωσις,

-osis, ‘formación’, ‘impulso’ o ‘conversión’] se caracteri-

zan por la interpretación errónea de la realidad, las falsas

creencias y la desorganización del pensamiento. Pueden

ser atribuidas clásicamente a enfermedades psiquiátri-

cas (psicosis “primarias”) o ser causadas por enferme-

dades sistémicas o neurológicas (psicosis “secunda-

rias”). Aproximadamente el 60 % de pacientes mayores

con psicosis de reciente comienzo son portadores de

una psicosis secundaria (Reinhardt & Cohen, 2015),

en la que los síntomas se maniestan como marcadores

de estado. Sin embargo, pueden manifestarse también

como rasgos especícos de las psicosis primarias.

Uno de los principales problemas del diagnóstico

psiquiátrico consiste en la dicultad de transformar

conceptos abstractos en categorías concretas: la “rei-

cación” (reication) (Insel et al., 2010; Cuthbert &

Insel, 2013), interpretada como el “el acto de conver-

tir algo abstracto (existente como un pensamiento o

idea) en algo real” (Cambridge Dictionary).

Un tema no menor en el diagnóstico de las enfer-

medades mentales consiste en unicar la nomenclatu-

ra. Establecer si términos como “trastorno” (disorder)

y “enfermedad” en tanto proceso patológico (disease)

o experiencia individual de compromiso del estado de

salud (illness) son lo mismo (Boyd, 2000) generaron

una dilatada controversia. Scadding (1967) denió la

enfermedad como “la suma de fenómenos anormales

expresados por un grupo de organismos vivos en aso-

ciación con una característica o grupo de característi-

cas comunes por las cuales se diferencian de la norma

para la especie de tal forma que los coloca en situación

de desventaja biológica” pero la Asociación Psiquiá-

trica Americana (American Psychiatric Association –

APA) no ha establecido diferencias puntuales y em-

plea estos términos en forma intercambiable.

El Instituto Nacional de Salud Mental de los EE.

UU. (National Institute of Mental Health – NIMH),

por su parte, incorporó en su plan estratégico la “Es-

trategia 1.4” (NIMH Strategy 1.4, 2020) con el n de

“desarrollar con nes de investigación nuevas mane-

ras de clasicar los trastornos mentales basadas en

dimensiones de conducta observables y medidas neu-

robiológicas”.

En su momento, el proyecto de investigación del

NIMH sobre criterios diagnósticos por dominios

(NIMH Research Domain Criteria Project – RDoC)

(Sanislow et al., 2010; Insel et al., 2010) expuso las di-

cultades inherentes a la conversión de las descripcio-

nes fenomenológicas de la signosintomatología obser-

vada en los pacientes en categorías clínicas basadas en

evidencia cientíca sólida (genética, molecular, etc.).

Para ilustrar este hecho, baste mencionar que re-

cientemente se ha postulado que las enfermedades

mentales podrían ser enfermedades de los sistemas de

supervivencia (Cersosimo & Benarroch, 2013; Lamo-

tte et al., 2021) en las cuales se producen alteraciones

en la adecuada aplicación de la teoría de la mente/cog-

nición social en situaciones cotidianas. Ello conduce

a vivenciar peligros potenciales en el medio, inter-

riendo con una interacción social adaptada y llevan-

do a un estado de actividad permanente del sistema

nervioso autónomo. Del mismo modo se ha descrito

la presencia de trastornos neuropsiquiátricos en las

enfermedades autonómicas.

Otro ejemplo clínico es el de la alucinosis pedun-

cular de Lhermitte (1922), la cual se caracteriza por

alucinaciones visuales vívidas producidas por una le-

sión en protuberancia, mesencéfalo o tálamo (Casci-

no & Adams, 1986); McKee et al., 1990; Manford &

Andermann, 1998; Mocellin et al., 2006; Benke, 2006;

Kosty et al., 2019) debido a la activación de redes que

conectan estas áreas con el córtex visual extraestriado

(Ffytche, 2006). Sin embargo, las alucinaciones en este

cuadro pueden ser multimodales (Caplan, 1980; Mc-

Kee et al., 1990; Benke, 2006) y no son infrecuentes las

manifestaciones auditivas o somatosensitivas –parti-

cularmente relevantes en psiquiatría– por activación

de redes que reclutan a las cortezas asociativas corres-

pondientes, e.g., la circunvolución temporal superior

(Griths, 2000; Allen et al., 2008; Kumar et al., 2014)

y el núcleo geniculado lateral (Boes et al., 2015).

Merecen un comentario especial las encefalitis au-

toinmunes, particularmente las encefalitis límbicas

concepts have emerged, such as Late Onset Psychosis or Late-Onset Schizophrenia, Very Late-Onset Psychosis or Very

Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis – VLOSL), Late-Life Psychosis, etc.

Key words: Dementia - Psychosis - Late-Onset Psychosis - Late-Onset Schizophrenia - Very Late-Onset Schizophrenia

- Like Psychosis - Late-Life Psychosis - behavioral variant Frontotemporal Dementia - Phenocopies.

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

(Corsellis et al., 1968; Dalmau et al., 2019), entre ellas

la encefalitis límbica por anticuerpos anti receptor

N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) (Dalmau et al.,

2007; Kaiser et al., 2013), la encefalopatía sensible a

esteroides asociada a tiroiditis autoinmune (Brain et

al., 1966) y otras (Irani et al., 2010; Lai et al., 2010;

Höberger et al., 2013; Petit-Pedrol et al., 2014) ya

que actualmente, explican aproximadamente 6.5 % de

los primeros episodios de psicosis (Zandi et al., 2011;

Graus et al., 2016; Luo et al., 2022). Se han propuesto

recomendaciones para el diagnóstico y manejo apro-

piado de estas patologías (Abboud et al., 2021) y para

evitar errores diagnósticos (Dalmau & Graus, 2023;

Flanagan et al., 2023).

Estos cuadros usualmente cursan con trastornos

cognitivos y trastornos de conducta y, cuando se pre-

sentan en sujetos jóvenes, pueden ser interpretados

como psicosis primarias retrasando la oportunidad de

realizar un diagnóstico apropiado e iniciar las medidas

terapéuticas más adecuadas. Cuando por el contrario se

presentan en personas mayores pueden ser interpreta-

dos como cuadros neurodegenerativos del espectro de

la degeneración lobar frontotemporal o DLFT (Fronto-

temporal Lobar Degeneration – FTLD), particularmen-

te la demencia frontotemporal variante conductual o

DFTvc (behavioural-variant Frontotemporal Dementia

– bvFTD) o como psicosis tardías y nuevamente retra-

sar el diagnóstico y perder la ventana terapéutica.

Probablemente las neurociencias puedan dirimir

estas cuestiones a su debido tiempo.

Trastornos de conducta y psicosis en

Neurología

En las enfermedades neurológicas es frecuente hallar

síntomas psicológicos y conductuales (Finkel et al.,

1996; Kales et al., 2015; Cloak & Al Khalili, 2022), es-

pecialmente en aquellos pacientes que cursan enfer-

medades que llevan al deterioro cognitivo progresivo

(Ollari & Diez, 2021).

Los síntomas psicológicos y conductuales en las

demencias han sido denidos en una declaración de

consenso como la presentación de “síntomas de alte-

ración de la percepción, contenido del pensamiento, hu-

mor o conducta que frecuentemente ocurren en pacien-

tes con demencia” (Finkel et al., 1996). Representan

un espectro heterogéneo de síntomas “psicológicos” y

“psiquiátricos” y trastornos de conducta observables

en individuos con demencia de cualquier etiología, sin

presuponer un diagnóstico especíco. Pueden presen-

tarse en cualquier estadio evolutivo de cualquier tipo

de demencia (Chiu et al., 2006; White et al., 2017).

Las demencias degenerativas primarias son quizás

las causas más conspicuas, pero también se observan

en la enfermedad cerebrovascular, en la epilepsia, en

las enfermedades desmielinizantes, en las encefalitis au-

toinmunes (sobre todo en la encefalitis límbica), en la

encefalopatía traumática crónica (demencia pugilística

o punch drunk syndrome), en algunas formas de demen-

cia infecciosa (complejo SIDA-demencia) y en la hidro-

cefalia crónica del adulto o síndrome de Hakim-Adams,

entre otras patologías (Diez & Ollari, 2021).

La población de los ‘muy mayores’ padece afeccio-

nes que dieren de las que se observan en cohortes

más jóvenes (Imhof et al., 2007; von Gunten et al.,

2010; Nelson et al., 2011; Gardner et al., 2013; Bre-

nowitz et al., 2015) y en ellos la prevalencia de la pa-

tología de EA tiende a nivelarse o aún disminuir en la

edad muy avanzada (Nelson et al., 2011 & 2013; Mu-

rray et al., 2014; Brenowitz et al., 2014 & 2015) donde

algunas patologías cerebrales ‘no-Alzheimer’ son más

prevalentes (Nelson et al., 2011; Crary, 2014; Neltner

et al., 2014 & 2016).

De hecho, con el avance de la edad suelen coexistir

múltiples patologías dicultando el diagnóstico debi-

do al diferente grado de participación de los distintos

fenotipos patológicos (Neuropathology Group. Medi-

cal Research Council Cognitive Function and Aging

Study, 2001; Brayne et al., 2009; Rahimi & Kovacs,

2014; Kapasi et al., 2017; Robinson et al., 2018).

Se ha hallado superposición genética, neuropa-

tológica y clínica entre la demencia frontotemporal

(DFT) algunas afasias progresivas primarias (APP),

la esclerosis lateral amiotróca (ELA) y trastornos

del movimiento antes considerados parkinsonismos

atípicos o parkinsonismos plus (Mark, 2001) como la

degeneración corticobasal (DCB) (Rebeiz et al., 1967;

Armstrong et al., 2013; Alexander et al., 2014) y la pa-

rálisis supranuclear progresiva (PSP) o enfermedad

de Steele-Richardson-Olszewski (Steele et al., 1964;

Boxer et al., 2017; Höglinger et al., 2017). Esto llevó

a la nueva clasicación de estos cuadros como protei-

nopatías (Bayer, 2015; Campese et al., 2021; Chopra

et al., 2022), adscribiendo los mismos a diferentes

perles genéticos (ver Tabla 1). Todas estas patologías

comparten la presentación de compromiso cognitivo,

conductual y funcional, muchas veces asociado a tras-

tornos del sistema nervioso autónomo.

Las manifestaciones conductuales, al igual que los

trastornos del movimiento, pueden ocasionalmente

ser orientadores en el proceso diagnóstico, pero la

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

mayoría de las veces deberán ser evaluados cuidado-

samente para deslindar su verdadera participación en

el proceso patológico, i.e., si son parte integral del cua-

dro o sólo una manifestación colateral dependiente de

variables comórbidas.

En las últimas décadas ha habido un gran interés

en el área de los síntomas psicóticos que se desarro-

llan por primera vez en la edad adulta. Las revisiones

publicadas se han enfocado principalmente en los sín-

dromes esquizofreniformes (Boyce & Walker, 2008;

Howard et al., 2000; Colijn et al., 2015; Suen et al., 2019)

y los síntomas conductuales y psicológicos de las de-

mencias (Behavioral and Psychological Signs and Symp-

toms of Dementia – BPSD) (Finkel et al., 1996; Finkel

2000 y 2003). Pero también ha suscitado un gran inte-

rés la búsqueda de correlaciones entre la clínica de las

psicosis y las funciones cognitivas o entre la clínica y las

neuroimágenes (Miller et al., 1991; Creese et al., 2022).

Quizás el punto más controvertido es el más bá-

sico: ¿cuándo es “tardía”? La edad de inicio para de-

nir los trastornos psiquiátricos involutivos es difícil

de establecer. Una psicosis de comienzo tardío puede

ser denida convencionalmente como de aparición

posterior a la edad aceptada para la menopausia y la

Tabla 1. Las proteinopatías más prevalentes

AMILOIDOPATÍAS

Enfermedad de Alzheimer

Atroa Cortical Posterior

Afasia Progresiva Primaria Logopénica (APPlv o APP-L)

Síndrome de Down

TAUPATÍAS

Demencia Frontotemporal variante conductual (incluye la enfermedad de Pick)

Afasia Progresiva Primaria variante no Fluente / Agramática (APPvnf/a o APP-G)

Degeneración Corticobasal

Parálisis Supranuclear Progresiva

Taupatía Glial Globular

Enfermedad con Granos Argirofílicos

Demencia con Ovillos Neurobrilares Predominantes / Taupatía Primaria Relacionada con la Edad

Enfermedad de Alzheimer

Síndrome de Down

PROTEINOPATÍAS TDP-43

Demencia Frontotemporal – Parkinsonismo (asociada al gen de progranulina)

Demencia Frontotemporal – Enfermedad de Motoneurona (asociada al gen C9orf72)

Afasia Progresiva Primaria variante semántica (APPvs o APP-S) y Demencia Semántica

SINUCLEINOPATÍAS

Enfermedad con Cuerpos de Lewy (Demencia con Cuerpos de Lewy, Enfermedad de Parkinson con Demencia)

Enfermedad de Parkinson esporádica y familiar

Atroas Multisistémicas (Síndrome de Shy-Drager, Atroa Olivopontocerebelosa, Degeneración Estrionígrica)

Falla Autonómica Pura

Neurodegeneración asociada a pantotenato-cinasa (PKAN) [Neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro] [Distroa

Neuroaxonal]

PRIONOPATÍAS

Enfermedad de Kuru

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob – nueva variante

Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

Insomnio Familiar Fatal

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

andropausia, i.e., en ≥ de 50-55 años o, en su defecto,

a partir del límite de edad aceptado, también por con-

vención, para el comienzo de la “senilidad”, i.e., apro-

ximadamente a los 60-65 años.

De todas formas, desde el punto de vista de la

nosología, se deberían considerar criterios clínicos

asociados con los límites etarios establecidos para el

inicio de las enfermedades psiquiátricas clásicamente

aceptados, i.e., ≥ 40 años o a partir de las edades lími-

te discriminadas por patología. Si se toma este último

parámetro, la denición de ‘comienzo tardío’ (Jeste &

Finkel, 2000) variará según los puntos de corte (cuto-

s) considerados por los distintos criterios diagnósti-

cos o estudios poblacionales.

Las psicosis tardías

La aparición de síntomas psicóticos en las personas

mayores –i.e., psicosis tardías– generan importantes

dudas diagnósticas, ya que al presentarse fuera de los

rangos etarios de las psicosis clásicas, su fenomeno-

logía clínica hace sospechar un verdadero abanico de

patologías, quizás la más importante la variante de

inicio tardío de la DFTvc. (Vijverberg et al., 2017; Mi-

ller & Llibre Guerra, 2019; Overbeek et al., 2020).

Denición de ‘comienzo tardío’

Hasta la década los ochenta la presentación de sín-

tomas psicóticos en pacientes mayores de 45 años se

registraba como “psicosis atípica”. Distintos autores

emplearon diferentes puntos de corte (cutos): 40, 45,

60 ó 65 años (Howard et al., 2000) para conceptuali-

zar estos cuadros, pero la falta de criterios operativos

sólidos impidió que se pudiera concretar en recomen-

daciones universalmente aceptadas.

Emil Kraepelin fue el primero en describir síntomas

psicóticos en personas mayores, sobre todo en el espec-

tro paranoide, a la que Kahlbaum había denominado

parafrenia (Jeste et al., 1999; Jeste & Finkel, 2000; Wi-

dakowich, 2014); Manfred Bleuler, por su parte, carac-

terizó las que ahora se conocen como psicosis de la edad

avanzada (Late-Life Psychosis) (Roth, 1955; Iglewicz et

al., 2011) a las que llamó esquizofrenias tardías (Bleuler,

1943 citado por Riecher-Rössler et al., 1995).

Para la Asociación Psiquiátrica Americana (Ame-

rican Psychiatric Association – APA) se trataría de

cuadros de psicosis que ocurren en adultos de media-

na edad (adultos maduros) o en adultos mayores. El

Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades

Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Men-

tal Disorders – DSM) en su primera versión de 1952

(DSM-I) la denió como una “reacción psicótica in-

volutiva”, la segunda versión de 1968 (DSM-II) como

un “estado paranoide involutivo (parafrenia involuti-

va)” (Horwitz, 2014).

El DSM-III (1980) adoptó una aproximación más

descriptiva basada en los criterios de Feighner (Feigh-

ner et al., 1972) y los Criterios Diagnósticos de Inves-

tigación (Research Diagnostic Criteria – RDC) (Spitzer

et al. 1978). Denió los “trastornos” como síndromes

y no consideró el diagnóstico de esquizofrenia en ma-

yores de 45 años. Sin embargo, en la versión revisada

de 1987 (DSM-III-R) se aceptó que el cuadro podía

iniciar a cualquier edad pero con la aclaración “de co-

mienzo tardío” (Late-Onset Schizophrenia – LOS) en

mayores de 45 años.

El DSM-IV (1994) elaboró criterios diagnósticos

basados en hallazgos de investigación y aceptó que

cualquier psicosis puede presentar formas de comien-

zo tardío y la versión revisada, el DSM-IV-TR (2000),

no considera la edad de inicio a la hora de establecer

el diagnóstico.

El DSM-5 (2013) tampoco especica rango etario

y la “psicosis esquizofreniforme de comienzo muy tar-

dío” (Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis)

no está contemplada, como tampoco lo está en la Cla-

sicación Estadística Internacional de las Enfermeda-

des y Problemas de Salud Relacionados (International

Statistical Classication of Diseases and Related Health

Problems – ICD) de la Organización Mundial de la Sa-

lud (World Health Organization) en su 10ª revisión

(ICD-10). Llamativamente la ICD-9 aceptaba el diag-

nóstico de parafrenia.

Con el n de unicar criterios, en 1998 se celebró

una Conferencia en Inglaterra, donde el Grupo Inter-

nacional de Esquizofrenia de Comienzo Tardío (In-

ternational Late-Onset Schizophrenia Group – ILOSG)

denió dos grupos de edad para el inicio de la esquizo-

frenia en pacientes mayores de 40 años. Se denominó

esquizofrenia de inicio tardío (Late-Onset Schizophre-

nia) a aquella que se inicia entre los 40 y los 60 años

y psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy tardío

(Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis) a aque-

lla que se surge en pacientes mayores de 60 años, basán-

dose en la existencia de diferencias en la fenomenología

clínica entre ambas. Esta última incluye la presencia de

fenómenos delirantes y de alucinaciones, con una edad

de inicio por encima de los 60 años en ausencia de de-

mencia o de trastorno afectivo primario (Consensus

Statement of the International Late-Onset Schizophre-

nia Group, Howard et al., 2000).

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

Es de notar que la terminología empleada remite

a una sospecha de etiología neuropsiquiátrica y no

primariamente psiquiátrica, lo cual es evidente por el

criterio empleado para denominar la categoría diag-

nóstica de psicosis esquizofreniforme de inicio muy

tardío (Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis)

en lugar de esquizofrenia de inicio muy tardío (Very

Late-Onset Schizophrenia).

Esta clasicación anticipa las relaciones nosológi-

cas y los diagnósticos diferenciales más prevalentes,

e.g., las psicosis de comienzo tardío (Late-Onset Psy-

chosis – LOP) podrían tener relación con las demen-

cias “preseniles” (demencia frontotemporal variante

conductual, enfermedad de Alzheimer de comienzo

temprano –particularmente las variantes atípicas–,

demencias vasculares, formas crónicas de las psicosis

“clásicas”, etc.) y las psicosis de comienzo muy tardío

(Late-life Psychosis) con las demencias “seniles” (va-

riante disejecutiva conductual de la enfermedad de

Alzheimer, enfermedad con cuerpos de Lewy, de-

mencias vasculares, demencia frontotemporal varian-

te conductual de comienzo tardío, etc.). También se

deberán tener en cuenta los efectos secundarios de la

farmacoterapia de la enfermedad de Parkinson, la dis-

frenia tardía (tardive dysphrenia) de Forrest & Fahn

(1979) y otras causas menos frecuentes.

La incidencia de trastornos psicóticos no afecti-

vos en mayores de 60 años, particularmente la psico-

sis esquizofreniforme de comienzo muy tardío (Very

Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis – VLOSL)

(Belbeze et al., 2020) alcanza un 37,66 por 100.000

personas-años en riesgo y el incremento sería más

pronunciado en mujeres con la progresión del enve-

jecimiento (Staord et al., 2019). La prevalencia varía

entre un 0,2% y un 4,7% en pacientes residentes en

la comunidad (Targum & Abbott, 1999) y un 10% a

un 63% en aquellos que se hallan institucionalizados

(Zayas & Grossberg, 1998).

En la población de pacientes mayores de 85 años

no dementes, la prevalencia de síntomas psicóticos es

de 7,1 a 13,7%, asociándose la presencia de ideación

paranoide y alucinaciones, sobre todo visuales, con un

incremento en la incidencia de declinación cognitiva

(Rozencwajg & Bertoux, 2008), demencia y mortali-

dad a tres años (Ostling & Skoog, 2002).

Cognitivamente, en el envejecimiento se observa

una tendencia a la concretización del pensamiento en

la evaluación de tareas de decisión lexical y memo-

ria (Schwanenugel & Shoben, 1983; Paivio, 2013) y

se han descrito errores de categorización taxonómica

más evidentes con palabras abstractas (Rozencwajg &

Bertoux, 2008). Estos hallazgos deberán ser tomados

en consideración al intentar tipicar las alteraciones

cognitivas asociadas con los trastornos psicológicos y

conductuales o con la sintomatología psicótica en las

personas mayores.

Clínica

Los factores de riesgo de psicosis secundaria más fre-

cuentes en las personas mayores incluyen aislamiento

social, décits sensoriales, polifarmacia y declinación

cognitiva (Targum & Abbott, 1999; Targum, 2001). En

las enfermedades psiquiátricas las ideas delirantes y

las alucinaciones son hallazgos frecuentes y se consi-

deran síntomas psicóticos primarios (Karim & Byrne,

2005). En los síndromes confusionales –atribuibles a

múltiples causas médicas– es frecuente la presenta-

ción de síntomas psicóticos secundarios.

En pacientes tratados con antipsicóticos –especial-

mente los llamados “típicos”– Forrest & Fahn (1979)

describieron el cuadro de disfrenia tardía (tardive dys-

phrenia), un síndrome tardío en el cual se observa agu-

dización de síntomas psiquiátricos que fue atribuido a

una sobrerregulación (up-regulation) de los receptores

tipo D2 de la vía dopaminérgica mesolímbica (Frota,

2003). Esto es relevante si se considera que a muchas

personas mayores sin antecedentes de trastornos psi-

quiátricos primarios se les prescriben estos fármacos

en forma crónica para el tratamiento de sintomatología

afectiva, trastornos del sueño, agitación, etc.

En las psicosis de comienzo tardío se describen alu-

cinaciones en varias modalidades sensoriales, aparte

las clásicas alucinaciones auditivas de la esquizofrenia

y suelen ser de índole más paranoide. También se ob-

jetivan ideación delirante y escasos trastornos de la es-

fera afectiva, aunque éstos pueden estar ausentes (Kim

et al., 2022).

Se ha sugerido que las pruebas neuropsicológicas

más útiles para el diagnóstico positivo y diferencial

(sobre todo con la demencia frontotemporal varian-

te conductual – FTDvc), serían las subpruebas de re-

tención de dígitos o amplitud atencional (Digit-Span),

vocabulario, información y comprensión general de la

subescala de vocabulario de la escala de inteligencia

para adultos de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence

Scale – WAIS) (Zakzanis et al., 2001).

En las psicosis de inicio muy tardío (Late-Life Psy-

chosis) existe un claro predominio de los síntomas

positivos (ideas delirantes y alucinaciones –más fre-

cuentes las auditivas–), presentes en el 80% de los ca-

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

sos. También son frecuentes (35-64%) los síntomas de

primer rango de Schneider (1974) (Heinz et al., 2016).

Los trastornos del pensamiento y los síntomas negati-

vos son relativamente raros. Estos pacientes también

son proclives a desarrollar efectos adversos más seve-

ros por el uso de fármacos antipsicóticos, v.g., discine-

sias tardías (Tampi et al., 2019a).

Cognitivamente se han hallado trastornos en el

aprendizaje y retención mnésica, los cuales no son es-

pecícos (Van Assche et al., 2019) ya que pueden verse

también en el envejecimiento y en las enfermedades

neurodegenerativas.

La sintomatología afectiva, si ocurre, es secunda-

ria y el curso tiende a ser crónico, persistiendo una

base de síntomas psicóticos a pesar de la remisión de

los síntomas afectivos (Birchwood et al., 2005). La

frecuencia de sintomatología depresiva puede alcan-

zar hasta el 60%. El aplanamiento afectivo afectaría a

menos del 10% de los pacientes (Harvey et al., 2019).

En los trastornos afectivos con psicosis suele apa-

recer primero la sintomatología depresiva y de for-

ma secundaria los síntomas psicóticos, usualmente

incongruentes con el trastorno del estado de ánimo

(Tonna et al., 2012), los delirios suelen incluir temáti-

ca de culpa, ruina o catástrofe (akur et al., 1999) y

tienen un curso periódico (Gaudiano et al., 2009; Du-

bovsky et al., 2021).

En aquellos casos en que se halla historia familiar

positiva, ésta suele relacionarse con esquizofrenia y es

más frecuente en los pacientes diagnosticados como

esquizofrenia de comienzo tardío (Late-Onset Schi-

zophrenia – LOS) no siendo tan frecuente la asociación

con la esquizofrenia de comienzo muy tardío (Very La-

te-Onset Schizophrenia – VLOS) (Colijn et al., 2015).

Surge aquí nuevamente la dicultad de categorizar

estos cuadros, ya que de no cumplir con los criterios

diagnósticos aceptados para esquizofrenia deberían

conceptualizarse genéricamente como “psicosis” re-

servando la denominación “esquizofrenia” en particu-

lar para aquellos casos que sí reúnan criterios diag-

nósticos formales.

De sostenerse esta nomenclatura, la esquizofrenia

de comienzo tardío debería ser un subgrupo dentro

de la clasicación general de las psicosis de comienzo

tardío o psicosis tardías del mismo modo que la esqui-

zofrenia de comienzo muy tardío debería serlo dentro

de la clasicación general de las psicosis de comienzo

muy tardío.

Diagnóstico diferencial

En las enfermedades neurodegenerativas (enferme-

dad de Alzheimer – EA, enfermedad con cuerpos de

Lewy – ECL incluyendo la enfermedad de Parkinson

con demencia y la demencia con cuerpos de Lewy, la

demencia vascular y especialmente la DFTvc) aparte

de las alteraciones cognitivas, especialmente en me-

moria de trabajo y funciones ejecutivas, es especial-

mente prominente la presentación de síntomas con-

ductuales, muchos de ellos en la esfera de las psicosis

(Leroi et al., 2003; Diez & Ollari, 2021).

Pueden observarse síntomas conductuales en los

estados confusionales, sobre todo al atardecer y espe-

cialmente severos por la noche (‘sundowning’), debido

a fatiga sensorial, pérdida de claves visuales en la os-

curidad, inestabilidad del ritmo circadiano, etc. (Bliwi-

se, 1994; Canevelli et al., 2016). Pero también pueden

adoptar una signosintomatología orida en ausencia de

fallas atencionales o sensoperceptivas evidentes.

Demencia Frontotemporal variante

conductual (DFTvc)

La variante conductual de la demencia frontotempo-

ral (DFTvc) representa aproximadamente el 60 % de

los cuadros de degeneración lobar frontotemporal

(DLFT) (Onyike & Diehl-Schmid, 2013), siendo la

segunda causa de demencia en mayores de 65 años y

la más frecuente en menores de 60 (Onyike & Die-

hl-Schmid, 2013; Boeve et al., 2022).

Incluye como síntomas especícos el deterioro de

la conducta social y de las funciones ejecutivas, la pér-

dida de la iniciativa y cambios en la personalidad lo

que genera estrés y sobrecarga a familiares y cuidado-

res (Ratnavalli et al., 2002; Seeley, 2008; Mioshi et al.,

2013; Devenney et al., 2019).

El cuadro clínico suele iniciar con uno o varios de

los siguientes síntomas conductuales: pérdida del con-

trol de impulsos, desinhibición con jocosidad y com-

portamientos socialmente inapropiados, pérdida del

decoro, erotomanía, masturbación en público, acoso

sexual, etc. En estos pacientes no suele observarse el

humor expansivo y grandiosidad propios de los tras-

tornos psiquiátricos primarios, siendo indiferentes a

las consecuencias de su conducta aunque suelen com-

prender “racionalmente” su connotación inapropiada.

Las funciones cognitivas se ven comprometidas

sobre todo en tareas que requieren atención soste-

nida y alternante (set shiing), abstracción, toma de

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decisiones, organización conductual, planicación

y asignación de prioridades (temporización), obser-

vándose dicultades en la resolución de problemas y

control inhibitorio (Snowden et al., 2002). Las prue-

bas que predicen con mayor precisión el compromiso

frontotemporal incluyen al test de selección de cartas

de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test – WCST)

(Heaton, 1981a & 1981b; Heaton, et al, 1993) y las

pruebas de uencia verbal (Zakzanis et al., 2001).

La memoria, el lenguaje y las funciones visuoes-

paciales no suelen afectarse hasta estadíos avanzados,

lo cual también facilita el diagnóstico diferencial con

las formas de presentación típicas de la enfermedad

de Alzheimer y otras demencias (Frisoni et al., 1995;

Rahman et al., 1999; Harciarek & Jodzio, 2005; Hut-

chinson & Mathias, 2007).

La evaluación neuropsicológica puede contribuir

al diagnóstico diferencial entre la DFTvc y las enfer-

medades psiquiátricas, incluyendo las psicosis tardías.

Si bien las pruebas para funciones ejecutivas son de

aplicación mandatoria en estos pacientes, no han per-

mitido discriminar entre estos cuadros con sucien-

te signicación estadística (Overbeek et al., 2020).

La administración de pruebas de denominación por

confrontación, e.g., el test de denominación de Bos-

ton (Boston Naming Test – BNT) (Kaplan et al., 2001),

pruebas de abstracción y conceptualización verbal

(Rozencwajg & Bertoux, 2008), e.g., la subescala de

similaridades de la escala de inteligencia de Weschler

para adultos (WAIS) (Wechsler 1939, 1958 & 2008)

o de la escala abreviada de inteligencia de Wechsler

(Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence – WASI)

(Wechsler, 2011) que evalúan la conceptualización

verbal y el razonamiento abstracto han mostrado una

elevada probabilidad de diferenciar la DFTvc (meno-

res puntajes) de las psicosis primarias (mayores pun-

tajes). El test que alcanzó mayor signicación estadís-

tica fue el BNT (Overbeek et al., 2020). Es interesante

notar que estas pruebas comparten componentes se-

mánticos del lenguaje y la memoria, usualmente atri-

buidos al lóbulo temporal.

El empleo de escalas o cuestionarios con criterios

diagnósticos operativos pueden facilitar la aproxima-

ción diagnóstica y eliminar factores confusores en

el diagnóstico diferencial (Ducharme et al., 2015 &

2020; Pressman et al., 2021). Así, la DFTvc suele ser

de comienzo insidioso y curso lentamente progresivo,

a diferencia de los trastornos psiquiátricos primarios,

que suelen ser de comienzo agudo o subagudo, curso

uctuante con empeoramientos y remisiones parciales

(waxing and waning); presenta ilusiones o alucinacio-

nes bizarras o escasamente sistematizadas las cuales

también son raras en las psicosis.

Las guías de criterios diagnósticos del Internatio-

nal Consortium revisados para la DFTvc enfatizan la

importancia de la distinción entre las formas posible

y probable de esta entidad (Raskovsky et al., 2011). El

diagnóstico de DFTvc ‘probable’ requiere la presencia

de declinación funcional y anormalidades frontotem-

porales en neuroimágenes estructurales y/o funciona-

les en tanto que el diagnóstico de la DFTvc ‘posible’ se

basa exclusivamente en criterios clínicos.

La DFTvc comparte una constelación de rasgos clí-

nicos con trastornos psiquiátricos primarios como des-

inhibición, apatía y conductas perseverativas / compul-

sivas. El trastorno en la cognición social (alteraciones

en las relaciones interpersonales e interacción social)

es otro rasgo común. Esta superposición clínica puede

producir errores diagnósticos en hasta el 50 % de los

pacientes que presenten compromiso psiquiátrico atí-

pico o síndrome frontal (Krudop et al., 2017).

El fenotipo clínico de las mutaciones de GRN y

C9ORF72 (la forma genética más común de demencia

frontotemporal asociada a TDP-43) es complejo, pero

son frecuentes y prominentes los síntomas neuropsi-

quiátricos incluyendo ansiedad, ideas delirantes y fal-

sas identicaciones del esquema corporal (Mahoney

et al., 2012; Devenney et al., 2016a).

Portadores de la expansión repetitiva del hexanu-

cleótido G4C2 del gen C9ORF72 muestran síntomas

psicóticos hasta en un 38% de los casos (Snowden et

al., 2012; Sellami et al., 2019). Estos síntomas suelen

aparecer varios años antes de la instalación de los ras-

gos distintivos de la demencia (Arighi et al., 2012; Du-

charme et al., 2017) y usualmente son descritos como

psicosis tardías (Galimberti et al., 2013). La presen-

cia de esta alteración genética fue detectada sólo en el

0.67 % de pacientes con esquizofrenia o trastorno es-

quizoafectivo (Galimberti et al., 2014) pero representa

un riesgo signicativamente más elevado de desarro-

llar esquizofrenia en familiares de portadores que los

familiares de no portadores (Devenney et al., 2018).

La apatía suele ser un síntoma particularmente

orientador, ya que no se acompaña de un trastorno

del estado de ánimo (i.e., síndrome depresivo, bipola-

ridad) sino aplanamiento afectivo e indiferencia. Fe-

nomenológicamente se observa falta de motivación e

iniciativa, ausencia de conductas propositivas autoge-

neradas, reducción en los movimientos espontáneos y

del autocuidado con abandono de las obligaciones y

Psicosis tardías y fenocopias

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aciones, todo ello sin preocupación evidente por su

situación (Younes & Miller, 2020; Ahmed et al., 2021;

Peet et al., 2021).

Se ha sugerido que ideas delirantes somatomorfas

y distorsión de la imagen del propio cuerpo son sínto-

mas potencialmente orientadores para una mutación

C9ORF72 (Ducharme et al., 2017; Snowden et al.,

2012) relacionados con un procesamiento aberrante

del esquema corporal (Downey et al., 2014)

En la década de los años 90 se intentó caracterizar

dos formas de presentación basadas en la topografía

lesional más conspicua, la DFTvc tipo Frontal (vfDFT)

(Gregory et al., 1999) donde predominan las altera-

ciones conductuales como apatía (medial), desinhi-

bición (orbitobasal), rasgos disejecutivos (prefrontal

dorsolateral) y la DFTvc tipo Temporal (vtDFT) (Ed-

wards-Lee et al., 1997; Seeley et al., 2005) con mayor

frecuencia de trastornos psiquiátricos como apatía o

excentricidad (temporopolar y frontobasal) y trastor-

nos del lenguaje (Perry & Hodges, 2000).

Los pacientes con la variante temporal de DFT (vt-

DFT) (Seeley et al., 2005; Josephs et al., 2009) presentan

disfunción selectiva de las áreas temporopolares y fron-

tobasales. En aquéllos con compromiso predominan-

te del lóbulo temporal derecho (vtdDFT) se describió

mayor compromiso en las actividades sociales, obser-

vándose incapacidad de regular las relaciones sociales,

agitación e irritabilidad marcada con frecuente agre-

sividad verbal y física (Erkoyun & Pijnenburg, 2021).

Los pacientes con compromiso predominante en el

lóbulo temporal izquierdo (vtiDFT) en cambio, suelen

conducirse en forma afable sin mayor afectación de la

conducta social y presentando sobre todo alteraciones

en las funciones lingüísticas (Josephs et al., 2009). Lla-

mativamente, uno de los casos descritos para vtiDFT

que presentó síntomas similares a los observados en la

vtdDFT, correspondía a una paciente con dominancia

manual izquierda, destacando aún más las posibles di-

ferencias en el procesamiento diferencial de los distin-

tos dominios cognitivo-conductuales por parte de los

hemisferios cerebrales (Seeley et al., 2005).

Se ha propuesto así una cuarta variante del espec-

tro clínico de la DFT, afectando sobre todo –o por lo

menos inicialmente– el lóbulo temporal derecho (vt-

dDFT) (ompson et al., 2003; Chan et al., 2009). En

esta variante se describe la presencia de prosopagno-

sia –la cual no se observa habitualmente en la DFTvc

o en la afasia progresiva primaria variante semántica

(APP-S)–, aparte los trastornos conductuales (desin-

hibición, pérdida de empatía, compulsiones y apatía/

inercia en las formas iniciales y cambios dietarios con

hiperoralidad más prominentes que en otras formas

de DFT), trastornos del lenguaje (dicultad en el ha-

llazgo de vocablo y anomia) y de la memoria episódi-

ca (Ulugut Erkoyun et al., 2020). Generalmente evo-

lucionan a afasia con perseveración verbal y ecolalia.

El lenguaje deviene vacío de signicado, reducido en

volumen y con concretización del pensamiento.

La superposición sintomática de la vtdDFT con

otras demencias (v.g., EA) y otras formas clínicas del

espectro de la DLFT (DFTvc y APP-S) dicultan su

caracterización y reconocimiento temprano, estan-

do por el momento excluida de los distintos criterios

diagnósticos.

Síndrome de fenocopia de la DFTvc

(fDFTvc)

Las fenocopias pueden generar serios inconvenientes

diagnósticos al reproducir fenomenología clínica mu-

chas veces imposible de discriminar clínicamente de

asociaciones signosintomatológicas clásicas para en-

fermedades o complejos sindromáticos típicos.

Cuando la DFTvc evoluciona con deterioro cogni-

tivo muy lentamente progresivo y sin anormalidades

evidentes en neuroimágenes estructurales y funcio-

nales, debe sospecharse un síndrome de fenocopia de

DFT (Kipps et al., 2010).

Un número de pacientes categorizados como DFTvc

posible, en su mayoría varones, no progresan clínica-

mente a DFTvc probable según los criterios diagnósti-

cos vigentes (Mioshi et al., 2010; Rascovsky et al., 2011;

Beach et al., 2012; Perry et al., 2017) y permanecen

relativamente estables en esa categoría por varios años

(Hornberger et al., 2008 & 2009; Kipps et al., 2009).

Estos pacientes no declinan cognitiva o socialmen-

te y las neuroimágenes permanecen estables por largos

períodos, sin los cambios atrócos progresivos espera-

bles. Habitualmente no reúnen criterios para DFT pro-

bable precisamente debido a que sus neuroimágenes

son inespecícas o aun normales para la edad (Kipps et

al., 2010; Gossink et al., 2015; Valente et al., 2019).

También se han registrado casos de pacientes con

diagnóstico presuntivo de DFTvc sin alteraciones en

la tomografía por emisión de positrones marcada

con uorodesoxiglucosa (18F-FDG-PET) para detec-

tar compromiso del metabolismo cerebral regional y

sin atroa cerebral ni patología especíca en estudios

neuropatológicos (Devenney et al., 2016b). Estos pa-

cientes fueron inicialmente tipicados como síndro-

me de fenocopia “benigna” de la DFTvc (Davies et al.,

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

2006; Kipps et al., 2010) y ulteriormente reclasicados

como síndrome de fenocopia de la DFTvc (fDFTvc)

(Phenocopy Syndrome of Behavioral Variant of Fronto-

temporal Dementia – phFTD) (Devenney et al., 2015;

Gossink et al., 2016).

La etiología de la fDFTvc sigue siendo desconocida

en la mayoría de los casos (Davies et al., 2006; Horn-

berger, et al., 2009; Devenney et al., 2018) y en términos

de pronóstico y tratamiento este síndrome es un dilema

clínico.

Sinucleinopatías. La demencia con cuer-

pos de Lewy

En las sinucleinopatías los trastornos conductuales

más relevantes incluyen cambios de personalidad,

trastornos afectivos (depresión, ansiedad, agitación,

irritabilidad), apatía (atimormia, décit de la autoac-

tivación – ‘Self-Activation Decit’ – SAD) o acinesia

psíquica (Levy & Dubois, 2006), síntomas psicóticos,

alucinaciones visuales congruentes con el estado afec-

tivo, conductas y pensamientos estereotipados pseu-

docompulsivos (sin rituales ni ansiedad, personalidad

normal) (Laplane et al., 1984 & 1989; Levy & Chelune,

2007) y trastornos del sueño, particularmente sueño

REM sin atonía con o sin trastorno conductual del

sueño REM (REM Behavioral Disorder – RBD) (pér-

dida de la atonía muscular siológica, prominente

actividad muscular fásica y contracturas o espasmos

musculares, sueños vívidos en los que el paciente

toma parte verbal o físicamente, confusión o des-

orientación) (Schenck et al., 1986; Lapierre & Mon-

tplaisir, 1992; Schenck & Mahowald, 2002; Gagnon et

al., 2002; McCarter et al., 2012).

La enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos

degenerativos representan ejemplos particularmente

valiosos de la heterogeneidad clínica de estos cuadros.

Se pueden hallar signos parkinsonianos en las sinu-

cleinopatías y en un variado grupo de taupatías, todas

las cuales presentan trastornos del movimiento, dete-

rioro cognitivo y trastornos de conducta relativamen-

te especícos (Bonelli & Cummings, 2007 & 2008;

Stamelou et al., 2013).

Estas patologías se acompañan de trastornos del

movimiento en la forma de extrapiramidalismo que

pueden orientar el diagnóstico cuando preceden a los

trastornos cognitivos y conductuales (enfermedad de

Parkinson-Demencia) pero no tanto cuando ocurre

a la inversa (Demencia con cuerpos de Lewy) (Har-

ding & Halliday, 2001; Emre et al., 2007; Tampi et al.,

2019b), ya que estos pacientes suelen ser medicados

con fármacos antipsicóticos inductores de sintomato-

logía motora extrapiramidal que ocultaría los signos

motores primarios de la enfermedad.

Sin embargo, en estos síndromes los síntomas con-

ductuales también pueden ser inducidos por la me-

dicación, particularmente debido a un incremento de

la actividad dopaminérgica por el efecto de fárma-

cos agonistas sobre receptores D3 en sistema límbico

(Voon & Fox, 2007). Entre los cuadros más frecuentes

se ha descrito el juego patológico o ludopatía (Dodd et

al., 2005; Avanzi et al., 2006), la conducta de búsqueda

de riesgo (Paulus et al., 2003; Krain et al., 2006; Avanzi

et al., 2008), los comportamientos estereotipados con

rituales motores automáticos sin nalidad (‘punding’)

(Evans et al., 2004; Miyasaki et al., 2007), la hiper-

sexualidad (Meko et al., 2008) y la desregulación de

la homeostasis hedónica por dopamina o síndrome de

desregulación dopamínica (dopamine dysregulation

syndrome), un verdadero “trastorno por consumo de

sustancias” en el cual el paciente consume compulsi-

vamente L-DOPA, debido a alteración funcional en

las proyecciones dopaminérgicas mesolímbicas al nú-

cleo accumbens (Giovannoni et al., 2000).

Una aproximación al diagnóstico diferencial en

estos casos consiste en conrmar que la aparición de

los síntomas precede a la exposición a fármacos o el

hallazgo de signos neurológicos inexplicables.

Enfermedad de Alzheimer (EA) atípica

Podemos hallar algunas formas atípicas de la EA, las

cuales también han atravesado por distintas etapas en

su denición y nomenclatura. La que fuera descrita

inicialmente como variante frontal de la EA pasó a ser

conocida como variante conductual / disejecutiva de

la EA (behavioural/dysexecutive variant of Alzheimer's

disease) y síndrome disejecutivo progresivo debido a

EA (progressive dysexecutive syndrome due to Alzhei-

mer's disease).

Entre un 10 y un 40 % de los pacientes diagnos-

ticados clínicamente como variante conductual de la

DFT presentan patología de Alzheimer en PET para

amiloide (Rabinovici et al., 2011; Ossenkoppele et al.,

2013) o en el examen patológico posmortem (Varma

et al., 1999; Forman et al., 2006; Alladi et al., 2007;

Beach et al., 2012).

La primera descripción de una variante frontal de

la EA data de 1999, siendo sus características promi-

nentes la presencia de fallas disejecutivas en la evalua-

ción neuropsicológica, especícamente en pruebas cro-

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

nometradas, en la memoria de trabajo y en la uencia

fonológica. En esta variante frontal se puede hallar un

mayor número de ovillos en la corteza frontal compara-

da con la corteza temporomesial (Johnson et al., 1999).

El segundo consenso del grupo de trabajo interna-

cional (International Working Group – IWG-2) lidera-

do por Bruno Dubois (Dubois et al., 2014) incorporó

el fenotipo frontal de la EA como un síndrome con-

ductual progresivo con biomarcadores positivos para

EA con compromiso concurrente de las funciones eje-

cutivas en la evaluación cognitiva.

Recientemente se ha desdoblado esta variante en

dos cuadros clínicos de inicio temprano con sintoma-

tología similar pero diferente grado de compromiso

de las esferas cognitiva y conductual, la variante con-

ductual / disejecutiva (Ossenkoppele et al., 2015) y

el síndrome disejecutivo progresivo (Townley et al.,

2020) caracterizados por trastornos disejecutivos y

biomarcadores positivos para EA.

La forma disejecutiva de Ossenkoppele y colabora-

dores se caracteriza por una presentación con un 83 %

de síntomas cognitivos y sólo 3 % de compromiso

conductual, mientras que la variante conductual pre-

sentaba un 53 % de síntomas cognitivos y un 25 % de

síntomas conductuales. Las neuroimágenes permitie-

ron objetivar predominio de atroa de la corteza tem-

poroparietal y del precúneo con escaso compromiso

de las cortezas frontales.

El síndrome disejecutivo progresivo de Townley y

colaboradores afecta la programación, organización,

planicación y otras funciones ejecutivas, es de co-

mienzo temprano (menores de 40 años, edad prome-

dio 53,8 años) y se asocia con trastornos de conducta

en un 29 % de los casos, presentando patología pre-

dominante en el lóbulo frontal medio y en el lóbulo

parietal superior. El cuadro fue denido por el pre-

dominio de décits en tests neuropsicológicos “ad -

hoc”, entre ellos el Digit-Span reverso, el Trail-Making

Test-B, la uencia fonológica y el test de interferencia

color-palabra de Stroop. Estos autores han propuesto

criterios diagnósticos especícos para este síndrome.

La variante conductual / disejecutiva y el síndrome

disejecutivo progresivo de la EA son poco frecuentes,

representando no más de un 2 % de los pacientes con

neuropatología de EA (Snowden et al., 2007) pero su

prevalencia se incrementa hasta un 7 % a 20 % de los

pacientes con diagnóstico inicial de DFT (Mendez et

al., 2013).

Psicosis post ACV

Los pacientes que padecen un accidente cerebrovascu-

lar (ACV) o ataque cerebral (stroke) pueden presentar

deterioro cognitivo post ACV (Gorelick et al., 2011; Sa-

chdev et al., 2014; Quinn et al., 2021) ya sea inmedia-

tamente o en un breve lapso posterior y hasta un 20 %

de ellos no se recuperan totalmente (El Husseini et al.,

2023). Sin embargo, los trastornos cognitivos de causa

vascular también pueden progresar lentamente seme-

jando una enfermedad neurodegenerativa, particular-

mente las formas de compromiso isquémico subcortical

por enfermedad de pequeño vaso (Sachdev et al., 2014).

El estudio del grupo internacional de leucoaraiosis

y discapacidad en las personas mayores (Leukoaraiosis

and Disability in the Elderly study – LADIS) elaboró

una escala neuropsicológica para evaluar las funcio-

nes cognitivas en función de los cambios relacionados

con la edad observados en la sustancia blanca cerebral

(age-related white matter changes – ARWMC), basada

en la subescala cognitiva de la escala de evaluación de

la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease As-

sessment Scale-Cognitive subscale – ADAS-Cog) (Ro-

sen et al., 1984; Mohs & Cohen, 1988; Podhorna et al.,

2016), el VaDAS-Cog (Mohs et al., 1997; Pantoni et

al., 2006), el cual incluyó pruebas para evaluar funcio-

nes ejecutivas y tareas cronometradas (uencia verbal,

símbolo-dígito y otras), más especícas para cuadros

de compromiso vascular de la sustancia blanca (Mohs

et al., 1997; Pantoni et al., 2006).

Se observó que los adultos mayores se desempeña-

ban peor en tareas como el test del trazo (Trail-Ma-

king Test – TMT) símbolo-dígito (Symbol-Digit) y

cancelación de dígitos (Digit Cancellation), entre otros

y la edad se destacó como variable independiente en

dichos dominios.

Los síntomas neuropsiquiátricos post ACV, por su

parte, ocurren en aproximadamente un 30 % de los

sobrevivientes de un evento agudo y son predictores

de pobre evolución (Chemerinski & Robinson, 2000;

Hackett et al., 2014). La psicosis post ACV más fre-

cuente es el trastorno delirante, seguido por la psicosis

esquizofreniforme y los trastornos del estado de áni-

mo con rasgos psicóticos.

La psicosis post ACV suele presentarse a una edad

promedio de 66.6 años con ligero predominio en el

sexo masculino.

La prevalencia estimada de ideas delirantes es del

4.6 7% y la de alucinaciones aproximadamente un

5.05 % (Stangeland et al, 2018; Zhang et al, 2020) y el

comienzo tardío es habitual (Almeida & Xiao, 2007).

Psicosis tardías y fenocopias

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 67-86.

El 40.2 % de los pacientes presentan lesiones en el

hemisferio derecho, mientras que sólo en el 7.2 % se

halló compromiso del hemisferio izquierdo y un 3.4 %

presentan lesiones bilaterales. Con respecto al com-

promiso regional, se halló participación del lóbulo pa-

rietal derecho en un 15.2 %, del lóbulo frontal derecho

en un 11.4 %, del lóbulo temporal derecho en un 9.8 %

y del núcleo caudado derecho en el 5.3 % de los casos

(Stangeland et al., 2018) localizaciones que llamativa-

mente se solapan con las observadas en el deterioro

cognitivo vascular (Weaver et al., 2021).

Conclusiones

La presentación de trastornos conductuales en las

personas mayores conlleva serias dicultades para

la caracterización de la etiología probable cuando se

cumplen dos condiciones principales: (i) el cuadro no

reúne criterios diagnósticos para psicosis primarias; y

(ii) el cuadro no reúne criterios diagnósticos clásicos

para psicosis secundarias…

Desde un punto de vista práctico, sería recomen-

dable unicar la nomenclatura de estos cuadros sin

atribuirlos a categorías diagnósticas especícas, i.e.,

psicosis de comienzo tardío (Late-Onset Psychosis)

y psicosis de comienzo muy tardío (Very Late-Onset

Psychosis) en función de la edad de comienzo entre los

40 y 60 años o en mayores de 60 años.

Evaluación para aproximación diagnóstica y

plan de tratamiento

La anamnesis sigue siendo la base de la aproximación

diagnóstica. Se debe realizar un interrogatorio detalla-

do tanto del paciente como de sus familiares directos.

Se debe registrar el curso temporal de los síntomas,

sobre todo la edad de inicio y forma de instalación,

así como el tipo, duración, frecuencia, severidad y pa-

trón evolutivo de los mismos. Es importante conocer

el consumo de medicamentos, productos hormonales

y suplementos nutricionales –sobre todo aquellos que

hayan sido prescritos en regímenes prolongados– y el

consumo problemático de sustancias (lícitas o ilícitas).

La rutina de exámenes complementarios debe in-

cluir un ECG, neuroimágenes y pruebas de laboratorio

(hemograma, glucemia en ayunas con hemoglobinas

glicosiladas, ionograma, lipidograma, hepatograma,

función renal (uremia, creatininemia), función tiroi-

dea, vitaminas B9, B12 y D. El uso de exámenes com-

plementarios que se apartan de la rutina es costoso

y debe ser empleado en función de la evidencia y la

sospecha clínica fundamentada.

En principio se deben considerar dos señales de

alerta para iniciar una búsqueda sistemática de etio-

logías que respondan por la sospecha diagnóstica: las

presentaciones atípicas y la edad de comienzo inusual.

Criterios propuestos

Para denir un diagnóstico de psicosis de comienzo

tardío “primaria” se deberá hallar una:

1. Psicosis de comienzo tardío, denida por presen-

tación de los síntomas fuera del rango etario más

característico.

2. Los síntomas no reúnen criterios diagnósticos para

tipicar el cuadro en una categoría clásica.

3. Pueden presentarse síntomas bizarros.

4. Ausencia de antecedentes personales de cuadros

psicóticos o enfermedades mentales en la juventud

o en la etapa de adulto joven.

5. Ausencia de antecedentes de consumo crónico

problemático de alcohol o sustancias de reconoci-

do efecto psicotomimético.

6. Ausencia de sospecha de cuadros neurológicos,

metabólicos, endocrinológicos o de otras enferme-

dades generales que puedan explicar los síntomas.

7. Los síntomas no coexisten con estado confusional.

Con nes epidemiológicos y para ulteriores catego-

rizaciones de las psicosis tardías, sería importante

contar con información detallada de los antecedentes

familiares de enfermedades mentales.

Ante la profusión de clasicaciones, descripciones

y propuestas, es mandatorio simplicar los conceptos

y generar un constructo de investigación que permita

producir recomendaciones válidas para aplicación en

la práctica general.

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Artículo de revisión

Resumen

Este documento constituye la tercera y última parte del Tercer Consenso Argentino sobre el Manejo de los

Trastornos Bipolares llevada a cabo por la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB). Siguiendo con

el objetivo propuesto por el comité de expertos, en la actual versión del Consenso sobre el manejo de los tras-

tornos bipolares, esta sección está enfocada al abordaje de los Trastornos Bipolares en situaciones especiales.

Esto congura una revisión exhaustiva de la evidencia cientíca sobre: a) el manejo de los trastornos bipolares

en pacientes resistentes al tratamiento, b) el manejo de los trastornos bipolares en la mujer en el período per-

inatal, c) el manejo del trastorno bipolar en la etapa infantojuvenil y d) el manejo de los trastornos bipolares en

los adultos mayores.

Palabras clave: Trastornos bipolares - Guías basadas en la evidencia - Consenso de expertos - Estabilizadores

del ánimo - Litio - Antidepresivos - Antipsicóticos - Resistencia al tratamiento - Perinatal - Infantojuvenil -

Adultos mayores.

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos

Bipolares. Tercera Parte: Manejo de los Trastornos Bipolares en

el contexto de situaciones especiales

Third Argentine Consensus statement on management Bipolar Disorders. Section3: Bipolar

Disorder in the context of special situations

Marcelo Cetkovich-Bakmas1, Andrea Abadi2, Sebastián Camino3, Gerardo García Bonetto4,

Luis Herbst5, Eliana Marengo6, FernandoTorrente7, Tomás Maresca8, Julián Bustin9, Carlos

Morra10, Ricardo Corral11, Daniel Sotelo12, Sergio Strejilevich13, Julián Pessio14, Juan José

Vilapriño15, Manuel Vilapriño16, Gustavo Vázquez17, Alejo Corrales18

RECIBIDO 12/5/23 - ACEPTADO 20/7/23

1.Investigador del Instituto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (INCYT), CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro. Buenos Aires,

Argentina.

2.Directora del Departamento de Psiquiatría infanto-juvenil de INECO. Docente de la Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

3.Área Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Hospital “Braulio A. Moyano”, Buenos Aires, Argentina.

4.Director GCPS.A. Investigaciones Clínicas, Instituto Médico DAMIC, Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, Córdoba, Argentina.

5.Médico psiquiatra. Buenos Aires, Argentina.

6.Área Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Directora de área PRYMA.

7.Investigador del Instituto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (INCYT), CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro, Buenos Aires,

Argentina.

8.Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB).

9.Institute of Cognitive and Translational Neurosciences (INCYT), Fundación INECO-Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

10.Director del posgrado de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC). Córdoba, Argentina.

11.Director de la Fundación para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Mentales (FETEM). Jefe de Docencia e Investigación del Hospital de

Salud Mental “J. T. Borda”. Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Presidente de la Asociación Argen-

tina de Psiquiatras (AAP). Buenos Aires, Argentina.

12.Magíster en Psiconeurofarmacología. Área de Neurociencias, Centro Médico Luquez. Córdoba, Argentina.

13.Área, Asistencia e Investigación en Trastornos del Ánimo. Presidente del Capítulo Argentino de ISBD.

14.Departamento de Psiquiatría de Instituto de Neurología INECO Cognitiva. Profesor de la Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

15.Profesor adjunto de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo (UNCUYO), Director médico de la Clínica Del Prado.

Mendoza, Argentina.

16.Presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

17.Department of Psychiatry, School of Medicine, Queen’s University. Kingston, Ontario, Canadá.

18.Magíster en Biología Molecular e Ingeniería Genética, Universidad Favaloro. Docente de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT). Presidente del

Capítulo de Psiquiatría genética (AAP), Buenos Aires, Argentina.

Autor correspondiente:

Alejo Corrales

alejocorrales@hotmail.com

Lugar de realización del estudio: Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica.

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.488

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 87-110. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.488

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

Abstract

This document constitutes the third and last part of the Third Argentine Consensus on the Management of Bipolar

Disorders carried out by the Argentine Association of Biological Psychiatry (AAPB). Continuing with the initial objective,

this section of the Consensus on the Management of Bipolar Disorders is focused on the management of bipolar disor-

ders in special populations. This section constitutes a comprehensive review and expert consideration of the scientic

evidence on: a) the management of bipolar disorders in treatment-resistant patients; b) the management of bipolar

disorder in childhood and adolescence; c) the management of bipolar disorders in women during their perinatal period

and, d) the management of bipolar disorders in older adults.

Keywords: Bipolar disorders - Evidence base guidelines - Consensus of experts - Mood stabilizers - Antidepressants -

Antipsychotic drugs - Treatment-resistant - Perinatal - Child-Adolescent - Elderly.

I. El trastorno bipolar resistente al tra-

tamiento (BRT)

1. Introducción

El trastorno bipolar resistente al tratamiento (TBRT)

es común, aunque su exacta prevalencia se desconoce

debido a la gran variabilidad de deniciones existen-

tes entre los estudios (Poon et al., 2012). El tratamien-

to de la depresión bipolar –que es la forma clínica más

frecuente de presentación de la enfermedad– es uno

de los desafíos clínicos más importantes en psiquia-

tría (Vázquez et al., 2013). En efecto, los pacientes

diagnosticados con trastorno bipolar (TB) pasan una

gran cantidad de tiempo experimentando síntomas

depresivos subsíndromicos o cursando episodios de-

presivos mayores que impactan negativamente sobre

su calidad de vida (Judd y Akiskal, 2003; Post, 2005).

Actualmente, la evidencia indica que solo un 40 %

de los pacientes con depresión bipolar responde al tra-

tamiento con quetiapina –que es, de hecho, el fármaco

propuesto como primera alternativa terapéutica en la

última guía CANMAT (Yatham et al., 2018)– luego de 8

semanas, y los resultados son incluso menos favorables

que con otros fármacos de primero y segundo nivel de

recomendación como el litio, lamotrigina o la combi-

nación olanzapina/uoxetina (De Fruyt et al., 2012; Ge-

ddes et al., 2009; Yatham et al., 2003; Sidor et al., 2011).

Por otro lado, la adición de antidepresivos al trata-

miento con estabilizadores del ánimo es útil en menos

de un cuarto de los pacientes con depresión bipolar

(Sachs et al., 2011). Asimismo, la respuesta al trata-

miento farmacológico del episodio maníaco en mo-

noterapia es del 40-60 % aproximadamente, y puede

alcanzar casi al 80 % cuando se recurre a la combina-

ción de litio o un anticonvulsivante con un antipsicó-

tico (Tamayo et al., 2010).

Con el objetivo de aportar claridad al momento

de realizar estudios venideros que busquen evaluar la

ecacia de intervenciones tanto farmacoterapéuticas

como no farmacoterapéuticas, un consenso de exper-

tos (Hidalgo-Mazzei et al., 2019) ha acordado las si-

guientes deniciones:

■ TBRT-depresión: es la falla para alcanzar y mante-

ner la remisión sintomática o tolerar dos ensayos

terapéuticos en forma adecuada, por al menos 8

semanas, a dosis terapéuticas, con una apropiada

adherencia al tratamiento de monoterapia (con

olanzapina/uoxetina, lamotrigina, quetiapina o

lurasidona) o al menos uno de estos en combina-

ción con valproato, lamotrigina o litio.

■ TBRT-manía: es la ausencia de una reducción sig-

nicativa del score de YMRS o un aumento signi-

cativo de MADRS o HDRS y un puntaje de HDRS

mayor a 6.

■ TBRT-mantenimiento: es la ausencia de cambios

en la frecuencia de episodios o un puntaje de MA-

DRS o HDRS mayor a 6 o YMRS mayor a 7 entre

episodios.

En cualquier caso, antes de considerar que se está fren-

te a una situación clínica de resistencia al tratamien-

to, se debe descartar que la falta de respuesta no se

corresponda con un fenómeno de pseudorresistencia.

Ante este escenario de falta de respuesta al trata-

miento son verdaderamente escasas las estrategias de

potenciación que han sido evaluadas para el abordaje

de los episodios. A continuación se revisarán los datos

y la evidencia para orientar a los profesionales de la

salud a la hora de abordar pacientes con TBR.

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

2. TBRT-depresión

2.1. Tratamientos farmacológicos

2.1.1. Pramipexol

Dos ensayos clínicos controlados y aleatoriza-

dos han demostrado la mayor ecacia de pramipe-

xol sobre placebo como estrategia de potenciación

en aquellos pacientes con TBRT-depresión, con una

tasa de respuesta superior al 60 % (Zarate et al., 2004;

Goldberg et al., 2004). Estos han sido incluidos en

un metaanálisis, en el que se observó una diferencia

estadísticamente signicativa en comparación con

placebo (OR = 10.2) (Fornaro et al., 2020). La admi-

nistración de este principio activo con acción agonista

dopaminérgica requiere el monitoreo de efectos ad-

versos conductuales, ya que su uso se asocia con una

probabilidad mayor de presentar ludopatía (OR = 3.2)

(Wolfschlag et al., 2021).

2.1.2. Armodanilo

Un estudio con 24 pacientes ha evaluado la ecacia y

la tolerabilidad de armodanilo en una dosis de 200

mg/día (Calabrese et al., 2014), con una tasa de res-

puesta del 30 %, la cual no ha diferido de la obtenida

con placebo (31 %) en un total de 199 personas. Así,

la administración de este principio activo no se con-

sidera una estrategia farmacoterapéutica de utilidad.

2.1.3. Modanilo

La administración de modanilo en dosis que oscilan

entre 100-200 mg/día (174.2 mg en promedio) en for-

ma concomitante al tratamiento con antidepresivos,

litio, antipsicóticos de segunda generación, valproato,

carbamazepina o lamotrigina ha demostrado mejorar

la sintomatología depresiva, con una tasa de respuesta

del 44 % versus 23 % con placebo (Frye et al., 2007).

2.1.4. Ketamina y esketamina

Esketamina spray nasal fue aprobado por la FDA para

el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento

en marzo de 2019 y para la depresión con alto riesgo

suicida en agosto de 2020. Sin embargo, en los cua-

tro ensayos que sustentan su aprobación, padecer TB

ha sido utilizado como criterio de exclusión (Popova

et al., 2019; Daly et al., 2019; Fu et al., 2020; Ionescu

et al., 2021). De este modo, la información favorable

para esketamina en el abordaje de la depresión bipolar

se limita a reportes de casos (Skrpitshak et al., 2021).

Pese a no contar con la aprobación por parte de la

FDA, la evidencia de ketamina administrada por vía

endovenosa en el tratamiento de la depresión es pro-

misoria. Un metaanálisis sobre 24 estudios (n = 1.887)

ha dado cuenta de que la utilización de este principio

activo exhibiría, en comparación con esketamina nasal,

una mejor tasa de respuesta global (RR = 3.01 versus

RR = 1.38) y una mejor tasa de remisión (RR = 3.7

versus RR = 1.47), al mismo tiempo que ostenta una

menor tasa de abandono del tratamiento (RR = 0.76

versus RR = 1.37) (Bahji et al., 2021). En lo que con-

cierne especícamente a la utilidad de ketamina en la

TBRT-depresión, se observan dos ensayos clínicos con-

trolados y aleatorizados con diseño cruzado (es decir,

los participantes se exponen a dos intervenciones, pero

el orden en que lo hacen es aleatorio), de 6 semanas de

duración, que exhiben una reducción signicativa de la

signo-sintomatología depresiva (Díaz Granados et al.,

2010; Zarate et al., 2012). En 2020, Fornaro y colabora-

dores han conducido un metaanálisis de estos estudios

en el que se registró un alto odd de respuesta (OR =

10.682) en comparación con placebo y al día 1 post-ex-

posición. No obstante, esta respuesta desaparecía tras

dos semanas de iniciado el tratamiento.

Tabla 1. Criterios de depresión bipolar resistente al tratamiento

Criterio

Paciente diagnosticado con TB I/II, de acuerdo con la denición del DSM-5, que cumple criterios para un episodio depresivo

mayor moderado/severo y, además, que ha fallado en alcanzar la remisión sintomática luego de 8 semanas o no ha tolerado dos

ensayos diferentes durante 8 semanas a dosis adecuadas con:

a. al menos dos fármacos del grupo A en monoterapia; o bien,

b. al menos un fármaco del grupo A en monoterapia y uno del grupo A en combinación con un tratamiento diferente de los que

guran en el grupo B.

Fármacos del grupo A Fármacos del grupo B

Olanzapina (10-20 mg/día) y uoxetina (20-60 mg/día) Lamotrigina (200-400 mg/día).

Quetiapina (300-600 mg/día) Valproato (1000-2000 mg/día).

Lurasidona (37-148 mg/día) Litio (alcanzando una litemia de al menos 0.8 mEq/L)

Lamotrigina (200-400 mg/día)

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

2.2. Tratamientos instrumentales

2.2.1. Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC), utilizada en psi-

quiatría desde 1930, continúa siendo una práctica

altamente efectiva en la actualidad, incluso en casos

de depresión resistente al tratamiento (Petrides et al.,

2011). En este sentido, el Consortium for Research in

ECT (CORE por sus siglas en inglés) reportó una tasa

de remisión del 75 % entre 217 pacientes que comple-

taron un curso corto de TEC en un episodio depresivo

agudo, la que se sostuvo hasta en un 65 % de los pa-

cientes en la cuarta semana (Husain et al., 2004).

Por otro lado, una revisión sistemática de 118 estu-

dios con 1.144 pacientes exhibió un tamaño de efecto

de TEC de 0.8 (es decir, más efectivo que el tratamiento

farmacológico) (e UK ECT Review Group, 2003).

Aunque se ubica en una segunda línea de reco-

mendación en el abordaje de la depresión bipolar, la

TEC debería ser considerada como una opción tera-

péutica prioritaria en casos de depresión severa con

riesgo suicida, catatonía o depresión psicótica (Ya-

tham et al., 2018). Pese a la vasta información que da

cuenta de su ecacia, su tasa de prescripción varía a lo

largo del mundo (Pippard et al., 1992; Hermann et al.,

1995), ya sea por cuestiones que erróneamente se atri-

buyen a su seguridad –y se vinculan particularmente

con el desconocimiento por parte de los propios pro-

fesionales de la salud– así como por la existencia de un

sesgo ideológico que carece de un verdadero sustento

cientíco (Ithman et al., 2018). En efecto, no existen

contraindicaciones completas para su utilización y

puede ser aplicada en mujeres embarazadas y adultos

mayores ya que ha demostrado altos niveles de e-

cacia (Lambritchs et al., 2022; Rose et al., 2020). No

obstante, personas con enfermedades cardíacas des-

compensadas (infarto, arritmias) o cerebrovasculares

(ACV o hemorragia cerebral reciente) o individuos

que padecen incremento de la presión intracraneal

tienen un riesgo adicional de presentar complicacio-

nes. En estos últimos casos, se requiere una completa

evaluación clínica y neurológica antes de implementar

esta terapéutica (Task Force, 2001).

En el tratamiento de la depresión bipolar, la TEC se

aplica 2 a 3 veces por semana hasta 6 a 18 sesiones en

total, bajo anestesia, con relajación muscular, moni-

toreo del funcionamiento cardiológico y con lecturas

de EEG que tienen medidas cuantitativas muy preci-

sas de las características de las crisis desencadenadas,

pudiendo ajustar así el estímulo necesario y controlar

efectivamente la calidad de la convulsión (APA, 2002).

Dadas las dicultades metodológicas para compa-

rar la TEC con un placebo, tres estudios han cotejado

su ecacia aguda en pacientes con trastorno depresivo

mayor y depresión bipolar. A este respecto, los resulta-

dos no hallaron diferencias signicativas en la tasa de

respuesta alcanzada (Bailine et al., 2010; Medda et al.,

2009; Sienaert et al., 2009). Por otro lado, Schoeyen y

colaboradores (Schoeyen et al., 2014) han documenta-

do una respuesta superior –y de un modo más rápido–

de este tratamiento en comparación con el algoritmo

farmacológico habitual. Finalmente, la TEC se presenta

como un tratamiento de mantenimiento de utilidad en

la prevención de hospitalizaciones (Madero et al., 2022).

Este consenso recomienda el uso de la TEC en

las siguientes ocasiones:

■ Depresión bipolar resistente al tratamiento.

■ Depresión con síntomas catatónicos.

■ Depresión con síntomas psicóticos.

■ Depresión con ideación suicida aguda.

■ Depresión en el embarazo.

■ Antecedente de buena respuesta a la electroconvulsivoterapia.

■ Rápido deterioro del estado físico.

■ Intolerancia al uso de fármacos.

■ Manía resistente al tratamiento.

Ketamina administrada en forma endovenosa se

presenta como una estrategia novedosa, segura

y ecaz en el abordaje de la depresión bipolar

resistente al tratamiento. Su adicional propiedad

antisuicida y la rapidez de su acción terapéutica

la ubican en el primer nivel de recomendación

en aquellos casos de resistencia al tratamiento.

2.2.2. Estimulación magnética transcraneal

La ecacia de este tratamiento instrumental no inva-

sivo es aún controversial: mientras que Fitzergald y

colaboradores (Fitzergald et al., 2016) no han demos-

trado utilidad de este abordaje terapéutico, se publicó

recientemente un estudio –con un tamaño muestral

pequeño, de 29 pacientes– que describió a la estimu-

lación magnética transcraneal como un tratamiento

seguro y ecaz (Zengin et al., 2022). En este marco, es

evidente que se requerirá una mayor cantidad de estu-

dios para alcanzar conclusiones más certeras respecto

de la utilidad de esta herramienta.

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

3. TBRT-manía

3.1. Tratamiento farmacológico

3.1.1. Clozapina

Clozapina ha demostrado ser un fármaco con propie-

dades estabilizadoras del ánimo (Suppes et al., 2003),

además de exhibir una alta utilidad en el manejo del

TBRT, reduciendo signicativamente el número de

hospitalizaciones, el tiempo de internación, la suici-

dabilidad y la coprescripción de otros psicofármacos

(Nielsen et al., 2012). Un ensayo clínico controlado y

aleatorizado con 67 pacientes con TBRT-manía eviden-

ció la mayor ecacia de la titulación rápida de clozapina

sobre la titulación lenta, sin diferencias signicativas en

el perl de efectos adversos (Itfeni et al., 2014).

3.2. Tratamientos instrumentales

3.2.1. Terapia electroconvulsiva

Doce estudios controlados y aleatorizados (n = 863)

fueron metaanalizados, observándose que la combi-

nación de la TEC con el tratamiento farmacológico

produjo una reducción clínica y estadísticamente sig-

nicativa, siendo su tolerabilidad similar a la aproxi-

mación farmacoterapéutica (Zhang, 2021).

Tabla 2. Estrategias para la DBPT

Recomendación Agente de

combinación (dosis)

Nivel de

evidencia

Primera línea

TEC (12-18 sesiones)

Ketamina (0,5 mg/kg,

múltiples dosis intrave-

nosas)a

Nivel 1

Segunda línea

Estimulación magnética

transcraneal

Pramipexol (adj)

(0.75 mg-1.5 mg/día)

Modanilo (adj)

(100-200 mg/día)

Nivel 2

Tercera línea

Esketamina (56-84

mg, múltiples dosis

inhaladas)

Nivel 3

Nota. a no se recomienda la utilización de armodanilo; adj: tratamiento

adjunto.

Tabla 3. Estrategias para la manía resistente al

tratamiento

Recomendación Agente de

combinación (dosis)

Nivel de

evidencia

Primera línea TEC (12-18 sesiones) Nivel 1

Segunda línea Clozapina

(titulación rápida) Nivel 2

II. Tratamiento de las mujeres con TB

en el período perinatal

1. Introducción

Desde el punto de vista clínico, el tratamiento de los

TB durante el período perinatal constituye un verdade-

ro reto, y con el objetivo de cuidar la salud integral de

la mujer y la de sus hijos, tanto en el corto como en el

largo plazo, se requieren decisiones terapéuticas com-

plejas. En este contexto, las medidas destinadas a man-

tener, discontinuar o modicar tratamientos de los TB

en este período particular deben evaluarse caso a caso

y es necesario que estén apoyadas en la interpretación

adecuada de la evidencia cientíca, en los antecedentes

clínicos y en la situación vital de cada mujer.

El período perinatal se asocia con un mayor ries-

go de recurrencias o de inicio de los TB (Masters et

al., 2022). Así, los estudios muestran que mantener

el tratamiento estabilizador durante la gestación y el

posparto es efectivo en la prevención de recurrencias

(Salim et al., 2018; Wesseloo et al., 2016). Por el con-

trario, la discontinuación de los tratamientos eutimi-

zantes –particularmente aquellos que se llevan a cabo

de manera rápida– se asocia con recaídas más tem-

pranas durante el embarazo (Larsen y Saric, 2017; Vi-

guera et al., 2007). Las recurrencias de los TB pueden

implicar riesgos biológicos y psicosociales que atentan

contra la salud y el bienestar materno fetal y que, por

lo tanto, justican frecuentemente la utilización de

tratamientos farmacológicos (Clark y Wisner, 2018).

Por otra parte, el embarazo en los TB se ha asocia-

do más frecuentemente con evoluciones obstétricas y

neonatales adversas como partos prematuros, cesá-

reas, hipertensión y diabetes gestacional, hemorragias

obstétricas y recién nacidos pequeños o grandes para

la edad gestacional (Batt et al., 2022; Clark y Wisner,

2018; Rusner et al., 2016).

2. Período preconcepcional

La intervención y asesoramiento de los profesionales

de la salud en el período previo a la concepción es cla-

ve para mejorar y garantizar el estado general de una

mujer diagnosticada con TB que proyecta un emba-

razo y que eventualmente atravesará por un período

posparto: la cesación tabáquica y de consumo de sus-

tancias o alcohol, la incorporación de hábitos de vida

saludables y la suplementación preconcepcional con

ácido fólico son medidas importantes en este período.

Como se detallará más adelante, dado que valproato

no debe ser usado en el embarazo, para las mujeres

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

que lo planiquen y aún estuvieran en tratamiento

con este fármaco, es necesario contemplar alternativas

terapéuticas de mayor seguridad reproductiva (Medi-

cines Agency, 2018).

La planicación de los embarazos en las mujeres

con TB es fundamental. Así, el primer paso consiste

en realizar una evaluación detallada del estado ac-

tual y conocer los antecedentes clínicos y terapéuti-

cos más relevantes. Con el objetivo de proyectar un

tratamiento óptimo para el embarazo y el período

posparto, se discutirá con la mujer sobre el perl de

seguridad reproductiva de los fármacos que utiliza,

las posibles alternativas terapéuticas, los riesgos de re-

caída asociados a la discontinuación del tratamiento

y sus preferencias como paciente. En este marco, es

muy frecuente que las decisiones terapéuticas durante

el período perinatal requieran el diálogo y la plani-

cación conjunta con profesionales de otras especiali-

dades médicas vinculadas a la salud maternoinfantil.

En aquellas mujeres que llevan períodos prolonga-

dos de eutimia, con antecedentes de recaídas leves y

que quieren cursar su embarazo sin tratamiento far-

macológico, es posible iniciar la reducción progresiva

de la administración de medicamentos durante el pe-

ríodo preconcepcional junto con un monitoreo cerca-

no de la evolución clínica (Sharma et al., 2020; Yatham

et al., 2018).

Asimismo, en aquellas mujeres que no logran pe-

ríodos prolongados de eutimia, o registran antece-

dentes de episodios severos, recurrencias asociadas a

la disminución o retiro de fármacos y/o que pree-

ren no discontinuar su tratamiento, es recomendable

mantener el régimen farmacoterapéutico para el TB

(Clarck, 2018; Sharma et al., 2020). Se priorizará, de

ser posible, la prescripción de fármacos que combinen

ecacia conocida para el tratamiento de cada mujer

con el mejor perl de seguridad reproductiva. En re-

lación con esto, la elección de principios activos con

mayor evidencia de seguridad embriofetal y obstétri-

ca, en monoterapia y en las menores dosis que sean

efectivas, son recomendaciones fundamentales para la

prescripción perinatal.

A continuación se resume información tanto de las

aproximaciones farmacoterapéuticas como de la TEC

durante el período perinatal. No obstante, cuando se

prescriban tratamientos durante este período, será

necesario revisar si existen actualizaciones en la evi-

dencia publicada de relevancia clínica posteriores a la

redacción de este documento.

2.1. Litio

El uso de litio en el primer trimestre de embarazo se

ha asociado a un pequeño aumento de riesgo de mal-

formaciones cardíacas, que ocurre con una prevalen-

cia de aproximadamente 1.2 % (Fornaro et al., 2020).

Actualmente, este riesgo es signicativamente menor

que el estimado en los primeros estudios publicados.

La evidencia presente sugiere un riesgo para malfor-

maciones cardíacas dosis-dependiente, encontrán-

dose un aumento estadísticamente signicativo con

dosis mayores a 900 mg/día (Patorno et al., 2017). El

litio puede asociarse con complicaciones obstétricas y

neonatales (Fornaro et al., 2020; Newport et al., 2005;

Poels et al., 2020). Sin embargo, no se han observado

alteraciones en el desarrollo neuromadurativo de ni-

ños y adolescentes expuestos a este fármaco in utero

(Poels et al., 2018; Poels et al., 2022).

Para las mujeres que logran la eutimia exclusiva-

mente con litio, la reducción cuidadosa de la dosis

–tanto en el primer trimestre como en el periparto–

puede ser una estrategia terapéutica siempre y cuan-

do estos ajustes no impliquen riesgos signicativos

de desestabilización de la enfermedad (Fornaro et

al., 2020). Además, el litio puede presentar variacio-

nes plasmáticas signicativas a lo largo del embarazo

(Molenaar et al., 2021; Wesseloo et al., 2017).

De acuerdo con la evidencia actual, los investiga-

dores sugieren: a) controles con frecuencia mensual

hasta la semana 33 de gestación; y b) controles con

frecuencia semanal a partir de la semana 34 (Wesseloo

et al., 2017). Luego del nacimiento, se recomienda el

reajuste a las dosis previas al embarazo y litemias de

control con una frecuencia semanal en las primeras

dos semanas posparto (Clark et al., 2022).

2.2. Anticonvulsivantes

El uso de valproato en el embarazo debe evitarse y

queda exclusivamente reservado para mujeres con TB

que no respondieron de forma adecuada a otros trata-

mientos de mayor seguridad reproductiva (Baldwin y

Wieck, 2018). En efecto, la exposición embrionaria a

valproato durante el primer trimestre ha mostrado un

riesgo signicativamente aumentado y dosis-depen-

diente de malformaciones mayores tales como altera-

ciones en el cierre del tubo neural, cardíacas, craneo-

faciales, esqueléticas y de extremidades (Cohen et al.,

2022; Vajda et al., 2019; Veroniki et al., 2017; Weston et

al., 2016). Asimismo, la exposición in utero a valproa-

to se ha asociado con un mayor riesgo de alteraciones

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

en el neurodesarrollo (por ejemplo, trastornos del de-

sarrollo, dicultades de aprendizaje y menor cociente

intelectual) en niños (Bromley et al., 2014; Coste et al.,

2020; Cummings et al., 2011; Daugaard et al., 2020).

Por otra parte, existen controversias sobre si el uso

de ácido fólico preconcepcional y durante el primer

trimestre, aun en dosis de 5 mg/día, es ecaz en la pre-

vención de malformaciones neurológicas asociadas a

la utilización de valproato prenatal (Ban et al., 2015;

Patel et al., 2018; Reynolds y Green, 2020).

Si bien carbamazepina presenta un perl de me-

nor riesgo reproductivo que valproato, también se la

ha vinculado con una frecuencia aumentada de mal-

formaciones –mayores y menores– en individuos ex-

puestos in utero durante el primer trimestre en com-

paración con controles sanos, mujeres con epilepsia

no tratada o mujeres tratadas con lamotrigina o leve-

tiracetam (omas et al., 2021; Veroniki et al., 2017;

Weston et al., 2016).

En relación al neurodesarrollo infantil, las investi-

gaciones muestran que carbamazepina en monoterapia

antiepiléptica presenta un perl favorable comparado

con la exposición prenatal a valproato en monoterapia,

a valproato en politerapia o a carbamazepina en polite-

rapia (Adams et al., 2022; Coste et al., 2020). Por últi-

mo, carbamazepina requiere monitoreo de los valores

plasmáticos y eventuales ajustes de dosis a lo largo del

embarazo y el posparto (Pennell et al., 2022).

La evidencia actual no muestra asociación entre

el uso de lamotrigina en el primer trimestre y malfor-

maciones mayores (Pariente et al., 2017; Weston et al.,

2016). No se han observado síndromes neonatales,

complicaciones obstétricas o impacto en el desarrollo

psicomotor de los lactantes y niños expuestos in utero

a este fármaco (Cohen-Israel et al., 2018; Coste et al.,

2020; Pariente et al., 2017). Los niveles plasmáticos de

lamotrigina pueden disminuir signicativamente desde

los primeros meses de embarazo por aumento del me-

tabolismo y, en ocasiones, se requiere de la duplicación

de las dosis respecto de las utilizadas con anterioridad

(Clark et al., 2013). Por tanto, el dosaje de lamotrigina

preconcepcional y a lo largo del embarazo tiene valor en

el seguimiento clínico perinatal (Besag et al., 2021). Asi-

mismo, se regresará a las dosis pregestacionales luego del

nacimiento en aquellas mujeres que requirieron un ajus-

te de dosis durante el embarazo (Clark y Wisner, 2018).

2.3. Antipsicóticos

La mayor parte de los estudios sobre riesgo de malfor-

maciones congénitas asociados al uso de antipsicóticos

atípicos (APAT) no muestran un aumento de riesgo

signicativo o consistente de malformaciones (Huy-

brechts et al., 2016; Viguera et al., 2021; Yakuwa et al.,

2022). El uso de este grupo de fármacos –especialmente

olanzapina y quetiapina– (Heinonen et al., 2022a), se

ha asociado con mayor riesgo de diabetes gestacional y

complicaciones neonatales (Ellfolk et al., 2020). Los es-

tudios sobre riesgo de teratogenia neuroconductual su-

gieren que los antipsicóticos no representan un riesgo

mayor de alteraciones cognitivas o del desarrollo cuan-

do se consideran en el análisis variables confundidoras

y la severidad de la exposición a la enfermedad mental

(Andrade, 2022; Straub et al., 2022).

2.4. Terapia electroconvulsiva

La evidencia sobre la seguridad y la ecacia de la TEC

durante el embarazo está reunida en cinco revisiones

sistemáticas. Cuatro de esos documentos concluyen

que la TEC es un tratamiento de bajo riesgo para la

salud embriofetal (Anderson y Reti, 2009; Calaway et

al., 2016; Leiknes et al., 2015; Miller, 1994; Pompili et

al., 2014).

A su vez, una revisión de revisiones y una metarre-

visión apoyan la seguridad y la efectividad de la TEC

(Coshal et al., 2019) y educan en la interpretación

clínica de la evidencia actual (Sinha et al., 2017). Las

indicaciones de primera línea para este procedimien-

to durante el embarazo son: a) episodios depresivos

severos; b) episodios mixtos y maníacos severos; c)

catatonia y d) episodios en los que la salud física ma-

terna o embriofetal esté en grave riesgo (Royal College

of Psychiatrists, 2017).

Además, la TEC durante el embarazo requiere de: a)

adaptaciones técnicas debido a los cambios siológicos

que ocurren durante este período; y b) un abordaje mul-

tidisciplinario que incluya el cuidado obstétrico y em-

briofetal (Rose et al., 2020; Ward et al., 2018).

3. Embarazo

El embarazo en los TB requiere un monitoreo clíni-

co cercano de la sintomatología psiquiátrica y de los

tratamientos prescriptos. La detección temprana de

síntomas es fundamental para indicar medidas higié-

nicas o realizar ajustes farmacológicos que prevengan

o reduzcan el riesgo de exposición de la mujer emba-

razada a los episodios de la enfermedad.

Ante un embarazo conrmado durante el trata-

miento de mantenimiento de una paciente con TB, se

considerarán las posibles modicaciones o ajustes de

dosis especícos según el trimestre en curso. A su vez,

se planicarán los estudios complementarios prenata-

les recomendados.

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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

Fármacos como el litio, la lamotrigina, la quetiapi-

na y el aripiprazol (Clark et al., 2013; Wesseloo et al.,

2017; Westin et al., 2018) han mostrado variaciones

plasmáticas por cambios siológicos del embarazo.

Por lo anterior, es importante el monitoreo de apari-

ción de síntomas secundarios a los cambios plasmáti-

cos del tratamiento (por ejemplo, de las concentracio-

nes plasmáticas de litio y lamotrigina).

Los trastornos en el sueño, que son frecuentes en

el embarazo, merecen especial atención clínica en las

mujeres con TB. Por un lado, la alta frecuencia de in-

somnio durante el embarazo puede dicultar la co-

rrecta identicación del inicio de una recurrencia de

TB. Por otra parte, la privación de sueño es un desen-

cadenante de episodios de la enfermedad.

En caso de que un episodio de TB ocurra en el

embarazo, se aconseja valorar en forma conjunta los

siguientes elementos: a) las recomendaciones de este

Consenso para el manejo de los episodios; b) los an-

tecedentes personales de tratamientos ecaces en el

pasado; c) la información actualizada sobre la seguri-

dad reproductiva de los fármacos; y d) las condiciones

obstétricas de cada caso. En estas situaciones clínicas,

las decisiones terapéuticas requieren una comunica-

ción uida y el trabajo en colaboración con los otros

profesionales que atienden la salud materna y se de-

nirán luego de una discusión en profundidad que in-

cluya a la mujer y su entorno familiar.

4. Posparto

El posparto es un período de riesgo aumentado tanto

de recurrencias como de inicio de los TB (Conejo-Ga-

lindo et al., 2022; Masters et al., 2022; Wesseloo et al.,

2016). Un metaanálisis de 37 estudios estimó un ries-

go de recurrencia en el posparto para las mujeres sin

tratamiento farmacológico de 66 % y para las mujeres

con tratamiento preventivo de 23 % (Wesseloo et al.,

2016). La psicosis posparto, una emergencia psiquiá-

trica, es más frecuente entre las mujeres con TB que

en la población general (Sharma et al., 2022). Asimis-

mo, el riesgo de hospitalización psiquiátrica está au-

mentando en el primer mes posparto (Munk-Olsen

et al., 2009, 2012). De hecho, los episodios afectivos

ocurren frecuentemente próximos al nacimiento. Se

ha observado que el 90 % de episodios maníacos y el

60 % de los episodios depresivos inician en las seis pri-

meras semanas posnatales (di Florio et al., 2013). Las

recurrencias puerperales en embarazos subsiguientes

alcanzan al 50 % de las mujeres, pero también ocurren

en un tercio de las mujeres sin antecedentes de episo-

dios en el posparto (di Florio et al., 2018).

Por un lado, los factores de riesgo clínicos identi-

cados para sufrir recurrencias de TB en el posparto son:

a) menor edad de inicio del TB; b) enfermedad tempra-

na; c) antecedentes familiares de TB; d) episodios pro-

longados o recientes de TB; e) antecedentes de hospita-

lizaciones por salud mental fuera del período perinatal;

f) episodios de TB durante el embarazo; y g) antece-

dentes de episodios posparto. Por el otro, los factores

de riesgo obstétricos para sufrir una recurrencia de TB

en el posparto son: a) complicaciones obstétricas; b)

nacimiento de un recién nacido vivo (comparado con

abortos espontáneos o inducidos); y c) embarazos no

planicados (Conejo-Galindo et al., 2022).

Los episodios afectivos en el posparto pueden ser

severos y están vinculados con riesgo de suicidio e

infanticidio. Además, las hospitalizaciones de causa

psiquiátrica son frecuentes (Munk-Olsen et al., 2012).

Aunque habitualmente se hace foco en los riesgos y las

consecuencias de los episodios maníacos, de depresio-

nes psicóticas o de psicosis en el posparto, también

debe considerarse el efecto deletéreo de los episodios

depresivos de menor gravedad que pueden afectar

negativamente el vínculo maternolial y el desarrollo

infantil (Rogers et al., 2020).

4.1. Manejo terapéutico de los TB en el pos-

parto

Dado que, a pesar del tratamiento, las recaídas de TB

en el posparto son frecuentes (Wesseloo et al., 2016), la

psicoeducación a la mujer y sus familiares y el monito-

reo psiquiátrico frecuente están recomendados. Así, se

debe promover el descanso nocturno de una madre o

de un padre con TB, prevenir la privación de horas de

sueño en general y estimular el apoyo tanto en la ali-

mentación nocturna como en las tareas de cuidado de

un recién nacido y lactante (Clark y Wisner, 2018).

En caso de que la mujer cursara el embarazo sin

medicación, se sugiere reiniciar el tratamiento inme-

diatamente luego del nacimiento, priorizando aque-

llos fármacos con antecedentes de ecacia individual

y las recomendaciones de este Consenso adaptadas a

las particularidades del período posparto. En los casos

en los que se mantuvo el tratamiento en el embarazo,

evaluar la necesidad de reajustar las dosis durante el

posparto (Clark et al., 2022; Molenaar et al., 2021).

4.1.1. Tratamiento farmacológico de mantenimiento

El fármaco con más evidencia en la prevención de re-

currencias posparto es el litio (Fornaro et al., 2020),

mientras que la lamotrigina, la olanzapina y la que-

tiapina cuentan con evidencia limitada para la pre-

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

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vención de episodios posparto (Uguz, 2020). En este

escenario de alto riesgo de recurrencias y de evidencia

limitada, el reinicio o la optimización del tratamiento

farmacológico que haya sido efectivo anteriormente

para una mujer puede constituir una posibilidad clí-

nica razonable (Yatham et al., 2018).

4.1.2. Tratamiento farmacológico de episodios agudos

A pesar de la alta prevalencia de episodios agudos en

el posparto de mujeres con TB, hay pocos estudios so-

bre el tema. Para el tratamiento agudo de episodios

depresivos, la quetiapina cuenta con evidencia favo-

rable pero limitada (Sharma et al., 2015). Además, se

recomienda evitar el uso de antidepresivos porque se

han asociado a virajes a la manía e inestabilidad aní-

mica en el posparto (Sharma et al., 2020).

5. Lactancia

La lactancia materna en las mujeres con TB presenta

el desafío de compatibilizar sus conocidos benecios

para el recién nacido con el cuidado de la salud men-

tal materna. La lactancia exclusiva puede afectar sig-

nicativamente el descanso nocturno materno, por lo

que es esencial sumar colaboración de terceros en la

alimentación nocturna (Sprague et al., 2020).

Entre los estabilizadores del ánimo, el valproato

y la carbamazepina se consideran seguros y compa-

tibles durante la lactancia, pero su uso está limitado

en mujeres en edad reproductiva (Pacchiarotti et al.,

2016). La lamotrigina suele considerarse compatible

con la lactancia materna cuando se indica en dosis

bajas y en recién nacidos a término y con buen peso

(Yashima et al., 2021). En la actualidad, el litio se está

contemplando como un fármaco compatible con la

lactancia si se cumplen una serie de condiciones para

la seguridad del lactante (Heinonen et al., 2022b; Imaz

et al., 2021). Entre los antipsicóticos, la olanzapina y

la quetiapina se consideran fármacos seguros para la

lactancia materna y son los recomendados en primera

línea (Pacchiarotti et al., 2016). La información sobre

risperidona y aripiprazol es más limitada, y aún es in-

suciente con lurasidona. Por último, la clozapina está

contraindicada por el riesgo de ocasionar agranuloci-

tosis al lactante (Uygur y Uygur, 2019).

6. Embarazos no planicados en mujeres

con TB

Los embarazos no planicados (ENP) son eventos fre-

cuentes en las mujeres con TB (Eroglu y Lus, 2020; Ma-

rengo et al., 2015), e incluyen las gestaciones no desea-

das y aquellas que ocurren en un tiempo inadecuado

para la persona. Además, se vinculan con distintas con-

secuencias negativas no solo para la salud mental sino

para el embarazo y el desarrollo de los hijos que fueron

producto de esas gestaciones (Nelson et al., 2022). En

el caso de las mujeres con TB, la ocurrencia de un ENP

puede implicar la exposición embriofetal a fármacos de

manera involuntaria (Desai et al., 2012) y/o la interrup-

ción de tratamientos (Viguera et al., 2007).

La prevención de los ENP es la principal estrate-

gia para evitar sus múltiples riesgos y consecuencias.

Por eso, la inclusión del cuidado de la salud sexual y

reproductiva, la discusión sobre proyectos de mater-

nidad y, sobre todo, la elección de métodos anticon-

ceptivos seguros, ecaces y aceptables deben ser parte

del cuidado integral de la salud de una mujer con TB.

Dado que los métodos anticonceptivos no tienen

una ecacia del 100 %, se recomienda prevenir la ex-

posición de un ENP a fármacos con alto riesgo em-

briofetal. Debe evitarse la prescripción de valproato

en mujeres en edad reproductiva dado el riesgo signi-

cativamente aumentado de malformaciones (Vero-

niki et al., 2017; Weston et al., 2016) y de teratogenia

neuroconductual (Bromley et al., 2014; Daugaard et

al., 2020). La prescripción de valproato en mujeres

adolescentes y adultas debe quedar reservada a casos

en los que no se cuenta con otra opción terapéutica

ecaz de mayor seguridad reproductiva. Asimismo,

las mujeres que reciban este fármaco deben estar de-

bidamente informadas sobre los riesgos embriofetales

en caso de embarazo, utilizar métodos anticoncepti-

vos ecaces, dar su consentimiento informado para

su uso y revisar periódicamente la necesidad de esta

prescripción (Ward, 2018).

Ante la sospecha de un ENP, debe indicarse la

evaluación ginecobstétrica urgente para conrmar el

embarazo, las semanas de gestación y ofrecer asesora-

miento sobre decisiones reproductivas y/o el manejo

adecuado del embarazo. En el manejo del tratamiento

psiquiátrico, cuando una mujer con TB se presenta

con un ENP, es importante considerar que la inte-

rrupción o discontinuación rápida de tratamientos

para los TB durante el embarazo se ha asociado con

recurrencias tempranas durante el primer trimestre

(Viguera et al., 2000; Viguera et al., 2007). Por lo an-

tedicho, la decisión de discontinuar rápidamente, len-

tamente o mantener un tratamiento para TB debido

a un ENP debe ser ponderada en conjunto con otros

elementos clínicos y terapéuticos, tales como el perl

de riesgo reproductivo del esquema farmacoterapéu-

tico en curso, la edad gestacional, la severidad de las

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recurrencias, el riesgo asociado a la salud maternoem-

briofetal y las potenciales estrategias terapéuticas para

el manejo de una recurrencia.

7. Salud sexual y reproductiva en las

personas con TB

A menudo, la salud sexual y reproductiva de las per-

sonas con TB no recibe la atención clínica necesaria

por parte de los profesionales de la salud mental. Sin

embargo, distintos estudios poblacionales y de casos

y controles han mostrado que los individuos diag-

nosticados con TB tienen mayor prevalencia de: a)

VIH (Bauer-Staeb et al., 2017; Meadey Sikkema, 2007;

Senn y Carey, 2008); b) infecciones de transmisión se-

xual (ITS) (Chen et al., 2018; Meade y Sikkema, 2007);

c) ITS a repetición (Marengo et al., 2015a); d) ENP

o embarazos interrumpidos voluntariamente (Maren-

go et al., 2015b); y e) conductas sexuales compulsivas

(Varo et al., 2019).

Por esta razón, la evaluación interepisódica o en

períodos de eutimia sobre el cuidado de la salud se-

xual debe ser parte de la evaluación integral de una

persona con TB. Así, basándose en las necesidades de

cada paciente, puede ofrecerse asesoramiento sobre

prevención de ITS y ENP, derivación a profesionales

idóneos para el cuidado de la salud sexual y reproduc-

tiva y facilitar el acceso a métodos anticonceptivos e-

caces, seguros y aceptables.

La evidencia actual, que es limitada, encontró que

los anticonceptivos orales, los dispositivos intrauteri-

nos que liberan levonorgestrel y la anticoncepción de

depósito no se asociaron con un peor curso clínico de

los TB comparado con mujeres que usaban anticon-

cepción no hormonal (Pagano et al., 2016). A su vez,

es necesario considerar siempre la posible interacción

entre la anticoncepción hormonal y el tratamiento

psicofarmacológico. Por un lado, los fármacos con

inducción enzimática (tales como carbamazepina,

modanilo y armodanilo) pueden reducir la ecacia

de los anticonceptivos hormonales, por lo que puede

ser conveniente la evaluación especializada en plani-

cación familiar para considerar el manejo de estas

situaciones (Li et al., 2021; Robertson et al., 2000). Por

otra parte, se ha observado que los anticonceptivos

hormonales pueden reducir los niveles plasmáticos

de lamotrigina (King et al., 2020; Öhman et al., 2008).

Aunque existe una marcada variabilidad interindivi-

dual, puede ser necesario el ajuste de las dosis de este

estabilizador del ánimo cuando se inicia o discontinúa

la anticoncepción hormonal (Besag et al., 2021).

A pesar de ser un tema poco considerado en las in-

vestigaciones, los cambios en las prácticas y comporta-

mientos sexuales, las disfunciones sexuales y la dismi-

nución en la satisfacción sexual son frecuentes en las

personas con TB. Tanto la enfermedad (Dargél et al.,

2022; Sørensen et al., 2017), las comorbilidades médi-

cas (Malhi y Bell, 2022) como algunos esquemas far-

macológicos para tratarla (García-Blanco et al., 2020;

Montejo et al., 2018) pueden alterar los comportamien-

tos, el funcionamiento y la experiencia sexual de los

pacientes. Fomentar una discusión abierta y respetuosa

sobre estos temas a lo largo del tratamiento permitirá

evaluar estrategias terapéuticas que prevengan o reduz-

can el riesgo de transmisión de ITS, de ENP y la posibi-

lidad de mejorar la salud sexual de las personas con TB.

III. TB en la etapa infantojuvenil

1. Presentación clínica especíca del TB

en la etapa infantojuvenil

1.1. Generalidades

El TB en la población infantojuvenil (TBI) se presenta

típicamente con cambios anímicos recurrentes que im-

pactan de una manera maniesta en la conducta de los

pacientes y generan, en consecuencia, un signicativo

deterioro en su funcionalidad académica y familiar.

El TB pediátrico afecta el desarrollo normal y el

funcionamiento psicosocial, y aumenta el riesgo de

problemas conductuales, académicos, sociales y lega-

les, así como de psicosis, de abuso de sustancias y de

suicidio (Goldstein et al., 2017). Estos cambios aními-

cos, en más o en menos (es decir, manía, hipomanía o

depresión), suelen ser excesivos y no corresponden a

la etapa evolutiva propia de la edad del niño.

Si bien el DSM-5 establece que los criterios diag-

nósticos son prácticamente idénticos que en adultos,

los grupos de investigación dedicados a la bipolaridad

infantil coinciden en concluir que los períodos de osci-

lación anímica dieren en duración respecto de los de

la adultez. Asimismo, la prevalencia del TBI es similar

a la de los adultos (esto es, 1 % para el TB y 4 % para el

espectro bipolar) (Rizvi et al., 2014). A este respecto, un

metaanálisis sobre estudios epidemiológicos a lo largo

del mundo ha demostrado que, desde 1985 a 2007, la

prevalencia de esta patología es del 1.8 % (n = 16.222,

entre individuos de 7 a 21 años) (Van Meter et al., 2011).

Como se mencionó, el DSM-5 y el ICD-11 (Inter-

national Classication of Diseases 11th Revision) re-

comiendan la utilización de las mismas deniciones de

estados de ánimo y síntomas tanto para el diagnóstico

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en la población pediátrica como en la de adultos. Sin

embargo, la mayoría de los síntomas del TBI están re-

lacionados fundamentalmente con la desregulación del

estado de ánimo, de la conducta y un incremento de los

niveles de energía (Kowatch et al., 2002). En efecto, la

presentación clínica del TBI no suele ser tan clara y en

un gran porcentaje de casos, previamente a arribar al

diagnóstico certero de esta patología, los pacientes son

diagnosticados con trastorno por décit de atención

(27.2 %), trastorno depresivo (46.5 %) o trastorno de

conducta disruptiva (36.7 %) (Olfsson et al., 2009). La-

mentablemente, esto se traduce en una postergación en

el tiempo para iniciar el abordaje especíco.

Sin lugar a dudas, el Course and Outcome of Bipolar

Youth (COBY) –que abarcó a 364 pacientes–, es uno de

los estudios prospectivos de referencia que evidenció

gran parte de las características de la bipolaridad infan-

tojuvenil. Según este documento, los primeros episo-

dios en pacientes mayores de 12 años fueron general-

mente depresivos, mientras que aquellos menores de 12

años tenían más probabilidades de presentar síntomas

subsindrómicos maníacos/hipomaníacos como cuadro

de inicio (Birmaher et al., 2009).

En los últimos años ha habido un aumento sus-

tancial del diagnóstico de los trastornos del ánimo en

espacios clínicos. No obstante, respecto de su epide-

miología, la prevalencia se mantiene estable. Esto se

vincula parcialmente con las características –a veces

poco claras– de presentación de los cuadros conduc-

tuales infantojuveniles y con la consecuente confusión

al momento de diagnosticar.

1.2. Clasicación de los TB en la infancia y en

la adolescencia

Del mismo modo que en los adultos, la clasicación de

los TB se divide en: a) TB I; b) TB II; c) ciclotimia; d)

TB y trastornos relacionados inducidos por sustancias

o medicamentos; y e) desorden bipolar no especicado.

Por último, en niños y adolescentes, el DSM-5 descri-

be el desorden disruptivo del humor (disruptive mood

dysregulation disorder o DMDD) dentro del capítulo de

trastornos depresivos, cuadro que había sido denido

previamente por Ellen Liebenut como desregulación

severa del humor (severe mental disorder o SMD).

Un metaanálisis de 20 estudios que incluyó 2.226

jóvenes ha demostrado que los síntomas más frecuen-

tes en la manía pediátrica fueron: a) aumento de ener-

gía (79 %); b) irritabilidad (77 %); c) labilidad emocio-

nal (76 %); d) distracción (74 %); e) actividad dirigida

a un objetivo (72 %); f) estado de ánimo eufórico (64

%); g) taquilalia (63 %); h) hiperactividad (62 %); i)

pensamientos acelerados (61 %); j) juicio alterado (61

%); k) grandiosidad (57 %); l) risa inapropiada (57 %);

m) disminución de la necesidad de dormir (56 %); y

n) fuga de ideas (54 %). Además, se concluyó que las

tasas de síntomas fueron heterogéneas entre las distin-

tas muestras (Van Meter et al., 2016).

1.3. Curso del TB en niños y adolescentes

Las condiciones del espectro bipolar en los niños ge-

neran un alto nivel de deterioro funcional y presentan

un elevado riesgo de conversión a TB I y TB II en la

evolución. Estudios a largo plazo, tales como el COBY

y el relacionado con el artículo que alude al Prepuber-

tal and Early Adolescent Bipolar disorder Phenotype

(PEA-BP) (Geller et al., 2008; Birmaher et al., 2009),

plantean que el diagnóstico de TB se mantiene estable

entre los 4 y los 8 años, y que las formas clínicas son

muy semejantes a las de los adultos. En comparación

con estos últimos, los jóvenes con TB tienen más sín-

tomas mixtos, más cambios en la polaridad del estado

de ánimo en breves períodos de tiempo (es decir, ci-

claciones ultradianas), son frecuentemente más sinto-

máticos y parecen tener un peor pronóstico.

El curso, las características clínicas y las comorbili-

dades del TB en niños y adolescentes son, en muchos

aspectos, similares a los de los adultos.

La prevalencia de intentos de suicidio en la pobla-

ción bipolar de inicio infantil es aproximadamente del

20 %. Durante el tiempo que se siguió a los partici-

pantes del estudio COBY se constató que aproxima-

damente el 50 % de los pacientes había tenido pensa-

mientos suicidas o conductas relacionadas. Asimismo,

quienes habían cometido intentos de suicidio tenían

más probabilidades de historia de consumo comórbi-

do de sustancias, trastorno de pánico, conducta auto-

lesiva no suicida, antecedentes familiares de intento

de suicidio, historial de hospitalización e historial de

abuso físico y/o sexual (Goldstein et al., 2005).

El grupo de pacientes que inicialmente presentó

un curso compatible con TB I resultó permanecer

bajo ese fenotipo clínico; sin embargo, un 25 % de los

individuos que primeramente se comportaron como

TB II viró a TB I con la evolución hacia la adultez. El

38 % de los jóvenes con TB no especicado progresó a

un diagnóstico de TB I o TB II (Axelson, 2011).

En la población infantojuvenil, el ciclado rápido se

dene como cuatro o más episodios distintos de ma-

nía, hipomanía o depresión mayor durante un perío-

do de 12 meses, con cada episodio delimitado por una

remisión parcial o total durante al menos dos meses,

o por un cambio en la polaridad. Tal como plantean

Brimaher y Axelson, los ciclos rápidos son comunes

en los jóvenes con TB (Birmaher y Axelson, 2022).

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

Un estudio longitudinal prospectivo que incluyó a

jóvenes con TB encontró cambios frecuentes en la po-

laridad del estado de ánimo y determinó que, contra-

riamente a los adultos, estos pacientes habían pasado

la mayor parte del tiempo del período de seguimiento

en ciclos rápidos (Birmaher, 2009).

1.4. Comorbilidades más frecuentes

El TB de inicio infantil suele presentar altos porcentajes

de comorbilidad. En tal sentido, es posible plantear una

única comorbilidad o bien múltiples cuadros comór-

bidos (Birmaher, 2020). De hecho, la alta presencia de

cuadros comórbidos en la infancia es justamente una

de las causas que genera confusión y bajas tasas de diag-

nóstico en períodos tempranos de la enfermedad.

1.4.1. Trastorno de ansiedad

La tasa de prevalencia general de trastornos de ansie-

dad comórbidos en la infancia oscila entre el 40 y el

66 % en muestras clínicas. En efecto, la ansiedad suele

anteceder al inicio del cuadro bipolar.

Los estudios de TB de inicio en la infancia infor-

maron una mayor comorbilidad de trastorno de an-

siedad generalizada (43 %) y de trastorno de ansiedad

de separación (46 %), mientras que los estudios de ini-

cio en la adolescencia informaron un mayor trastorno

de pánico (20 %) y de ansiedad social (28 %) (Brima-

her, 2020; Yapıcı-Eser et al., 2020).

1.4.2. Trastorno por décit de atención e hiperacti-

vidad (TDAH)

El 50 % de los pacientes con TBI cursan con TDAH

en forma comórbida, y es habitual que estos reciban

el diagnóstico de TDAH antes que el de TB. Más aún,

la sintomatología comórbida del TDAH antecede a la

expresión del TBI.

1.4.3. Trastorno oposicionista desaante

El trastorno oposicionista desaante (TOD) es una

comorbilidad frecuente que, de hecho, suele motivar

la primera consulta familiar al profesional de la salud.

En este sentido, el 40 % de los pacientes bipolares pre-

sentarán un TOD.

1.4.4. Trastorno de conducta

El trastorno de conducta se presenta con una preva-

lencia del 30 % en pacientes con TBI.

1.4.5. Abuso de sustancias

El abuso de sustancias suele ser una de las problemá-

ticas comórbidas más frecuentes del TB en adolescen-

tes: en mayores de 13 años, su prevalencia oscila entre

el 20 y el 30 %, siendo muchas veces la puerta de en-

trada al diagnóstico de TB.

Tabla 4. Comorbilidades más frecuentes en la población

infantojuvenil diagnosticada con TB

Patología

comórbida

Porcentaje de

comorbilidad

con TBI

Otras

características

Trastorno de

ansiedad 40-66 % Suelen presentarse

antes del inicio del TB

TDAH 50 %

Los síntomas de

TDAH preceden a los

de TB

TOD 40 %

Suelen ser los sínto-

mas que motivan a los

padres a la consulta

Trastorno de

conducta 30 %

Abuso de

sustancias 20-30 %

2. Abordajes terapéuticos

2.1. Generalidades del tratamiento

El abordaje de los niños y los adolescentes con TB suele

ser uno de los grandes desafíos para los profesionales de

la salud que se especializan en patologías infantojuveni-

les. El diagnóstico requiere no solo de tiempo sino tam-

bién de intervenciones interdisciplinarias. En general,

la historia natural de estos niños comienza con severos

trastornos de conducta, alta interferencia en el funcio-

namiento escolar y dicultades en el control del com-

portamiento por parte de los padres, lo que motiva la

búsqueda de tratamientos con baja posibilidad de éxito

o mejorías pasajeras que, en poco tiempo, fracasan.

El inicio del abordaje comienza en el mismo mo-

mento que se comunica el diagnóstico, a través de un

enfoque contenedor y fundamentado en la empatía y

la psicoeducación.

La psicoeducación familiar ha demostrado ser una

estrategia de alto nivel de efectividad en el TBI, inclu-

so en los cuadros que presentan comorbilidades. En

relación a estos tratamientos, existen diferentes mode-

los propuestos con una ecacia demostrada cuando se

asocia a otras intervenciones terapéuticas.

Se ha conrmado que la psicoterapia psicoeduca-

tiva multifamiliar (MF-PEP, por sus siglas en inglés),

mejora los síntomas del estado de ánimo de los niños,

aumenta el conocimiento de los padres sobre los sín-

tomas de los trastornos del estado de ánimo, mejora

las interacciones familiares y optimiza el uso de los

servicios de salud.

Según algunos autores (Fristad y Roley-Robers,

2019), la terapia cognitivo-conductual (TCC) con el

paciente mostró una ecacia moderada. Lo propio

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

se puede armar de la terapia dialéctico-conductual

(TDC) (Fristad y Pherson, 2014).

Las intervenciones psicosociales que involucran

a las familias, la psicoeducación y las habilidades de

manejo del afecto para el niño pueden ofrecer un be-

necio adicional a la farmacoterapia.

2.2. Tratamiento farmacológico

En primer lugar, es importante destacar que la canti-

dad de estudios vinculados con el tratamiento farma-

cológico infantojuvenil es muy inferior respecto del

volumen de investigaciones sobre el abordaje farma-

coterapéutico de adultos bipolares. Por ello, la mayo-

ría de los patrones de tratamiento infantojuveniles se

homologan con los de los adultos.

En el abordaje infantojuvenil, se debe considerar la

existencia de dos posibilidades: a) el tratamiento agudo;

y b) el tratamiento de mantenimiento o a largo plazo.

En muchas situaciones, el inicio del tratamiento

especíco llega luego de varios tratamientos inespe-

cícos con antipsicóticos o anticonvulsivantes para

controlar síntomas de agresividad o de conducta dis-

ruptiva. En efecto, el cuadro agudo suele ser el mo-

mento de incorporación del paciente infantojuvenil al

tratamiento especíco.

Las fases del tratamiento deben seguir algunas pre-

misas:

■ Si el niño se encuentra en peligro o con conduc-

tas incontrolables, deberá ser hospitalizado. De lo

contrario, el esquema seleccionado debe comenzar

de forma ambulatoria.

■ Primeramente se debe contemplar el tratamiento

inicial en monoterapia, estableciendo un tiempo

prudencial para aumentar la dosis o sumar un se-

gundo fármaco. No obstante, y debido principal-

mente a la existencia de cuadros comórbidos, lo

más habitual es la combinación de fármacos para

lograr el control de los síntomas.

■ Es fundamental fortalecer la adherencia farmaco-

terapéutica en niños y adolescentes ya que la tasa

de abandono suele ser alta.

1. Manejo de la manía aguda

El grupo de fármacos de elección para el tratamiento

de la manía aguda en pacientes infantojuveniles son los

antipsicóticos atípicos (APAT), tales como aripiprazol,

olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Estos

principios activos han demostrado una alta efectividad

y una buena tolerancia en muchos estudios, inclusive

en aquellos que incluyen esquemas de diseño aleatori-

zados y doble ciego (Goldstein et al., 2017).

El estudio TEAM (Treatment of Early Age Mania)

ha demostrado que la risperidona es superior al litio

y al divalproato (68 %, 35 % y 24 %, respectivamente)

en el manejo de la manía aguda (Walkup et al., 2015).

En función de algunos estudios aleatorizados se

puede esperar una reducción de los síntomas iniciales

de manía aguda en más del 50 % de los pacientes y una

remisión que oscila entre el 25 y el 70 % (Axelson, 2021).

2. Manejo de la manía resistente

Si no hubiera respuesta luego de dos o tres interven-

ciones con diferentes antipsicóticos, se sugiere la uti-

lización de litio. Este principio activo ha demostrado

efectividad en un estudio doble ciego contra placebo y

una importante superioridad en el control de los sín-

tomas de la manía aguda (Findling et al., 2015).

Por otro lado, si la respuesta a los antipsicóticos ha

sido parcial, se sumará el litio al esquema establecido.

Finalmente, en aquellos que han demostrado baja o

nula respuesta a los APAT, Axelson sugiere disminuir

su dosis en el término de una o dos semanas y super-

poner el litio mientras se suspende el antipsicótico.

Los ensayos colaborativos de litio (Collaborative

Lithium Trials o CoLT), un proyecto patrocinado por

el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano (NICHD, por sus siglas en inglés), se dise-

ñaron para examinar las estrategias de dosicación, la

farmacocinética y la seguridad, así como la ecacia a

corto y largo plazo del litio en jóvenes cuya edad osci-

laba entre 7 y 17 años (Findling et al., 2008). El grupo

de investigadores del CoLT informó que en un ensayo

a corto plazo de 8 semanas, el litio fue más efectivo que

el placebo para reducir los síntomas maníacos en pa-

cientes infantojuveniles con TBI que experimentaron

episodios mixtos o maníacos (Findling et al., 2008).

El litio está aprobado por la FDA para niños a par-

tir de los 12 años. La dosis inicial debe ser de 30 mg/

kg/día, dividido en dos o tres tomas diarias. Otra op-

ción sería: a) comenzar con 300 mg, dos veces al día,

en niños de menos de 30 kg; o b) comenzar con 300

mg, tres veces al día, en niños de más de 30 kg en si-

tuaciones de urgencia. Si la situación no es urgente,

se sugiere iniciar con 150 mg por la noche y luego in-

crementar la dosis entre 150-300 mg, según tolerancia

y situación clínica (Axelson, 2021; Geller et al., 1998;

Kowatch et al., 2000).

Las concentraciones séricas de litio se cuantican

después de la primera semana de tratamiento y las

dosis se deberían aumentar a 300 mg/día, cada cua-

tro a siete días, según la respuesta, la tolerabilidad y

100

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

la litemia del paciente. A este último respecto, la con-

centración sérica objetivo debería oscilar entre 0.6-1.4

mEq/L (es decir, entre 0.6-1.4 mmol/L).

3. Pacientes con manía refractarios

Se dene de este modo a los pacientes que no respon-

dieron a la monoterapia con antipsicóticos ni a la mo-

noterapia con litio. En estas situaciones particulares, es

necesario combinar el litio con un APAT y, en general,

se buscará aquel antipsicótico que mejor respuesta dio

en el primer intento. En aquellos pacientes que han re-

cibido combinación de litio con un antipsicótico con

respuesta insuciente, este Consenso recomienda la

sustitución del APAT, bajando paulatinamente la dosis

de uno y subiendo la del nuevo.

En el estudio TEAM (Walkup et al., 2015) se de-

mostró que la combinación de risperidona con litio

fue más beneciosa que la de risperidona con dival-

proato o litio más divalproato.

Otras combinaciones que han demostrado ser exito-

sas (Axelson, 2021) son: a) antipsicótico más antiepilép-

tico (divalproato o lamotrigina); y b) litio más antiepi-

léptico (divalproato, lamotrigina o carbamazepina).

Cabe destacar que quetiapina ha demostrado ser

un fármaco efectivo y aprobado por la FDA para el

tratamiento de la manía bipolar pediátrica en niños

de 10-18 años, en una dosis de 400-800 mg (Srinivas

et al., 2020; Pathak et al., 2013). Por último, en una

muestra de adolescentes, se evaluó también la com-

binación de litio-quetiapina y litio-risperidona, y la

información obtenida sugiere que ambos esquemas

fueron igualmente efectivos para reducir los síntomas

maníacos y los episodios mixtos en niños y adolescen-

tes (Habibi et al., 2017).

4. Manía mixta

La manía mixta suele ser la presentación más frecuente

en niños y, ante esta situación clínica, la FDA ha apro-

bado en 2018 la utilización de litio y los APAT como ris-

peridona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y asenapi-

na para el tratamiento de estados maníacos y/o mixtos

en adolescentes con TB (Findling y Chang, 2018).

5. Cicladores rápidos

A aquellos pacientes que presenten ciclación rápida –

lo cual constituye una situación bastante frecuente en

niños– se les debe prescribir, en primer lugar, APAT

(tales como risperidona u olanzapina), que han de-

mostrado efectividad en estos casos (National Colla-

boration Centre for Mental Health, 2014).

6. Manejo de la depresión bipolar aguda

Si bien la FDA y otras guías reconocidas sugieren como

tratamiento de primera línea la combinación de uoxe-

tina con olanzapina, el grupo de expertos de la Interna-

tional Society for Bipolar Disorders (ISBD) en niños y

adolescentes propone, como segunda opción, la utili-

zación de lurasidona. En efecto, este fármaco está dis-

ponible en nuestro país, a diferencia de la combinación

uoxetina-olanzapina (Goldstein et al., 2017).

En cambio, Axelson y colaboradores concluyen

que lurasidona está en la primera línea de tratamien-

to de la depresión bipolar aguda. La monoterapia con

este principio activo se inicia con una dosis de 20 mg/

día, administrada por la noche junto con la comida,

durante una semana. Según su ecacia y tolerabilidad,

lurasidona se titula –por ejemplo, 20 mg/día cada se-

mana– hasta que el paciente responde o alcanza la do-

sis máxima de 80 mg/día (Axelson, 2021).

Si la respuesta a lurasidona no fuera satisfactoria,

se recomienda la administración simultánea de un

APAT (por ejemplo, aripiprazol, olanzapina, quetiapi-

na o risperidona) con un IRSS (es decir, escitalopram,

uoxetina o sertralina). Por otro lado, Axelson sugiere

que, ante una respuesta parcial a lurasidona, es posible

potenciar su efecto con un IRSS.

Si bien en algún momento se pensó que la quetia-

pina en monoterapia podría ser una opción para tratar

la depresión bipolar, varios estudios han demostrado

que este fármaco no resultó ser superior al placebo en

la población adolescente (Maneeton et al., 2017; Srini-

vas et al., 2020).

Finalmente, este Consenso establece que nunca de-

berá utilizarse un IRSS en monoterapia en el abordaje

de la depresión bipolar. Sin embargo, su uso combinado

con un estabilizador del humor sí está recomendado.

2.2.7. Fase de mantenimiento

Existen pocos estudios del tratamiento de manteni-

miento en pacientes bipolares, de modo que, para la

población infantojuvenil, la mayoría de las interven-

ciones se extrapolan de los estudios de adultos. Por lo

tanto, es difícil proponer un fármaco de elección para

el largo plazo. La lógica plantea que si un paciente se

estabilizó con un tipo de fármaco en particular, este es

el que debería sostenerse a largo plazo y en la menor

dosis posible.

Una interesante revisión sobre el tema llevada a

cabo en 2019 por Caitlin y colaboradores –que inclu-

yó 1.773 sujetos, la mayoría con diagnóstico de TBI

I (94,4 %), con una edad promedio de 12.4 años, en

su mayoría de sexo masculino (61,9 %) y comórbidos

101

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

con TDAH (71,6 %)– concluye que si bien los datos y

la heterogeneidad de los estudios dicultan una com-

paración robusta y estadísticamente signicativa, es

notable que la combinación de fármacos (tales como

litio o anticonvulsivante más APAT) resultó más e-

ciente que los tratamientos basados en monoterapia

en el período de mantenimiento (combinación de fár-

macos 82.9 % versus anticonvulsivante en monotera-

pia 54.5 % o litio en monoterapia 52.6 % o APAT en

monoterapia 56.2 %).

Por último, resulta importante destacar que si bien

el litio ha sido históricamente poco utilizado y aún

genera cierto temor por parte de los especialistas que

tratan patologías infantojuveniles, la evidencia de-

muestra que este principio activo es efectivo y seguro

a largo plazo y que, además, cuenta con la aprobación

por parte de la FDA para utilizarlo a partir de los 12

años de edad (Findling et al., 2019).

IV. Manejo del TB en el adulto mayor

1. Generalidades

En la mayor parte de la literatura cientíca, se dene

a los adultos mayores con TB (AMTB) como aque-

llos en donde la patología está presente en personas

mayores de 60 años (Hirschfeld et al., 2003). Sin em-

bargo, la última task force de la International Society

for Bipolar Disorder (ISBD, por sus siglas en inglés)

recomienda que se dena los 50 años como la edad

de comienzo, con el objetivo particular de lograr una

mejor comprensión de esta población, sobre todo si se

tienen presentes los datos emergentes de los nuevos

estudios que aluden a ciertas comorbilidades médicas

(Sajatovic et al., 2015). En este sentido, la prevalencia

en la población general es del 1-2 % y representan cer-

ca del 25 % de las personas con TB. De ellas, el 70 %

son mujeres (Depp y Jeste, 2004; Sajatovic y Kessing,

2010; Yatham et al., 2018). Además, debido a un au-

mento en la expectativa de vida, se estima que, en el

2030, los AMTB constituirán el 50 % de los pacientes

diagnosticados con TB.

Si bien el DSM-5 y la ICD-11 plantean idénticos cri-

terios diagnósticos tanto para los adultos como para los

adultos mayores, los grupos de trabajo especializados

en AMTB coinciden en que estos últimos constituyen

una población heterogénea y que lo más atinado sería

clasicarlos en TB de comienzo temprano (TBCtemp,

antes de los 50 años) y TB de comienzo tardío (TBC-

tard, después de los 50 años) (Hirschfeld et al., 2003;

Yassa et al., 1988; Yatham et al., 2018). No obstante, la

ISBD recomienda que se dena los 40 años como la

edad de comienzo para las personas con TBCtard con

el n de poder analizar y comprender mejor las par-

ticularidades de esta población (Sajatovic et al., 2015).

Entre el 5-10 % de los AMTB tienen TBCtard (Hirsch-

feld et al., 2003; Yassa et al., 1988; Yatham et al., 2018).

Esta clasicación es sumamente valiosa debido a

que involucra no solo diferentes mecanismos pato-

génicos sino también un curso clínico distinto (Saja-

tovic et al., 2015). En efecto, en los adultos mayores

con TBCtard, el principal mecanismo patogénico está

vinculado con la enfermedad cerebrovascular (Subra-

maniam et al., 2007).

Comparados con los adultos, los AMTB tienen ma-

yores comorbilidades clínicas, mayores episodios de-

presivos, mayor disfunción cognitiva y menor núme-

ro de comorbilidades psiquiátricas (Oostervink et al.,

2009; Lala y Sajatovic, 2012; Yatham et al., 2018). De

hecho, los AMTB tienen, en promedio, entre tres y cua-

Tabla 5. Fármacos utilizados en el tratamiento del TBI

(Stepanova y Findling, 2017)

Fármaco Fase del TB Edad de

aprobación

Rango

de dosis

diaria

(mg/día)

Litio Manía/manía mixta 12-17 300-2400

Risperidona Manía/manía mixta 10-17 0.25-2.5

Olanzapina Manía/manía mixta 13-17 2.5-20

Aripiprazol Manía/manía mixta 10-17 2-30

Quetiapina Manía/manía mixta 10-17 50-600

Tabla 6. Ecacia y seguridad del tratamiento de los TBI

Manía

aguda

Los APAT tales como aripiprazol, asenapina,

olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona

resultaron superiores al placebo.

Depresión

bipolar

Lurasidona y olanzapina + uoxetina resultaron

superiores al placebo.

Quetiapina no fue superior al placebo.

La terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia

dialéctico-comportamental (TDC) y la terapia

familiar focalizada redujeron la depresión bipolar

en jóvenes.

102

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

tro comorbilidades médicas, y entre las más frecuentes

se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes, la

enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico, la

artritis y las enfermedades endocrinológicas (Lala y Sa-

jatovic, 2012). También, más del 30 % de los pacientes

que pertenecen a esta población especial presentan un

décit signicativo en las funciones cognitivas, incluso

en períodos de eutimia (Tsai et al., 2009).

Todo esto contribuye a una disminución de la ex-

pectativa de vida de aproximadamente 10 años en los

AMTB comparado con los adultos mayores que no lo

padecen (Westman et al., 2013). Debido a esto, es fun-

damental que en la valoración de todo paciente AMTB

se deba incluir, además de la evaluación psiquiátrica

y obtener información conrmatoria de terceros, un

minucioso examen físico y neurológico, análisis bio-

químicos de sangre, cribaje cognitivo y neuroimáge-

nes del cerebro (Kilbourne et al., 2013).

2. Tratamiento

El tratamiento integral, coordinado e interdisciplina-

rio es especialmente importante en esta población.

Por un lado, no se debe desestimar nunca el impac-

to de los diferentes tratamientos sobre la salud de los

adultos mayores. Por el otro, es necesario siempre in-

tentar disminuir los factores de riesgo modicables,

estimulando las funciones cognitivas, el ejercicio físi-

co, una dieta saludable y la actividad social (Westman

et al., 2013; Kilbourne et al., 2013; Yatham et al., 2018).

2.1. Tratamiento farmacológico

2.1.1. Generalidades

Debido a la gran cantidad de comorbilidades médicas,

junto con los cambios farmacocinéticos y farmacodiná-

micos asociados al envejecimiento y a la alta prevalen-

cia de la polimedicación en esta población, es necesario

prestar particular atención y monitorear regularmente

tanto las interacciones como los efectos adversos de los

distintos tratamientos farmacoterapéuticos (Yatham

et al., 2018). Dicho de otro modo, en los AMTB, la to-

lerancia y el perl de efectos adversos serán variables

determinantes en la decisión de la implementación de

los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, se deben

desestimar los fármacos con efecto anticolinérgico que

empeoren las funciones cognitivas.

A este respecto, es importante subrayar que los

Beers criteria de la American Geriatric Society consti-

tuyen una referencia muy valiosa para la prescripción

adecuada de medicamentos en los adultos mayores

(By the 2019 American Geriatrics Society Beers Crite-

ria® Update Expert Panel, 2019).

La evidencia cientíca para el adecuado trata-

miento farmacológico en esta población es sorpren-

dentemente escasa: se cuenta con un único estudio

aleatorizado y controlado, denominado GERI-BD,

que compara el litio con divalproato de sodio para el

tratamiento de la manía (Young et al., 2017). Sin em-

bargo, también se cuenta con estudios abiertos, natu-

ralísticos y análisis post hoc de estudios aleatorizados

y controlados que demuestran que los medicamentos

ecaces para el TB en adultos también lo serían en

esta población (Yatham et al., 2018).

Algunas consideraciones especícas para ciertos

fármacos o grupos de fármacos se mencionan a con-

tinuación.

■ Antipsicóticos atípicos: su utilización en adultos

mayores es controversial por el aumento de la mor-

bimortalidad debido a eventos cardiovasculares o

cerebrovasculares en pacientes con demencia (Jes-

te et al., 2008). Además, los adultos mayores con

TB tienen más movimientos anormales como efec-

tos adversos de los antipsicóticos que las personas

más jóvenes, y esto suele manifestarse particular-

mente con temblor u otros síntomas extrapirami-

dales (Sajatovic et al., 2015).

■ Carbamazepina: no es un fármaco de primera elec-

ción para el TB en adultos mayores por su autoinduc-

ción metabólica e interacciones frecuentes. Además,

sus efectos adversos neurotóxicos (visión borrosa, di-

plopía, nistagmo y confusión), hematológicos (agra-

nulocitosis y anemia aplásica), del medio interno (hi-

ponatremia) y urinarios (retención urinaria) pueden

ocurrir con más frecuencia que con otros estabiliza-

dores del estado de ánimo (Grunze, 2006).

■ Divalproato de sodio: la buena tolerancia es uno

de los aspectos que justicaría la gran utilización

de este principio activo en la población de adultos

mayores. Los efectos adversos neurológicos (tem-

blores, alteraciones de la marcha y encefalopatía

por hiperamonemia), hematológicos (plaquetope-

nia) y del sistema digestivo (insuciencia hepática

y pancreatitis) deben ser monitoreados regular-

mente (Ljubic et al., 2021).

■ Lamotrigina: debido a su buena tolerabilidad y

perl de seguridad, este principio activo aparece

como una opción atractiva para el tratamiento de

los adultos mayores con TB (Bowden et al., 2004).

■ Litio: en adultos mayores, los valores de litemia re-

comendada como mantenimiento oscila entre 0,4

mEq/L y 0.6 mEq/L, y en episodios agudos entre

0,6 mEq/L y 0.8 mEq/L. Por razones de seguridad,

los valores de litemia recomendados para esta po-

103

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

blación son menores que en adultos. En los AMTB

puede haber un aumento de los efectos adversos

neurológicos y renales. También hay mayores uc-

tuaciones de los niveles de litemia debido a las dis-

tintas modicaciones asociadas al envejecimiento

de tipo farmacocinéticas y farmacodinámicas, así

como también las interacciones farmacológicas

tanto como medioambientales (por ejemplo, trans-

piración y termorregulación) (Ljubic et al., 2021).

La utilización del litio está vinculada con una dis-

minución de los trastornos cognitivos en AMTB

(Kessing et al., 2008).

2.2. Manía aguda

A partir del estudio GERI-BD, el litio y el divalproato

de sodio representan la primera elección de tratamien-

to para el episodio maníaco en el TB. Ambos principios

activos resultaron ecaces y bien tolerados. Luego de

nueve semanas de tratamiento, el litio tuvo una mayor

disminución en los síntomas maníacos que el dival-

proato de sodio (Young et al., 2017). La quetiapina pue-

de ser considerada como segunda línea de tratamiento

(Sajatovic et al., 2008). Por su parte, la asenapina, el ari-

piprazol, la risperidona y la carbamazepina constituyen

la tercera línea de tratamiento. Para episodios de ma-

nía resistentes, la clozapina y la TEC también deben ser

consideradas (Yatham et al., 2018).

Tabla 7. Niveles de evidencia para el tratamiento de

los adultos mayores con manía

Nivel 2 Divalproato de sodio

Litio

Nivel 3 Quetiapina

Nivel 4

Aripiprazol

Asenapina

Carbamazepina

Clozapina

Olanzapina

Risperidona

TEC

Tabla 9. Niveles de evidencia para el tratamiento de

los adultos mayores con depresión bipolar

Nivel 2 Lurasidona

Quetiapina

Nivel 4

Aripiprazol

Carbamazepina

Divalproato de sodio

Lamotrigina

Litio

TEC

Tabla 8. Niveles de recomendación para el tratamiento

de los adultos mayores con manía

Nivel 1 Divalproato de sodio

Litio

Nivel 2 Quetiapina

Nivel 3

Aripiprazol

Asenapina

Carbamazepina

Clozapina

Olanzapina

Risperidona

TEC

Tabla 10. Niveles de recomendación para el tratamien-

to de los adultos mayores con depresión bipolar

Nivel 1

Lamotrigina

Litio

Lurasidona

Quetiapina

Nivel 2

Aripiprazol

Carbamazepina

Divalproato de sodio

TEC

2.3. Depresión bipolar

Teniendo en cuenta los resultados positivos en aná-

lisis post hoc de estudios aleatorizados y controlados,

la primera opción de tratamiento en adultos mayores

para la depresión bipolar son lurasidona y quetiapina

(Sajatovic et al., 2016). Sin embargo, debido a las pre-

ocupaciones mencionadas en relación a la seguridad

de los antipsicóticos atípicos en esta población, tam-

bién se debería considerar como primera opción de

tratamiento a lamotrigina y el litio por su ecacia en

adultos, a pesar de contar con evidencia limitada es-

pecícamente en adultos mayores (Robillard y Conn,

2002; Sajatovic et al., 2011).

La segunda opción de tratamiento queda represen-

tada por divalproato de sodio, aripiprazol y carbamaze-

pina. La TEC podría constituir una opción fundamen-

tal para ser considerada en pacientes con depresión

bipolar resistentes al tratamiento, ideación suicida o

aquellos que no están ingiriendo adecuados niveles de

líquidos o alimentos (Yatham et al., 2018).

Por último, no hay ninguna evidencia especíca

que sustente la administración de antidepresivos en

esta población, razón por la que, en este Consenso, no

se realizará ninguna recomendación al respecto.

2.4. Mantenimiento

La primera opción de tratamiento recomendada para

el mantenimiento de los AMTB son el litio (en pa-

cientes con polaridad predominantemente maníaca)

104

Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los Trastornos Bipolares. Tercera Parte

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2022). 34(161): 87-110.

Tabla 11. Niveles de evidencia para el tratamiento de

mantenimiento en los adultos mayores

Nivel 2 Lamotrigina

Litio

Nivel 3 Divalproato de sodio

Tabla 12. Niveles de recomendación para el tratamiento

de mantenimiento en los adultos mayores

Nivel 1 Lamotrigina

Litio

Nivel 2 Divalproato de sodio

y la lamotrigina (en pacientes con polaridad predo-

minantemente depresiva) (Sajatovic et al., 2005). El

divalproato de sodio representaría la segunda opción

de tratamiento (BALANCE investigators and collabo-

rators, 2010; Yatham et al., 2018).

3. Tratamientos psicosociales

La mayor parte de la información proveniente de la li-

teratura sobre intervenciones psicosociales en AMTB

se extrapola de estudios en edades mixtas o se basa

en estudios de adultos mayores con enfermedades

mentales graves en general. En un ensayo aleatorizado

de dos años que comparó la efectividad del programa

Helping Older People Experience Success (HOPES,

por sus siglas en inglés) con el tratamiento habitual en

adultos mayores con enfermedades mentales severas,

se pudo comprobar que el primero mejoró las habi-

lidades sociales, el funcionamiento comunitario y la

sensación de autoecacia (Mueser et al., 2010). Ade-

más, el programa HOPES combina la capacitación en

habilidades sociales y la intervención en la autogestión

de la salud (Bartels et al., 2014; Bartels y Pratt, 2009).

Otro foco de intervención psicosocial es la adhe-

rencia al tratamiento farmacológico. A este respecto,

un pequeño estudio denominado MAST-BD demostró

mejorar la adherencia al tratamiento y algunos índices

de calidad de vida (Depp et al., 2007). Dado el décit

cognitivo que se observa en los AMTB, se necesitan es-

trategias especícas para mejorar el rendimiento inte-

lectual en esta población. Hasta el presente, no se cuen-

ta con evidencia para ningún tratamiento especíco en

el marco cognitivo (Sajatovic et al., 2015).

Conicto de intereses: los autores declaran haber

recibido honorarios como consultores, investigadores

o conferencistas con el siguiente detalle, Andrea Abadi

de Tecnofarma-Asofarma-Rao; Julián Bustin de Me-

galabs; Sebastián Camino no reere; Marcelo Cetko-

vich-Bakmas, de Abbott, Janssen-Cilag, Pzer, Rao,

Tecnofarma, Novo-Nordisk, Gador, Lundbeck y GSK;

Ricardo Corral Speaker o consultor de Lilly, Novartis,

GSK, Janssen, John Wyeth, Roche, Astrazeneca, Gador,

Indeco, Roche, Pzer, Casasco, Bristol Myers, Servier,

Bagó, Sanofy Aventis, Pharmastar, Chobet, Baliarda,

Lunbeck, Teva y Casasco; Alejo Corrales de Gador,

Janssen, Lundbeck, Teva, Bago, Rao, Glaxo Smith Kli-

ne, Baliarda y Casasco y honorarios académicos y de

investigación de la Universidad de Aharus, Dinamarca;

Gerardo Garcia Bonetto de Janssen, Lunbeck, Pzer,

Boehringer, Sunovion, Otsuka, Baliarda, Teva y Suno-

vion. Luis Herbst de Janssen, Astra, Rao y Gador; Elia-

na Marengo de Elea; Tomás Maresca de Lilly, Gador,

Abbott, Pzer, Casasco y Novo Nordisk; Carlos Morra

de Abbot, Janssen (Johnson & Johnson), Novartis, Lilly,

Bristol Myers Squibb, Astrazeneca, Pzer, GSK, Servier,

Lunbeck, Boeringer Ingelheim, John Wyeth, Roche, Ga-

dor, Casasco, Bagó, Chobet, Baliarda y Teva; Juan Pes-

sio no reere; Daniel Sotelo de Janssen, GSK y Baliarda;

Sergio Strejilevich de Baliardia, Elea, TEVA, GSK, Jans-

sen; Fernado Torrente no reere; Gustavo Vázquez de

AbbVie, Allergan, CANMAT, Elea/Phoenix, Eurofar-

ma, Gador, Janssen, Lundbeck, NeonMind Biosciences,

Tecnofarma, Rao, Otsuka, Psicofarma y Sunovion, y

subvenciones para investigación de CAN-BIND, CIHR,

PCH, KHSC y Queen’s University; Juan José Vilapriño

de Janssen, Lundbeck, Rao, Baliarda, Gador, Pzer,

Pharmadorf y Bago; Manuel Vilapriño de Janssen, Lun-

dbeck, Rao, Baliarda, Gador y Montpellier.

Agradecimientos: los autores agradecen especialmen-

te a la Mgtr. Amalia Beatriz Dellamea y al Dr. Diego

Canseco, por sus aportes como editores cientícos.

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and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in Treatment-Resistant

Bipolar Depression. Psychiatria Danubina, 34(2), 236–244.

https://doi.org/10.24869/psyd.2022.236

Zhang, J., Wang, G., Yang, X., Gao, K. (2021). Ecacy and safety of elec-

troconvulsive therapy plus medication versus medication alone in acute

mania: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry Res.,

302: 114019.

111

EL RESCATE Y LA MEMORIA

Norberto Aldo Conti

La Psicopatología General de Karl Jaspers

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 111-114. https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.489

https://doi.org/10.53680/vertex.v34i161.489

Biografía

Karl Jaspers nació el 23 de febrero de 1883 en Oldenburgo, ciudad del es-

tado de Baja Sajonia, en el noroeste de Alemania, fue el hijo mayor de tres

hermanos en una familia sencilla de campesinos, pastores y comerciantes

en la cual su padre había llegado a ser abogado.

En 1901 inició estudios de Derecho en Friburgo por deseo de sus pa-

dres, que abandonó para comenzar en 1902 Medicina en Berlín, conti-

nuar en Göttingen y nalmente recibirse en Heidelberg en 1908.

Desde entonces y hasta 1915 fue asistente de Franz Nissl en la Clínica

Psiquiátrica de Heidelberg. Desde 1913 fue el encargado de la enseñanza

de Psicología en la Facultad de Letras y en esa misma universidad, en

1921, obtiene por concurso la cátedra de Filosofía abandonando deniti-

vamente la práctica psiquiátrica, sabemos que este corto recorrido por la

profesión médica se debió no solo a su amor por la losofía sino también

a una patología bronquial con insuciencia cardíaca, presente desde la

niñez, que lo adecuaba más a la vida académica que a las exigencias de la

labor psiquiátrica.

Enseñó Filosofía en Heidelberg hasta 1937, año en que fue expulsado

por el nacionalsocialismo debido a que estaba casado, desde 1910, con

Gertrudis Meyer, una mujer judía; esta experiencia límite en su vida y

la de su familia lo llevó a teorizar, años después, acerca de la legitimidad

del suicidio como decisión auténtica y libre en el marco del totalitarismo;

opción que pensó en llevar adelante ante la posibilidad de ser separado de

su esposa por las políticas nazis, en el mismo sentido rechazó la autoriza-

ción para emigrar a Suiza que se le otorgó en 1942 pues no podía hacerlo

junto con su esposa quien debía permanecer en Alemania. En el período

anterior a la guerra fue amigo de Martín Heidegger de quien se distanció

por su adherencia al nazismo.

Al nalizar la guerra, en 1945, se le restituyó su cátedra en Heidelberg

y allí intentó reconstruir la universidad desde el punto de vista ético y

político pero lo desanimó el encontrar que la mayoría de los profesores

habían respondido al nazismo. Por este motivo en 1948 se mudó a Basilea

para enseñar también allí Filosofía y en 1967 adoptó la ciudadanía suiza

por estar en desacuerdo con las políticas alemanas de postguerra, perma-

neciendo en esa ciudad hasta su muerte, el 26 de febrero de 1969.

El legado de su pensamiento excede largamente el campo psiquiátrico,

de hecho Jaspers es más conocido en la cultura occidental contemporá-

nea como lósofo que como psiquiatra y en los últimos años de su vida

abogó por la paz y el abandono de la desenfrenada carrera armamentista

de los años de la Guerra Fría.

Karl Jaspers

112

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 111-114.

El tiempo histórico que le tocó vivir marcó su pensa-

miento con la reexión existencial como eje de toda su

losofía. Su obra incluye más de treinta libros, cientos

de artículos cientícos y treinta mil hojas manuscritas.

La Psicopatología General

Esta obra publicada en 1913, a la edad de treinta años,

es el legado de su pensamiento psiquiátrico maduro

ya que, como dijimos, inmediatamente después de su

publicación abandona la práctica psiquiátrica. Se trata

de un trabajo monumental que supera, en las últimas

ediciones, las novecientas páginas.

La preocupación central de Jaspers al encarar esta

obra fue adentrarse en el ser del hombre psíquicamen-

te enfermo, sus preguntas son: ¿Qué es el sufrimiento

mental? ¿Cómo me aproximo al hombre que sufre?

¿Cuál es el estado del conocimiento para dar respues-

tas a ese sufrimiento?, podríamos decir que esta pro-

blemática la desarrolla en dos horizontes, el primero,

existencial: es el encuentro con el ser sufriente en el

cual la Psicopatología General impacta modicando

la dimensión psicoterapéutica y el segundo, epistemo-

lógico: es la pregunta por el alcance y fundamento de

las diferentes disciplinas que aportan las interpreta-

ciones teóricas del padecimiento mental, aquí la Psi-

copatología General impacta modicando el conjunto

del campo de la psicopatología, tal como se había de-

sarrollado hasta ese momento.

Esta idea de fundamentar epistemológicamente los

alcances de la psiquiatría como práctica médica apa-

rece expresada en el prólogo de esta obra, como idea

central, a lo largo de más de treinta años:

“En lugar de exponer dogmáticamente los resultados

obtenidos, quisiera introducir predominantemente en

los problemas, las cuestiones que se plantean y los méto-

dos; en lugar de un sistema con base en una teoría, qui-

siera dar un ordenamiento fundado en el conocimiento

metodológico.”

1ra. Edición, Abril de 1913

“Las confusas generalidades que arrastramos son

numerosas. He intentado aclararlas en lo posible. Pero

las intensiones profundas que se expresan a menudo en

ellas, no deben ser simplemente relegadas y dejadas de

lado cuando no se llega a su pleno esclarecimiento.”

2da. Edición, Septiembre de 1919

“Hay que aprender, en el diluvio de las razones psico-

patológicas, lo que se sabe y lo que no se sabe, cómo y en

qué sentido y en qué límites se sabe algo, con qué medios

es adquirido y cimentado ese saber. Porque la ciencia no

es un frasco liso de exactitudes equivalentes e iguales, sino

un ordenamiento estructurado de especies muy distintas

de validez, de importancia y de esencialidad.”

3ra. Edición, Noviembre de 1922

“Lo que se presenta en primera línea a los psiquia-

tras … sobre las almas humanas enfermas, tuvo que ser

meditado en sus fundamentos y reunido en una estruc-

tura ajustada a la realidad; el medio de unicación fue

la ilustración metodológica.”

4ta. Edición, Julio de 1942

El contexto de producción

A principios del siglo XX la tarea cientíca se hallaba en

fuerte desarrollo, desde al menos cincuenta años atrás,

bajo el modelo del positivismo y era justamente Alema-

nia en donde las disciplinas médico cientícas experi-

mentales obtenían los mayores éxitos pero, la excesiva

conanza en el modelo positivista, el convencimiento

Psicopatología General, 1ra. Ed. Español, 1951

113

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 111-114.

de que era la única vía legítima para producir conoci-

mientos cientícos extendió su aplicación de la natu-

raleza a lo social negando la abilidad de tradiciones

interpretativas de largo arraigo cultural en occidente.

Entonces las ciencias del hombre o ciencias del

espíritu, como eran llamadas en la época, quedaban

subsumidas al método analítico de las ciencias natu-

rales produciéndose una verdadera paradoja consti-

tutiva de disciplinas como la historia, la sociología o

la psicología que para alcanzar legitimidad cientíca

debían abandonar su esencia en aras de la unidad del

método de las ciencias como lo había conceptualizado

Augusto Comte a mediados del siglo XIX.

Contra esta hegemonía del positivismo se pronun-

ciaron algunos pensadores desde comienzos del siglo

XX; nos interesa destacar a dos de ellos por la inuencia

que tendrán sobre el pensamiento del joven Jaspers.

Por un lado, Edmund Husserl, quien, al preten-

der fundar a la losofía como ciencia estricta, abre el

camino para el surgimiento de la fenomenología con

todos los alcances que esta disciplina tendrá a lo largo

del siglo. La propuesta central de Husserl desde los co-

mienzos de la fenomenología será: “volver a las cosas

mismas”, o sea, volver al mundo tal cual se nos presen-

ta antes de las complejas abstracciones que efectúa la

ciencia, el mundo tal cual se da en nuestras vidas y que

no se encuentra tamizado por el paradigma gnoseoló-

gico de las relaciones sujeto-objeto que nos aleja de las

cosas mismas o del mundo de la vida.

Por otro lado, Willhem Dilthey, quien dene a la

hermenéutica, tal como la estableció Schleimacher

en el siglo anterior, como disciplina cientíca legíti-

ma para el estudio de las ciencias del espíritu. La gran

novedad que introduce entonces Dilthey es decir que

si el método analítico es el indicado para un conoci-

miento legítimo de las ciencias de la naturaleza, que

buscan relaciones causales y construyen conocimien-

to explicativo, las ciencias del espíritu tienen también

un método especíco y diferente que es interpretativo,

que busca relaciones de sentido y que genera un cono-

cimiento comprensivo, quedando claramente deter-

minada la pertinencia de la explicación causal para las

ciencias de la naturaleza y la comprensión de sentido

para las ciencias del espíritu o ciencias sociales, recu-

perando estas una legitimidad cientíca que no afecte

su esencia o especicidad epistemológica.

Propósitos y contenidos

Si volvemos ahora a la Psicopatología General vere-

mos que Jaspers parte del punto al que había llegado

el conocimiento psiquiátrico de su época y valora la

tradición francogermana que constituyó la clínica du-

rante el siglo XIX, de ella nos dice:

“ Se le ha de reconocer a los franceses el primerísimo

descubrimiento de los métodos modernos, pero su falta

de autocrítica … ha dejado inconclusas sus obras cien-

tícas. Los alemanes agotaron sus ideas, evitando los

accesorios fantásticos, realizando un trabajo original

por su esmero en la creación de conceptos, la indaga-

ción minuciosa y paciente, el impulso ideológico y los

resultados coherentes.”

Pero, por otro lado, entiende que el fenómeno del

sufrimiento psíquico humano va mucho más allá del

estudio de la dimensión analítica causal, que la esen-

cia del hombre rebasa su naturaleza, y que eso que

queda por fuera, eso que se escotomiza en la mirada

cientíco natural puede ser recuperado y explorado

en la dimensión fenomenológica. Dene entonces los

alcances del método fenomenológico en psiquiatría

de la siguiente manera:

"Tiene la misión de representar intuitivamente los

estados psíquicos que experimentan los enfermos; según

sus condiciones de anidad, se limitan, se distinguen y se

aplican términos precisos. Con esta nalidad se describen

las manifestaciones externas del estado anímico, se estu-

dian sus condiciones, se comparan entre ellas mediante

autodescripciones y condencias de los enfermos"

"Lo que se necesita es una tranquila inmersión en los

hechos de la vida psíquica sin adoptar ninguna actitud

especíca hacia ellos."

Con este método solo aquello que aparece en la

conciencia del paciente debe ser representado y anali-

zado en sus relaciones de sentido, hay que informarse

de todo fenómeno psíquico, de toda vivencia en la ex-

ploración del enfermo, dejando de lado, a la manera

de la epojé husserliana, las tesis del mundo que aquí

están representadas por las teorías, interpretaciones y

construcciones psicológicas. En este sentido arma:

"Las observaciones psiquiátricas que se aparten con

sus propias elaboraciones sobre lo que el enfermo está

sufriendo nunca las sustituirá."

Jaspers centrará entonces el objeto de la Psicopa-

tología en el acontecer psíquico conciente, en las vi-

vencias tal cual se encadenan en la vida psíquica de

los individuos, pero sin perder de vista que el hombre

también es soma y naturaleza y que por lo tanto una

Psicopatología General deberá integrar la dimensión

explicativa causal con la dimensión comprensiva sig-

nicante. Explicar y comprender en psicopatología no

será contradictorio sino complementario. Esto queda

evidenciado en el ordenamiento de la obra tal cual el

autor la presenta en la introducción:

114

El rescate y la memoria

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 111-114.

1. Los hechos típicos particulares empíricos de la

vida psíquica.

2. Las relaciones comprensibles de la vida psíquica

3. Las relaciones causales de la vida psíquica.

4. La totalidad de la vida psíquica: la síntesis clínica

nosológica, diagnóstica y biográca.

5. La vida psíquica anormal en la sociología y en la

historia.

6. El todo del ser humano: reexión losóca, nos

abre a la actitud losóca básica en la que realiza-

mos todo saber y conocer del hombre.

En este esquema de la obra vemos que Jaspers abarca-

rá prácticamente todo el campo del conocer del psi-

quiatra, comenzando por los fenómenos mentales, sus

descripciones, lo que denomina el método fenomeno-

lógico. Proseguirá con las relaciones comprensibles, lo

que signica una elaboración de lo mental desde un

sujeto que intenta obtener una signicación del otro, en

un plano que va más allá que los meros procesos bio-

lógicos. Luego proseguirá con lo causal, lo explicativo,

abordando el terreno de aquello que puede ser medible

a través de la ciencia experimental. Luego buscará una

síntesis de lo anteriormente expuesto agregando el con-

texto histórico y social, para nalizar con el todo del ser

humano, donde se obtendrá la verdadera comprensión

del conjunto de la vida psíquica tomando al hombre

como una totalidad indivisible, donde adquiere su ver-

dadera primacía, como un ser en el mundo, abierto a la

existencia y en uso de su libertad.

En este sentido es también elocuente lo que arma

respecto al lugar de la biografía en psicopatología:

“Toda vida psíquica es un todo como forma temporal.

Captar a un hombre es cosa que exige la contemplación

de su vida desde el nacimiento hasta la muerte. Mien-

tras los médicos somáticos como tales solo tienen que ver

con una enfermedad pasajera o crónica, los psiquiatras

en cambio, se han ocupado siempre de toda la vida pa-

sada de sus enfermos con todos sus nexos de naturaleza

personal y social. Toda historia clínica correcta conduce

a la biografía. La enfermedad psíquica arraiga en el todo

de la vida y, para su captación, no se puede aislar de él.”

Han pasado ciento diez años desde la publica-

ción de esta obra y ella ha marcado a buena parte de

la producción psiquiátrica del siglo XX, en especial a

la surgida en la rica tradición cultural centroeuropea

en donde pudo constituirse y sostenerse una cultura

psicopatológica en el sentido que le asignaba Jaspers

cuando escribió este libro:

“Mi libro quisiera ayudar al lector a adquirir una

cultura psicopatológica. Es ciertamente más simple

aprender un esquema y estar a la altura de todo apa-

rentemente con un par de consignas. La cultura nace

del conocer los límites en el saber ordenado y en la ca-

pacidad mental intuitiva, que puede moverse en todas

direcciones. Para la cultura psiquiátrica hace falta la

propia experiencia con el dominio de la intuición alerta

en todo instante...”

Esta concepción de la cultura psicopatológica

como formación intelectual y ética propia del ser psi-

quiatra ha ido desapareciendo en nuestro horizonte

profesional desde hace por lo menos unos cuarenta

años, sirva entonces este breve recuerdo de esta más

que centenaria obra para abrir alguna reexión sobre

lo mucho que hemos perdido con esa desaparición y

lo mucho que podríamos ganar, en el sentido de bue-

na práctica, si recuperamos ese legado.

115

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 115-116

LECTURAS

Juan Carlos Stagnaro

Psicofarmacología práctica

Gabriela Jufe

Polemos, 2023

PSICOFARMACOLOGÍA

Gabriela Jufe

Tercera Edición

Práctica

PSICOFARMACOLOGÍA PRÁCTICA

Esta tercera edición de Psicofarmacología Práctica ha sido

revisada exhaustivamente y presenta importantes diferencias con

la anterior: en los capítulos ya existentes en las ediciones previas se

han incluido los fármacos disponibles de reciente aparición, se des-

criben los que aún no están disponibles en la Argentina y se men-

cionan nuevas vías de investigación y algunos fármacos en desa-

rrollo. Entre sus principales novedades aparece un nuevo capítulo

sobre los fármacos utilizados para el tratamiento de las demencias.

Aunque manteniendo la estructura general de la obra, se han reor-

ganizado algunas clasificaciones y se han revisado y actualizado

los mecanismos de acción de los fármacos ya existentes, los efec-

tos adversos que puedan generar, explicando cómo evitarlos,

detectarlos y corregirlos. Asimismo, se actualizaron las interaccio-

nes y los estudios de control para el uso más seguro de los medica-

mentos, las dosis y modos de utilización (para la población adulta

en general, para los niños, los ancianos y en situaciones especiales

como el embarazo), las estrategias de combinación y potenciación,

las nuevas indicaciones para cada grupo de fármacos y los alcan-

ces de cada uno de ellos para cada indicación. El conjunto de la

obra, que desde su primera edición ha constituido un texto de refe-

rencia para orientar la terapéutica psicofarmacológica, aparece así

actualizado y provisto de nuevas indicaciones y referencias de uso

indispensable para los psiquiatras y de informaciones útiles para

todos los miembros de los equipos de Salud Mental.

La autora, Médica Especialista en Psiquiatría, se

graduó con Diploma de Honor en la Facultad de

Medicina de la Universidad de Buenos Aires; realizó

posteriormente su Residencia de Psicopatología y

Salud Mental en el Hospital General de Agudos

“Parmenio Piñero” de la Ciudad de Buenos Aires, en

el cual se desempeñó luego como Jefa e Instructora

de Residentes. También ha desarrollado una intensa

labor, que se prolonga en el presente, como docente

y supervisora de tratamientos psicofarmacológicos

en las Residencias de Psiquiatría de los hospitales

de la Ciudad de Buenos Aires. Actualmente, es Jefa

de la Unidad de Internación de Mujeres del Hospital

de Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear” y Coor-

dinadora de Programa de la Residencia de Psiquia-

tría de dicha institución. Además es Directora del

curso Psicofarmacología Clínica centralizado para

las Residencias de Psiquiatría de los hospitales

dependientes del GCABA. En el ámbito universitario,

la Dra. Jufe es Docente de la Primera Cátedra de

Farmacología de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Buenos Aires. Autora de numerosos

artículos científicos y capítulos de libros de la espe-

cialidad, ha editado también, junto con la Dra.

Wikinski, el libro El tratamiento farmacológico en

Psiquiatría e integra el Comité Editorial de Vertex,

Revista Argentina de Psiquiatría.

Foto: Michel Lichtenstein

CMY

Psicofarmacología Práctica tapa.pdf 1 26/03/12 14:18

La autora, Médica Especialista en Psiquiatría, se

graduó con Diploma de Honor en la Facultad de

Medicina de la Universidad de Buenos Aires; reali-

zó posteriormente su Residencia de Psicopatología

y Salud Mental en el Hospital General de Agudos

“Parmenio Piñero” de la Ciudad de Buenos Aires,

en el cual se desempeñó luego como Jefa e Instruc-

tora de Residentes. También ha desarrollado una

intensa labor, que se prolonga en el presente, como

docente y supervisora de tratamientos psicofarma-

cológicos en las Residencias de Psiquiatría de los

hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. Fue Mé-

dica de Planta, Jefa de Unidad Internación Muje-

res, de la División Internación, Subdirectora Médi-

ca y nalmente Directora Médica del Hospital de

Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear”. Desde el

año 2019 es Directora del Curso Superior de Psi-

cofarmacología Clínica del Instituto Superior de

Formación de Posgrado de APSA (Asociación de

Psiquiatras Argentinos). Además es Directora del

curso Psicofarmacología Clínica centralizado para

las Residencias de Psiquiatría de los hospitales de-

pendientes del GCABA. En el ámbito universitario,

la Dra. Jufe fue Docente de la Primera Cátedra de

Farmacología de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Buenos Aires. Autora de numero-

sos artículos cientícos y capítulos de libros de la

especialidad, ha editado también, junto con la Dra.

Wikinski, el libro El tratamiento farmacológico en

Psiquiatría e integra el Consejo de Redacción de

Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría.

Esta quinta edición de Psicofarmacología Práctica ha sido revisada exhausti-

vamente y presenta importantes diferencias con la anterior. En los capítulos

ya existentes en la edición previa se han incluido los fármacos disponibles de

reciente aparición, las nuevas formas farmacéuticas, se describen los psicofár-

macos que aún no están disponibles en Argentina y se mencionan nuevas vías

de investigación y algunos medicamentos en desarrollo.

Aunque manteniendo la estructura general de la obra, se han reorganiza-

do algunas clasicaciones y se han revisado y actualizado los mecanismos de

acción de los fármacos ya existentes, los efectos adversos que puedan generar,

explicando cómo evitarlos, detectarlos y corregirlos. Asimismo, se actualiza-

ron las interacciones y los estudios de control para el uso más seguro de los

medicamentos, las dosis y modos de utilización (para la población adulta en

general, para los niños, los ancianos, y en situaciones clínicas especiales), las

estrategias de combinación y potenciación, las nuevas indicaciones para cada

grupo de fármacos y los alcances de cada uno de ellos para cada indicación,

siguiendo el DSM-5. En cada capítulo se han incorporado las modernas posi-

bilidades de nomenclatura y se han seguido las reglas actualizadas para guiar

el uso de cada psicofármaco en situaciones especiales como el embarazo y la

lactancia. El conjunto de la obra, que desde su primera edición ha constituido

un texto de referencia para orientar la terapéutica psicofarmacológica, aparece

así actualizado y provisto de nuevas indicaciones y referencias de uso indis-

pensable para los psiquiatras y de informaciones útiles para todos los miem-

bros de los equipos de Salud Mental y los médicos de otras especialidades.

Gabriela Jufe

PSICOFARMACOLOGÍA

Práctica

Quinta Edición

PSICOFARMACOLOGÍA

Práctica

Gabriela Jufe

PSICOFARMACOLOGÍA PRÁCTICA

Colaboradores

Irene María Elenitza

Sergio Aníbal Halsband

Federico Rebok

Silvina Mazaira

Julián Bustin

Tapa Psicofarmacologia-2023.indd 1 25/3/23 16:40

La prescripción psicofarmacológica se ha tornado,

con el correr de los años, más compleja y más di-

versicada. Efectivamente, a los años fundacionales

de mediados del siglo pasado, surgidos a partir de la

aparición de la primera generación de psicofármacos,

les sucedió, a nales del mismo, una segunda etapa de

invenciones. Posteriormente, en esta última década,

la investigación en el tema pareció volverse menos

productiva; no obstante, en ese lapso siguieron apa-

reciendo nuevas moléculas, y, simultáneamente, los

años de experiencia clínica con ingente cantidad de

pacientes permitieron una acumulación de datos que

matizaron la valoración de los resultados obtenidos

y abrieron un horizonte de nuevas indicaciones para

algunos fármacos y la combinación de otros entre sí.

Por esa causa, en la actualidad la prescripción necesita

de conocimientos profundos respecto de los meca-

nismos de acción de las drogas a n de elegir las más

convenientes para cada paciente y evaluar las posibles

indicaciones y contraindicaciones, en el marco de fre-

cuentes interacciones con fármacos necesarios para

tratar otras enfermedades concomitantes que se ad-

ministren a una misma persona. Por otro lado, otros

principios farmacológicos, con acción en el sistema

nervioso central, que se emplean en la especialidad,

requieren ser también incluidos en el estudio de la

terapéutica psiquiátrica.

La cantidad de la información en el tema del que trata

Psicofarmacología práctica de Gabriela Jufe es inmensa

y muchos de los artículos publicados en las revistas

especializadas solo repiten los mismos conceptos,

redundan en temas similares o presentan resulta-

dos contradictorios y, por ende, hallar en esa masa

de información datos precisos y útiles, constituye

una tarea muy grande y difícil. Se requiere paciencia,

lecturas muy amplias y sistemáticas y, sobre todo, un

espíritu crítico aguzado para separar la novedad de lo

ya conocido, lo importante de lo accesorio; esta nue-

va edición cumple, como ocurrió en las anteriores,

con esas exigencias.

La formación de los psiquiatras requiere una delicada

planicación para dotarla de una curricula equilibrada

que responda a las necesidades de la práctica profe-

sional en diferentes contextos clínicos. Uno de los

insumos indispensables en ese empeño es contar con

la apoyatura bibliográca necesaria para esa tarea.

La complejidad y los cambios de perspectiva del área,

los nuevos aportes respecto de los procesos intrínse-

cos al funcionamiento neural que nos proporcionan

los desarrollos en las neurociencias contemporáneas

indujeron a introducir propuestas de una nueva no-

menclatura psicofarmacológica.

En consecuencia, tanto por cubrir con creces las ne-

cesidades de la formación psiquiátrica actual en el

tema, como por incluir las novedades mencionadas,

esta obra, que ha probado ser, a lo largo del tiempo,

una herramienta indispensable para una prescripción

medicamentosa fundamentada y prudente, incorpo-

rando al arte terapéutico, la dosis necesaria de cono-

cimientos cientícos y éticos necesarios, era espera-

da y necesaria.

Entre las cualidades y antecedentes que posee la

autora se destacan su seriedad cientíca, su dedica-

ción al trabajo hospitalario, que llevó a merecer altas

responsabilidades institucionales en el Hospital de

Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear” de la

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, su profusa labor

docente con los psiquiatras en formación, el éxito de

su Curso Superior de Psicofarmacología clínica que

viene dictando en el Instituto Superior de Postgrado

de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA),

que convoca alumnos argentinos y de otros países

de la región, y su continua actualización en psicofar-

macología, sumada a una rica experiencia clínica en

el ámbito hospitalario y en la consulta privada, que

alimentan una reexión y una valoración muy pon-

derada en la utilización del recurso farmacológico,

en articulación con las demás maniobras, psicotera-

116

Lecturas

Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2023). 34(161): 115-116.

volver al índice

péuticas y socioterapéuticas que requiere la práctica

psiquiátrica. Las sucesivas ediciones de este libro y la

aceptación que ha obtenido son prueba fehaciente de

estas armaciones.

Una vez más, como en la anterior edición, Gabriela Jufe

estuvo acompañada para la realización de este libro

por brillantes colegas como Julián Bustin, Irene Elenit-

za, Sergio Halsband, Silvina Mazaira y Federico Rebok.

El éxito que desde las anteriores ediciones ha teni-

do Psicofarmacología Práctica, obteniendo el reconoci-

miento del mundo psiquiátrico argentino, y también

del ámbito latinoamericano de la especialidad, lo ha

convertido en un texto de referencia y, en nuestro

conocimiento, el único de su jerarquía en la bibliogra-

fía original de la región.

Por ello, su lectura continuará nutriendo la formación

de los nuevos colegas, actualizando la información de

los que ya tienen una experiencia en la psiquiatría y

ofreciendo una fuente de consulta indispensable para

los médicos de otras especialidades necesitados de

encontrar información en temas psicofarmacológicos.